UNIVERSIDAD CATÓLICA DE TRUJILLO BENEDICTO XVII

ANAMNESIS
17 / 09 /2018
I. DATOS GENERALES:

Nombre y Apellidos: …M. A. R. V………………………………………………………

Edad: ………6……………… Años: ……1……. Meses:………………………………….
Fecha de Nacimiento: …08/08/2012…Lugar de Nacimiento: …Trujillo ………………
Grado de estudios: …………Inicial………………….
Lugar que ocupa entre los hermanos: …………3/3…………………………………………
Tiempo de residencia en Trujillo: Desde que nació
Lugar de procedencia: …Trujillo
Teléfono: ………………………………… Referido por: ……………………………….
Fecha de elaboración de la historia:………………………………………………………
Examinador: Joselin Carito Gonzales Valderrama
DATOS FAMILIARES:
APELLIDOS Y EST. VIVE EN
EDAD GRADO INSTRUC OCUPAC.
NOMBRES CIVIL CASA
PADRE: 39 Conviviente Primaria completa Soldador Si

Ama de
MADRE: 40 Conviviente Primaria Completa Si
casa

HERMANOS 14 Soltera Secundaria estudiante Si

HERMANOS 16 soltera Secundaria Estudiante si

PARENTESCO:

II. DEFINICION Y ANALISIS DE LA CONDUCTA HUMANA

PROBLEMÁTICA:
¿Cuál es la dificultad principal que Ud. Observa o que le preocupa más?
…………………………………………………………………………………
¿Cómo se presenta esa dificultad?
………………………………………………………………………………...
¿Desde cuando observo esa Dificultad?
…………………………………….........................................................................
¿Cuándo, dónde y con quien manifiesta esa conducta problemática?
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………...
¿El niño(a) se da cuenta de su dificultad?
…………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………
……...……………………………………………………………………………
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¿Las dificultades del niño originan problemas con otras personas?

…………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………
……...……………………………………………………………………………
¿Qué tipo de problemas?
…………………………………………………………………………………….
..…………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………………
¿Del 01 al 10 como catalogaría el problema del niño(a)?
…………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………
..…………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………

¿Cuál es el diagnostico que le han dado de su hijo (a)?

………………………………………….……………………………………..
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

¿Por qué cree Ud. que se originó el problema?

…………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………
...…………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………
……...

¿Ha recibido algún tipo de tratamiento anteriormente? ¿Dónde?

……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………...
III. HISTORIA EVOLUTIVA:

A. PRE-NATAL:
1. EMBARAZO:

Planificado…No… Deseado…Si……… Controlado…si……….

No planificado………. No deseado…………… No Controlado……...

2. Cual fue el número de embarazo con su hijo……el tercero……

3. Edad de la madre………40 años……………………………….
4. Que tiempo duró su embarazo ………8 meses y medio……
5. Tuvo algún tipo de control durante el embarazo………Si……
6. ¿Cómo fue su embarazo o gestación?......los primeros meses se encontró trabajando
luego, ya solo se encargó de su casa, no tuvo dificultades, ni complicaciones.
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7. Que enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo ………………………

………………………Ninguno………………………………………
8. Cuando estaba embarazada tenia Ud.: (indicar el mes)
Vómitos y mareos ( 1 mes ) Convulsiones ( )
Amenaza de aborto ( ) Paperas ( )
Infecciones ( ) Desmayos ( )
Manchas o hemorragias ( ) Sarampión ( )
Presión alta ( ) Varicela ( )

Otros……………………………………………………………………

9. ¿Ingirió medicamentos durante el embarazo? ¿Cuáles?

………………………Ninguno………………………………………………
……………………………………………...............................
10. ¿Le aplicaron Rayos X durante la gestación?..............................................
11. ¿Es Ud. Diabética?.....................................................................................
12. ¿Consumió durante el embarazo: alcohol, tabaco, drogas, anticonceptivos,
otros?......................................................................................………………….
13. ¿Ambos padres deseaban al bebé?......si................... ¿Hicieron algo para no
tenerlo?...............No............. ¿Qué?........................................................................
14. ¿Tuvo impresiones fuertes durante el embarazo. ¿Preocupaciones permanentes que
influyeron en su estado de ánimo?.....................No........................................................
……………………………………………………………………………..
15. ¿Ha tenido abortos? ……No……………. ¿Cuántos?................ Antes o después del
nacimiento del niño……………………………………………….

B. PERI-NATAL:

1. ¿Quién atendió el parto?................El doctor........................................................

2. ¿Cómo fue el parto (normal, inducido, cesárea, con
desgarramiento)?................Natural.........................................................................................
3. ¿Su hijo fue?: Prematuro……………….. A qué tiempo……………….
Normal……Si…. A qué tiempo…8 meses……….
4. ¿El parto fue inducido?............................ ¿Por qué?............................
………………………………………………..................................................
5. ¿Ud. (madre) fue anestesiada local o general?............................................
6. ¿Le aplicaron Fórceps, Vacum?................... ¿Por qué?......................
……………………………………………………………………………….
7. ¿Presentación del recién nacido:
De cabeza………Si... Nalga……………… Atravesado………….
De pie………………….. Con el cordón umbilical enredado al cuello…...
8. Edad de los padres al nacer el niño…Madre 34, Padre 33…………

C. POST-NATAL O NEONATAL:

1. Primeras reacciones:
¿Lloró enseguida?...............Si.................................
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¿Necesitó reanimarlo con oxígeno?.................................................................

¿Necesitó incubadora?................................ ¿Por cuánto tiempo?...................
………………………………………………………………………………
¿Qué color presentó al nacer?..........................................................................
¿Cuánto tiempo duró esa coloración?..............................................................
2. ¿Cual fue el APGAR? …………………………………………………………….
3. ¿Presentó malformaciones?........................ ¿Cuáles?....................................
………………………………………………………………………………
………...
4. ¿Su hijo tuvo dificultades al mamar?.......... ¿Qué le dieron?..........................
5. ¿Su hijo tuvo convulsiones?................. ¿Con qué frecuencia?........................
6. ¿Cuánto pesaba al nacer su hijo?..................3 kilos...............................
7. ¿Cuánto media al nacer su hijo?....................45 centímetros.......................

D. HISTORIA MEDICA:
1. ¿Cuál es el estado de salud actual de su hijo (a)?.........Saludable.............................
…………………………………………………………
2. ¿Qué enfermedades ha tenido su hijo desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis: Edad que tenía…………… duración……………………
Encefalitis: Edad que tenía…………… duración……………………
Convulsiones: Edad que tenía…………… duración……………………
Otitis: Edad que tenía…………………… duración……………………
Ictericias: Edad que tenía……………….. duración……………………
Fiebres altas: Edad que tenía……………. duración......................................
Amigdalitis: Edad que tenía…………… duración………………………
Enfermedades Diarreicas Agudas: Edad……. Duración……………………
Infección Respiratoria Aguda: Edad………. Duración……………………
Otros:
Especifique……………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. ¿Qué médicos han visto a su hijo y qué le han
dicho?........................................................................................................................................
..............................................................................................
4. ¿Qué tipo de tratamiento ha recibido su hijo, durante cuánto tiempo, ha notado Ud.
mejoría alguna con dicho tratamiento?...........................................................................

5. ¿Qué medicamentos ha tomado y toma en la

actualidad?.................................................................................................................................
...............................................................................................
6. ¿Su hijo ha tenido golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones,
mareos o vómitos, dolores de cabeza? ¿Qué edad tenía?.................................................
…………………………………………………………………………………………….
7. Su hijo ha estado hospitalizado? ¿Por qué? ¿Qué edad tenía?......................................
……………………………………………………………………………………………
8. ¿Su hijo ha tenido operaciones? ¿Cuáles? ¿Qué edad tenía?..............................
……………………………………………………………………………………………
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9. ¿Su hijo ha sufrido accidentes? ¿Cuáles? ¿Qué edad tenía?...............................

………………………………………………………………………………………………
10. ¿Después de esas enfermedades y/o accidentes observó algún cambio en su hijo?
¿Cuál, fue pasajero o continuo?.......................................................................................
11. ¿A su hijo le han realizado examen neurológico? ¿Cuál fue el
resultado?.........................................................................................................
12. ¿Su hijo respira por la boca?..........................................................................
13. ¿Su hijo tiene audición normal? ¿Cuándo fue chequeado?....................................
14. ¿Su hijo tiene visión normal? ¿Cuándo fue chequeado?............................................
IV. DESARROLLO DEL NIÑO:
 Desarrollo Post-natal

Desarrollo neuromuscular

- Edad que levantó la cabeza……………a los dos meses…….

- ¿A qué edad se sentó sin apoyo?.......a los cinco meses...........
- Edad del gateo………a los 8 meses………………………
- Edad de la posición erecta y locomoción……………………………

Desarrollo del lenguaje

- Edad del balbuceo………………a los tres meses….

- Edad de las primeras palabras…………no recuerda………
- Edad de la primera frase…………Papa……………….
- Edad de las oraciones completas……………………………………...
- Dificultades en el lenguaje………………………………………………
- Antecedentes familiares de alguna dificultad en el lenguaje………..
……………………………………………………………………………..
- Actitud de los padres frente a esta dificultad………………………….
...…………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………..

Formación de hábitos

- Hábitos Alimenticios

Tipos de lactancia recibida……………….. Tiempo…………………..

Dificultades en la succión……………………………………………….
Edad del destete…………………………………………………………
Dificultad en el destete…………………………………………………..
Edad del inicio de alimentos sólidos…………………………………...
Edad de la de la alimentación autónoma……………………………...
- Hábitos Higiénicos

Edad del control de la micción………………………………………….

Edad del control de la defecación……………………………………...
Procedimientos utilizados en la enseñanza de estos hábitos………
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……………………………………………………………………………..
.………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………..
 Desarrollo Personal social

- Juegos e intereses

¿Le gusta jugar solo? SI () NO (*)

¿Qué clase de juegos?.....................................................................
…………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..
¿Por qué?..........................................................................................
…………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………..
- Prefiere jugar con:

Niños de su edad (* ) Niños mayores ( )

Niños menores de su edad ( ) Niños del sexo opuesto ( )

- Al jugar tiende a:

Ser líder en el grupo (* ) Ser dirigido ( )

- Actividades de Autovalimiento:

Alimentación: Independiente ( * ) Dependiente ( )

Vestido: Independiente ( * ) Dependiente ( )
Aseo: Independiente ( * ) Dependiente ( )
Locomoción: Independiente ( *) Dependiente ( )

 Desarrollo Psicosexual

¿A qué edad el niño(a) inicia su curiosidad sexual?..............................

¿Cuál fue la actitud del padre o de la madre?.......................................
…………………………………………………………………………………
¿Quién brinda información sexual al niño(a)?
Padre ( ) Madre ( ) Colegio ( ) Amigos ( )

Otro pregunta que se desee hacer (caso de adolescente explorar

enamoramiento)
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VII. ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACION AL HIJO:

1. ¿En la crianza de su hijo Ud. Pone interés en todo lo que realiza su hijo?
…………SI……………………………………………………… ¿Aprueba todo
lo que hace?........NO.............. ¿Desaprueba todo lo que hace?......NO..............
¿Comprende sus dificultades?...........SI...........................................................

2. ¿Quién impone castigos en casa, papá o mamá?........Ambos.............. ¿Los padres se

ponen de acuerdo? SI…*…. NO……… ¿Por qué?........................…………..
¿Qué tipo castigos?......................................................................
¿Con qué frecuencia imponen castigo?...................................................... ¿Cómo reacciona
su hijo?......................................................................................................................................

3. Su hijo ¿a quién demuestra más apego?.................................................................

4. ¿Qué habilidades vé en su hijo que le llaman la atención?.................................

......................................................................................................................................
5. ¿Cómo describiría la relación de Uds. como pareja, con su hijo que está presentando
dificultades?...........................................................................................
......................................................................................................................................

VII. OPINION DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DEL NIÑO:

1. ¿Cómo se comporta su hijo con Uds.? ¿Por qué?

................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………..
2. ¿Cómo se comporta el niño con sus hermanos? ¿Por qué? ¿Con otros
familiares?.....................................................................................................................
....................................…………………………………………………...………
3. ¿Cómo se comporta el niño cuando está con sus amigos del mismo sexo?........
……………………………………………………………………………………..
4. ¿Cómo se comporta el niño cuando está con sus amigos del sexo opuesto?.........
……………………………………………………………………………………
5. Aspecto Conductual
Inquieto…………………………………………………………………………..
Muy inquieto……………………………………………………………………..
Agresivo………………………………………………………………………….
Mentiras………………………………………………………………………….
Sigue instrucciones………………………………………………………………..
Rabietas…………………………………………………………………………
Come sus uñas……………………………………………………………..
Sudor de manos………………………………………………………………
Se chupa el dedo…………………………………………………………………
Tartamudea………………………………………………………………………
Moja la cama……………………………………………………………………
Llanto constante………………………………………………………………….
Tímido…………………………………………………………………………....
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Otros:………………………………………………………………………
Observaciones……………………………………………………………..

VIII. HISTORIA ESCOLAR

¿A qué edad asistió al colegio? ....................................................................

Descripción de la Descripción de
Año Edad Colegio Grado
conducta en el aula rendimiento académico

¿Su hijo demostró agrado en asistir al colegio? ............................................

¿A cambiado de colegio a su hijo en el transcurso del periodo escolar,
porque?..............................................................................................................
......................................................................................................................
¿Su hijo tenía o tiene dificultades con el maestro, compañeros,
otros?............................................................................... ¿Cuáles,
Porque?..............................................................................................................
...........................................................................................................................
.......................................................................................................................
¿Faltaba su hijo al colegio, porque?.........................................................
¿Ha presentado dificultades de aprendizaje? ........ ........ ........... ............
¿en que cursos? ...................................................................... ........
¿Qué hizo UD.?.................................................................... ........ ......
¿Cómo es la conducta de su hijo en el salón de Clases?..................................
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¿Cómo es la conducta de su hijo en el recreo?.....................................

...........................................................................................................................
........................................................................................................................
¿Quién lo ayuda en casa en las tareas escolares? …………………………

IX. ANTECEDENTES FAMILIARES:

1. En la familia hay o hubo algún caso de personal con:

Enfermedades psiquiátricas ( ) Deficiencia mental ( )
Epilepsia y Convulsiones ( ) Dificultades en el aprendizaje ( )
Problemas de habla ( ) Alcoholismo ( )
Drogadicción ( ) Otros ( )

Especifique……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
2. ¿Cómo es el carácter de ustedes (padre y madre)? (optimista, sociable,
cariñoso, impulsivo, tranquilo, callado, tímido, agresivo, poco tolerante, etc)
Papá:…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Mamá:…………………………………………………………………………
………………………………………………………..

3¿Cómo llevan su relación de pareja ustedes (riñen con frecuencia o se llevan

bien)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….....
4. ¿Su hijo presencia riñas?..............................................................................
5. ¿Vive el niño con ustedes?..........................................................................
6. ¿Uds. (padres) son parientes?......................................................................
7. ¿Cómo describirían la relación de Uds. como padres con su hijo?
Mamá.................................................................................................................
.........................................................................................................................
Papá...................................................................................................................
.......................................................................................................................
8. Algún dato más que Uds. Deseen
agregar:………………………………… .........................................................
...........................................................................................................................
................................................................
Gracias por su colaboración.
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INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombre : M. A. R. V
Edad : 6 años 1 meses
Sexo :F
Lugar de nacimiento : Trujillo
Fecha de nacimiento : 08/08/2012
Numero de hermanos :3
Lugar entre hermanos : 3/3
Domicilio : Florencia de mora
Religión : Católica
Grado de instrucción : Inicial
Ocupación : Estudiante
Fecha de evaluación : 17/09/2018
Evaluadora : Joselin Gonzales Valderrama
Supervisor : DRA. LIZT CHUNGA SILVA

II. MOTIVO DE LA EVALUACIÓN:

Prácticas del curso de Medición Psicológica de Niños y Pre Adolecentes.

III. TÉCNICA E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS:

Entrevista, observación psicológica y aplicación del Test de RAVEN Escala Especial.

3.1. OBSERVACIONES GENERALES:

3.1.1. Descripción física del ambiente:

El ambiente donde se realizó la evaluación fue en la casa de la evaluada,
que está construida de adobe, se llevó acabo en la sala encontrándose,
tres muebles, una mesa y cinco sillas de plástico. Teniendo a favor un
amplio espacio permitiendo tener buena ventilación e iluminación para
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la aplicación del instrumento, ya que la casa cuenta con una puerta que
está en dirección del corral y esta estaba abierta.
3.1.2. Descripción física del examinado:
Evaluada de test trigueña, cabello marrón rizado, cara redonda, ojos
pequeños marrones obscuros, nariz pequeña, labios finos, sus orejas son
regular tamaño, se presentó vestido con un polo de color rosado, una
pantaloneta de color plomo, zapatillas blancas.

3.1.3. Descripción conductual del examinado:

Durante la evaluación se mostró tranquila, colaboradora, atenta a las
instrucciones que se le fue brindando antes de la aplicación del
instrumento y durante, evidencio una actitud reflexiva, concentrada en
encontrar la respuesta adecuada.

3.2. INSTRUMENTOS:

Test de RAVEN Escala Especial.

IV. ANTECEDENTES RELEVANTES:

 La madre no quiso brindar mucha información al realizar la anamnesis.

 La niña es buena alumna en su jardín.
 Vive con sus Padres, pero por motivos de trabajo en estos momentos el padre
está de viaje.
 No tuvo dificultad en su desarrollo.
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V. RESULTADOS:
Cuantitativos:

Puntuación Discrepancia
Prueba Pr. Del cuadro
Obtenido

A 7 8 -1

AB 6 6 0

B 5 4 1

Puntaje total 18 0

Cualitativos.
La evaluada de 6 años 1 mes de edad presenta un Percentil de 75 y un Rango II,
alcanzando una categoría Diagnostica Superior al Término medio. Los resultados
muestran Discrepancia 0 habiendo consistencia en los resultados. Tomando como
referencia la predisposición de la evaluada, se sabe que trabaja muy bien analógicamente,
es decir que puede realizar comparaciones, traslaciones para poder hallar la respuesta, en
cuanto al método de trabajo, lo realiza lo realiza de forma realista ya que busca la
respuesta detalladamente cada ítem como un conjunto, resaltando que ello le tomo un
tiempo prudente, es por ello que no tuvo muchos errores en A Y A, sin embargo, en B
obtuvo un puntaje menor. Cabe resaltar que el trabajo que realizo fue muy minucioso,
deduciendo de esta forma que es una persona ordenada, orientada perseverante, que se
toma un tiempo prudente para realizar sus actividades. El tipo de razonamiento que
predomina es el inductivo lo que indicaría que la menor tiende analizar las situaciones
para poder tomar una decisión. Referente a la percepción estructurada y a la capacidad
de relacionar evidencia que el menor tendría una buena percepción de la orientación en
el espacio de una dirección y en dos direcciones simultáneamente, lo que afirma el
sentido realista de su entorno.
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VI. CONCLUSIONES DIAGNÓSTICAS

La evaluada presenta un diagnostico superior al término medio, esto nos indica que tiene
la capacidad de análisis, ya que, para poder encontrar la respuesta, pudiendo esto servir
en su vida diaria.

VII. RECOMENDACIONES

Recomendaciones para el niño:

 Seguir reforzando las capacidades que tiene la niña.
 Seguir con el hábito de practicar en casa las tareas.
 Poder integrarla en algún taller para niños que le pueda ayudar en su mejora,
intelectual, creativa y motora.