CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN

PACIENTES CON SHOCK

 Objetivos
• Conocer la definición de shock y la
clasificación de los distintos tipos de shock
que puede presentar un paciente.
• Conocer la etiología de los diferentes tipos de
shock.
• Identificar los cuidados de enfermería que
deben recibir los pacientes en shock.
 Definición de Shock
• Situación de hipoperfusión celular
generalizada en la cual el aporte de oxigeno a
nivel celular resulta inadecuado para
satisfacer las demandas metabólicas (Phtls,
2008).
 Epidemiología
 Cada año son atendidos en urgencia mas de un millón de
pacientes con shock. (Tintinalli)

 La mortalidad global de un paciente en shock es alrededor de 40

a 80%, pero depende de la etiología, la severidad del shock, la
velocidad en pesquisar la causa subyacente y el inicio de las
medidas correctivas.

 El shock séptico se presenta en la mitad de los pacientes con

sepsis, con una mortalidad que oscila alrededor del 40-60%.
Procesos Celulares en el Paciente con SHOCK

Disminución del
Gasto Cardiaco

Disminución de
oxigenación
tejidos

Falla Orgánica
Múltiple
(FOM)
 Procesos Celulares en el Paciente con
SHOCK

Disminución de la Metabolismo Aumento del

Perfusión Tisular anaerobio Acido Láctico

Daño estructura Acidosis

Muerte Celular celular metabólica
 Etapas que sigue un paciente
en Shock

Inicial Compensatorio Progresivo Refractario

Chavez and Brewer 2002, Kleinpell, 2007

 Clasificación de SHOCK

SHOCK HIPOVOLÉMICO

SHOCK CARDIOGÉNICO
SÉPTICO

SHOCK DISTRIBUTIVO NEUROGENICO

ANAFILACTICO
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
• Es potencialmente fatal y ocurre por una reducción
del fluido intravascular.
• Es la forma más común de shock, especialmente en
los niños.
• Pérdidas del 15 -30% de la volemia ( 750-1500 ml )
en una persona de 70Kg = shock.
• En niños y adultos mayores tienen más riesgo de
muerte.
 Valoración del paciente con Shock Hipovolémico
Causas
Perdida de sangre
• Trauma de pelvis, fractura femoral.
• Injuria hepática, esplénica.
• Ruptura de aneurisma aórtico.
• Sangramiento del Tracto Gastrointestinal.
• Complicaciones embarazo y postparto.

Pérdida de líquidos
• Gran quemado.
• Vómitos-Diarrea.
• Diabetes insípida.
• Ascitis.
• Peritonitis.
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Pronóstico

Depende de:
• Cantidad de volumen perdido.
• Velocidad de la pérdida.
• Prontitud del tratamiento.

Cuantificación de perdidas, Apha 2006

 Valoración del paciente con Shock Hipovolémico

1) Etapa Inicial
• Una perdida de volumen menor de 750cc es
compensada por el organismo y el paciente se
encuentra asintomático, puede si aparecer ansiedad
e inquietud.
• Una vez superado este volumen aparecen
alteraciones en los signos vitales.
 Valoración del paciente con Shock Hipovolémico
(pérdida 15-30%)

2) Etapa Compensatoria
Cae Gasto Cardiaco que se compensa con: ???
El objetivo de los mecanismos de compensación
es: ???
 Valoración del paciente con Shock Hipovolémico
(pérdida 30-40%)

3) Etapa Progresiva
Mecanismos compensatorios son superados
• Corazón:
– Progresivo aumento de la FC y aparecen arritmias ( dadas por
isquemia miocárdica). Pulsos periféricos débiles.
• Pulmones:
– Dificultad respiratoria.
– GSA : hipoxemia, acidosis metabólica y respiratoria.
• Riñones:
– Oliguria.
– BUN y creatinina en aumento.
 Valoración del paciente con Shock
Hipovolémico (pérdida 30-40%)
3) Etapa Progresiva
Mecanismos compensatorios son superados
• Piel y mucosa.
– Frías, húmedas, color ceniciento.
– Llene capilar disminuido.
– Livideces extremidades.

• Cerebro
– Paciente letárgico.
– Nivel de conciencia; deterioro progresivo.
 Valoración del paciente con Shock
Hipovolémico (pérdida > 40%)
3) Etapa Refractaria
No hay compensación y se produce falla orgánica
múltiple.
• Paciente con pérdida de conciencia, arreativo.
• Piel fría, cianótica, muy sudorosa, livideces avanzan a
proximal.
• Taquicardia e hipotensión graves.
• Disnea y desaturación severa.
• Pulsos periféricos ausentes.
• No hay llene capilar.
• Anuria.
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Intervención de Enfermería
Diagnóstico R/C Características OBJETIVOS INTERVENCIONES
Definitorias
Déficit de Hemorragia •Piel pálida, fría Restablecer •Colocar vías venosas
volumen de …… •Llene capilar volumen hasta de grueso calibre
líquidos disminuido conseguir •Control
•Ansiedad normalización de hemodinámico
•Taquicardia patrones continuo
•Hipotensión hemodinámicos. •Administrar O2 según
•Taquipnea SIM.
•Oliguria •Control de la
hemorragia si es
posible.
•Elevación de la cama
•Administración de
volumen según SIM
•Administración de
DVA
•Instalación de SF
•BHE
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Medidas Terapéuticas del equipo multidisciplinario.

• Identificar y corregir la causa de la

hipovolemia.
• Restaurar el volumen y la presión arterial.
• Reducir el riesgo de complicaciones
Phtls 2008
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Medidas Terapéuticas: Identifica la causa y corregir

Depende del origen:

• Pérdida de sangre: compresión, reparación
quirúrgica, etc.

• Pérdidas de líquido: depende del origen de la

pérdida.
 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Medidas Terapéuticas: Restaurar el volumen

• Uso de cristaloides: primera elección en pérdidas menores a

1500 cc ( Ringer Lactato-SF 0.9%).
• Uso de coloides; se usa un volumen menor que los
cristaloides, ya que son hipertónicos.
• Autotransfusión/ Transfusión.

Cuidados de Enfermería: ????

 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Medidas Terapéuticas: Presión Arterial
Inducir vasoconstricción con D.V.A
Vasopresoras
• Adrenalina
• Noradrenalina
• Dopamina
Inotrópicas
• Dobutamina
• Milrrinona

Cuidados de Enfermería: ????

 SHOCK HIPOVOLÉMICO
Otros Diagnósticos

– Reducción del Gasto cardíaco, relacionado con las

alteraciones de la precarga

– Ansiedad, r/c la amenaza a la integridad biológica,

psicológica y social
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Definición

Es una emergencia médica que ocurre

cuando el corazón del paciente no es capaz
de mantener el débito cardíaco necesario para
responder a las demandas de oxigeno del
miocardio y de los tejidos.
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Epidemiología

• Corresponde al shock de mayor letalidad (70%).

• Si su origen puede ser corregido por medio de

cirugía, su letalidad disminuye al 50%.

• Aproximadamente el 5 al 10 % de los paciente que

sufren un IAM, desarrollan un Shock Cardiogénico.
 SHOCK CARDIOGÉNICO

Origen Coronario Origen No Coronario

Disfunción
Stress Miocárdico
Post Infarto Miocárdica

Arritmias Neumotorax a tensión

Disfunción del
Ventrículo Estenosis Valvular Hipoxemia severa
Izquierdo

Taponamiento Cardiaco Hipoglicemia

Cardiopatías
 Valoración del Paciente con Shock Cardiogénico

• Ansiedad, inquietud.
• Dolor precordial severo.
• Disnea.
• Nauseas-Vómitos.
• Taquicardia-Bradicardia.
• Palidez.
• Diaforesis.
• Livideces en extremidades.
Valoración del Paciente con SHOCK CARDIOGÉNICO

1) Etapa Inicial
Signos de descenso del GC
• Ansiedad.
• PA sistólica < de 90 mmHg.
• Piel pálida, fría, sudorosa.
• Diuresis < de 30 cc/hrs.
• Dolor precordial.
Valoración del Paciente con SHOCK CARDIOGÉNICO

2) Etapa Compensatoria
Signos de compensación a la baja del GC
• Taquicardia, Taquipnea.
• Pulso débil
• Aparición de arritmias.
• Ruidos cardíacos disminuidos.
• Se mantiene oliguria.
• Falla VD: Yugulares ingurgitadas y PVC aumentada.
• Falla del VI: congestión pulmonar.
Valoración del Paciente con SHOCK CARDIOGÉNICO

3)Etapa Progresiva
Mecanismos de compensación superados
• Intensificación de la isquemia miocárdica:
arritmias, dolor precordial.
• Dificultad respiratoria
• Acidosis metabólica y respiratoria
• Falla renal: anuria y aumento Creatinina y BUN
• Nivel de Conciencia se deteriora.
Valoración del Paciente con SHOCK CARDIOGÉNICO

4)Etapa Refractaria

Colapso cardiovascular, sin respuesta a DVA, por

lo que la muerte es inminente
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Exámenes
Exámenes de laboratorio
• ELP
• Enzimas cardíacas
• Función hepática
• GSA
• Estudios de coagulación
• EKG
• ECO cardiograma
• Rx Tórax
• Coronariografía
• Cateterización Arteria Pulmonar ( SwanzGanz)
Catéter de Swan- Ganz
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Manejo Terapéutico Multidisciplinario

• Identificar y tratar la causa de falla cardíaca

• Aumentar la eficiencia de la bomba cardíaca
• Mejorar la perfusión tisular
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Manejo Terapéutico: Identificar y tratar causa

Depende de la causa, puede ser:

• IAM: Trombolisis- Angioplastia-Bypass AO
• Taponamiento Cardiaco: Pericardiocentesis
• Neumotórax a tensión: Pleurotomía-drenaje
• Arritmias: tratamiento
• Estenosis valvular: cirugía
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Manejo Terapéutico: Aumentar la eficiencia del corazón

Utilización de fármacos:
• Inotrópicos: aumentan la fuerza de contracción
– Dobutamina –Milrrinona

• Reducir postcarga y precarga.

– Vasodilatadores: Nitroglicerina -Nitroprusiato
– Diuréticos. Furosemida

• Control de Arritmias: anti arrítmicos

• Control del volumen administrado
• Uso de Balón de Contrapulsación
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Manejo Terapéutico: Mejorar la perfusión tisular

• Oxigenoterapia altas concentraciones.

• Reposo absoluto.
• Manejo de la ansiedad.
• Manejo del dolor precordial: morfina.
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Intervención de Enfermería
Diagnóstico R/C Características Objetivos Intervenciones
Definitorias
Alteración de disminución del •Piel pálida, fría Contribuir a •Mantener reposo
la perfusión aporte de oxigeno •Ansiedad restablecer o absoluto
tisular del al miocardio •Dolor precordial mantener la •Control hemodinámico
miocardio •Taquicardia perfusión tisular continuo
•Hipotensión •Administrar O2 según
•Taquipnea SIM.
•Oliguria •Control del dolor
•Si falla es del VI: •Manejo de la ansiedad
signos de EPA. •Administración de DVA
•Si es falla del VD: •Instalación VEV
yugulares •Instalación de SF
ingurgitadas, PVC •BHE
•Arritmias •Preparación y cuidados
del cateter de
SwanGanz.
•Preparación del
paciente para
trombolisis o ACP o
cirugía
 SHOCK CARDIOGÉNICO
Intervenciones de Enfermería

Otros diagnósticos:
• Reducción del gasto cardíaco r/c alteraciones
de la contractibilidad cardíaca

• Reducción del gasto cardíaco r/c alteraciones

de la frecuencia o el ritmo cardíaco.
 SHOCK DISTRIBUTIVO
( SÉPTICO-NEUROGÉNICO-ANAFILÁCTICO)

Shock Séptico:
Corresponde a una respuesta inflamatoria aguda
ante una infección, caracterizada por fiebre,
hipotensión, y compromiso multiorgánico.

Su mortalidad es aproximadamente el 40-50%.

 SHOCK DISTRIBUTIVO
SÉPTICO-NEUROGÉNICO-ANAFILÁCTICO

Shock Neurogénico:
Se produce por la pérdida del tono simpático, lo que
provoca una disminución de la perfusión tisular. Su
causa más frecuente es la lesión cervical por sobre
T6. Otras causas que afectan el tono simpático:
anestesia espinal, dolor, disfunción del SNC

Es el shock menos frecuente.

 SHOCK DISTRIBUTIVO
SÉPTICO-NEUROGÉNICO-ANAFILÁCTICO

Shock Anafiláctico:
Es el resultado de una reacción de hipersensibilidad
inmediata. La grave respuesta antígeno-anticuerpo
da lugar a descenso de la perfusión tisular e inicio del
shock.

Pueden producirse por el contacto con cualquier

sustancia (antígeno) por vía de la inyección, digestión
o contacto con la piel o tracto respiratorio.
 SHOCK DISTRIBUTIVO
SÉPTICO

Una amplia variedad de microrganismos pueden

provocar un shock séptico.
• Aerobios gram(-) y gram(+)
• Anaerobios
• Hongos
• Virus

Las bacterias gram (-) son las responsables de más del

50% de los Shock Sépticos.
 SHOCK DISTRIBUTIVO
SÉPTICO
Invasión por
microrganismos

Activación de mediadores Activación del SNC

bioquímicos y celulares y sistema
Daño Endotelial endocrina

Permeabilidad de Microémbolos Estado

membrana capilar hipermetabólico
Vasodilatación
periférica

Mala distribución del volumen

Aumento de demandas
circulantes
de O2

Aporte de O2 a celular Metabolismo celular dañado

 Valoración del paciente con
SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO

1) Etapa Inicial
Vasodilatación arterial y venosa masiva lo que provoca:
• Disminución del retorno venoso ( cae PVC)
• Hipotensión.
• Piel y mucosas rosadas, calientes y congestivas
 Valoración del paciente con
SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO

2) Etapa Compensatoria
De manera de compensar la hipotensión y respuesta al
aumento del metabolismo:
• Taquicardia, taquipnea
• Aumento del Gasto Cardíaco, por lo que la P° diastólica
disminuye por la vasodilatación y la p° sistólica
aumenta, por la elevación del GC.
• Pulso lleno.
• Contractibilidad cardíaca disminuida.
• Fiebre.
 Valoración del paciente con
SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO

3) Etapa Progresiva
• Alteración de la Ventilación/Perfusión: dada por la
vasocontricción pulmonar y aparición de
microémbolos.
• Aparece crepitaciones, por aumento de la
permeabilidad de la membrana alveolocapilar.
• Nivel de conciencia: aparece desorientación,
letargia, confusión.
• Oliguria-Anuria.
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
Manifestaciones Clínicas

4) Etapa Refractaria
• Compromiso de conciencia
• Bradipnea
• Hipotensión severa
• Taquicardia-Bradicardia
• Anuria
• Coagulopatías

FALLA MULTIORGÁNICA
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
MANEJO TERAPÉUTICO MULTIDISCIPLINARIO.

• Control de la Infección.
• Revertir respuestas fisiopatológicas.
• Favorecer el soporte metabólico.
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
MANEJO TERAPÉUTICO: Control de la Infección

Control de la Infección
– Antibioterapia.
– Anti fúngico.
– Medidas de control de la temperatura.
– Si hay un sitio infectado: debridar, aseo
quirúrgico, drenar, etc
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
MANEJO TERAPÉUTICO: Revertir respuestas fisiopatológicas

• Revertir respuestas fisiopatológicas

– Vía aérea permeable, Oxigenoterapia/ Asistencia Ventilatoria.
– Administración de volumen (cristaloides-coloides) para
mantener PAM 60-65 mmHg.
– Uso de DVA ( dopamina, noradrenalina, fenilefrina, adrenalina)
– Corrección de acidosis.
– Control de la coagulopatia : factores de coagulación,
crioprecipitados, plaquetas.
– Línea arterial, Swanz Ganz ( medidas de control terapéutico)
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
MANEJO TERAPÉUTICO: Favorecer soporte metabólico

• Favorecer el soporte metabólico

– Apoyo nutricional, con alto contenido proteico,
carbohidratos y lípidos.
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
Intervenciones de Enfermería

Caso clínico
Don Juan es un paciente de 72 años, que ingresa a Intermedio ya
que inició un cuadro de alteración del estado de conciencia,
PA: 86/46 mmHg, FR: 36 rpm, FC:140 lpm, T°: 38,6°C. Se
evidencia en un examen de orina: Infección Urinaria. El paciente
recibe 2 lts de SF 0.9%, pero la PA se mantiene baja.
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
Valoración de Enfermería

Caso clínico
Valoración Física General:
• Estado de conciencia
• Piel y mucosas
• Llene capilar
• Signos Vitales
• Dolor
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
Valoración de Enfermería

Caso clínico
Valoración Física Segmentaria
• Cabeza
• Cuello
• Tórax
• Abdomen
• Extremidades
• Diuresis
 SHOCK DISTRIBUTIVO : SÉPTICO
Diagnósticos y Planificación

Diagnóstico R/C Características Objetivos Intervenciones

Definitorias
Alteración aumento de la Piel rosada, Contribuir a •Mantener reposo
de la permeabilidad congestiva, mantener la absoluto.
perfusión de las caliente. perfusión tisular. •Colocar vías venosas
membranas Hipotensión •Monitorización
tisular
capilares Taquicardia Control del proceso hemodinámica
secundario a Taquipnea infeccioso •Oxigenoterapia
proceso Fiebre •Administración de
infeccioso de las Irritabilidad cristaloides SIM
vías urinarias •Administración de DVA
según SIM
•BHE
•Administración de
antibióticos.
 Bibliografía
• Garretson S, Malberti S ( 2007) “Understandinghypovolaemic,
cardiogenic and septic shock” NursingStandart .

• Schub, T (2010) “ Toxic Shock Syndrome”

CinahlInformationSystems. California USA.

• Schub, T (2010) “ Shock Cardiogenic” CinahlInformationSystems.

California USA.

• Schub, T (2010) “ Shock Hypovolemic” CinahlInformationSystems.

California USA.

• Urden, Linda; Stacy, Kathleen . (2001) Prioridades en Enfermería de

Cuidados Intensivos (3° Ed.) Madrid. España