Republica de CÓDIGO ES-AC-RG-03

Colombia VERSIÓN 3
PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS, FECHA DE APROBACIÓN 03/11/2015
SUGERENCIAS Y FELICITACIONES (PQRSF)
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Gobernación de
Santander

DATOS DEL CIUDADANO (Si desea presentar su PQRSF en forma anónima, deje en blanco los datos personales. Si
desea una respuesta por favor llene sus datos para contactarlo. En cualquier caso puede consultar la respuesta, una
vez esta se encuentre disponible, con el número de radicado.

Nombres y Apellidos_________________________________________________________________________________

Doc. Identidad___________________________ Dirección

__________________________________________________

Email ________________________________________ Teléfono ____________________ Municipio ________________

Secretaría o Dependencia a quien se refiere esta PQRSF

___________________________________________________

Por favor marque con una X indicando si se trata de Petición, Queja, Reclamo, Sugerencia o Felicitación.
Petición: de información, documentación y/o consultas que tengan relación directa con las funciones de la
gobernación.
Queja: con respecto a la conducta o actuar de un funcionario de la gobernación
Reclamo: sobre el incumplimiento o irregularidad de alguna de las características de los servicios ofrecidos por la
gobernación.
Sugerencia: para el mejoramiento de nuestros servicios
Felicitación: por los servicios prestados por los funcionarios y/o la administración

Para ser diligenciado si su PQRSF corresponde al sector Salud.

Edad _____ Género: F__ M__
Condición: Víctima de conflicto __ Discapacidad __ Gestante__
Grupos Étnicos: Afro___ Indígena ___ ROM ____
Régimen de salud: Contributivo__ Subsidiado__ EPS _____________________________________________
Municipio de Afiliación________________________________

Persona o Institución a quien va dirigida la queja:

Entidad o Funcionario _________________________________________________________________________

Descripción:

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____________________________________________________Si requiere más espacio utilice el reverso de la hoja.

Firma del Ciudadano:_____________________________

(Opcional)