PREGUNTA 1

El diagnóstico de TB pulmonar se establece definitivamente mediante el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis de

una secreción corporal (p. Ej., Cultivo de esputo, lavado broncoalveolar o líquido pleural) o tejido (biopsia pleural o
biopsia de pulmón). Las herramientas de diagnóstico adicionales incluyen bacilos de esputo ácido rápido (AFB) y pruebas
de amplificación de ácido nucleico (NAA); La prueba NAA positiva (con o sin positividad para frotis de AFB) se considera
suficiente para el diagnóstico de tuberculosis.

El enfoque para el diagnóstico de TB comienza con una historia clínica y un examen físico para evaluar el riesgo de TB
del paciente ( tabla 1 ). Los pacientes que cumplen criterios clínicos deben someterse a una radiografía de tórax; Si las
imágenes sugieren TB de los pulmones o las vías respiratorias, se deben enviar tres muestras de esputo (obtenidas
mediante tos o inducción con al menos ocho horas de diferencia e incluyendo al menos una muestra temprano en la
mañana) para frotis de AFB, cultivo de micobacterias y pruebas de NAA ( algoritmo 1 ). (Ver 'Enfoque diagnóstico
general' más arriba.)

Además, se debe realizar una prueba cutánea de tuberculina (TST) o un ensayo de liberación de interferón gamma
(IGRA). Estas son herramientas diseñadas para el diagnóstico de infección latente de TB; un resultado positivo respalda
(pero no puede usarse para establecer) un diagnóstico de enfermedad de TB activa, y un resultado negativo no descarta
la enfermedad de TB activa.

Las herramientas de laboratorio para las pruebas de sensibilidad a los medicamentos incluyen pruebas basadas en
cultivos (que proporcionan información fenotípica) y pruebas moleculares (que proporcionan información genotípica).
Las pruebas basadas en cultivos son el estándar de oro para el diagnóstico de la TB resistente a los medicamentos;
permite la comparación del crecimiento en el medio que contiene el fármaco con el crecimiento en el medio de control
para establecer la presencia o ausencia de resistencia al fármaco, pero puede tardar al menos un mes en realizarse. Las
pruebas moleculares tienen un tiempo de respuesta más rápido (resultados disponibles en horas o días) y son útiles
para orientar las decisiones iniciales con respecto a la terapia hasta que esté disponible el DST definitivo basado en el
cultivo.

CRITERIOS CLINICOS:

Cualquier paciente con tos de ≥2 a 3 semanas de duración, con al menos un síntoma adicional, como fiebre, sudores
nocturnos, pérdida de peso o hemoptisis.

Cualquier paciente con alto riesgo de TB ¶ con una enfermedad inexplicable, incluyendo síntomas respiratorios, de ≥2
a 3 semanas de duración

Cualquier paciente con infección por VIH y tos y fiebre inexplicables

Cualquier paciente con alto riesgo de TB ¶ con un diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad que no haya
mejorado después de siete días de tratamiento

Cualquier paciente con alto riesgo de TB ¶ con hallazgos incidentales en una radiografía de tórax que sugiera TB incluso
si los síntomas son mínimos o están ausentes

El enfoque para el diagnóstico de la tuberculosis comienza con una historia clínica y un examen físico para evaluar el
riesgo de TB del paciente Los pacientes que cumplen criterios clínicos deben someterse a una radiografía de tórax; Si
las imágenes sugieren TB de los pulmones o las vías respiratorias, se deben enviar tres muestras de esputo (obtenidas
mediante tos o inducción con al menos ocho horas de diferencia e incluyendo al menos una muestra temprano en la
mañana) para frotis de AFB, cultivo de micobacterias y pruebas de NAA.

Además, se debe realizar una prueba cutánea de tuberculina (TST) o un ensayo de liberación de interferón gamma
(IGRA). Estas son herramientas diseñadas para el diagnóstico de la infección de TB;

en pacientes infectados por el VIH con recuentos de CD4 <100 células / mm 3 , también deben realizarse cultivos
micobacterianos de sangre y orina (además de los estudios anteriores)
Obtención de muestras clínicas.

Esputo

El esputo debe representar las secreciones del tracto respiratorio inferior, y al menos 5 a 10 ml es óptimo para un
rendimiento diagnóstico adecuado. se debe recolectar una serie de al menos tres muestras individuales en intervalos
de 8 a 24 horas (con al menos una muestra obtenida temprano en la mañana), aunque el diagnóstico a menudo se
puede hacer con dos muestras

Muestras de broncoscopia : la broncoscopia con lavado broncoalveolar y cepillados deben reservarse para las
siguientes circunstancias [ 3,24,25,27 ]:

● Intentos fallidos de obtener muestras de esputo expectoradas o inducidas adecuadas

● Estudios de esputo negativo en el contexto de una alta sospecha clínica de tuberculosis.

● Posible diagnóstico alternativo para el que se requiere diagnóstico broncoscópico.

● Se necesita información de diagnóstico urgente (en tales circunstancias, la biopsia transbronquial puede estar
justificada)

Tejido de biopsia - biopsia de tejido puede establecer un diagnóstico definitivo de tuberculosis cuando otras pruebas
no es diagnóstico. Las muestras de biopsia permiten realizar estudios microbiológicos y exámenes histopatológicos

La microscopía de muestras de biopsia de tejido en el contexto de la tuberculosis por lo general demuestra una
inflamación granulomatosa. Los granulomas de la tuberculosis característicamente contienen macrófagos epitelioides,
células gigantes de Langhans y linfocitos ( imagen 1 ). Los centros de los granulomas tuberculosos a menudo tienen
necrosis característica de caseation ("similar a un queso"); Los organismos pueden o no ser vistos con tinción ácida-
rápida. La demostración de granulomas característicos de fundición en una sección de tejido en las circunstancias
clínicas y epidemiológicas apropiadas apoya firmemente el diagnóstico de tuberculosis activa, pero no es
patognomónica; El cultivo es necesario para establecer un diagnóstico de laboratorio [ 30 ].

HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO :

Imagen radiográfica : la radiografía de tórax es parte del enfoque inicial para una evaluación diagnóstica de un paciente
con sospecha de TB; es una herramienta útil para evaluar pacientes sintomáticos con factores de riesgo epidemiológicos
apropiados para la TB

La tomografía computarizada (TC) del tórax es más sensible que la radiografía de tórax simple para identificar procesos
parenquimatosos y nodales tempranos o sutiles.

Pruebas microbiológicas : las herramientas para las pruebas microbiológicas incluyen frotis de bacilos ácido-esputo
(AFB), cultivo de micobacterias y pruebas moleculares.

Frotis de esputo AFB : la detección de bacilos ácido-rápidos (AFB) en el examen microscópico de frotis teñidos es la
herramienta de diagnóstico de TB más rápida y económica. Los frotis de esputo AFB son menos sensibles que la
amplificación de ácido nucleico (NAA) o el cultivo; se necesitan aproximadamente 10,000 bacilos por ml para la
detección de bacterias en frotis de AFB utilizando microscopía óptica

Las pruebas moleculares - Los métodos moleculares están disponibles para la detección de M. tuberculosis DNA
complejo y mutaciones comunes que se asocian con resistencia a los medicamentos. (NAA) pruebas basadas-Probe -
pruebas basadas-Probe, también conocido como pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAA), amplificar una
secuencia de ácido nucleico específica que puede ser detectada a través de una sonda de ácido nucleico. Algunas
pruebas de NAA pueden detectar genes que codifican resistencia a medicamentos;

Prueba de antígeno de orina en la infección por VIH : la detección basada en la orina de lipoarabinomanano (LAM) de
glicolípidos de la pared celular micobacteriana es un ensayo de punto de atención para el diagnóstico de la TB. Los datos
con respecto a este ensayo se discuten por separado.
PREGUNTA 2

EFECTOS ADVERSOS :

Efectos gastrointestinales :

Las reacciones dermatológicas asociadas con medicamentos antituberculosos incluyen

● Erupción maculopapular y prurito :

● Urticaria (urticaria) :

● Enrojecimiento :

● Fotosensibilidad e hiperpigmentación :

● Reacciones liquenoides :

● Infección micótica superficial :

● Alopecia :

Reacciones sistémicas graves - las reacciones sistémicas graves asociados con fármacos antituberculosos incluyen:

● Anafilaxia :

● Reacción al fármaco con la eosinofilia y los síntomas sistémicos : el DRESS

● Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica :

Prolongación del intervalo QT :).

Hepatotoxicidad : las molestias gastrointestinales pueden representar hepatotoxicidad antituberculosa. Los fármacos
antituberculosos asociados con la hepatotoxicidad incluyen isoniazida , rifampicina , pirazinamida , moxifloxacina y ácido
paraaminosalicílico . Los medicamentos antituberculosos que no se asocian comúnmente con hepatotoxicidad incluyen
etambutol , aminoglucósidos, cicloserina y levofloxacina .

Se debe aconsejar a los pacientes que reciben regímenes que incluyen medicamentos asociados con hepatotoxicidad
que eviten el consumo de alcohol y medicamentos asociados con hepatotoxicidad (como el acetaminofeno ). Los
factores de riesgo para la lesión hepática inducida por fármacos incluyen la enfermedad hepática subyacente
(particularmente la hepatitis C) y la administración concomitante de la terapia antirretroviral para pacientes con
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
El enfoque para el manejo de la hepatotoxicidad asociada con los fármacos antituberculosos debe guiarse por los
resultados de las pruebas de función hepática y los agentes más sospechosos de causar tales resultados ( algoritmo 1 ).
En general, todos los fármacos hepatotóxicos deben suspenderse si la bilirrubina sérica es ≥3 mg / dL (≥51 mcmol / L) o
las transaminasas séricas son más de cinco veces el límite superior de lo normal.

Una vez que las pruebas de función hepática vuelven a la línea de base (o caen a menos del doble de lo normal), los
medicamentos potencialmente hepatotóxicos se pueden reiniciar uno por uno con un monitoreo cuidadoso entre la
reanudación de cada agente

Neurotoxicidad: las formas de neurotoxicidad asociadas con los fármacos antituberculosos incluyen la neuropatía
periférica y la toxicidad del sistema nervioso central (incluidos los efectos psiquiátricos, las convulsiones y el síndrome
de la serotonina).

Neuropatía periférica: los fármacos antituberculosos más comúnmente asociados con la neuropatía periférica incluyen
isoniazida , etionamida , cicloserina y linezolid . Las fluoroquinolonas y el etambutol rara vez se han asociado con
neuropatía periférica.

La probabilidad de neuropatía es mayor en pacientes con diabetes, alcoholismo, infección por VIH, hipotiroidismo,
embarazo y mala nutrición (con una ingesta inadecuada de piridoxina en la dieta).

Si la ingesta dietética de vitamina B6 es insuficiente (menos de 0,5 a 2 mg diarios para niños y adultos), se debe
administrar piridoxina a los pacientes en regímenes que incluyen isoniazida , etionamida , cicloserina o linezolid [ 71 ].
Los pacientes en un régimen estándar para el tratamiento de la TB sensible a los medicamentos deben recibir piridoxina
50 mg al día. Los pacientes en tratamiento para la TB-MDR deben recibir piridoxina 100 mg al día.

La neuropatía asociada con linezolid generalmente ocurre después de cuatro meses de terapia. En algunos pacientes,
los síntomas pueden responder si se reducen las dosis de linezolid de 600 mg una vez al día (a 300 o 450 mg una vez al
día o 600 mg de tres a cuatro veces por semana) con el monitoreo de la concentración sérica para asegurar que se
alcancen las concentraciones terapéuticas.

El tratamiento sintomático de la neuropatía periférica con neurolépticos (como gabapentina , pregabalina ,

carbamazepina o antidepresivos tricíclicos de dosis baja) puede facilitar la continuación del tratamiento en algunos
pacientes.

Toxicidad del sistema nervioso central : las formas de toxicidad del sistema nervioso central asociadas con los fármacos
antituberculosos incluyen efectos psiquiátricos, convulsiones y síndrome de serotonina.

● Efectos psiquiátricos : la depresión inducida por medicamentos puede ocurrir con cicloserina , etionamida y (con
menos frecuencia) isoniacida o etambutol . En los pacientes que toman cicloserina o etionamida, la depresión puede
ser grave y estar acompañada de una ideación suicida que requiere la interrupción del fármaco. Los pacientes con
depresión deben obtener una concentración de fármaco en suero y la dosis debe reducirse si es posible ( tabla 7 ).

Los pacientes con ideación suicida que toman isoniacida y / o etambutol deben interrumpir estos medicamentos. Una
vez estables, los medicamentos pueden reiniciarse (isoniazida 300 mg por vía oral al día; etambutol 250 mg una vez al
día, seguido de una escalada a 500 mg una vez al día y 750 mg una vez al día si el paciente tolera la escalada de dosis).
La depresión leve se puede manejar con la continuación de la terapia y la atención de apoyo. Se pueden usar
antidepresivos, pero los pacientes que toman linezolid pueden no tomar inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) o antidepresivos tricíclicos (debido al riesgo de síndrome de serotonina).

Se ha reportado psicosis inducida por fármacos con el uso de cicloserina , fluoroquinolonas y (con menos frecuencia)
isoniazida . Los pacientes con psicosis deben ser tratados con piridoxina (100 mg si aún no se han administrado) junto
con un tratamiento antipsicótico. Se debe suspender la cicloserina y obtener una concentración sérica de fármaco.
Algunos pacientes pueden tolerar la cicloserina con un medicamento antipsicótico si no hay otras opciones de
tratamiento disponibles. La cicloserina puede reiniciarse a una dosis más baja con la titulación guiada por el monitoreo
de la concentración de fármaco en suero.

● Convulsiones : pueden producirse convulsiones inducidas por fármacos con cicloserina , fluoroquinolonas, linezolid ,
isoniazida y carbapenems. Estos medicamentos deben suspenderse en pacientes con convulsiones. Los pacientes que
toman cicloserina deben obtener una concentración de fármaco en suero obtenida. (Consulte "Intoxicación con
isoniazida (INH)", sección "Manejo de las convulsiones" .)

● Síndrome de serotonina: el síndrome de serotonina puede deberse a la administración conjunta de linezolid con un
inhibidor de la recaptación de serotonina, un antidepresivo tricíclico o una dieta rica en alimentos que contienen
tiramina (como queso, vino, carnes curadas, salsa de soja y alimentos fermentados).

Ototoxicidad -

Nefrotoxicidad

Efectos hematológicos

Toxicidad oftálmica .

Efectos musculoesqueléticos La tendinitis y la rotura del tendón se han asociado con el uso de fluoroquinolonas.

Efectos endocrinos - efectos endocrinos asociados con los fármacos antituberculosos incluyen hipotiroidismo,
ginecomastia, y disglucemia.

Otros efectos - Otros efectos adversos se resumen a continuación.

● Sabor metálico:

● Síndrome similar a la gripe :

ARTRALGIAS, SÍNDROME GOTOSO - Se observan a veces después de la administración de PZA y están ligados a una
elevación de tasa sanguínea de ácido úrico. Carecen de gravedad, aunque pueden constituir el pródromo de un
síndrome gotoso. Ceden en general con la administración de ácido acetilsalicílico (aspirina) a la dosis de 1 a 2 g diarios
administrados en las principales comidas.

Comentar actitud del experto

PREGUNTA 3

TB extrapulmonar: En los casos de TB miliar o extrapulmonar con compromiso del sistema nervioso central (SNC) u
osteoarticular, la duración del tratamiento es de 2 meses la primera fase y 10 meses la segunda fase.

En casos de meningitis, pericarditis y formas miliares en niños y adultos debe añadirse corticoterapia sistémica a una
dosis recomendada de 1 – 1.5 mg/ Kg/día de prednisona (o su equivalente) por 2 a 4 semanas, seguido de una
disminución progresiva del 30% de la dosis cada semana hasta su suspensión.

Los glucocorticoides sistémicos tienen muchos efectos sobre la inmunidad innata y adquirida que predisponen a la
infección, lo que resulta en un aumento dependiente de la dosis en el riesgo de infección, especialmente con patógenos
bacterianos, virales y micóticos comunes.

Toxicidad oftálmica: los fármacos antituberculosos asociados con la toxicidad del nervio óptico incluyen etambutol ,
linezolid , etionamida e isoniazida .

Los pacientes que toman etambutol deben controlarse mensualmente para detectar síntomas oftálmicos, que pueden
estar relacionados con la dosis y la duración. La evaluación mensual de la agudeza visual y la discriminación de color
está justificada para pacientes que reciben dosis altas de etambutol (≥25 mg / kg) y / o pacientes que reciben el
medicamento durante más de dos meses.

Neuritis óptica: puede causar neuritis óptica (unilateral o bilateral), lo que resulta en una disminución de la agudeza
visual u otros cambios en la visión. Debe suspenderse rápidamente en pacientes con cambios en la visión, ceguera al
color o defectos visuales (los efectos normalmente son reversibles, pero la reversión puede requerir hasta un año). Se
ha reportado ceguera irreversible. Monitorear la agudeza visual antes y durante la terapia.
● Prednisona - Niños: 2 a 4 mg / kg por día. Adolescentes y adultos: 60 mg / día . Administre la dosis inicial durante dos
semanas, luego disminuya gradualmente durante las próximas seis semanas (es decir, reduzca la dosis diaria en 10 mg
cada semana); duración total de aproximadamente ocho semanas.

El etambutol

La toxicidad más importante del etambutol es la neuropatía óptica (que generalmente se manifiesta como un cambio
en la agudeza visual o ceguera de color rojo-verde).

PREGUNTA 4

Según lo menconado en el caso, el tratamiento de meningoencefalitis tuberculosa con prednisona fue de dosis altas
diarias, las cuales luego no fueron reducidas progresivamente, los glucocorticoides tienen muchos efectos sobre la
inmunidad innata y adquirida que predisponen a la infección. Adicionalmente al uso de prednisona, se le administro
nuevamente corticoterapia para el tratamiento de Gota aguda.

El uso prolongado de corticosteroides, puede aumentar la incidencia de infecciones secundarias, incluidas las
infecciones por hongos, donde las infecciones focales o sistémicas invasivas se asocian con mayor frecuencia con la
candidemia, que se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimido.

Solo se recomienda administrar fluconazol en los pacientes con candidiasis orofaríngea de moderada a grave o para
aquellos con enfermedad recurrente. Para pacientes que presentan un episodio inicial de candidiasis, se recomienda la
terapia tópica durante 7 a 14 días. Preferimos trociscos de clotrimazol, pero también se pueden usar comprimidos
bucales mucoadhesivos de miconazo, la suspensión de nistatina es otra opción.

La Anfotericina B administrada para el : Puede aumentar el efecto nefrotóxico de los aminoglucósidos.

Los inductores de P-glicoproteína / ABCB1 pueden disminuir la concentración sérica de los sustratos de P-glicoproteína
/ ABCB1. Los inductores de la glicoproteína P también pueden limitar aún más la distribución de los sustratos de la
glicoproteína P a células / tejidos / órganos específicos donde la glicoproteína P está presente en grandes cantidades
(p. Ej., Cerebro, linfocitos T, testículos, etc.)

P-glicoproteína / ABCB1 Inductores Miembros que interactúan Apalutamida, CarBAMazepine, Fosphenytoin, Phenytoin,
RifAMPin, St John's Wort

Los corticosteroides (sistémicos) pueden disminuir la concentración sérica de isoniazida.

Los inductores de CYP3A4 (fuertes) pueden disminuir la concentración sérica de PredniSONE. Varios estudios
farmacocinéticos han evaluado el efecto de un curso del fuerte inductor de CYP3A4 rifampicina en la farmacocinética
de la prednisolona (el metabolito activo de la prednisona). 1,2,3,4,5 El aclaramiento de prednisolona aumentó del 37%
al 94%, la vida media disminuyó del 39% al 45% y el AUC disminuyó del 28% al 66%

La información de prescripción para prednisona indica que los inductores de CYP3A4 pueden aumentar el aclaramiento
de prednisona y que los aumentos de dosis pueden ser requerido

para reducir los efectos de prednisona si se combina con un inductor fuerte CYP3A4. Es posible que se requiera un
aumento en la dosis de prednisona para mantener la eficacia de los esteroides

PREGUNTA 5

Las especies de Aspergillus son ubicuas, pero la aspergilosis invasiva ocurre principalmente en huéspedes
inmunocomprometidos. La neutropenia y el uso de glucocorticoides son los factores predisponentes más comunes.

En las últimas tres décadas, el agente de elección para iniciar el tratamiento de la mayoría de las micosis sistémicas ha
sido la anfotericina B deoxicolato, la que a pesar de los efectos tóxicos descritos en la literatura mundial, continúa
teniendo un papel importante en el tratamiento de las infecciones micóticas sistémicas, sin embargo, las formulaciones
lipídicas de anfotericina B son menos propensos a causar nefrotoxicidad de la anfotericina B desoxicolato, la cual pudo
ser utilizada.
Por otro lado, las recomendaciones de IDSA y ATS sugieren la terapia de combinación con voriconazol más una
equinocandina para pacientes con aspergilosis invasiva severa y documentada microbiológicamente (es decir,
diagnosticada por cultivo, antígeno galactomanano o histopatología).