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22/2/2014 Tratamiento de las quemaduras en la atención ambulatoria.

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Tratamiento de las quemaduras en la atención ambulatoria.
1. Definición 10. Fases de curacio?n de la herida [2]
2. Clasificación 11. Herida epidérmica (primer grado) [1,2,10]
3. ¿Cuáles son los criterios de derivación? 12. Herida dérmica superficial (segundo grado
4. ¿Se deben desbridar las flictenas? [1,2,5,8-10] superficial) [2]
5. ¿Qué es el signo del pelo? [2,6] 13. Herida dérmica profunda (segundo grado
6. ¿Qué se tiene que valorar en un paciente profundo) [2]
quemado? 14. Herida subdérmica (tercer grado) [2]
7. Pasos para tratar las quemaduras menores [1, 2, 15. Signos de alarma [2]
4, 6] Bibliografía consultada
8. ¿Es necesaria la antibioterapia tópica? [1, 2, 4-6] Autores del Documento
9. ¿Se deben utilizar apósitos? [1, 2]

1. Definición
Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por el efecto de distintos agentes que causan lesiones o
muerte celular que tiene tres consecuencias: pérdida de líquido (hipovolemia), perdida de calor (hipotermia) y
perdida de la acción de barrera (infecciones)( 1-2 ).

2. Clasificación
2.1. Según etiología [1,3]

2.1.1. Térmicas: producidas por el efecto del calor.

• Escaldadas: causadas por líquidos o gases calientes. Son quemaduraas limpias, con una extensión y
profundidad variables, según la temperatura y el tiempo de exposición.
• Fuego: causadas por llamas o gases inflamables. Son quemaduras más sucias que pueden ir asociadas
a la inhalación de humo.
• Superficie candente: son quemaduras bien delimitadas pero profundas.

2.1.2. Eléctricas: producidas por el paso de corriente eléctrica por las células. La lesión visible no es
representativa de la verdadera destrucción de tejidos internos.

De bajo voltaje (doméstica): provocan una pequeña destrucción tisular y tienen gran riesgo de lesión
cardiaca.
Alto voltatje: provocan una gran destrucción del tejido muscular y estructuras internas.

2.1.3. Químicas: hasta la total retirada del agente ácido o básico, la lesión continuará avanzando. Es muy
importante realizar un lavado con agua o suero fisiológico durante un mínimo de 15-20 minutos.

2.1.4. Radioactivas: les lesiones tardan 24-48 horas en manifestarse. En estos casos es muy importante
prevenir la contaminación del profesional que realiza la cura.

2.1.5. Solares: las lesiones son de aparición tardía. También puede haber síntomas generales asociados.

2.1.6. Congelaciones: en primer lugar provocan cianosis o palidez, y una vez calentadas, aparecen las
flictenas y en último término pueden causar necrosis en tejidos distales.

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2.2. Según profundidad (tabla 1) [1-3,5,6,8,9]

Es importante recalcar que la profundidad ha de ser reevaluada periódicamente, dado que el grado puede
aumentar debido a la propia evolución, a un tratamiento inapropiado o bien a una sobreinfección (2,8).

Imagen 1 . Classificación de las quemaduras según la profundidad.

Epidérmicas Dérmicas superficiales Dérmicas profundas Subdémicas

(primer (segundo grado (segundo grado (tercer grado)


grado) superficial) profunda)

Epidermis, dermis y tejido


Zona Epidermis y dermis Epidermis hasta a
Epidermis suubcutáneo, hasta a
afectada papilar dermis reticular
estructuras más profundas.

- Flictena (tejido rojo - Flictenas (tejido


- Eritema - Escara
rosado) pálido o blanco)
- No exudado - No exudado
- Exudado muy - Exudado abundante
Signos - Edema no - Edema importante con
abundante - Edema importante
existente o riesgo de compresión
- Edema sin riesgo de con riesgo de
leve - No flictena
compresión compresión

Hiperestesia Hipoestesia Anestesia al tacto.


Irritación, (terminaciones (destrucción de Puoden coexistir diferentes
Síntomas
tirantez sensitivas intactas pero terminaciones fases (posible dolor en
irritadas) sensitivas) alguna zona)

4-6 días Más de 15 días. En


Evolución (desaparecen 7-14 días quemaduras extensas, Meses
las molesties) de 50 a 60 días.

Discromías
Discromías permanentes y
Secuelas No No permanents y déficit
déficit funcional
funcional

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Tratamiento Hidratación - Flictenectomía, si - Flictenectomía, si Quirúrgico
procede procede
- Apósito adiente - Apósit adiente

2.3. Según extensión [1 2,4-6,8,9]

2.3.1. Regla de los 9 de Wallace :ésta no es válida para niños. Se asignan porcentajes según la parte del
cuerpo afectada y la extensión de la quemadura.

– Cabeza y cuello: 9 %
– Tronco anterior: 18 %
– Tronco posterior: 18 %
– Extremidades superiores: 18 % (9 % cada extremidad)
– Extremidades inferiores: 36 % (18 % cada extremidad)
– Genitales: 1%

Imagen 2: Regla de los 9 de Wallace

2.3.2. Regla de la palma de la mano: es válida tanto para adultos como para niños. Se mide la palma de la
mano del paciente con los dedos juntos y estirados. Se calcula que la palma equivale a un 0,8-1% de la
superficie total. Ésta es sólo es aplicable si la superficie total afectada es menor del 10% o bien si es superior
al 85% dado que en estos casos se podría calcular la superficie sana fácilmente (8).

2.3.3. Classificación de Land i Browder es la que se utiliza en los niños. Calcula la extensión en función de la
edad del paciente ( tabla 2 ) (2).

TABLA 2. Regla de Land and Browder (abreviada)

Zona Anatómica De 0 a 1 año De 1 a 4 años De 5 a 9 años

Cabeza 19% 17% 13%

Cuello 2% 2% 2%

Tronco anterior 13% 13% 13%

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Tronco posterior 13% 13% 13%

Nalgas 5% 5% 5%

Brazo derecho 4% 4% 4%

Brazo izquierdo 4% 4% 4%

Antebrazo derecho 3% 3% 3%

Antebrazo izquierdo 3% 3% 3%

Mano derecha 2,5% 2,5% 2,5%

Mano izquierda 2,5% 2,5% 2,5%

Muslo derecho 5,5% 6,5% 8%

Muslo izquierdo 5,5% 6,5% 8%

Pierna derecha 5% 5% 5,5%

Pierna izquierda 5% 5% 5,5%

Pie derecho 3,5% 3,5% 3,5%

Pie izquierdo 3,5% 3,5% 3,5%

Genitales 1% 1% 1%

Total 100% 100% 100%


(Variación de los porcentajes de las distintas zonas anatómicas en relación con la edad)

3. ¿Cuáles son los criterios de derivación?


Se calcula que sólo el 5% de las quemaduras precisan derivación a un centro hospitalario (9).

1. Quemaduras de segundo grado con extensión > 10 % y de tercer grado con extensión > 3-5 % de la
superficie corporal total (SCT). Se ha de valorar la derivación en las quemaduras de primer grado si ésta
afecta a las zonas de riesgo (punto b) o bien si su extensión es superior al 10 % de la STC en los niños.
2. Quemaduras en cara, manos, pies, perineales, genitales y articulaciones mayores, sobretodo si son de
segundo o de tercer grado de profundidad (alta probabilidad de secuelas funcionales y estéticas, así
como elevado riesgo de infección, dado que son zonas habitualmente colonizadas).
3. Afectación del estado general.
4. Quemaduras químicas o eléctricas.
5. Quemaduras asociadas a lesiones por inhalación.
6. Quemaduras circunferenciales a tronco, cuello o extremidades (asfixia o síndrome compartimental )
7. Quemaduras que tardan más de tres semanas en epitelizar.
8. Individualizar en los siguientes casos: patología crónica concomitante, niños menores de 5 años,
mayores de 60 años y quemaduras asociadas a fracturas o lesiones-heridas penetrantes.
9. Problemática socio-cultural o bien sospecha de cuidadores inadecuados (5).
10. Sospechas de maltratos (por ejemplo en el caso de sospecha de quemaduras con cigarros).

4. ¿Se deben desbridar las flictenas? [1,2,5,8-10]


Las flictenas no son patognomónicas de quemaduras de segundo grado superficial. Debajo puede aparecer una
quemada de segundo grado profunda y en algunos casos hasta de tercer grado. Por lo tanto, en general, para
conocer la profundidad de la quemadura, se debe desbridar la flictena. (2,5,8)
Aunque ésta cuestión es controvertida y la evidencia en este aspecto es escasa, la mayoría de los autores son
favorables al desbridamiento como parte del tratamiento (5,9).
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Otra opción que habitualmente se plantea es retrasar el desbridamiento 48 horas y esperar que haya una
disminución del dolor para entonces realizar la cura (10).
Tras la revisión de la literatura, se podría aplicar lo siguiente:

– si la flictena ya está rota, si su aspecto es frágil o bien si el contenido tiene un aspecto turbio, lo más
indicado podría ser desbridarla.
– si la flictena tiene un contenido claro y no presenta un aspecto frágil (piel gruesa), existe controversia,
pero en estos casos se podría optar por no desbridarla si es de tamaño pequeño (<1cm) y desbridarla si
es extensa.

Esta controversia viene provocada por el hecho de que el líquido de la flictena puede retardar la curación de la
misma, pero por otra parte si la eliminamos, podría aumentar el riesgo de infección.

Se debe remarcar que si se opta por el desbridamiento, este se debería realizar con medidas asépticas
(guantes, pinzas estériles…).

5. ¿Qué es el signo del pelo? [2,6]


Es una maniobra rápida que puede ayudar a saber si la quemadura es superficial o profunda.

– Si se tira de un pelo y notamos resistencia y dolor, indica que la raíz no está afectada (superficial).
– Si por el contrario no se encuentra resistencia ni dolor, indica que la raíz está afectada (profunda).

6. ¿Qué se tiene que valorar en un paciente quemado?


Extensión (regla de los nueves)

Profundidad

Zona anatómica

Edad

Estado de salud inicial

Etiología de la quemadura

Hora cero (más tiempo, más riesgo de complicaciones )

Complicaciones

7. Pasos para tratar las quemaduras menores [1, 2, 4, 6]


1. Separar el paciente del agente etiológico.
2. Retirar la ropa, anillos y joyas si precisa. No se recomienda retirar la ropa si está muy pegada a la piel o
bien si la quemadura es muy extensa.
3. Lavar con suero fisiológico o con agua , según si la primera atención se practica en un centro sanitario o
bien fuera de él, durante un mínimo de 20 minutos, temperatura tibia (agua fría provocaría
vasoconstricción y puede empeorar la extensión y la profundidad de la lesión, aumentando el riesgo de

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hipotermia, sobre todo si la superficie afectada es superior al 10 % ). El agua elimina agentes nocivos,
disminuye el dolor y disminuye el edema (estabilización de mastocitos y disminución de la liberación de
histamina ) (1,2,6,9).
4. Limpiar la quemadura con agua y jabón. Los antisépticos pueden retrasar la curación. Si la herida está
muy sucia, se puede utilizar povidona o clorhexidina (1,2,4,6 ).
5. Tratamiento de las flictenas (valorado en el punto 4 ).
6. Plantear la necesidad de un antibiótico tópico (ver punto 8 ).
7. Plantear la necesidad de apósito (ver punto 9 ).
8. Vacunación antitetánica si precisa, siguiendo las recomendaciones habituales al respecto.
9. Analgésica si precisa. Se pueden utilizar los analgésicos habituales, como paracetamol, AINES y
metamizol. Podemos utilizar analgésicos de mayor potencia en caso de necesidad, siempre siguiendo las
recomendaciones sobre la escala analgésica de la OMS.
10. Antibiótico oral si precisa. Se tiene que valorar la existencia de signos de infección inicialmente y en les
curas posteriores.
11. Curas posteriores y seguimiento del paciente ( ver puntos 11-14 )

8. ¿Es necesaria la antibioterapia tópica? [1, 2, 4-6]


Según la literatura revisada, no se recomienda el uso rutinario de antibioterapia tópica.
Se recomienda individualizar la decisión, y si en caso necesario, se podria utilizar sulfadiazina argéntica o bien
bacitracina como primeras opciones.
Se planteará su uso cuando haya signos locales de infección (eritema perilesional, supuración…), cuando la
quemadura esté localizada en zonas altamente colonizadas (ver punto 3b) y también según su etiología (p.ej:
quemadas por fuego habitualmente son más sucias).
Se debe tener en cuenta que si la evolución de la infección local no es correcta, en la que se produce un
empeoramiento del aspecto inicial o bien un aumento del eritema a pesar de la utilización de tratamiento
tópico, se debería plantear el uso de antibióticos por vía oral.

Sulfadiazina (Silvederma®, Flammazine®)

Es el antibiótico tópico de primera elección.


Es activa frente pseudomona spp. y staph. aureus ( patógenos más frecuentes en las
sobreinfecciones de las quemadas ).
Es efectiva contra BGP, BGN, levaduras y determinados hongos.
Es liposoluble, hecho que implica una aplicación y retirada fácil.
Contraindicada durante el embarazo, prematuros o recién nacidos < 2 meses y si el paciente presenta
hipersensibilidad a las sulfamidas.
No aplicar a zonas expuestas a la luz solar (puede provocar coloración grisácea de la piel )

Bacitracina (Neo-Bacitrin®, Bacisporin®, Banedif®)

Es la alternativa a la sulfadiazina. No existen estudios comparativos. (1)


Se puede utilizar si no disponemos de sulfadiazina, cuando la quemadura esté localizada en zonas
expuestas a la luz solar y también en pacientes con hipersensibilidad a las sulfamidas.
La bacitracina sólo es efectiva frente a BGP. Es por este motivo que habitualmente se comercializa en
combinación con neomicina y polimixina B, efectivas contra bacilos gram negativos (BGN).
La neomicina es hidrosoluble i frecuentemente provoca dermatitis de contacto.
La bacitracina por vía sistémica tiene una elevada toxicidad renal.
No se recomienda su uso durante el embarazo ni durante la lactancia.
No se recomienda tampoco su utilización en recién nacidos (elevado riesgo de absorción sistémica).

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No se recomienda si la superficie quemada es extensa (elevado riesgo de absorción sistémica).

Nitrofurazona (Furacin®)

Sólo es efectiva frente a BGP.


Es hidrosoluble (gasas adheridas y provoca sangrado frecuentemente, que podría retrasar la curación).
Aplicación desagradable (puede provocar sensación de irritación al paciente)
No aparece a les guías internacionales de tratamiento, aunque en nuestro medio es muy utilizada. ( 1,6
).
No se puede aplicar en niños ni durante el embarazo y la lactancia.

9. ¿Se deben utilizar apósitos? [1, 2]


No existen guías clínicas donde se describa como se debe seleccionar un apósito y no hay evidencia clínica
sobre el uso de cada uno de ellos, pero parece aceptado el papel positivo de los apósitos en las curas de las
quemaduras (1).
Los apósitos disminuyen el dolor, actúan de barrera contra las infecciones, absorben el exudado y promueven
la cicatrización (2).
En general, ante cualquier quemadura menor, se podría recomendar la aplicación de gasas impregnadas de
parafina, recubiertas de capas de material absorbente. Si además de esto se considera necesaria la aplicación
de apósitos, de forma orientativa, se podrían utilizar las recomendaciones expuestas en la tabla 3, donde
además se presenta un listado de los diferentes apósitos disponibles en nuestro entorno. (1)

Urgotul®*, Comfeel Ulcus®, Askina® Biofilm®


SIMPLES Transparent
HIDROCOLOIDES
EXTRAFINOS Comfeel Plus Transparente®
(recomendados si exudado
moderado así como en
+ALGINAT O Comfeel Plus Extraabsorbente®
zonas de difícil acceso.).

OTROS Aquacel®Ag, Comfeel Ag®

FILMS Opsite®
POLIURETANOS

(se recomienda si exudado HIDROPOLIMÉRICOS Biatain®, Biatain Ag®


abundante, preferiblemente
hidrocelulares y espumas. Si Allevyn®, Allevyn® Adhesive, Askina®
exudado escaso o bien si HIDROCELULARES Transorbent®*, Allevyn Compression®, Askina®
hay afectación articular, se Touch*, Askina® Ultra Fino*
recomienda apósito
adhesivo semipermeable) Allevyn® Thin* (gel + poliuretà), Cellosorb®,
ESPUMAS POLIMÉRICAS Tegaderm Foam Adhesive oval® 3M™ Tegaderm™
(Opsite®, Tegaderm®)
Foam Adhesive Dressing

ALGINATOS
Algisite® M, Askina Sorbsan®, SeaSorb Soft®, Melgisorb®
(recomendables si exudado
abundante.)

CARBONOS Carboflex® (alginat + hidrocol·loide)

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HIDROGELES
PLACA Hidrosorb®*, Geliperm®*
(se recomienda si exudado
moderado y también ante la
sospecha de infección AMORFS Un-gel®, Intrasite Gel®, Normlgel®
aeróbica.)

OTROS

(Si se prevé cambios


Mepitel®*(làmina de silicona), Versiva®*(hidrocoloide + poliuretà),
frecuentes o bien en el caso
Atrauman®*, Medipore + PAD®*, Linitul®, Unitul®* (vaselina), Acticoat Ag®
de niños, se recomienda
apósito antiadherente con
malla de silicona ( Mepitel ))

* Apósitos no específicos para quemaduras pero si aplicables en lesiones superficiales o profundas en la fase
exudativa o durante el proceso de granulación y/o epitelización.

10. Fases de curacio?n de la herida [2]


1. Fase inicial: existe abundante exudado y posible edema (se debe intentar utilizar apósitos que se
expandan para evitar síndrome compartimental). Se pueden realizar las curas cada 24-48 horas y tiene
una duración de 3-5 días habitualmente.

2. Fase de granulación: se observará la aparición de tejido de granulación, con una disminución del
exudado. En esta fase es mejor utilizar apósitos antiadherentes (hay poco exudado, y por lo tanto
mayor riesgo de adherencia). Se pueden espaciar las curas cada 48-72 horas y tiene una duración entre
6-8 días aproximadamente.

3. Fase de epitelización: el tejido de granulación está cubierto de una fina capa de epitelio brillante, con
desaparición de exudado. La herida ya está cerrada y no es necesario el uso de pomadas
bacteriostáticas. Sí puede ser necesario una correcta hidratación y protección de la zona. La durada
máxima debería de ser de entre 15-20 días (si no, se debería valorar la derivación).

4. Fase de consolidación: puede durar meses.

11. Herida epidérmica (primer grado) [1,2,10]


Se recomienda enfriar la zona y también la aplicación de crema hidratante cada 2-6 horas durante 3-4 días
(por ejemplo aloe vera o rosa mosqueta).

La piel se irá oscureciendo, desprendimiento de la misma y aparición de nuevo tejido de coloración clara o
rojiza.

Algunos especialistas recomiendan el uso de corticosteroides tópicos para evitar la formación de edemas y
disminuir el dolor de la zona. No existe evidencia al respecto y puede provocar dolor urente en la zona de
aplicación (1,2,10).

12. Herida dérmica superficial (segundo grado superficial) [2]


1. Primera cura

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Enfriar y limpiar-desinfectar con suero fisiológico y jabón neutro. La aplicación de antisépticos sólo se
recomienda en caso en que sea muy necesario (zonas de alto riesgo o heridas muy sucias), y no se
recomienda la aplicación de antisépticos colorantes, ya que enmascararían el aspecto de la herida y no se
podría valorar la profundidad o la extensión de la quemadura (9).
Desbridar las flictenas y retirada de los restos de epidermis desvitalizada, excepto si existiesen
adherencias.
Si la herida está muy sucia (tierra), no frotar la zona para evitar el sangrado. En este caso, podría ser más
conveniente la aplicación de gasas con abundante pomada, cambiándolas cada 12-24 horas y la tierra se
irá desprendiendo sola.
Selección y aplicación de apósitos intentando cubrir siempre 5-10 cm más allá de la lesión y cubrir estos
apósitos con gasas secas (harán la función antimicrobiana, aislante térmico, absorción del exudado y
protección de posible golpes).
Aplicar malla elástica de sujeción. No se recomienda la aplicación de compresión para evitar el posible
síndrome compartimental secundario al exudado existente.

2. Cures sucesivas

Se procederá a la limpieza de la herida, eliminación del exudado abundante y los restos de pomada
existentes, con posterior aplicación de suero fisiológico.
Recambio del apósito.
A los 4-6 días aparecerá el tejido de granulación. Las curas no deberán ser enérgicas (para evitar el
sangrado) y no será necesaria mucha cantidad de pomada. Las curas Se podrán espaciar (48 horas).
En 7-12 días la quemadura se encontrará en fase de epitelización y en ésta se puede mantener destapada,
se puede aplicar crema hidratante y también un envenado elástico o medias para evitar la estasis venosa.

13. Herida dérmica profunda (segundo grado profundo) [2]


Se debe aplicar todo lo anteriormente explicado.
La diferencia se encuentra en el tiempo de evolución y la posible necesidad de tratamiento quirúrgico.

14. Herida subdérmica (tercer grado) [2]


Requiere siempre intervención quirúrgica. Las curas se realizaran cada 12-34 horas hasta la intervención. Si
afecta de forma circular a una extremidad, tronco o cuello, requerirá escarotomía.

15. Signos de alarma [2]


Aparición de exudado purulento

Signos inflamatorios alrededor de la lesión

Profundización de la lesión

Fiebre o MEG

Evolución no correcta de la herida

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Bibliografía consultada
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http://www.binasss.sa.cr/textocompleto.html.
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2009. Disponible a http://www.reeme.arizona.edu/materials/Qumaduras-El%20Salvador.pdf
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Manejo urgente de las quemaduras en atención primaria. Consultat desembre 2009. Disponible a
http://www.semergen.es/semergen/cda/documentos/revistas/pdf/numero2-99/132-140.pdf
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9. Juan García EL. Quemaduras. Primeros auxilios. Tratamiento ambulatorio y de urgencia. Consultat gener
2010. Disponible a www. traumazaragoza.com/
traumazaragoza.com/Documentaci%C3%B3n_files/Quemaduras.pdf
10. Aguilar JR. Quemaduras. Consultat gener 2010. Disponible a
www.medynet.com/ususarios/jraguilar/Quemaduras.pdf
11. De Los Santos González CE. Guía básica para el tratamiento del paciente quemado. Consultat gener 2010.
Disponible a http://www.quemados.com.

Autores del Documento


Diego González Chavero
Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.
Alba Soldevila Fontelles
Enfermera. CAP Sant Cugat. Mútua Terrassa.

Fecha de publicación: 26/04/2010 Fecha de revisión: 26/04/2010


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