ALUMNO: MAURO ALBERTO ALVARADO CEBALLOS MATRICULA 10-1191

INTRODUCCION.

CHUNHUHUB , FELIPE CARRILLO PUERTO QUINTANAROO 17 ABRIL 2017

La enfermedad hemorroidal a diferencia de lo que la mayoría de la población cree, es
relativamente, frecuente, representa la principal causa de consulta de urgencias y en
primer nivel de atención por sangrado de tubo digestivo bajo, se estima que presenta una
prevalencia de los síntomas alcanza el 50% en todas las personas mayores de 50 años,
y que el 75 % de la población presentara al menos un síntoma de enfermedad
hemorroidal durante su vida.

La enfermedad hemorroidal a pesar de ser una entidad frecuente, se encuentra

infradiagnosticada, esto se debe a que aun en la población se considera un tema tabú, ya
sea por temor a burlas o por temor a la exploración rectal es que deciden no acudir a
consulta médica oportuna y auto tratarse con remedios caseros y recomendaciones de
personal no capacitado que pueden llegar a ser perjudiciales para el paciente, la
enfermedad hemorroidal modifica la vida cotidiana de quien la padece, produciendo
abandono laboral, y distanciamiento social que afecta la vida emocional de quien las
padece.

La enfermedad hemorroidal se define como la dilatación de los paquetes hemorroidales

localizados en la parte terminal del recto, conducto anal y ano. Por su estructura
anatómica se pueden dividir en hemorroides externas e internas. Las hemorroides
externas son aquellas que se encuentran por debajo de la línea dentada hasta el margen
del conducto anal y se encuentran cubiertas por piel. Las hemorroides internas son
aquellas que se originan en el tercio distal del recto justo por arriba de la línea dentada y
se encuentran revestidas por tejido epitelial cilíndrico.

Las hemorroides presentan una sintomatología característica típica que se basa en dolor
en región anal, tumoración o prolapso, prurito, y sangrado, principalmente después de la
defecación.

Las hemorroides internas siendo estas las comunes presentan una escala de
estatificación permitiendo así, determinar la severidad de la enfermedad hemorroidal e
influyendo en el tratamiento.

Caso clínico

CHUNHUHUB , FELIPE CARRILLO PUERTO QUINTANAROO 17 ABRIL 2017

Nombre: V.M. V. Sexo: Femenino Edad: 56 años

Lugar de nacimiento: Zaragoza Chiapas, Domicilio actual: Chunhuhub. F.C.P

Quintana Roo, fecha de nacimiento: 29/05/1960, estado civil: casada, ocupación:
ama de casa.

Antecedentes heredo-familiares.

Abuelo paterno: Desconoce

Abuela paterna: Desconoce.

Padre. Desconoce

Abuelo materno: finado desconoce causa aparentemente por senilitud

Abuela materna. Finada por causas naturales.

Tíos: 6 hombres, 3 finados, 2 aparentemente consecuencias DM II, 1 desconoce

causa, 3 vivos sanos aparentes. 4 mujeres , 2 finadas por consecuencias de DM II,
2 vivas, 1 con antecedente DM II en tratamiento, desconoce cuál, 1
aparentemente sana.

Madre: viva, aparentemente sana.

Hermanos: 6 varones, aparentemente sanos, 2 mujeres 1 antecedente DM II de

larga evolución 1 antecedente de HAS ambas en tratamiento

Hijos: 4 varones sanos aparentes, 2 mujeres sanas aparentes.

Antecedentes personales no patológicos: nació en Chiapas, reside en

comunidad de chunhuhub municipio de FCP desde hace 4 años, vive con su
esposo, dos hijas, 2 yernos y 3 nietos en casa de materiales no perdurables,
cuenta con servicios básicos de luz y agua, no cuenta con drenaje, cuenta con
fosa séptica, niega flora nociva en vivienda, fauna doméstica. Canina, felina, y
avícola, dieta adecuada en cantidad más no en calidad rica en carbohidratos,
niega toxicomanías, sedentaria, esquema de vacunación aparentemente
completo no cuenta con cartilla de vacunación.

Antecedentes personales patológicos:

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Enfermedades propias de la infancia.

Enfermedades cronicodegenerativas. Antecedente de DM II de 4 años de

evolución en tratamiento con metformina 1 tab vo cada 8 hrs. + glibenclamida 1
tan vo cada 8 hrs.

Niega antecedentes quirúrgicos.

Niega hospitalizaciones previas.

Niega alergias

Padecimiento actual:

Femenina de 56 años de edad , la cual acude sola a unidad de adscripción por

iniciar padecimiento actual hace 2 meses, caracterizado por presencia de
presencia dolor a la defecación, se agrega presencia de prurito anal ocasional
intenso, más presencia de trazas de contenido hemático en heces fecales sin
darle importancia, hace 15 días se agrega protuberancia rectal, exacerbación de
prurito más sangrado de tubo digestivo bajo con la defecación tipo goteo, refiere
paciente que pone compresas de tomate con sábila durante 2 semanas sin
observar mejoría por lo que decide acudir a consulta. Niega dolor abdominal,
niega fiebre, niega cefalea niega dificultad respiratoria, niega otra sintomatología
de importancia.

Paciente refiere al momento, prurito anal, así como dolor y sensación de cuerpo
extraño en recto, refiere leve astenia y adinamia, niega otra sintomatología.

A la exploración física

Sv: Peso: 84 kg, Talla: 1.53cm imc: 35.8. Frecuencia cardiaca: 84x´, Frecuencia
respiratoria: 18 X´, temperatura: 36.3 °C tensión arterial: 160/83 mmHg.

EF. paciente consiente, orientada en tiempo, lugar y persona, fascie dolorosa a la

movilización, cooperadora, con buena coloración de tegumentos, pupilas
normoreflexicas, signo de ojos de muñeca negativo, mucosa oral normo hidratada,
faringe normal, cuello cilíndrico no presenta adenopatías, tórax simétrico, con
movimientos de amplexion y amplexacion conservados, ruidos cardiacos rítmicos
de buen tono e intensidad sin soplos, campos pulmonares con buena entrada y
salida de aire sin fenómenos agregados, murmullo vesicular presente, abdomen
globoso a expensas de tejido adiposo blando depresible no doloroso a la

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palpación superficial ni profunda, no presencia de visceromegalias, ruidos
peristálticos normoaudibles, no datos de irritación peritoneal, no adenopatía
inguinal, miembros pélvicos íntegros funcionales sin datos de edema llenado
capilar distal inmediato, sensibilidad conservada Daniel 4/5, reflejos
osteotendinosos normales.

Se habla con paciente, indicándole la necesidad de realizar un exploración rectal

principalmente por el dato de sangrado que ha presentado, aceptando, se explica
paciente en que consiste procedimiento, y se realiza exploración de recto,
encontrando los siguientes hallazgos, se observa presencia de protuberancia
rectal de presencia eritematosa con edema, + restos de contenido fecal, blanda a
la palpación, dolorosa a la palpación, presencia escoriación en zona de tumor ,
con huellas de contenido hemático se realiza reducción digital + tacto rectal
sintiendo presencia de masa blanda en 3 pm respecto a manecillas de reloj, a
salida de dedo explorador presencia de contenido hemático fresco rutilante
escaso, se pide a paciente realice maniobra de valsalva observando prolapso de
venas hemorroidales, reduciéndolo nuevamente y solicitando que no realice
maniobra de pujo.

Con base en lo anterior y tras la sintomatología y los datos clínicos observados se

puede diagnosticar como enfermedad hemorroidal, con hemorroides internas
grado III por datos de prolapso a la maniobra de valsalva y necesidad de
reducción digital.

Idx: enfermedad hemorroidal: hemorroides internas grado III

Se explica a paciente que la enfermedad hemorroidal es relativamente frecuente,

se explica que el primer paso para tratar enfermedad hemorroidal son cambios en
los hábitos alimenticios e higiénicos así como el uso de tratamiento tópico y dieta
rica en fibra, se explica sobre la presencia de cifra tensional elevada, fuera del
rango normal y riesgo de presentar HAS, por obesidad y antecedente de DM II.

Plan. Dieta hipocalórica rica en fibra.

2. Tomar 2 litros de agua al día.

3. realización de 30 minutos de ejercicio al día

4. plantago psyllum 1 cucharada diluida en vaso agua cada 24 hrs x las noches.

5. lidocaína+hidrocortisona+ oxido de zinx + aluminio crema aplicar en zona

intrarectal cada 8 hrs x 6 dias.

Sufe. 1 tab vo cada 24 hrs x 1 mes.

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Acido fólico tab 1 tab vo cada 24 hrs x 1 mes.

Labs. BHC.

Toma de presión arterial x 5 días consecutivos.

Cita en 6 días para revaloración.

Revaloración en 6 días. Refiere amplia mejoría con el uso del esteroide tópico,
refiere disminución del prurito, refiere ya no sentir masa rectal así como reducción
del sangrado rectal por presentar heces semisólidas.

Se realiza exploración visual de la zona rectal (no acepta nuevo tacto), no

observando masa rectal, se solicita al paciente que realice maniobra de valsalva
observando protrusión del saco hemorroidal pero con reducción espontanea al
terminar el pujo. No trae resultados de BHC.

Se revisa cifras tensionales, observándose todas dentro de rangos límite superior

de lo normal se indica medidas higiénico – dietéticas así como beneficio de dieta
hipo sódica.

Idx : hemorroides internas grado II.

Continuar con tratamiento establecido.

Se agrega.

Diosmina/ hesperidina. Tab 2 tab vo cada 24 hrs x 1 mes.

Con cita para revaloración en 1 mes.

Discusión.

La enfermedad hemorroidal es la primera causa de consulta por rectorragia en el

primer nivel de atención, representa una entidad relativamente frecuente que
impacta por estigmas, la vida de la persona que la padece cambiando su estilo de
vida y provocando aislamiento social.

El diagnóstico del diagnóstico de la enfermedad hemorroidal depende una

adecuada historia clínica, interrogando sobre inicio de los síntomas, presencia de
prurito, presencia de hemorragia con la defecación, presencia de protuberancia
anal, así como preguntar sobre hábitos alimenticios y si existe un adecuado
consumo de fibra, la pauta del diagnóstico es además dela historia clínica el

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examen rectal este nos permite identificar el tipo de hemorroides, el grado, sino
que también nos permite realizar un diagnóstico diferencial con otras entidades
proctológicas como lo son el cáncer de ano, el cáncer de recto o la presencia de
colgajos anales.

Cualquier individuo puede padecer enfermedad hemorroidal pero existen factores

de riesgo que predisponen a esta patología. Entre los factores de riesgo de
desarrollar la enfermedad hemorroidal son los siguientes:

 la edad > 50 años.

 el sexo femenino.
 El embarazo
 La ansiedad.
 El sobrepeso.
 Estar demasiado tiempo de pie o sentado.
 Enfermedades crónicas.
 Dieta baja en fibra.
 Consumo inadecuado de agua.
.

Una vez diagnosticado el paciente en el primer nivel de paciente se debe de

establecer el grado de afectación de la enfermedad hemorroidal por lo general
grado I-II, puede ser atendido en primer nivel de atención, los grados III-IV
necesitaran envió a 2do nivel de atención para tratamiento especializado.

El tratamiento en primera instancia se basa en modificar los hábitos

alimenticios del paciente, indicando dieta rica en fibra, con consumo adecuado de
agua , además de indicarle ejercicio física para mejorar la circulación venosa y la
disminución de peso, se le debe informar al paciente importancia de mantener
una adecuada higiene zona rectal para evitar infecciones secundarias, el uso de
paños agua tibia ayuda no solo a reducir la inflamación, sino que también ayuda a
mantener una adecuada higiene zona rectal.

El tratamiento farmacológico suele ser necesario en etapas agudas de

enfermedad hemorroidal, el uso de laxantes y suplementos suele ser necesario
para reblandecimiento del bolo fecal, esto ayuda a disminuir la tensión que sufre el
plexo venoso disminuyendo por consiguiente el sangrado y el dolor al defecar, el
uso de esteroides tópicos se usa principalmente para aliviar síntomas agudos de
la enfermedad principalmente asociados al ardor y prurito, se pueden otorgar
compuestos con lidocaína, se debe dejar en claro al paciente, que este tratamiento
es sintomático y que no curara las hemorroides, el uso de flebotonicos es
contradictorio, mientras la GPC recomienda su uso por ser capaces de reducir la

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sintomatología en más del 50%, algunos artículos de revisión ni siquiera
mencionan su utilidad en la enfermedad hemorroidal por lo que su uso dependerá
del criterio médico y con cautela. Artículos de revisión mencionan el uso de
tratamiento no farmacológico no quirúrgico como tratamiento de primera elección
en enfermedad hemorroidal grado I-II como lo son bandas de Gauche y la
fotocoagulación, sin embargo este tipo de tratamiento son caros y no se
encuentran disponibles en la mayoría de clínicas de SESA del país, dejando el
tratamiento quirúrgico resolutivo a enfermedad hemorroidal refractaria al
tratamiento y a las hemorroides grado III y grado IV.

Las únicas urgencias de envió inmediato a segundo nivel son si encontramos una
trombosis hemorroidal están su tratamiento será quirúrgico y requerirá envió
inmediato, así como la presencia de rectorragia, que pudiera producir compromiso
hemodinámico, deberá ser derivado al segundo nivel.

Con respecto a estudios de laboratorio y gabinete, el único estudio de laboratorio

útil seria la BHC y este será indicado ante la sospecha de anemia secundaria, los
estudios de gabinete como lo es la colonoscopia están reservados al segundo
nivel de atención y deben ser solicitados por médico especialista.

Conclusión.

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Deberá sospecharse enfermedad hemorroidal como primera estancia ante
cualquier caso de sangrado tubo digestivo bajo.

Las bases del tratamiento se basan en modificar estilos de vida , mantener

una dieta rica en fibra, consumo abundante de líquidos, y realización de ejercicio
diario.

El uso de esteroides tópicos está indicado para exacerbaciones de

enfermedades hemorroidales como tratamiento sintomático su uso no deberá
exceder los 6 días a la semana para evitar los efectos secundarios de los mismos.

El uso de flebotonicos como los flavonoides son recomendados por la guía

de práctica, sin embargo otros artículos de revisión más actuales no los
mencionan en la parte de tratamiento, por lo que su uso será a criterio del médico
y con cautela.

La enfermedad hemorroidal grado I-II puede ser manejada en primer nivel

de atención.

Se enviara a segundo nivel pacientes con enfermedades hemorroidales

grado III resistente a tratamiento y grado IV.

El único estudio de laboratorio útil en enfermedad hemorroidal es la BHC y

se solicitara solo ante la sospecha de anemia secundaria por sangrado crónico.

El uso de estudios de gabinete está reservado al segundo nivel de atención

si el especialista lo considera necesario.

La hemorragia tubo digestivo bajo secundaria a enfermedad hemorroidal y

la trombosis plexos hemorroidales, representan urgencias y deberán ser enviadas
de forma inmediata a segundo nivel.

Con respecto al caso clínico, la paciente presento amplia mejoría de los

síntomas no ha presentado datos de sangrado nuevamente, se suspende el uso
de flavonoides y se continua con tratamiento conservador.

Referencias bibliográficas.

CHUNHUHUB , FELIPE CARRILLO PUERTO QUINTANAROO 17 ABRIL 2017

Guía práctica clínica “Prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de la
enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atención, México: secretaria de
salud ; 2008.

Charúa Guindic luis “Enfermedad Hemorroidal”, articulo de revisión, Medicina

interna de México, medigraphic volumen 23, num 4 julio-agosto , 2007.

Ortiz H. Aran Madrid ed. Guía de practica clínica hemorroides, capitulo 3 Guia de
cirugía colorrectal , centro europeo cirugía colorrectal 2012.

CHUNHUHUB , FELIPE CARRILLO PUERTO QUINTANAROO 17 ABRIL 2017