DPTO.

ACCION SANITARIA
UNIDAD DE SALUD OCUPACIONAL

Solicitud para Registro de Experto en Prevención de Riesgos Profesional y Técnico

HORARIO ATENCIÓN LUNES A VIERNES DESDE 09:00 HASTA 10:30

EN MATTA Nº1999, TERCER PISO, ANTOFAGASTA AÑO 2017.

 Completar la presente solicitud.

 Adjuntar Fotocopia Legalizada ante notario de certificado de título o título original.
 Traer certificado de Titulo o Titulo Original para la verificación de copia legalizada.
 Adjuntar dos fotos a color tamaño 2.5 x 3.0 cm. con nombre y número de RUN.
 Fotocopia simple de Cedula de Identidad por ambos lados.
 Revisión de documentos y consultas en Matta 1999, 3er. Piso, Unidad Salud Ocupacional
 Cancelar arancel código 1.6.5 en caja de la Secretaría Regional Ministerial de Salud Antofagasta.
1. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno R.U.N
JANO ANTONIO PIZARRO TORRES 12.419.740 - 6
Dirección (Calle, Numero, Villa o Población)
Rodrigo de Triana 02246 Coviefi

Comuna Ciudad Región

ANTOFAGASTA ANTOFAGASTA SEGUNDA
Teléfono Celular Correo Electrónico
jano.pizarro.torres@gmail.com
55-2243745 96108528
2. TÍTULO DEL SOLICITANTE

Profesional Técnico X

Indicar Titulo: TECNICO DE NIVEL SUPERIOR EN PREVENCION DE RIESGOS

Nº de Registro Certificado de Título: 18302240.-

Universidad X Instituto Profesional Nombre del Establecimiento: ARTURO PRAT

3. PARA POST TÍTULO EN PREVENCIÓN DE RIESGOS DE ACUERDO AL ART. 9º D.S. Nº 40)

Nombre del Establecimiento: Universidad Instituto Profesional

Indicar Título: Nº de Horas Pedagógicas:

______________________
03 Octubre 2018
Fecha Solicitud: _______/______________/________ FIRMA DEL INTERESADO