Código: FS-111-005 Página 1 de 1

Revisión: 13-nov-08
Versión:01
Emisión: 13-nov-08
Elaboró: AUX. SSOMA Aprobó: COORD. HSEQ

INSPECCION DEL EQUIPO DE PROTECCION INDIVIDUAL Y HERRAMIENTAS EN EL PUESTO DE TRABAJO

PROYECTO: FECHA:

C
I U
P R N N
C EQUIPO
R DEEPROTECCION PERSONAL
T I HERRAMIENTAS
D Y EQUIPOS
O E
A S U F
T S
S P R O
E T F
C I O R
C P A O L
O R G P N M
C T U L R E
G A U E B E
A O L I N X
N° NOMBRE TRABAJADOR CARGO P
R
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F R R
D
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T A O T L E
T S E R S S
A U R E A T
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D A S D R
C O G R O
I O
T L U A
T R
O V R B
I E
R O I A
1 V S
S D J
O A O
2 D

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

NOTA: En cada casilla marque la letra según corresponda el estado del Equipo de Proteccion Personal (EPI)

B: El EPI se encuentra en buen estado y no requiere ser cambiado.

R: Es necesario hacer mantenimiento al EPI.
M: Es indespensable hacer reposicion del EPI de manera inmediata.
OBSERVACIONES

Revisado por:________________________________ Firma:_________________________________________

 COORD. HSEQ

ERRAMIENTAS Y EQUIPOS

C
N E S
I G O
V U N
E E D
L T A
E A S
S S
__________