PROGRAMA TRABAJO SOCIAL

FORMATO HISTORIA SOCIAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y apellidos:

Tipos de identificación: RC TI x CC

N° de identificación: Expedición:

Lugar de nacimiento: Fecha:

Edad: Estado civil: Sexo: F X M__

Dirección: Barrio:

Ciudad: Dpto.

Teléfono Celular: Email:

Profesión: Discapacidad: si ( ) no ( x )
Responsables.
Madre: Padre: Otro, Quien?:
Institución donde estudia o labora:

2. MOTIVO DE ATENCION / REMISION

3.
4. COMPOSICIÓN FAMILIAR
 Tipos De Familia
Nuclear ( ) Monoparental ( ) Exten Otros:
sa ( )
Miembros De La Familia
Nombre Completo Parentesco Sexo Estado Civil Edad Estudios Ocupación

5. 6. FAMILIOGRAMA

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

6. DINÁMICA FAMILIAR
 7. SITUACIÓN ECONÓMICA

8. CONTEXTO DE LA VIVIENDA
Tenencia de la vivienda: Propia: ____ Arrendada: ______ Cedida____Otro: _____
Tipo de vivienda: Casa: ____ Apartamento: ____ Pieza: ____ Pieza-lote:_____ Otro: ____
Estrato: 1: ___ 2: ___ 3: ___ otro, cuál?: _____
Vías de acceso: Transporte:
Estructura de la vivienda
Distribución de la Alcobas: _____ Baños: _____ Cocina: _____ Sala: _____ comedor:
vivienda: _____ Patio: _____
Material de Barro: ___ Bareque: ___ Tabla: ___ Zinc: ___ Material: ___ Mixto: ____
fabricación: Otro, cuál?: _____________
Servicios públicos: Pavimentación: ____ Alcantarillado: ___ Agua: ___ Gas: ___ Luz: ___
Internet: ____
Otros: Educación: ____ Institución: ____ Universidad: ____ Instituto Técnico: _____ Otro:
_________________ grado/semestre: _______
Salud: Régimen: Contributivo: ____ Subsidiado: ____ Otro: ______ EPS: ______________________

Discapacidad: SI/NO ______

9. PARTICIPACIÓN SOCIAL Y COMUNITARIA
¿Pertenece a Grupos sociales? Si___ No.____ JAC:____
Grupos culturales:
Grupos deportivos:
Clubes:
10. PROBLEMÁTICAS DE LA ZONA DE RESIDENCIA
Inseguridad: atracos: Robos:
Vandalismo: Pandillas: ____
Drogadicción:
Otras:____ Describa la situación.

11. OCIO Y TIEMPO LIBRE

12. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN

13. DIAGNOSTICO SOCIAL

14. REFERENCIAS / TRANSFERENCIAS / CONTRA-REFERENCIA

15. CRONOGRAMA

16. PLAN DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL

17. OBSERVACIÓNES
 ANEXO: REPORTE DE ACTIVIDADES

Objetivo

Actividad Nº1
Descripción y metodología de la actividad

RECURSOS DESTINADOS A LA ACTIVIDAD

Firma_________________________________