Encuesta para Adolescentes PNRC

Esta encuesta es sobre tu salud y comportamiento. Se ha

desarrollado para que tú puedas decirnos qué tipo de cosas haces
que pudiera afectar tu salud. La información que tú des se utilizará
para desarrollar una mejor educación para la salud para los jóvenes
como tú.

Por favor, NO pongas tu nombre en esta encuesta. Las repuestas

que des serán privadas. Nadie sabrá lo que tú pongas. Responde a
las preguntas de acuerdo a lo que tú haces en realidad.

Esta encuesta se hace voluntariamente. Responder o no responder a

las preguntas no afectará tu grado en clase. Si no te sientes
cómodo/a al responder una pregunta, déjala en blanco.

Las preguntas acerca de tus antecedentes sólo serán utilizadas para

describir el tipo de estudiantes completando esta encuesta. Esta
información no se utilizará para averiguar tu nombre, ningún
nombre será reportado y nunca mantenemos registro de quién dijo
qué.

Asegúrate de leer cada pregunta. Marca el óvalo completamente.

Cuando hayas terminado, sigue las instrucciones de la persona
dándote la encuesta.

Muchas gracias por tu ayuda.

PNRC Adolescent Survey v20, Versions 1 and 2

¿Cuál es tu número de identificación estudiantil?______________________________

I-Q1. ¿Cuántos años tienes? _______

I-Q2. ¿En qué grado estás? _________

I-Q3. ¿Cuál es tu sexo?

1. Masculino
2. Femenino

I-Q4. ¿Eres Hispano/a o Latino/a?

1. Sí
2. No

I-Q5. ¿Cuál es tu linaje? (Seleccione una o más respuestas.)

1. INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA

2. ASIATICO
3. NEGRO O AFROAMERICANO
4. NATIVO DE HAWAI U OTRA DE LAS ISLAS PACÍFICAS
5. BLANCO
6. OTRO (Por favor especifica) _______________________

PNRC Adolescent Survey v20, Versions 1 and 2

I-Q6. ¿Qué tan seguido fueron ciertas las Ninguna Algunas La Todo
siguientes declaraciones acerca de ti los de las veces mayoría el
últimos 30 días? veces del tiempo
tiempo
a. Me importan los sentimientos de los demás. 1 2 3 4
b. Me gusta ayudar a los demás. 1 2 3 4
c. Digo la verdad aún cuando no es fácil 1 2 3 4
decirla.
d. Soy inquieto/a, no puedo estar sentado/a por 1 2 3 4
mucho tiempo.
e. En general, comparto con los demás, CD’s, 1 2 3 4
juegos, comida.
f. Tengo respeto por los demás. 1 2 3 4
g. Entiendo lo que estoy aprendiendo en la 1 2 3 4
escuela.
h. Tengo uno/a o más amigos/as de mi edad. 1 2 3 4
i. A menudo me siento deprimido o infeliz 1 2 3 4
j. Hago cosas para ayudar hacer mi vecindario 1 2 3 4
un mejor lugar
k. A otras personas de mi edad, a menudo les 1 2 3 4
gusto.
l. Soy optimista en la mayoría de cosas que 1 2 3 4
hago.
m. Me distraigo fácilmente, es difícil 1 2 3 4
concentrarme.
n. Se me puede confiar en hacer las cosas bien. 1 2 3 4
o. Me consideran un/a líder. 1 2 3 4

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I-Q6 continuado. ¿Qué tan seguido fueron Ninguna Algunas La Todo
ciertas las siguientes vez veces mayoría el
declaraciones acerca de ti los últimos 30 días? del tiempo
tiempo
p. Puedo establecer metas en las escuela y 1 2 3 4
encontrar maneras de alcanzarlas.
q. Por lo general, pienso que las cosas van bien a 1 2 3 4
pesar de los problemas de vez en cuando.
r. Me siento nervioso/a en nuevas situaciones y 1 2 3 4
fácilmente pierdo la confianza.
s. A menudo se me acusa de mentir o hacer 1 2 3 4
trampa
t. Me comporto de una manera responsable 1 2 3 4
u. Soy impaciente 1 2 3 4
v. Tomo cosas que no son mías de mi casa, de la 1 2 3 4
escuela o de otros sitios
w. Puedo seguir instrucciones en la escuela 1 2 3 4
x. A menudo cambio de opinión si otros no están 1 2 3 4
de acuerdo conmigo
y. Tengo muchos temores, muchas cosas me dan 1 2 3 4
miedo
z. Hago cosas para ayudar hacer mi escuela un 1 2 3 4
mejor lugar

I-Q7. Durante los últimos 30 días:

a. Por lo general, ¿a qué hora te acostaste en la tarde durante los días de

semana (apagaste las luces para dormirte)?

:
b. Por lo general, ¿a qué hora te levantaste por la mañana durante los días de
semana?
:

I-Q8. ¿Qué tipo de lugar frecuentas más a menudo cuando NO SI

estás enfermo o necesitas consejo médico?
a. Clínica o centro de salud 1 2
b. Al médico 1 2
c. La sala de Emergencia del Hospital 1 2
d. Una oficina de atención urgente 1 2
e. Algún otro lugar 1 2
f. No voy a ningún lugar más a menudo que otro 1 2

PNRC Adolescent Survey v20, Versions 1 and 2

I-Q9. ¿Tiene tú o tu familia algún tipo de seguro médico que cubre por lo menos
algunos de sus gastos médicos?

1. NO
2. SÍ
3. NO SÉ

¡Muchas gracias por tu tiempo!

PNRC Adolescent Survey v20, Versions 1 and 2

 Encuesta para Adolescentes PNRC

Esta encuesta es sobre tu salud y comportamiento. Se ha

desarrollado para que puedas decirnos qué tipo de cosas haces que
pudiera afectar tu salud. La información que des se utilizará para
desarrollar una mejor educación para la salud para los jóvenes
como tú.

Por favor, NO pongas tu nombre en esta encuesta. Las repuestas

que des serán privadas. Nadie sabrá lo que pongas. Responde a las
preguntas de acuerdo a lo que haces en realidad.

Esta encuesta se hace voluntariamente. Responder o no responder a

las preguntas no afectará tu grado en clase. Si no te sientes
cómodo/a al responder una pregunta, déjala en blanco.

Las preguntas acerca de tus antecedentes sólo serán utilizadas para

describir el tipo de estudiantes completando esta encuesta. Esta
información no se utilizará para averiguar tu nombre, ningún
nombre será reportado y nunca mantenemos registro de quién dijo
qué.

Asegúrate de leer cada pregunta. Marca el óvalo completamente.

Cuando hayas terminado, sigue las instrucciones de la persona
dándote la encuesta.

Muchas gracias por tu ayuda.

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¿Cuál es tu número de identificación estudiantil?______________________________

II-Q1. ¿Cuántos años tienes? _______

II-Q2. ¿En qué grado estás? _________

II-Q3. ¿Cuál es tu sexo?

1. Masculino
2. Femenino

II-Q4. ¿Eses Hispano/a o Latino/a?

1. Sí
2. No

II-Q5. ¿Cuál es tu linaje? (Selecciona una o más respuestas.)

1. INDIO AMERICANO O NATIVO DE ALASKA

2. ASIATICO
3. NEGRO O AFROAMERICANO
4. NATIVO DE HAWAI U OTRA DE LAS ISLAS PACÍFICAS
5. BLANCO
6. OTRO (Por favor especifica) _______________________

II-Q6. Durante los últimos 7 días: Nunca Algunos Una vez Una 2 3o
días al día, la vez veces más
mayoría al al veces
de los día día al día
días
a. ¿Qué tan seguido comiste verduras 1 2 3 4 5 6
(Por ejemplo, ensaladas, patatas, y
zanahorias)?
b. ¿Qué tan seguido comiste frutas 1 2 3 4 5 6
(sin incluir jugos de frutas)?
c. ¿Qué tan seguido bebiste soda? 1 2 3 4 5 6
d. ¿Qué tan seguido comiste comida 1 2 3 4 5 6
en un restaurante de comida rápida?
e. ¿Qué tan seguido estuviste 1 2 3 4 5 6
físicamente activo/a por lo menos 60
minutos a la vez? (Algunos ejemplos
de actividad física incluyen: caminar,
correr, juegos deportivos, y otros
juegos, y levantar pesas).

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II-Q-7. Durante los últimos 7 días ¿con qué frecuencia desayunaste?

1. NO DESAYUNÉ DURANTE LOS ÚLTIMOS 7 DÍAS

2. 1 A 3 VECES EN TOTAL
3. 4 A 6 VECES EN TOTAL
4. CADA DÍA

II-Q8. Durante los últimos 30 días: Nunca Una Algunos Por lo Casi
vez días menos cada
una vez día
por
semana
a. ¿Qué tan seguido te sentiste tan triste y 1 2 3 4 5
desamparado/a que dejaste de hacer algunas de
tus actividades regulares?
b. ¿Cuántos días fumaste cigarrillos? 1 2 3 4 5
c. ¿Cuántos días tomaste por lo menos un trago 1 2 3 4 5
de alcohol?
d. ¿Cuántas veces tomaste drogas ilegales 1 2 3 4 5
(incluyendo la inhalación o uso de
medicamentos de prescripción sin receta
médica para ti?
e. ¿Cuántas veces estuviste en una pelea física? 1 2 3 4 5
f. ¿Qué tan seguido intimidaste, molestaste, o 1 2 3 4 5
dijiste chismes de otros estudiantes?

II-Q9. ¿Tienes acceso al Internet en tu casa?

1. NO
2. SÍ

II-Q10. ¿Tienes acceso al Internet en tu escuela?

1. NO
2. SÍ

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II-Q11. Durante los últimos 30 días, ¿qué Nunca Una Algunos Por lo Casi
tan seguido: vez días menos cada
una vez día
por
semana
a. usaste el Internet para cosas no relacionadas 1 2 3 4 5
con actividades escolares, como navegar el
Internet, mirar cosas, mandar correo
electrónico?.................
b. usaste el Internet para trabajo escolar, como 1 2 3 4 5
hacer tareas, reportes,
proyectos?........................
c. supieron tus padres dónde y con quién 1 2 3 4 5
estuviste después de la
escuela?.....................................
d. conocieron tus padres tus intereses y cosas 1 2 3 4 5
que te gusta hacer?.............................................
e. tomaron tiempo los miembros de tu familia 1 2 3 4 5
para estar juntos y estar cerca entre ellos?
f. gritaron o discutieron los miembros de tu 1 2 3 4 5
familia?
g. escuchaste lo que tus padres dijeron? 1 2 3 4 5
h. fuiste intimidado/a, o molesta/a por otros 1 2 3 4 5
estudiantes, o dijeron chismes acerca de ti?

II-Q12. ¿Qué tan ciertas fueron las siguientes declaraciones No Algo Muy
acerca de ti durante los últimos 30 días? fueron ciertas ciertas
ciertas
a. Me siento seguro/a en la escuela.................... 1 2 3
b. Mi escuela es limpia y se ve bien...................... 1 2 3
c. El/La maestro/a de esta clase me anima a hacer lo mejor que 1 2 3
pueda....
d. Mi maestro/a nos anima a ayudar a otros estudiantes con la 1 2 3
tarea…………………
e. Si un estudiante no entiende algo, mi maestro/a lo explica de 1 2 3
otra manera..................

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II-Q13. En los últimos 30 días: NO SÍ NO ESTOY
SEGURO/A
a. ¿Te ha dicho un doctor o enfermera que tú tienes 1 2 3
asma?
b. ¿Has tenido síntomas de asma? 1 2 3
c. ¿Te ha dicho un doctor o enfermera que necesitas 1 2 3
perder de peso?

II-Q14. En tu vecindario, tienes acceso a: NO SI NO SÉ

a. ¿Una farmacia? 1 2 3
b. ¿Una clínica o oficina de doctor a donde puedes ir? 1 2 3
c. ¿Un dentista o clínica de dentista a donde puedes ir? 1 2 3

II-Q15. ¿Cuándo fue tu última visita con un profesional médico?

1. EL MES PASADO
2. LOS ÚLTIMOS 6 MESES
3. EL AÑO PASADO
4. HACE MÁS DE UN AÑO
5. NUNCA QUE YO SEPA

II-Q16. ¿En los últimos 12 meses has tenido un examen dental en una oficina del
dentista?

1. NO
2. SÍ

¡Muchas gracias por tu tiempo!

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