REPORTE POR PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO

ANDREA XIMENA TAMARA- ID: U00132479

ANYI YULIANA RIVERA- ID: U00132557

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BUCARAMANGA

PROGRAMA TECNOLOGÍA EN LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
2019
 FORMATO ÚNICO DE REPORTE DE PRESUNTO
ACCIDENTE DE TRABAJ O
EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

X Y Z

IDENTIFICACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA O CONTRATANTE

Tipo de vinculación laboral: Empleador ☒ Contratante ☐ Cooperativa de trabajo asociado ☐

Sede principal
Nombre de la actividad económica: CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS COMPLETOS O DE PARTES DE EDIFICIOS.

Tipo de identificación:

CONSTRUYENDO NI ☒ No.: 111222333-1

Nombre o razón social
CC ☐ No.:
FRONTERAS

CE ☐ No.:
Teléfono:6500001 Fax:6500002 Correo electrónico: gerencia@construyendofronteras.com
Dirección registrada de la compañía: CARRERA 100 # 28-54
Ciudad: BUCARAMANGA Municipio: FLORIDABLANCA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR ACCIDENTADADO

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Sí ☒ No ☐
Nombre de la actividad económica: CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS COMPLETOS O DE PARTES DE EDIFICIOS.

Ciudad: BUCARAMANGA Municipio: FLORIDABLANCA

Teléfono:6500001 Fax: 6500002 Correo electrónico: gerencia@construyendofronteras.com
Dirección del lugar donde ocurrió el accidente: CARRERA 100 # 28-54
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Tipo de vinculación: Planta ☒ Misión ☐ Cooperado ☐ Estudiante o aprendiz ☐ Independiente ☐

Primer apellido: MORENO Segundo apellido: Nombre: PEDRO

Tipo de identificación:
No.: 1234576789
NI ☐ CC ☒ CE ☐
Ciudad: BUCARAMANGA Municipio: FLORIDABLANCA
Ocupación habitual: MONTAJE Y DESMONTAJE DE
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente:
ANDAMIOS Y EN LA MANIPULACION DE CARGAS
(Meses y días)) 24 MESES Y 1 DÍA

Fecha de ingreso a la empresa: 15 DE AGOSTO DE 2013 Salario: 920.400

Jornada de trabajo: Diurna ☒ Nocturna ☐ Mixto ☐ Turnos ☐

INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Fecha del accidente: ¿Estaba dentro de Día de la semana en el que ocurrió el accidente:
dd/mm/aaaa 15/08/2015 la empresa? DOMINGO

Sí ☒ No ☐
Jornada en que sucede: Estaba realizando Si la respuesta es negativa, especifique cuál:
su labor habitual?
Normal: ☒ Extra: ☐ Sí ☒ No ☐
Lugar donde ocurrió el accidente: Dentro de la empresa ☒ Fuera de la empresa ☐
Ciudad del accidente: BUCARAMANGA Municipio del accidente: FLORIDABLANCA
Tipo de accidente:
Tiempo total laborado previo al
accidente: (horas y minutos)
3 horas y 15 minutos
Violencia ☐ Tránsito ☐ Deportivo ☐ Recreativo o cultural ☐
Propios del trabajo ☒
Indique cuál sitio:
Almacenes o depósitos Áreas de producción
Áreas recreativas o deportivas Corredores o pasillos
Escaleras Parqueaderos o áreas de circulación
Oficinas Otras áreas comúnes
Otro: CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS
Parte del cuerpo aparentemente afectada:
Cabeza Ojo Cuello
Tronco (incluye espalda,
columna vertebral, médula Tórax Abdomen
espinal, pélvis)
Miembros
Miembros superiores X Manos
inferiores
Ubicaciones Lesiones
Pies
múltiples generals u otras
Tipo de lesión
Conmoción o
Fractura Luxación
trauma interno
Torcedura o esguince,
Amputación
desgarro muscular, hernia o
o Herida X
laceración de tendón sin
ennucleación
herida
Golpe,
Trauma superficial Quemadura contusión o
aplastamiento
Efecto
Efecto del tiempo, del clima u
nocivo de la
otro relacionado con el Envenenamiento
radiación
ambiente

Envenenamiento o Efecto de la Lesiones

intoxicación aguda o alergia electricidad múltiples
Agente del accidente (Con qué se lesionó el trabajador)
Medios de
Máquinas y/o equipos Aparatos
transporte
Herramientas, implementos o Materiales o
X Radiaciones
utensilios sustancias
Ambiente de trabajo (incluye
superficies de tránsito y de Otros Animales (vivos
trabajo, muebles, tejados, en agentes no o productos
el exterior, interior o clasificados animales)
subterráneos)
Agentes no clasificados por
falta de datos
Mecanismo o forma del accidente
 Pisadas,
Caída de
Caída de personas X choques o
objetos
golpes
Exposición o
Sobreesfuerzo, esfuerzo Atrapamien- contacto con
excesivo o falso movimiento tos temperatura
extrema
Exposición o
Exposición o contacto con
contacto con
sustancias nocivas o Otro:
la
radiaciones o salpicaduras
electricidad
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

El día 16 de agosto de 2015 siendo las 10:15 de la mañana Durante el proceso de montaje y desmontaje de andamios y
en la manipulación de cargas, el trabajador Pedro Moreno se encontraba realizando sus labores diarias cuando fue
impactado por ladrillos rotos que cayeron desde lo alto del edifico en construcción produciéndole una herida en uno
de sus brazos la cual sangraba en abundancia .

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE SÍ ☐ NO ☒

Primer apellido: Segundo apellido: Nombre:

Tipo de identificación:
No.:
NI ☐ CC ☐ CE ☐
PERSONA RESPONSABLE DEL DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
Primer apellido: RIVERA Segundo apellido: REYES Nombre: ANYI YULIANA

Tipo de identificación:
No.: 1.116.923.701
NI ☐ CC ☒ CE ☐

Firma: Anyi Rivera

NOTA: El caso práctico adjuntado en la guía de aprendizaje N° 3 accidente de trabajo y enfermedad laboral no se
encontró la hora en que ocurrió el accidente, por ende la hora asignada fue analizada en base a las actividades
realizadas antes de.