Reunión Técnica Nacional

“Fortalecimiento de la Farmacia Hospitalaria en

Establecimientos de Salud” 27-29OCT10
DIGEMID

Mesa Redonda: Desarrollo de la

Farmacia Clínica a nivel hospitalario.
Seguimiento Farmacoterapéutico

Q.F. Julio César Rodríguez

Q g Arizábal
Farmacéutico Clínico
 Hospital Nacional PNP “Luis N. Sáenz”
Departamento de Farmacia
Estructura Orgánica
DIVISION DE
APOYO AL
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
HN “LNS” PNP

DEPARTAMENTO
DE FARMACIA

SERVICIO SERVICIO
SERVICIO SERVICIO SERVICIO SERVICIO
FARMACIA SERVIICIO SOPORTE
FARMACIA FARMACIA FARMACIA FARMACIA
CENTRO FARMACOTECNA NUTRICIONAL
CENTRAL INTERNA EMERGENCIA CLINICA
QUIRURGICO ARTIFICIAL

SECCIÓN DE SECCIÓN DE
SECCIÓN DE
ATENCIÓN INFORMACIÓN
FARMACOVIGILANCIA
FARMACÉUTICA MEDICAMENTOS
 SERVICIO
FARMACIA
CLINICA

SECCION DE SECCION DE
SECCION DE
ATENCION INFORMACION DE
FARMACOVIGILANCIA
FARMACEUTICA MEDICAMENTOS

MISION
Promocionar el uso adecuado y seguro de los
medicamentos y la prevención de problemas
relacionados a la calidad, seguridad y eficacia
de los mismos, contribuyendo a mejorar la
calidad de vida de los pacientes del HN LNS
PNP.
Farmacia Clínica (definición resumida)
Aquella área de la farmacia interesada
en la ciencia y la práctica del
uso racional de medicamentos.
American
A i C
College
ll off Cli
Clinical
i l Ph
Pharmacy, 2004

Uso Racional de Medicamentos

“los pacientes reciban los
medicamentos apropiados para sus
necesidades
id d clínicas,
lí i en la
l dosis
d i
individual requerida, por un
periodo de tiempo adecuado y al
mas bajo costo para ellos y
su comunidad”
OMS 1985
 FARMACIA CLÍNICA
American College of Clinical Pharmacy
Pharmacy, 2004

Valores éticos Conocimientos Experiencia Juicios

Generación de nuevos conocimientos

Disciplina:
Optimización de terapia, promoción de la salud,
prevención de la enfermedad y comprende la filosofía
de la atención farmacéutica
 Definiciones
"Atención
Atención Farmacéutica es la provisión responsable de
farmacoterapia con el propósito de lograr resultados
definitivos que mejoren la calidad de vida de un
paciente .
paciente".
Hepler y Strand (1990)
"mejorar o mantener la calidad de vida de un paciente".
FIP (1998)

PRM Æ "Un acontecimiento indeseable, una experiencia que

involucra a los pacientes, o se sospeche la participación de la
p , y que
farmacoterapia, q real o potencialmente,
p , interfiere con la
evolución del paciente deseado".
(Cipolle et al., 1998)
 Proceso de
Atención del
Paciente

Análisis Profesional
Paciente

D
Diagnósti
Farmaco
F
eriencia
Medicación

oterapia
Plan de

ico de la
Expe
cuidado

a
Hoy en día Práctica de la Filosofía
necesita y desea Obligación Social
Seguimiento
Responsabilidades E l
Evaluación
ió Responsabilidades
Modelo centrado en el
Paciente
Relación Terapéutica Cuidador
 Equipo inter y
multidisciplinario

FARMACEUTICO

PACIENTE
OTROS
MEDICO ENFERMERA
 Seguimiento Farmacoterapéutico

Práctica profesional en la que el

farmacéutico se responsabiliza de las
necesidades del paciente relacionadas
con los medicamentos
mediante la detección, prevención y
resolución de problemas relacionados
con los medicamentos (PRM)
(PRM),
de forma continuada, sistematizada y
documentada.
documentada

Fuente: Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. MSC. 2001

 Expresión
E ió de
d las
l Traducido
T d id en necesidades
id d
necesidades del relacionadas con el
paciente medicamento

Entendimiento Indicación

Expectativas Efectividad
f d d

P
Preocupación
ió Seguridad

Comportamiento Cumplimiento
 Resu
Signos & Síntomas

ultadoss Positivos Re
Valores de laboratorio anormales
Lab Clínico

Metas terapéuticas Efectividad

Indicación Medicamento Dosificación Resultados

esultad
Toxicidad
Reacción adversa a Seguridad
medicamentos
Lab

dos Neg
Clínico

gativoss
Métodos

„ Método de aproximación orientado a

problemas (MAOP)
z Análisis SOAP
Usado y adaptado
p por el Servicio de
p
Farmacia Clínica HN.LNS.PNP

„ Método Dáder
Usado principalmente en España y en
forma limitada en algunos países de
latinoamérica (Colombia, Brasil, etc.)
 Selección

Entrevista
(Obtención de datos)

SFT
Análisis,
Análisis
Gestión de
Evaluación e
Casos Clínicos
Identificación PRMs

Plan SFT

Ed
Educación
ió
 SELECCION

„ V l
Vulnerables
bl a efectos
f t adversos
d

„ Medicación múltiple ( Interacción M

M-M
M MA)
M-A

„ Tratados con medicamentos de toxicidad

potencial.
( Anticoagulantes
g - Q
Quimioterapicos
p - anticonvulsivantes))

„ Estado
stado cclínico
co de e
evaluación
a uac ó y manipulación
a pu ac ó
continuas.
( DM - IRC - HTA - Ins. Hepática – Respiratoria – ICC -
Hipotiroidismo)
 ENTREVISTA
(OBTENCIÓN DE DATOS)

„ Obtiene los datos personales

„ Antecedentes - Patológicos
- Alergias
- RAM
„ Funciones vitales
„ Hábitos dietéticos - consumo
„ Pruebas de laboratorios
„ Diagnostico
„ Elaboración de la historia terapéutica
 ANÁLISIS
Á - EVALUACIÓN
Ó

„ Id tifi
Identificación
ió dde PRM
z Suceso indeseable
z Existir asociación entre suceso indeseable y
medicamento

„ Evaluación de PRM (según Clasificación de

Minessota)
z Indicación
z Efectividad
z S
Seguridad
id d
z Cumplimiento

„ Elaboración de Plan Terapéutico

 CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON INDICACIÓN

Medicamento innecesario Necesita Medicamento Adicional

__Sin indicación apropiada __Problema no tratado
__Terapia duplicada __Preventivo/profiláctico
__Indicación
Indicación de terapia no farmacológica __Sinérgico/potenciar
Sinérgico/potenciar
__Tratamiento de una RAM evitable
__Uso adictivo/recreacional

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON EFECTIVIDAD

Necesita
N it un M
Medicamento
di t Diferente
Dif t Dosis
D i muy Baja
B j
__Medicamento más efectivo disponible __Dosis incorrecta
__Problema refractario al medicamento __Frecuencia inapropiada
__Forma farmacéutica inapropiada __Interacción medicamentosa
__No es efectiva para el problema médico __Duración inapropiada
 CLASIFICACION DE PRM (Cipolle 1998)

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD

Reacción Adversa al Medicamento Dosis muy Alta

__Efecto indeseable __Dosis incorrecta
__Medicamento no seguro para el paciente __Frecuencia inapropiada
__Interacción
Interacción medicamentosa __Duración
Duración inapropiada
__Dosis administrada o cambio muy rápido __Interacción medicamentosa
__Reacción alérgica __Administración incorrecta
__Contraindicaciones
Contraindicaciones
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CUMPLIMIENTO/
ADHERENCIA
IIncumplimiento
li i t
__No entendió las instrucciones
__Paciente prefiere no tomar
__Paciente olvida tomar
__El paciente no puede costear el
medicamento
__No
N lal puede
d ttragar/administrar
/ d i i t
__Medicamento no disponible
 POLICIA NACIONAL DEL PERU
HOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)

FICHA Nº : FECHA: REFERENCIA:

PACIENTE: T F C C.I.P.:
SERVICIO : CAMA: EDAD RAZA H.C.
F. INGRESO: F. EVENTO: PESO TALLA T.P.S.
1 RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
1.- CLINICA: TE
T.E. C
C: I
I:

Instrumentos SIGNOS Y SINTOMAS

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FACTORES PREDISPONENTES

HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTRO

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA Tº

IMPRESION DIAGNOSTICA:

ANAMNESIS FARMACOLOGICA: PRESCRITOS ( ) AUTOMEDICADOS ( ) 60 dias p

previos al evento
MEDICAMENTO (fármaco, conc, vía) P/A DOSIS Fecha Inicio Fecha Susp Fecha Reinicio INDICACION

ALERGIAS:
TIPO DE PRM DESCRIPCION DE PRM PRIORIDAD

2.- MONITOREO DE PRM EN SALA :

FARMACOTERAPIA

SIGNOS VITALES
Adición de electrolitos mEq P.A.
A= NaCl 20% / 20 mL 73 Tº
B= KCl 14,9 % / 10 mL 20 F.C
C= NaHCO3 8,4% / 20 mL 20 F.R
D= MgSO4 12,32% / 10 mL B.H
E= Gluco-Ca 10% / 10 mL 4,6
, Diuresis
F= Fosfato K 15% Dieta
LABORATORIO (V.R.) MANEJO DE PRM
 POLICIA NACIONAL DEL PERU
HOSPITAL NACIONAL PNP SERVICIO DE FARMACIA CLINICA HOJA FARMACOTERAPEUTICA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
ANAMNESIS FARMACOLOGICO PACIENTE Fecha
3. HISTORIA FARMACOTERAPEUTICA (P) Prescrito (A) Automedicado
1. DATOS PERSONALES FECHA MEDICAMENTO P/A DOSIS Fecha Fecha Fecha Motivo de Aceptación Adminis- Dificultades para tomarlo
APELLIDOS Y NOMBRES T F C Inicio Susp. Rein. Uso tración y/o tolerarlo
DIRECCION PROCEDENCIA
OCUPACION TPS EDAD SEXO M F
PESO TALLA IMC
2. HISTORIA DE SALUD
2.1 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
IMA DIABETES ENF.HEPATICA OTROS
ACV ENF.RENAL ULCERA
ICC OBESIDAD ENF TIROIDES
ENF.TIROIDES
2.2 PROBLEMAS DE SALUD
SNC 9.Dolores articulares 16.Sequedad bucal S.CARDIOVASC. 32.Prurito 41Impotencia
1.Tos 10.Calambres METABOLICAS 24.Palpitaciones 33.Rubefacción 42.Astenia
2.Mareos 11.Dolor/ rigidez 17. Hiponatremia 25.Taquicardia OTROS
3.Sueño de cuello 18.Hipopotasemia 26.Hipotensión 34.Broncoespasmo
4.Desvanecimiento S. DIGESTIVO 19.Hiperglicemia 27.Arritmias 35.Disgeusia
5.Visión borrosa 12.Dolor y/o ardor 20.Hipercalcemia 28.Angina 36.Angiedema
6.Pérdida de apetito d setómago
de tó 21 Hi
21.Hipercolesterone29.Bradicardia.
l t 29 B di di 37 N t
37.Neutropenia
i
7.Dolor de cabeza 13.Náuseas y/o vómitos 22.Edema 30.Hipotensión ort. 38.Proteinuria
AP.LOCOMOTOR 14.Diarreas 23.Hiperpotasemia PIEL 39.Leucopenia
8.Debilidad muscular 15.Estreñimiento 31.Erupciones cutaneas 40.Fatiga
2.3 FUNCIONES VITALES
FC FR T PA
2.4 HABITOS DE CONSUMO
ALCOHOL NO TABACO NO CAFÉ NO TE NO OTROS NO
Tipo Eventual Tipo Eventual
Eventual 1/2cajetilla/dia Eventual 1taza/dia
1/4-1/2 vaso/dia 1cajetilla/dia 1-2taza/dia 2taza/dia
1 o + vasos/dia más de 1cajetilla/dia más de 3 tazas/dia más de 2 tazas/dia
2.5 HABITOS ALIMENTICIOS Y / O DIETETICOS
SAL EN LA DIETA ALIMENTOS/CONSUME Pastas
Hiposodica Carnes rojas Harinas PLAN TERAPEUTICO
Normosodica Pescado Dulces
Hipersodica Verduras Frituras
Adiciona a comidas Frutas
2.6. EJERCICIOS FISICOS
Eventualmente 10 - 30 min/dia 30 - 60 min/dia más de 60 min/día Nunca
2.7 PRUEBAS DE LABORATORIO
Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha Prueba Result. Fecha 3.1 ALERGIAS
Glucosa HDL Albumina TGP Medicamento Descripción Fecha
Hto LDL Creat.
K TGL FA
Na Colest. TGO
Alimentos u otros

3.2 ANTECEDENTES DE RAM

FECHA MEDICAMENTO DOSIS REACCION ADVERSA MEDICAMENTOSA
2.8 DIAGNOSTICO

2.9 MEDICO/S TRATANTE/S

Q.F. Responsable Q.F. Responsable Fecha

 FORMATO DE EVOLUCION SOAP

FORMATO Nº : FECHA : INICIAL SEGUIMIENTO

PACIENTE : EDAD : SEXO :
SERVICIO : CAMA : H.C. : PESO :
DIAGNOSTICO DE INGRESO : ................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….
IDENTIFICACION DE PROBLEMAS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS:
1 - ________________________________________________________________
1. R P
2.- ________________________________________________________________ R P
3.- ________________________________________________________________ R P
4.- ________________________________________________________________ R P
5.- ________________________________________________________________ R P
PROBLEMA
O : FECHA
C :
S ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
O ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
A ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
P ………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................
EVALUADOR :
Evaluación del seguimiento
„ Evidencias
E id i clínicas
lí i yd
de llaboratorio
b t i d de lla
eficacia de los tratamientos farmacológicos
para la g
p gestión de cada condición
„ Evidencia de seguridad clínica y/o pruebas
de laboratorio de cada régimen de
medicamentos
di t
„ Evidencia de cumplimiento
„ Evaluación de los resultados
„ Cambios necesarios en los tratamientos
farmacológicos
„ Cita para una futura evaluación
„ Resumen del caso
Proceso de Atención al Paciente

„ Paso 1
P 1: E
Evaluar
l llas necesidades
id d d de
farmacoterapia del paciente y
determinar problemas actuales y
potenciales de los medicamentos
„ Paso 2: Elaborar un plan de atención
para resolver y/o prevenir los
problemas relacionados a
medicamentos
„ Paso 3: Implementar un plan de
atención
„ Paso 4: Evaluar y revisar el plan de
atención
 GRAFICO. CLASIFICACION SEGUN ACTIVIDADES DEL SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
ENE-DIC 2009

Nro total de medicamentos monitorizados 543

Nro de Notificación de RAM 330

Nro de Interconsultas 29

Nro de Atención Farmacéutica Ambulatoria 5885

Nro de Información de medicamentos 336

Nro de RAM monitorizados 313

Nro de problemas relacionados a medicamentos 597

Nro de Seguimiento Farmacoterapéutico 686

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000

 Caso clínico:
Paciente Hospitalizado
Interconsulta

SFT
 POLICIA NACIONAL DEL PERU
HOSPITAL NACIONAL DEPARTAMENTO DE FARMACIA
SERVICIO DE FARMACIA CLINICA
FICHA DE ANAMNESIS FARMACOLOGICA (PRM)

FICHA Nº : FECHA: 16-feb-08 REFERENCIA:

PACIENTE: NN T F C C.I.P.:
SERVICIO : CLIN. OF. CAMA: 117-1 EDAD 84 RAZA M H.C.
F. INGRESO: 08-feb-08 F. EVENTO: PESO 55 Kg TALLA 1,54 m T.P.S.
1.- RESUMEN DE HISTORIA CLINICA: T.E. C: I:
SIGNOS Y SINTOMAS…………..…………………………………………………………............................
…………………………………TRASTORNO DEL SENSORIO, DISNEA, HIPOREXIA,
…………………………………ITU CTMX --> UROCULTIVO --> CFX
…………………………………UREA Y CREATININA ELEVADAS
ANTEC.PATOL……………………… FACTORES PREDISPONENTES……………..
………………………………………………………….. …………………………………………………………..
………………………………………………………….. …………………………………………………………..
………………………………………………………….. ……………………………………………………………
HABITOS NOCIVOS : TABACO CAFÉ TE ALCOHOL OTRO
EXAMEN FISICO…………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
FUNCIONES VITALES: F.C F.R. PA Tº
IMPRESION DIAGNOSTICA:
.................................................. 1. ITU COMPLICADA 3. TRAST. ENCEFALOPATÌA METABOLICO
.................................................. 2. INSUFICIENCIA PRE-RENAL D/C NAC
Análisis de la Farmacoterapia
 Caso clínico

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

PCP varón, 84 años, 54Kg, raza mestiza, con TE: 10 días; C:
Progresivo; I: Insidioso. Diagnósticos de Infección tracto urinario
(ITU) complicada; Insuficiencia pre
pre-renal;
renal; Trastorno
encefalopatía metabólico.
El 14FEB08 se recibe interconsulta del Servicio deClínica de
Ofi i l a fi
Oficiales fin d
de ddescartar
t reacción
ió adversa
d a medicamentos
di t
(RAM): convulsiones.
Tiene examen de Creatinina: 2.07 mg/dL VR: 0.7 – 1.3 mg/dL
del 14/02/08

Su tratamiento farmacológico
g el 13/02/08 es:
1.Ranitidina 50 mg (1-1-1)
2.Imipenem 500mg (1-0-1)
3 Metamizol 1 g (PRN fiebre)
3.Metamizol
4.Espironolactona 25 mg (1-0-1)
 Caso Clínico

Datos generales Antecedentes Signos y Exámenes de

Mórbidos Síntomas Laboratorio
Paciente:
P i t RRM ITU por lo
l que 08FEB08:
08FEB08 Sodio 136 mEq/L (VR: 135-
135
148)
Edad: 84 años recibe trastorno del Potasio 3.68 mEq/L (VR:
Sexo: Masculino cotrimoxazol sensorio, disnea 3.5-4.5)
e hiporexia Urea 166 mg/dL (VR. 10-50)
Peso: aprox. 66 kg Creatinina 2.07 mg/dL (VR.
14FEB08: 0.7-1.3)
Talla: 1.58 m convulsiones Leucocitos 7210/mm3 (VR.
tónico clónicas 4.8-10.8 x 1000)
Hematíes 3’69/mm3 (VR.
4.7-6.1 x 106)
H
Hemoglobina
l bi 11.7
11 7 g/dL
/dL (VR
(VR.
14-18)
PSA 19.25 mcg/L (VR. 0-
4.0)
 Anamnesis Farmacológica

Medicamentos antes Medicamentos Actual

Furosemida 20 mg Ranitidina 50 mg
Imipenem 500mg
Metamizol 1 g
Espironolactona 25 mg
 Clasificación de PRM según Minnesota

Indicación Medicamento Dosificación Resultados

Prevención gastritis Ranitidina 50 mg 150 mg/día Efectivo/Seguro
ITU complicada Imipenem 500mg 1000 mg/día Efectivo/No es Seguro
Condicional fiebre Metamizol 1 g 1 g/día Efectivo/Seguro
Insuficiencia pre- Espironolactona 25 50mg/día Efectivo/Seguro
renal mgg
D
Desarrollo
ll de
d un plan
l ded SFT
PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD

Reacción Adversa al Medicamento Dosis muy Alta

__Efecto indeseable __Dosis incorrecta
__Medicamento
Medicamento no seguro para el paciente __Frecuencia
Frecuencia inapropiada
__Interacción medicamentosa __Duración inapropiada
__Dosis administrada o cambio muy rápido __Interacción medicamentosa
__Reacción alérgica __Administración incorrecta
__Contraindicaciones
Contraindicaciones

Tipo de PRM Descripción Prioridad

PRM Seguridad : Convulsiones por Alta
Dosis muyy alta Imipenem
Dosis incorrecta
 PRM SEGURIDAD:
Dosis muy alta Convulsiones por imipenem
Dosis incorrecta

ANALISIS SOAP
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre
Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal,
renal, presenta alteración analítica por 
presenta alteración analítica por
lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal ….
P
Calculo de la dosis EDAD 84 RAZA M
PESO 55 Kg TALLA 1,54 m
según FR LABORATORIO 14-feb
Creatinina (0,7-1,3) 2,07

Fórmula
Fó l de
d Cockroft
C k ft &
Gault

Dc = (140–Edad)x peso (kg)

creatinina (mg/dL) x72

Dc = (140–84)
( ) x 55 kg
g
2.07 mg/dL x72

Dc = 21 mL/min
 Análisis Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 71 or more
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q6h
60 250 q8h
50 125 q6h
40 125 q6h
30 125 q8h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 41-70
Body Weight Reduced Dosage
Dosis Total de 1 g
g/día 70 kg or more 250 q8h
60 125 q6h
50 125 q6h
40 125 q8h
30 125 q8h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 21-40
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q12h
60 250 q12h
12h
50 125 q8h
40 125 q12h
30 125 q12h
Creatinine Clearance (mL/min/1.73 m(2)) = 6-20
Body Weight Reduced Dosage
70 kg or more 250 q12h
60 125 q12h
50 125 q12h
DRUGDEX® Evaluations 40 125 q12h
IMIPENEM/CILASTATIN
30 125 q12h
 80

70

Análisis 60

50

40
Dc
30
Factores deINSUFICIENCIA
20 RENAL
riesgo La10 alteración de la FR ↓ la eliminación de
l 0 fá
los fármacos
„ Del paciente. 40 50 60 70 80 90
Con riesgo ↑ de toxicidad
z Fisiológicos:
Generalmente se requieren
req ieren aj
ajustes
stes de
„ Edad dosis cuando la depuración de creatinina
es <50ml/min
z Patológicos
Los adultos mayores son más propensos a
DESNUTRICION
la toxicidad por esta causa
„ Insuficiencia
En la desnutrición hay una disminución de
Renalla masa magra y de el tejido graso
„ Desnutrición
Hay ↓ de las proteínas séricas
Estos
E t factores
f t alteran
lt ell volumen
l de
d
distribución de los fármacos
 PRM 6: Convulsiones por imipenem

ANALISIS SOAP
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica por 
ac e te co d ag óst co de su c e c a e e a , p ese ta a te ac ó a a t ca po
lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal …. 
Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico
Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico 
presenta convulsiones.
Teniendo los siguientes factores de riesgo:
‐Paciente geriátrico (edad): 7.5% convulsiones.
Paciente geriátrico (edad): 7 5% convulsiones
‐Disminución de peso corporal.

‐Disminución de la función renal: 21 mL/h

‐Desórdenes SNC o neoplasias

P
 PRM Seguridad: Convulsiones por imipenem
ANALISIS SOAP 15FEB08
S No contributorio
O 84 años, Masculino, Peso: aprox. 66 kg, Talla: 1.58 m
Convulsiones tónico‐clónicas
Urea 166 mg/dL (VR. 10‐50), Creatinina 2.07 mg/dL (VR. 0.7‐1.3)
g/ ( ), g/ ( )
A Paciente con diagnóstico de Insuficiencia Pre‐renal, presenta alteración analítica por 
lo que se debe calcular la Depuración de creatinina para estimar la función renal …. 
Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Siendo 21 mL/h para Imipenem le corresponde 250 mg/12 h
Asimismo, de acuerdo a la revisión bibliográfica el Imipenem a nivel neurológico 
presenta convulsiones.
T i d l
Teniendo los siguientes factores de riesgo:
i i t f t d i
‐Paciente geriátrico (edad): 7.5% convulsiones.

‐Disminución de peso corporal.

‐Disminución de la función renal: 21 mL/h

‐Desórdenes SNC o neoplasias

P Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas
Reajustar la dosis de Imipenem a 250 mg c/12 horas
Monitorizar clínica (convulsiones) y analítica (urea y creatinina)
Realizar SFT y reportar RAM
 Objetivos Acciones propuestas Resultados Revisión
terapéuticos del plan
Resolver PRM 9Reajustar dosis de Positivo Problema
seguridad: Imipenem: 250 mg c/12 resuelto
convulsiones h 19FEB08:
9Evaluar función renal Paciente se
(creatinina) encuentra sin
9Administración de episodios de
Diazepam 10mg VO convulsiones
9Monitorizar las desde el
convulsiones 16FEB08.
Realizar la
notificación
de la RAM
Caso clínico: Paciente
Ambulatorio
 Caso clínico

ESTUDIO DE CASO ILUSTRATIVO

PCP varón, 20 años, 54Kg, raza mestiza, con
diagnóstico de TBp
TBp, en tratamiento con esquema I
desde el 02/01/10, refiere dolor articular en miembros
superiores. Tiene examen de Acido Úrico: 10.9 mg/dL
VN:2 5 – 5.6
VN:2.5 5 6 mg/dL del 12/01/10

Su tratamiento farmacológico el 13/01/10 es:

1 Rifampicina
1. Rif i i 300 mg (2 cap))
2. Isoniacida 100 mg (3 tab)
3 Etambutol 400mg (3 tab)
3.
4. Pirazinamida 500 mg (3 tab)
 Caso Clínico
Datos generales Antecedentes Signos y Exámenes de
Mórbidos Síntomas Laboratorio

Paciente PCP TBC Dolor articular 12/01/10

HC: 574353 en miembros Acido Úrico:
Edad: 20 años superiores 10 9mg/dL
10.9mg/dL
Sexo: Masculino
Peso: 52 Kg Elevación del 18/01/10
nivel de Acido Acido Úrico:
Ocupación: Ùrico
SO 3ra PNP 4.34 mg/dL
Raza: Mestiza
 Anamnesis Farmacológica

Medicamentos 02/01/10 Medicamentos Actual

Rifampicina 300 mg (2 cap) C i ú h

Continúa hasta ell 13/01/10

Isoniacida 100 mg (3 tab)

Etambutol 400mg (3 tab)
Pirazinamida 500 mg (3 tab)
 Clasificación de PRM según Minnesota

Indicación Medicamento Dosificación Resultados

Tuberculosis Rifampicina 300 mg 600 mg c/24h Efectivo/Seguro
Tuberculosis Isoniacida 100 mg 300 mg c/24h Efectivo/Seguro
Tuberculosis Etambutol 400mg 1200 mg c/24h Efectivo/Seguro
Tuberculosis Pirazinamida500 mg 1500 mg c/24h Efectivo/No es Seguro
(RAM)
D
Desarrollo
ll de
d un plan
l ded seguimiento
i i t farmacoterapéutico
f t é ti

PROBLEMA MÉDICO Y FARMACOTERAPIA RELACIONADA CON SEGURIDAD

Reacción Adversa al Medicamento Dosis muy Alta

__Efecto indeseable __Dosis incorrecta
__Medicamento
Medicamento no seguro para el paciente __Frecuencia
Frecuencia inapropiada
__Interacción medicamentosa __Duración inapropiada
__Dosis administrada o cambio muy rápido __Interacción medicamentosa
__Reacción alérgica __Administración incorrecta
__Contraindicaciones
Contraindicaciones

Tipo de PRM Descripción Prioridad

PRM Seguridad : RAM: Alta
Reacción adadversa
ersa Artralgias por Pira
Pirazinamida
inamida
(efecto no deseable)
 PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida
Análisis SOAP 13/01/10

S Paciente refiere dolor articular en miembros superiores.

O 12/01/10 Acido Úrico: 10.9mg/dL (elevado) VN:2.5 – 5.6 mg/dL

A Paciente varón de 20 años de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto

esquema I el 02/01/10 con R,H,Z y E.
Pte refiere dolor articular en miembros superiores; al realizar el control
de acido úrico ((12/01/10)) este se encontró en 10.9mg/dL.
g
Según revisión bibliografica dentro de los medicamentos
antituberculosos la Pirazinamida tiene como efecto adverso artralgias
40% el cual esta relacionado con la hiperuricemia debido a que este
40%,
medicamento inhibe la secreción tubular del Acido Úrico.
P 9Suspensión del tto antituberculoso.
9Dieta baja en purinas.

9Alopurinol 100 mg VO c/24 h

9Diclofenaco 50mg VO c/ dolor

9Monitorizar las RAM ( Nivel de acido urico, dolor articular)

 PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida
Análisis SOAP 18/01/10

S Paciente refiere que dolor articular en miembros superiores a

disminuido considerablemente.
O 18/01/10 Acido Úrico: 4
4.34
34 mg/dL VN:2
VN:2.5
5 – 5.6
5 6 mg/dL

A Paciente varón de 20 años de edad con Dx TBC Pulmonar , inicio tto

esquema I ell 02/01/10 con RR,H,Z
HZyE E.
Pte refiere que con la suspensión del tto antituberculoso el 13/01/10
el dolor articular en miembros superiores
p a disminuido; al realizar el
control de acido úrico (18/01/10) este se encontró en 4.34mg/dL.
P 9Reiniciartto antituberculoso.
9Monitorizar
M it i llas RAM ( Ni
Nivell d
de acido
id úúrico,
i d
dolor
l articular)
ti l )
 PRM Seguridad: Artralgias por Pirazinamida

Objetivos Acciones Resultados Revisión

terapéuticos propuestas del plan
Disminuir la 9Suspensión del tto Positivo Problema
Hiperuricemia y antituberculoso resuelto
con ello el dolor 9Dieta baja en El nivel de
articular purinas
purinas. Acido úrico
9Alopurinol 100 mg 4.34mg/ dL
VO c/24 h (Normal)
9Diclofenaco 50mg
VO c/ dolor
9Monitorizar las RAM
( Nivel de acido úrico,
dolor articular)
 REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
CONFIDENCIAL
DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE DEL PACIENTE PCP......................................................................................................................................................

EDAD 20 AÑOS.......... SEXO: M X F ο PESO 52 Kg..................... HISTORIA CLINICA 574353..............
ESTABLECIMIENTO DE SALUD .HOSPITAL NACIONAL PNP “LUIS N. SAENZ”......................................

PERSONA QUE NOTIFICA

MEDICO ο ODONTOLOGO ο OBSTETRIZ ο FARMACEUTICO X ENFERMERA ο OTRO ..............................

NOMBRE . JCOS.........................................................................................................................................................................
DIRECCION .Av. Brasil cdra. 26 s/n ...............................................................................................
TELEFONO .. 4630011 anexo 397................................................. FECHA ... 20/01/10........................................

MEDICAMENTO(S) SOSPECHOSO(S)

NOMBRE COMERCIAL O LABORATORIO LOTE DOSIS VIA DE FECHA FECHA

GENERICO DIARIA ADMINISTR. INICIO FINAL
PIRAZINAMIDA 500 mg 1500 mg ORAL 02/01/10 13/01/10

MOTIVO DE LA PRESCRIPCION Tuberculosis

i pulmonar
REACCIONES ADVERSAS SOSPECHADAS

REACCION ADVERSA FECHA FECHA EVOLUCION (mortal,

INICIO FINAL Se recuperó, continúa)
ARTRALGIAS 12/01/10 18/01/10 S recuperóó
Se

OTROS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LOS ULTIMOS 3 MESES, INCLUYENDO AUTOMEDICACION

NOMBRE COMERCIAL O DOSIS VIA DE FECHA INICI FECHA FINA INDICACION

GENERICO DIARIA ADMINISTR.. TERAPEUTICA
Rifampicina 300 mg 600 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar
Isoniacida 100 mg 300 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar
Etambutol 400mg 1200 mg ORAL 02/01/10 13/01/10 TB pulmonar
OBSERVACIONES ADICIONALES RELEVANTES:

......................................................... ..... 12/01/10...... ........... 18/01/10 ................................................

.... Acido Úrico VN:2.5 – 5.6 mg/dL: 10.9 mg/dL (elevado) 4.34 mg/dL ............................................
 Evaluación de la causalidad de la RAM:
Artralgias
t a g as po
por Pirazinamida
a a da

Secuencia temporal (compatible) +2

Conocimiento previo (bien conocida) +2
Efecto de retirada del fármaco (la RAM mejora) +2

Efecto de reexposición (no reaparece la RAM) -1

Existencia
E i t i dde causas alternativas
lt ti ((explicación
li ió alternativa
lt ti +1
1
descartada, hay información suficiente)

F t
Factores predisponentes
di t (mecanismo
( i d
de acción
ió ddell fá
fármaco)) +1
Exploraciones complementarias (acido úrico 10.9 mg/dl) +1
T l +8
Total 8

Causalidad: Definida (+8) Gravedad: serio Tipo: A

Manifestaciones clínicas importantes, sin amenaza inmediata de la vida del paciente

pero que requieren medidas terapéuticas y/o suspensión del tratamiento.
Informes de SFT: Modelo
Caso Clínico

MM. SS. IZQUIERDO

DORSAL

MM. II. DD
 Informe de SFT a la HCl

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO
Paciente: SMMA Edad: 65 años
Servicio: Clínica Oficiales Cama 107.
Diagnóstico: Sarcoma estromal en muslo derecho, metástasis hepática, síndrome ictérico 2rio.
NM, síndrome ascítico edematoso y anemia severa

DESCRIPCION DEL EVENTO:

Según revisión de la Historia Clínica y entrevista con el paciente, se evidencia desde el
29ABR08 la presencia de erupción cutánea y prurito intenso en espalda (cintura) y glúteo
derecho, la cual no se observa mejoría hasta la fecha.

PARÁMETROS CLINICOS Y DE LABORATORIO DEL PACIENTE:

Presenta erupción cutánea en la espalda (cintura) y prurito intenso, la cual se extiende a la
pierna observando lesiones eritematosas, maculares y pruríticas.
Albumina = 2.7 g/dL

Incidencia
Medicamentos Sospechosos RAM Tipo de lesión
Talidomida 100 mg 30.4% Erupción cutánea y prurito
Ceftriaxona 1 g 2.7 Erupción cutánea y prurito
Ciclofosfamida 50 mg Ocasional Erupción cutânea
Acido acetilsalicílico 100 mg 20 a 40% Urticaria
Sales de hierro (equiv. 60 mg Fe 0.8% Erupción cutânea y prurito
elemental)
Espironolactona 25 mg Raro Erupción cutânea
 Informe de SFT a la HCl

EVALUACION DE LA CAUSALIDAD DE LA RAM.

PRM 6
6: D/C
/C RAM po
por TALIDOMIDA
O ((Erupción
upc ó cutá
cutánea
ea y prurito)
p u to)

B.-Categorías del algoritmo de

A.- Criterio de Evaluación N° Pje
causalidad
a) Secuencia temporal 1 2 (0) No clasificada Falta información
b) Conocimiento previo (erupción
cutánea y prurito 30.4%, Fuente:: 1 2 (1) Improbable <=0
Micromedex)
c) Efecto de retiro del fármaco 8 0 (2) Condicional 1_3
d) Efecto de reexposición al
3 0 (3) Posible 4_5
medicamento sospechoso
e) Existencia de causas alternativas 3 1 (4) Probable 6_7
f) Factores
F t contribuyentes
t ib t que
favorecen la relación de causalidad: 1 1 (5) Definida >=8
hipoalbuminemia 2.7 g/dL
g) Exploraciones complementarias 1 0 C.- Gravedad (1) No serio
(2) Serio
Puntaje total 6 (3) Grave
 Informe de SFT a la HCl

CONCLUSION.
1. Según la evaluación de la causalidad, la erupción cutánea, tipo eritematosa, macular y
prurítica,, p
p presente en tronco y extremidades del p
paciente,, es p
producida p
por la TALIDOMIDA
100 mg tableta; siendo una RAM PROBABLE, tipo B (Dosis independiente), de gravedad
SERIO.
2. De acuerdo a su farmacocinética presenta una alta unión a las proteínas plasmáticas y
dado que el paciente tiene una hipoalbuminemia (2.7 g/dL), se tiene mayor cantidad de
TALIDOMIDA como fármaco libre responsable del efecto terapéutico y de la reacción
adversa; además considerando que tiene metabolismo hepático y eliminación renal con una
semivida de eliminación de 6 a 7 horas, y estando afectado el hígado se espera que el
medicamento permanezca varios días antes de ser eliminado completamente.

SUGERENCIAS:
Se sugiere retirar todos los medicamentos debido a que según la investigación bibliográfica la
mayoría produce reacción adversa a nivel dérmico, luego ir administrando paulatinamente el
resto de los medicamentos a excepción de la TALIDOMIDA 100 mg tableta, que no debe ser
administrado, evaluar otros esquemas de tratamiento.
 Good Pharmacy Education Practice

PROVEEDOR DE
ATENCION
RESPONSABLE
LIDER DE DECISIONES
SANITARIAS

FARMACEUTICO
DE OCHO
ESTRELLAS
EDUCADOR COMUNICADOR

PROFESIONAL
EN FORMACION GESTOR
CONSTANTE INVESTIGADOR

“Eight-star pharmacist” by FIP (2000)

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO

„ Es importante realizar un SFT personalizado

en colaboración con el propio paciente.
„ El STF garantizará
i á la l utilización
ili ió adecuada
d d de
d
sus medicamentos y la continuidad de su
tratamiento.
„ Debemos permanecer siempre alerta para
observar el efecto de la medicación y detectar
cualquier signo de reacción adversa, falta de
efectividad o falta de cumplimiento por parte
del paciente.
“El
El seguimiento farmacoterapéutico
farmacoterapéutico, permite
al Químico Farmacéutico integrarse al
equipo
i dde salud,
l d como profesional
f i ld
dell
medicamento, que ayuda a mejorar o
mantener la calidad de vida del paciente”

GRACIAS