Nº Ficha_________________

EXAMEN AUDIOMÉTRICO
Nombre: Edad:
Fecha:
Referido por: Examinador:
Equipo:

Frecuencia Hz □ Audiometría Tonal

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 □
8000 Audiometría por Refuerzo
Visual
0
□ Audiometría por Juego
10
□ Tamizaje/Screening Auditivo
20
PROMEDIO TONAL PURO
30
Intensidad dB HL

PTP O. O.
40 Izquierdo Derecho
50 Vía Aérea dB HL dB HL
60 Vía Ósea dB HL dB HL ACUMETRÍA
70
WEBER RINNE
80
128 Hz 128 Hz
90 256 Hz
256 Hz
100 512 Hz 512 Hz
1024 Hz 1024 Hz
110
120
TEST DE LING
1m 3m 8m
ImplementadoOido

/a/
/u/
/i/
/s/
/sh/
/m/

Observaciones:
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Fonoaudiólogo(a)