Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
59
30 W. ASTUDILLO ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
FÍSICOS
DEPRESIÓN CÓLERA
ANSIEDAD
60
PRINCIPIOS BÁSICOS PA R A E L C O N T R O L D E L DOLOR TOTAL 31
61
32 W. ASTUDILLO ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
62
PRINCIPIOS BÁSICOS PA R A E L C O N T R O L D E L DOLOR TOTAL 33
tos en el dolor maligno hacen que éste se manifies- miento - 1/3 de los casos-(mucositis por irradia-
te como agudo, subagudo, crónico, o el incidental, ción) y el dolor cicatrizal postoperatorio, y e) tras-
llamado también episódico o intermitente. Así, el tornos concomitantes (artropatía, herpes, espondi-
dolor agudo en relación con una lesión tisular ac- losis, osteoartrosis) (3,9,11,15). El 80% de los
túa como un poderoso estímulo defensivo y produ- pacientes tienen más de un dolor y un 34%, más de
ce una importante movilización autonómica (taqui- 3 síndromes diferentes (9). En la Tabla I, se seña-
cardia, hipertensión, hiperventilación, aumento del lan como ejemplo los diversos factores que inter-
gasto cardíaco, espasmo del músculo liso, inhibi- vienen en el dolor óseo.
ción gastrointestinal y genitourinaria, depresión
del sistema inmunitario) que dirige la atención del
individuo a la zona afectada para intentar su ali- TA B L A I. MECANISMOS DEL DOLOR ÓSEO MA-
vio. LIGNO (15)
El dolor en el cáncer avanzado es a menudo cró-
nico y progresivo y tiende a persistir por meses o Liberación de los mediadores químicos
años sin mejoría, alterando el funcionamiento per- Aumento de la presión intraósea
sonal y familiar. Su significado es demasiado apa- Microfracturas
rente para el enfermo y está asociado casi siempre Estiramiento del periostio
con algún grado de sufrimiento, desesperanza y de- Espasmo muscular reactivo
sasosiego. El mensaje para el enfermo es que a me- Infiltración de raíces nerviosas
nos que ocurra un milagro, no va a vivir por mucho Compresión nerviosa por colapso vertebral
tiempo, la realización de lo cual, aunque sea sub-
consciente, evoca una alteración del sistema nervio-
so autonómo. El dolor es así, más una situación que
un hecho aislado que es imposible predecir cuando
terminará y que poco a poco si no es tratado, ocupa La localización y distribución del dolor en un dia-
cada vez más la atención del paciente y lo aisla de grama corporal es muy importante para comprender
su entorno (4). En el dolor maligno pueden existir la fisiopatología de la queja dolorosa, mientras que
dos o más tipos de dolores simultáneamente, a ve- su descripción nos sugerirá que estructuras están más
ces producidos por una sola lesión (9,11), o se alter- afectadas y nos facilitará diferenciar su mecanismo
nan períodos de cronicidad relativamente estables desencadenante como somático, visceral y de desafe-
con otros de exacerbación aguda ante una rápida renciación o neuropático (Tabla II).
progresión de la enfermedad, dificultades de mane- El dolor que empeora por la inspiración puede
jo y efectos indeseables, que requieren cambios en provenir de una irritación torácica (pleurítica), una
la medicación. El dolor incidental, episódico o en inflamación peritoneal por metástasis o por la disten-
crisis está presente hasta en un 65% de enfermos en sión visceral (hepatomegalia). Un dolor regular, con
fase terminal, en los que aparece como un aumento episodios agudos que vienen y se van de tipo cólico,
pasajero de su severidad de una intensidad de 5 o con una irradiación que depende del lugar de origen,
mayor y de varios minutos a horas de duración so- sugiere un espasmo del músculo liso. El dolor de ca-
bre un dolor basal de intensidad 3-4/10. rácter quemante, lancinante, como escocedura super-
ficial con paroxismos de tipo eléctrico, es de origen
nervioso. Aquel que se agrava por el movimiento pa-
5. ETIOLOGÍA sivo más ligero sugiere una fractura, una compresión
nerviosa o una inflamación de los tejidos blandos por
El dolor físico en el cáncer puede estar relacio- el tumor (9-11)
nado directamente con: a) el tumor,- la causa más El dolor incidental se presenta, sobre todo, en re-
frecuente- (inflamación química, presión mecánica lación con determinados movimientos o posturas, en
sobre los nervios, infiltración de tejidos blandos, zonas metastásicas conocidas, indica más la progre-
invasión ósea, cólico intestinal, espasmo muscular, sión del cáncer que la aparición de tolerancia y es de
linfedema, hipertensión intracraneal, lesión ner- más difícil control (Tabla III). Otras causas de exa-
viosa, etc,); b) efectos remotos del tumor (neuro- cerbación transitoria del dolor son la cefalea tensio-
patía paraneoplásica dolorosa, estreñimiento, lin- nal , esofagitis de reflujo, angor, fisura anal, osteoar-
fedema, úlceras de decúbito); c) procedimientos tritis, cólico renal, cicatriz quirúrgica, neuropatía o
diagnósticos (biopsia de médula ósea); d) trata- un posible absceso.
63
34 W. ASTUDILLO ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
Mecanismos Activación de nociceptores que Activación de nociceptores por Lesión nerviosa central o periférica.
permiten la percepción del dolor infiltración, compresión, distensión Descargas espontáneas y paroxísticas en
agudo tanto en la piel y tejidos o estiramiento visceras torácicas o el s. periférico y central inhibidor. Interacción
profundos. abdominales. nociceptora aferente simpático somática.
Ejemplos Metástasis óseas, incisión Cáncer páncreas, metástasis Plexopatías metastásicas braquiales.
quirúrgica, músculo-esquelético. hepáticas y pulmonar. Neuralgia postherpética. Neuropatía por
Dolor irradiado a espalda. vincristina y platino. Avulsión nerviosa.
64
PRINCIPIOS BÁSICOS PA R A E L C O N T R O L D E L DOLOR TOTAL 35
65
36 W. ASTUDILLO ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
7.1. Buen control de los síntomas cidio. La ansiedad es extrema aunque no siempre es
aparente de inmediato y se manifiesta por: a) com-
La experiencia del dolor puede afectar la percep- portamiento de búsqueda de atención, b) temor a
ción y expresión de otros síntomas y viceversa por lo quedarse solo, c) hiperquinesia, d) percepciones y
que es muy importante valorar y tratar lo mejor posi- alucinaciones a menudo no placenteras, e) pesadillas,
ble los múltiples síntomas que tenga el enfermo para y f) insomnio continuo a pesar del alivio del dolor
reducir así la sensación de amenaza que éstos repre- (4).
sentan. La disnea y la agitación por ejemplo, aunque El dolor físico persistente tiene también conse-
muy frecuentes y molestas todavía han recibido una cuencias sociales y existenciales siendo sentido más
escasa atención y falta una mayor difusión de guías intensamente cuando no se ve su posible final (22).
de manejo de los síntomas al igual que las que exis- Su descontrol produce sufrimiento en el paciente y
ten sobre el alivio del dolor con el resultado de que desmoraliza a la familia y a los cuidadores, que sien-
el acompañamiento al proceso de la muerte sigue ten que han fracasado en su atención. En todos los
siendo deficiente. casos de dolor severo, la clave del éxito está en rom-
per el círculo vicioso de dolor- i n s o m n i o - f a t i g a - d o l o r,
R. Bayes, (21) propone lo siguiente: siendo a veces necesario empezar el tratamiento con
1) Identificar en cada momento los síntomas onco- un analgésico y un ansiolítico, con un rápido escalo-
lógicos, psicosociales o espirituales de los pacientes namiento de la terapia analgésica si es preciso, e in-
que puedan ser percibidos por ellos como un peligro tentar reducir la mayoría de los síntomas psicoló-
vital importante y priorizar su tratamiento. gicos. La medida del beneficio- riesgo en el abordaje
2) Corregir, eliminar o atenuar dichos síntomas terapéutico en este caso se hace menos importante
mediante un tratamiento paliativo cuidadoso, e inten- siendo preciso buscar cuanto antes su máximo alivio
tar suavizar la preocupación que representan para el porque el dolor le atemoriza más y es un factor nega-
enfermo. tivo para su vida y supervivencia.
3) Detectar y potenciar los propios recursos del
enfermo para disminuir , eliminar o prevenir su sen-
sación de impotencia, aumentando así su percepción 7.3. Corre g i r los problemas de comunicación
de control.
4) Utilizar diversas técnicas farmacológicas para
reducir la ansiedad o depresión El dolor es capaz de provocar una mayor introver-
5) Procurar aumentar la gama de satisfacciones sión y deja a las personas más a solas con sus pre-
personales, para ayudarle a vivir el presente y mejo- guntas y temores. “ No hay mayor bien para el enfer-
rar su calidad de vida. mo del cuerpo y del espíritu que saber escucharle”,
escribe F. Ruiz de la Cuesta. Una entrevista sin pri-
sas tiende a crear un clima nuevo de relación y aun-
7.2. Identificar los factores emocionales y sociales que no traiga alivio inmediato, facilita la aceptación
del dolor, en particular si participan varios miembros
El dolor constante es en sí mismo desequilibrador del equipo. No es tan importante la cantidad de tiem-
y tiende a producir cambios fisiológicos y mentales po que se emplee sino la forma como se lo planifica
capaces de alterar los comportamientos y relaciones y se utiliza porque el tiempo no es un asunto de lon-
sociales normales. Dirige más la atención del pacien- gitud sino de profundidad. “El tiempo no se compone
te hacia sus funciones corporales y a sus molestias de horas y de minutos, sino de amor y de buena vo-
impidiéndole mantener una relación con los demás, luntad. Tenemos poco tiempo, cuando tenemos poco
lo que da origen a una sensación de abandono, pérdi- a m o r.” Muchos pacientes no han tenido una oportu-
da y resentimiento ante la enfermedad o frustración nidad para relatar su historia y sus sentimientos con
por los fracasos terapéuticos. El dolor puede servir detalle a nadie, por lo que se sentirán mejor si en-
en ocasiones para conseguir la simpatía de una fami- cuentran a alguien que les escuche con comprensión
lia que no le apoya, la atención de una enfermera sus temores y les facilite expresar su enfado, hablar
muy ocupada o para que no se miren más profunda- sobre su enfermedad, o se les hace saber lo que pien-
mente otras preocupaciones. La depresión acompaña sa su familia sobre ellos. Se ven a sí mismos general-
a un 25% de los pacientes con cáncer e influye signi- mente como poco atractivos, inútiles, temerosos pero
ficativamente en sus vidas y en las de sus familias y, cambian su actitud cuando descubren que siguen
bajo ciertas circunstancias, incluso predispone al sui- siendo tan importantes y queridos como siempre y se
66
PRINCIPIOS BÁSICOS PA R A E L C O N T R O L D E L DOLOR TOTAL 37
les explica que algunos de sus temores no son reales. tes de su gran influencia sobre su moral y estado de
Según Marañón, “Ser humanista, consiste en com- ánimo, en particular si se le trata como a alguien a
prender al ser humano, disculparle y amarle”. quien se quiere y no se teme o evita. La familia que a
El cáncer puede tener efectos muy lesivos sobre la veces se aisla por sus propios temores y al ver el su-
salud psicológica de los familiares cercanos, por lo frimiento de uno de sus miembros, necesita com-
que una buena y honesta comunicación del paciente prensión y apoyo para reubicar al paciente, encontrar
con la familia antes de que el mal progrese suele ser sus propias fuentes de fortaleza y enfrentarse a la re-
de mutua ayuda para prevenir la sensación de pérdi- alidad. Una relación cálida de confianza es esencial
da de dignidad que tiende a experimentar el enfermo para lograr que esos momentos puedan seguir siendo
y la desolación que afecta a la familia. Si por el con- creativos.
trario, tanto el equipo sanitario como la familia evi-
tan dialogar con él sobre temas potencialmente deli-
cados como su diagnóstico y no le hacen partícipe en 7.4. Pro c u r a r re d u c i r el enfado
su tratamiento, se crea la conspiración de silencio,
que lo deja aislado o abandonado, atrapado en sus Es de todos conocido cómo un estímulo doloroso
propios temores y preocupaciones sobre su futuro y es capaz de crear directamente una reacción agresiva
el de sus seres queridos con agravación de su dolor de defensa que tiende a exacerbar la ira asociada con
(16,17). Los que sobrellevan la conspiración de si- otras percepciones dañinas, con la consiguiente movi-
lencio hablan más elocuentemente con sus actos y lización autonómica crónica y aumento de la tensión
expresiones (4) y es que los secretos en una familia, corporal. Los pacientes, generalmente, experimentan
en general, producen más problemas que los que po- diversos grados de irritabilidad desde el momento del
drían resolver. El trabajo del equipo sanitario en es- diagnóstico y a lo largo de la enfermedad en relación
tos casos es ayudarles a romper esa barrera siendo al tratamiento recibido, la incomunicación, la falta de
posible apreciar luego como muchos de los afectados realización de sus expectativas y la percepción del
experimentan un alivio considerable cuando han po- dolor como un ataque destructivo a su persona. Este
dido hablar claramente. Las familias se unen más en enfado crónico se asocia a una reducción de la tole-
tiempos de crisis y cuando existe una comunicación rancia a la frustración con pobre cooperación, una ac-
abierta se ayudan entre sí, reduciendo de esta forma titud hostil e impulsos agresivos con agravación de
el estrés sobre el paciente y sus cuidadores. La barre- sus síntomas. La historia de su enfermedad y trata-
ra en la comunicación es especialmente importante mientos puede estar llena de dolor, incomprensiones
en una comunidad o cultura donde el uso de los y temores no compartidos, por lo que es importante
opioides para aliviar el dolor está muy asociada con darse tiempo para ayudarle a expresar sus sentimien-
la idea de una próxima muerte que llega a impedir su tos y encontrar unas posibles soluciones.
correcto tratamiento a causa de que el conocerlo po-
dría revelar la verdad a los enfermos.
Es necesario esforzarse también en explicar los 7.5. A t e n u a r el sufrimiento existencial
tratamientos a los pacientes porque existen muchos
problemas en la comprensión de las órdenes médicas El dolor crea dolor y su persistencia actúa como
en especial si estos son demasiado complejos, si se un estresante permanente que recuerda al paciente su
usan varias vías de administración, y si son ancianos. condición y no sólo le abruma por el sufrimiento in-
En ciertos tipos de dolor como el incidental relacio- mediato que le causa, sino también por la sensación
nado con el movimiento, la falta de información cla- de amenaza e impotencia sobre su futuro. La valora-
ra dificulta a los enfermos el empleo de analgésicos ción media de su intensidad en la escala EVA, parti-
para prevenir el dolor intenso, por lo que para ali- cularmente cuando se acerca al peor dolor, guarda
viarlo tienden a recurrir a sus anteriores estrategias una correlación significativa con el grado de ansie-
de no moverse, no comer y de no aceptar visitas, con dad y es uno de los mejores predictores del sufri-
pérdida de su autoestima. miento existencial.
Otros aspectos importantes del cuidado total son Muchos pacientes con una enfermedad maligna o
mantener su autoestima a través de facilitarle que una muerte cercana, tienden a pensar más profunda-
participe en su tratamiento con el consentimiento in- mente sobre su vida y su significado y sienten la ne-
formado, evitando hacerle demasiado dependiente cesidad de poner las cosas más importantes en orden
con respeto hasta el final de sus decisiones (23,24). o arreglar los asuntos pendientes con sus familiares y
Todos los que cuidan al enfermo deben ser conscien- seres queridos, porque los problemas físicos, psíqui-
67
38 W. ASTUDILLO ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
cos o espirituales no resueltos o tratados pueden cau- imaginación, uso del masaje, frío y calor, ejercicio
sar o exacerbar el sufrimiento (17,24). El componen- físico y el biofeedback) que pueden optimizar y re-
te espiritual es reconocido en la filosofía paliativa forzar las intervenciones farmacológicas. De esta
como uno de los cuatro factores que integran el do- forma, los familiares intervendrían como co-terapeu-
l o r, siendo los otros tres, el físico, emocional y so- tas que podrían sugerir y participar en actividades
cial, considerándose que el apoyo espiritual que se con las que el paciente disfrutaba como una forma de
les ofrezca en estos momentos tiende a contribuir a expresarle su afecto en vida.
la adopción de una actitud positiva y a acrecentar su Por la complejidad del dolor total su alivio requie-
autoestima, tal vez por un aumento de las percepcio- re el trabajo métodico de un equipo interdisciplinar .
nes de ser valioso, amado y cuidado por un Ser Supe- Si bien los problemas son múltiples, el hecho de
rior (24). La oración, por ejemplo, es considerada compartirlos con personas preocupadas por su bie-
por muchos enfermos creyentes como el mejor vehí- n e s t a r, hacer planes con su familia y sentirse acom-
culo de apoyo. pañados parecen aliviar la ansiedad y disminuir el
En relación al sufrimiento es esencial en todo tra- d o l o r. Normalmente es difícil que un solo fármaco,
tamiento la exploración psicológica del paciente, sus reunión de familia o una charla con el sacerdote, ais-
expectativas ante la vida y entender los valores y ladamente le proporcionen alivio. Existe por lo gene-
motivaciones que le pueden ayudar a seguir luchan- ral, una respuesta gradual a los esfuerzos, siendo di-
do. De esta manera, el enfermo se enfrentará mejor fícil saber al final cuál de los elementos participantes
contra su angustia, cumplirá mejor los tratamientos e es el que ha tenido más importancia.
indicaciones médicas y los familiares tendrán menos
ansiedad y participarán más activamente en su recu-
peración. Unas metas realistas, combinadas con el 7.7. Mejorar la educación sanitaria
interés y el entusiasmo del equipo de atención, pue-
den llevar alivio hasta al 90% de los enfermos (25). El componente físico del dolor todavía es poco
comprendido y a veces infratratado en muchos países
especialmente por las limitaciones administrativas
7.6. A u m e n t a r el apoyo social para su prescripción que impiden que los beneficios
lleguen a todos los que los necesiten. Una de las me-
El apoyo social y espiritual puede reducir el dolor tas de la OMS para el año 2.000 es que se proporcio-
cambiando la forma de pensar del paciente hacia una ne un tratamiento apropiado del dolor a todos los pa-
vida más positiva y esperanzada, a la vez que favo- cientes a través del empleo eficiente de los
rece el desarrollo de relaciones interpersonales, analgésicos actualmente disponibles que permiten su
compartir los sentimientos, reducir su ansiedad y control en más del 90% de los casos. En este campo
aumentar el cumplimiento del tratamiento. En la ma- todavía existe mucho que hacer porque aún hoy , al-
yoría de los casos, según- D.J. Muñoz, “lo que hu- rededor del 50% de los enfermos con dolor por cán-
milla o le hace sentirse indigno no es la propia en- cer en los países desarrollados siguen sin experimen-
fermedad, sino la actitud de los que le rodean y le tar un alivio satisfactorio, cifras que se acrecientan
cuidan; con un gesto, con el modo de mirar o de to- entre los del tercer mundo. El 87% de la morfina me-
c a r, con nuestra actitud, reafirmamos al enfermo su dicinal utilizada lo es todavía por sólo 20 países de-
identidad, le hacemos afirmarse en su propia digni- sarrollados (Tabla V I I ) .
dad o le confirmamos que ya no es más que un obje-
to desagradable y molesto” (26). Los pacientes con
paz interna sobre su enfermedad tienen un fuerte
apoyo emocional familiar. Aunque no se le haya di- TA B L A V I I . BARRERAS IMPORTANTES PA R A U N
MANEJO ADECUADO DEL DOLOR ONCOLÓGICO
cho la verdad, la presencia cercana de sus seres que-
(27)
ridos evita de manera importante la sensación de ser
abandonados.
Falta de consulta del paciente sobre el dolor 22%
La preservación de la individualidad, dignidad e
Métodos inadecuados de valoración del dolor 22%
interés en la vida, ayuda a evitar que una situación
No deseo del paciente de tomar opioides 20%
dolorosa se vuelva intolerable, siendo de mucho inte-
Dosificación inadecuada de opioides 19%
rés enseñar a los pacientes y a sus familias diversas
Conocimiento inadecuado del equipo
técnicas para contrarrestar la sensación de pérdida de
sobre control del dolor 19%
control sobre la enfermedad (relajación, distracción,
68
PRINCIPIOS BÁSICOS PA R A E L C O N T R O L D E L DOLOR TOTAL 39
69
40 W. ASTUDILLO ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 1, Enero-Febrero 1999
R E F E R ATA S
70