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Instituto de Medicina Legal y Ciencias F PDF
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FORENSES
Perú - 2010
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JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
Dr. Gino José Carlos Dávila Herrera
COLABORADORES:
ASESORÍA TÉCNICA:
ASESORÍA LEGAL:
3. Dr. Elmer Constantino Ríos Luque - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.)
4. Dra. Katarina Borrero Soto - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.)
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GUÍA Código :
Versión : 01
Fecha : 12/08/2010
MÉDICO LEGAL PARA LA VALORACIÓN Páginas : Del 03 al 39
INTEGRAL DE LESIONES
COPIA CONTROLADA Nº
ASIGNADA A:
INTRODUCCIÓN
El Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IML), tiene entre sus funciones
realizar peritajes, investigación forense y emitir dictámenes técnico-científicos en
apoyo a la Administración de Justicia. Asimismo, brindar asesoramiento técnico y
científico forense cuando es requerido por el Sistema Fiscal y otras autoridades
responsables del Sistema de Administración de Justicia cuando lo requieran,
constituyéndose en el centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntos
relacionados con la Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Los Médicos Legistas emiten informes médico legales y/o resuelven consultas a
solicitud de las autoridades competentes y de acuerdo a dispositivos legales vigentes.
Sobre las lesiones corporales, determinan en su informe el arma o instrumento que las
hayan ocasionado, si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro,
puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro u
órgano, y en general todas las circunstancias que conforme al Código Penal incluyan
en la calificación del delito.
El médico clínico busca obtener la curación del paciente y éste espera obtener ayuda
del médico. El médico legista en cambio, determina el tipo de lesión, el tiempo
aproximado de producida, y el agente causante, si se pudiera.
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Las lesiones en los peritados que se evalúan en el IML tienen diferentes etiologías,
diversos mecanismos lesivos, agentes causantes y demás circunstancias, por lo que
poseen interés médico legal a fin de establecer posibles responsabilidades derivadas
de su producción.
La función pericial es autónoma, por ello, los médicos legistas son responsables del
desarrollo, contenido y conclusiones del Informe o Dictamen Pericial (Certificado
Médico Legal) respectivo, siendo, el Instituto de Medicina Legal, a través de la Escuela
del Ministerio Público (MP), responsable de su permanente proceso de capacitación.
1. OBJETIVOS
2. BASE LEGAL:
3. ALCANCE:
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4. CONCEPTOS GENERALES:
Las lesiones, que por sí solas o por sus complicaciones y consecuencias, no producen
la muerte en un caso determinado. Su curación puede tener una recuperación
anatómica y funcional ad-integrum o presentar secuelas, que posteriormente pueden
compensarse total o parcialmente, y otras no, lo que determinará su importancia
médico legal.
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4.4.- CLASIFICACION DE LESIONES SEGÚN EL AGENTE CAUSANTE (IML):
Eritema.
Tumefacción
Petequia
Contusiones sin Equimosis Sugilación
LESIONES solución de Equimoma
OCASIONADAS continuidad en
piel Hematoma (simple)
POR UN
MECANISMO Derrames de serosidad
DE Derrames cavitarios
CONTUSIÓN Fracturas cerradas (*1)
Contusiones con Erosión.
LESIONES POR
solución de Excoriación.
AGENTE CONTUSO
continuidad en Herida Contusa
piel. Fracturas abiertas (*2)
Humana.
Mordeduras.
LESIONES Animal.
OCASIONADAS Aplastamiento
POR DOS O Atricción
MÁS Arrancamiento
MECANISMOS
Amputación
DE
CONTUSIÓN Caída
Precipitación
Suceso de tránsito.
Excoriación
Herida Cortante
LESIONES POR
AGENTE CON PUNTA Herida Punzante
Y/O FILO Penetrante y/o Perforante
Punzo Cortante
Contuso cortante
LESIONES POR Por proyectil único. Penetrante y/o Perforante
PROYECTIL DE ARMA Por proyectiles múltiples.
DE FUEGO Y
EXPLOSIVOS Por explosivos.
Frío.
Quemaduras por agentes térmicos. Calor.
LESIONES POR
Quemaduras por electricidad Electrocución
AGENTE FISICO
Fulguración
Quemaduras por radiación
LESIONES POR Ácidos.
AGENTES QUIMICOS Quemaduras por agentes químicos. Álcalis.
Sales.
LESIONES POR Quemaduras por agentes biológicos Animales
AGENTES Vegetales
BIOLOGICOS
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4.5 LESIONES CONTUSAS:
Son lesiones producidas por la acción violenta sobre el cuerpo por agentes que tienen
una superficie roma, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (es decir, peso
y volumen). Los agentes son proyectados por una fuerza externa, o producto del
impacto del cuerpo sobre estos agentes.
Estos mecanismos de contusión pueden actuar de manera aislada lo que produce una
Lesión Contusa Simple, y cuando actúan dos o más mecanismos, la Lesión Contusa
se denomina Compleja.
Estadio de instalación
Estadio de reacción
Estadio de reparación
Estadio de consolidación
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4.6 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LA
PIEL
EXCORIACIÒN:
Lesión contusa simple, que
compromete la epidermis y parte de
la dermis (costra amarillenta),
pudiendo llegar a denudar la dermis
papilar (costra sanguinolenta). Es
generalmente ocasionado por
contacto con superficies rugosas,
arma blanca o de naturaleza
biológica (uñas).
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Heridas Contusas (suturadas)
Mordedura Humana
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Mordeduras Animales
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CAÌDA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano de
sustentación.
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4.9 LESIONES POR SUCESO DE TRÁNSITO:
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Colisión de aviones en vuelo
Explosión de la nave en vuelo
Accidentes de descompresión
Incendios.
4.10.- HERIDAS
Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo,
que pueden comprometer planos más profundos de uno o más segmentos
corporales.
HERIDAS CORTANTES:
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Características de las heridas cortantes:
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HERIDAS PUNZANTES:
Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la acción del
extremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo,
tenedores, clavos, lápiz, desarmadores, etc.), que comprometen la epidermis y
dermis, pudiendo inclusive, afectar planos anatómicos más profundos.
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de ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos
anatómicos más profundos.
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HERIDAS POR EXPLOSIVOS:
Lesiones variadas que se presentan por acción de la onda expansiva (presión
positiva y negativa), efectos calóricos, radiación, esquirla(s) u otros agentes.
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4.13 POR AGENTES QUIMICOS:
Son lesiones producidas por ácidos, álcalis y sales.
Cabeza y cuello 9%
Cada extremidad superior 9%
Cara anterior de tórax y abdomen 18%
Espalda y nalgas 18%
Cada extremidad inferior 18%
Genitales l%
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que en el niño disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en las
extremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% por
cada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.
Cabeza 9% 8% 6% 5% 4% 3%
Muslo 2% 4% 4% 4% 4% 4%
Pierna 2% 2% 2% 3% 3% 3%
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característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficie
ligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría aumentar
o disminuir dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada.
DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD:
Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de la profundidad
y la extensión, tomando en cuenta también la localización de las lesiones, edad
del paciente, lesiones asociadas a la quemadura, así como su estado de salud
previo al evento.
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Secuelas por quemaduras
4.18 FRACTURAS
Las fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Los tipos y
gravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos de
acción de las lesiones y la resistencia del hueso (completa y parcial).
Existen varios tipos de fractura, q’ se pueden clasificar de la siguiente manera:
Según su localización:
Epifisiarias.- Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominan
fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura,
se denominan extra articulares.
Diafisiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio o
inferior del hueso.
Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferior
del hueso.
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Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al eje
longitudinal del hueso.
Oblicuas: Aquellas que la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor
de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.
Longitudinales: Aquellas que la línea de fractura sigue el eje longitudinal
del hueso.
En «ala de mariposa»: Aquellas que presentan dos líneas de fractura
oblicuas, que forman un ángulo entre sí y delimitan un fragmento de forma
triangular.
Espiroidea: Aquellas en que la línea de fractura dá la vuelta alrededor del
eje longitudinal del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos y
pueden comprometer otras estructuras anatómicas.
Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura, con
presencia de numerosos fragmentos óseos.
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Engranadas; Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedado
empotrado en el otro.
CONSOLIDACION DE FRACTURAS
Lesiones de defensa:
Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del “instinto de
conservación” cuyo objetivo es autoprotegerse de cualquier agente lesivo
externo.
Generalmente la localización anatómica, el número y tipo de lesiones
contribuyen al estudio y etiología médico legal de las mismas. Se localizan
predominantemente en la cara postero interna de los antebrazos, dorso y/o
palma, pliegues interfalángicos de manos, cara externa de los muslos y
regiones corporales sobresalientes.
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4.20 CICATRIZACION DE HERIDAS
Fase temprana
Hemostasis: Formación del coágulo de fibrina
Inflamación: Se acompaña de los signos conocidos de un proceso
inflamatorio (rubor, edema, temperatura).
Fase intermedia
Migración de células mesenquimales y proliferación
Angiogénesis
Epitelización
Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la
regeneración de la barrera de protección. Su función en la curación de las
heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrización de heridas de
espesor parcial o excoriaciones, así como en las quemaduras superficiales.
Fase tardía
Síntesis de colágeno:
Se llama fibroplasia al proceso de síntesis de las fibras que sustituirán la red
inicial de fibrina. El mayor componente en proporción es el colágeno, no sólo
en la piel normal, sino también en el tejido de granulación y la cicatriz
madura.
Contracción:
La contracción de la herida aparece sobre el 4º o 5º día, siendo máxima hacia
el día 12º ó 15º, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al día.
Este mecanismo está a cargo de los mioblastos, que aparecen hacia el tercer
día tras la producción de la herida y persisten hasta la tercera semana. Se
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concentran en los márgenes de la herida, y actúan como un esfínter, en un
proceso que no depende de la síntesis de colágeno.
Remodelación:
Tras 21 días de cicatrización, la acumulación de colágeno es estable. En
estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un
15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodelado
de la matriz será el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil,
alcanzando el 80% a los seis meses, siendo éste el máximo esperable.
El colágeno de nueva síntesis presenta algunas diferencias con respecto al
colágeno de la piel normal. Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran
en juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas. Este proceso
obtendrá resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y que
continúa después de los primeros seis meses hasta el primer año.
Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria, para
degradar y remover la sangre; los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y la
hemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromóforo absorbedor dominante, y
por ello determina el color de la piel. Esta apariencia varía (rojo, azul, púrpura, verde,
amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Esta
degradación bioquímica de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (eritrocitos)
produce los cambios de coloración que pueden ser observados en una equímosis.
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Observación: La coloración puede variar cuando se trata de hematoma
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SISTEMA ó APARATO.- Agrupación de órganos que funcionan conjuntamente para
cumplir una función específica en el organismo. (Sistema digestivo, aparato
respiratorio, sistema urinario).
TEJIDO.- Agrupación de células del mismo tipo y que realizan funciones específicas
(tejido de revestimiento cutáneo, tejido muscular, tejido nervioso)
FUNCIÓN.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus órganos (función
de locomoción, función excretoria, función reproductiva)
El Art. 199 del Nuevo Código Procesal Penal, sobre los exámenes establece: “En
caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento
que las haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en
el rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un
miembro u órgano y, en general, todas las circunstancias que conforme al Código
Penal influyen en la calificación del delito”.
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Estarán a cargo del personal administrativo y según su Manual de Organización y
Funciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional.
Empleamos el Método Médico Legal, derivado del Método Científico, que consiste en
seguir normas y reglas para la resolución de problemas médico legales, en dos fases:
la investigación de la verdad científica y su exposición en un informe.
b) Para la elaboración del informe se sigue el método analítico, ideal para el estudio de
los hechos procedentes de la observación, comenzamos por analizar los componentes
del problema médico legal, estudiándolos luego aisladamente, acto seguido
relacionándolos entre sí para llegar por inducción a la idea más general de la causa,
evolución, circunstancia, etc., todo lo cual se sintetiza finalmente en un juicio de
valoración que se plasma en forma de conclusiones.
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La obtención del pronunciamiento médico legal, puede darse bajo dos modalidades:
2.- Obtención del pronunciamiento médico legal (Informe o Dictamen Pericial) bajo la
forma retrospectiva del Post – Facto.
Variante 1.- Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en la
posibilidad de diagnosticar si las lesiones son de carácter reciente y/o antiguo, y
determinar la Valoración del Daño Corporal según tabla adjunta, consignando siempre
en el ítem salvo complicaciones, cuando no se pueda preveer con certeza la evolución
de la lesión.
Variante 2.- Si se diera el caso, que el Médico Legista no tiene los datos suficientes o
faltara información médica para determinar el tipo o magnitud de la lesión, éste a su
criterio indicará interconsultas a otros especialistas o exámenes auxiliares que
conlleven a un diagnóstico médico legal definitivo.
F.- OBSERVACIONES:
Se debe consignar las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea ser
examinado, así como su negativa a ser examinado, en este caso se procederá a
registrar su negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial.
Se recomienda señalar cualquier circunstancia o situación que se encuentre
relacionada con el examen o delito investigado, como la presencia de familiares u
otras personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes,
deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios.
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*** PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIÓN DE LESIONES:
El Reconocimiento Médico Legal (Informe o Dictamen Pericial) será efectuado por dos
médicos Peritos.
Los Médicos Legistas nombrados para efectuar el RML (Informe o Dictamen Pericial)
de lesiones, deberán realizarlo en el día de la recepción del oficio remitido por el Fiscal
Provincial/Autoridad Judicial o policial, o dentro de las 24 horas.
Las Divisiones Médico Legales deberán tomar fotografías de las lesiones que
consideren oportunas para su conservación como pruebas, de contar con los equipos
y materiales respectivos.
De no ser posible la actuación del Médico Legista del IML, se recurrirá a otras
Instituciones de salud del estado, públicas o privadas, de conformidad con lo dispuesto
en el Art. 91 del C.P.P.
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D.- Visitas Médicas a:
1) Domicilio
2) Centros de Hospitalización
3) Dependencias judiciales
4) Dependencias penales
Recibida la HCL, el Fiscal la remitirá por Oficio para el estudio médico legal, y la
emisión del Informe o Dictamen Pericial correspondiente.
ACUERDOS DE REUNIÓN:
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3. Concluir señalando “Invalidez” expresado en porcentaje y no “Incapacidad Médico
Legal Permanente”.
5. El Médico Legista, en sus informes ampliatorios podrán variar los días de atención
facultativa y días de descanso médico, cuando se presenten complicaciones
directas que deriven o se relacionen al daño inicial, de igual modo que al recibir
informes médicos de otras especialidades o resultados de exámenes auxiliares
complementarios.
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8. BIBLIOGRAFÍA:
The Pathology of Wounds. In: Knight B, Saukko P, editors. Knight’s forensic pathology.
3rd ed. London: Arnold Publishers; 2004. p. 136–73.
Langlois NEI. The science behind the quest to determine the age of bruises – a review
of the english language literature. Forensic Sci Med Pathol
2007; 3:241–51.
Vanezis P. Interpretation of injuries, lecture given to the royal military police crime scene
investigation course. Portsmouth; 2008.
Hughes VK, Ellis PS, Burt T, Langlois NEI. The practical application of reflectance
spectrophotometry for the demonstration of haemoglobin and its degradation in bruises.
J Clin Pathol 2004; 57:355–9.
Anderson R, Parrish J. The optics of human skin. J Invest Dermatol 1981; 77:13–9.
Piérard GE. EEMCO guidance for the assessment of skin colour. J Eur Acad Dermatol
1998; 10:1–11.
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M.L. Pilling. P. Vanezis. D. Perrett. Visual assessment of the timing of bruising by
forensic experts. Journal of Forensic and Legal Medicine 17 (2010) 143–149
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09. ANEXOS
EPIDERMIS:
DERMIS:
B) Dermis reticular.-
Está constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elásticas y
reticulares y en menor proporción colágenas delgadas. Contiene diversas
células propias del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrófagos y mastocitos.
Presencia de abundantes capilares, terminaciones nerviosas, abundantes
haces de gruesas fibras colágenas entrecruzadas siguiendo un plano horizontal
paralelo a la superficie de la piel.
Existen fibrillas colágenas que de un haz pasan a otro estableciendo ataduras
entre ellos, que confieren gran solidez a la dermis.
Presencia de fibras elásticas que garantizan su elasticidad.
HIPODERMIS:
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La cantidad de tejido adiposo y su distribución en las diferentes regiones del
cuerpo dependen del estado de nutrición y de la acción de varias hormonas.
ANEXO 09.2
ANATOMIA TOPOGRAFICA
1- Región Frontal.
2- Región Parietal D/I*.
3- Región Temporal D/I*.
4- Región Occipital.
5- Región Esfenoidal D/I*.
6- Regi6n Interciliar.
7- Región Ciliar
8- Región Orbitaria D/I*.
9- Región Palpebral D/I*.
10- Región Infraorbitaria.
11- Región Nasal.
12- Región Maseterina D/I*.
13- Región Auricular.
14- Región Geniana.
15- Región Malar 0 Zigomática.
16- Región Peribucal.
17- Región Labial sup/inferior.
18- Región Bucal.
19- Región Mentoniana.
20- Región Submentoniana.
21- Región Hioidea.
22- Región Laringea.
23- Región Tiroidea.
24- Escotadura Yugular D/I*.
25- Triangulo Submaxilar.
26- Triangulo Carotideo.
27- Región Esternocleidomastoideo.
28- Triangulo Supraclavicular.
29- Región dorsal del cuello o nuca.
Nota:
- (*) D=derecha, I= izquierda, según corresponda.
- (**) Dorland - Diccionario enciclopédico ilustrado de Medicina.
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