31-8-05

Dr. Juan Argandoña (el que habla a la velocidad de la luz).

INDICACIONES (I) Y CONTRAINDICACIONES (CI) DE LA EXODONCIA.

Por Cristy Mateísty Canapé.

Como alguien dijo alguna vez la exodoncia es la negación de la Odontología. Por

su puesto que es una acción absolutamente depredadora. Desgraciadamente sigue
siendo una de las maniobras odontológicas que se hacen con mayor frecuencia.

La expectativa de vida ha aumentado y cada vez llegan pacientes de más edad.

Le preguntamos al paciente que enfermedades tiene y la señora empieza a sacar
remedios para la presión, etc. Además es diabética ¿Procedo o no procedo? Para
determinar esto debemos saber:

Condiciones sistémicas y locales que indican y contraindican exodoncia.

Las piezas dentarias (p.d) son removidas de la cavidad oral por diversas
razones. Aunque la condición del odontólogo debe ser en la medida de lo posible
preservar y mantener los dientes como parte funcional del sistema estomatognático
(hacer un tratamiento conservador), aún así a veces es necesario extraer algunas de
ellas.
Necesito evaluar con un examen preoperatorio si corresponde o no hacer la
exodoncia. Eso vamos a revisar ahora.

Indicaciones de la exodoncia (cuando no hay ninguna otra alternativa que hacer

exodoncia).
1. CARIES SEVERA: a nivel mundial la caries es la enfermedad número 1. Sigue
siendo el factor número 1 de pérdida de piezas dentarias a pesar de que
paulatinamente ha ido aumentando la educación en cuanto a prevención, la
educación desde los niños a nivel parvulario ya comienza con tratar de inculcarles la
importancia de las piezas dentarias y de una buena higiene bucal. Sin embargo,
sigue siendo la caries un problema importante y la mayor causa de extracción.
Es la causa más común y ampliamente aceptada para remover un diente al no poder
ser restaurado. Haré una extracción cuando la caries severa tenga compromiso
prácticamente completo de la corona de la pieza dentaria y compromiso además de
la raíz. Muchas veces al haber compromiso de la pieza dentaria puedo hacer una
PFU, una corona, un tratamiento de conducto, una endondoncia, etc. Sin embargo en
muchos casos la caries va más allá, compromete la raíz, la cámara pulpar y en ese
caso no hay ninguna posibilidad de hacer tratamientos conservadores y por lo tanto
se realiza exodoncia
 2. NECROSIS PULPAR: ocurre en dientes que no son susceptibles a endodoncia
debido a que el paciente rechaza tratamiento por alteraciones anatómicas del
dientes o en dientes cuyo tratamiento ha fallado.
Hay una gangrena pulpar, la pieza está desvitalizada y por razones técnicas, porque
no es posible hacer el tratamiento endodóntico correspondiente yo voy a tener que
hacer la extracción dentaria. Es afortunadamente poco frecuente. Las técnicas en
endondoncia han mejorado en forma notoria y por lo tanto son cada vez menos las
interconsultas de vuelta del endodoncista que dice “no es posible por razones
técnicas hacer tratamiento de conducto”. Obviamente si tengo una pieza con una
necrosis pulpar, con un proceso infeccioso, no puedo mantenerla en boca si no le
hago tratamiento endondóntico. Por lo tanto si la endodoncia no es viable,
obviamente voy a tener que hacer la exodoncia de la pieza. Las principales razones
técnica son las dislaceraciones, las alteraciones en la morfología de la pieza
dentaria, calcificaciones, las endorizálisis que son progresivas y muchas veces hacen
poco viables o imposibles las endodoncias. En ese caso previa interconsulta nosotros
vamos a determinar hacer la extracción y ese no va a ser solamente un problema
para hacer la endondoncia (para el especialista), sino también para el que va a
hacer la extracción de la pieza. Lo más probable es que al tomar la pieza con el
fórceps se produzca una fractura a nivel radicular por la pérdida de sustancia que
hay a ese nivel por lo tanto quedan fragmentos en el alvéolo.

3. ENFERMEDAD PERIODONTAL (EP): también es otra de las causas que se ve con

relativa frecuencia en la indicación de extracción. En una EP avanzada con piezas
dentarias con excesiva pérdida de hueso y movilidad irreversible lo que hace
inviable su permanencia en boca.
Se indica cuando hay una EP de larga data con gran pérdida de soporte óseo que
impide hacer cualquier tipo de tratamiento conservador. Hoy en día
afortunadamente es menos frecuente ver cavidades orales en estas condiciones. Ha
mejorado mucho la información de la población en general. Los pacientes están
ahora mucho más conscientes que antes de la importancia de mantener una buena
higiene bucal y de mantener sus piezas dentarias. Sin embargo, la segunda causa de
extracción de piezas dentarias es la EP.
En términos generales, estoy aquí a lo mejor mostrando casos extremos. Muchas
veces y en la mayor parte de los casos viables. La pieza está por un lado con
movilidad aumentada, hay una pérdida ósea importante y ahí predominan los
criterios de endodoncia y periodoncia. En el caso de periodoncia es el resto de la
cavidad bucal, si hay más piezas remanentes, la motivación que tiene el paciente
para efectivamente mejorar su higiene bucal (uno no saca nada con mantener
heroicamente piezas en boca si el paciente después de las sesiones no realiza el
 cepillado y las medidas de higiene necesarias). Todos estos son factores nos
permitirán determinar si vale o no la pena realizar un tratamiento conservador.

4. MOTIVOS ORTODÓNCICOS: los pacientes que serán sometidos a tratamiento

ortodóncio con frecuencia requieren extracción dentaria para proveer espacio en la
alineación del arco.
Esto también sigue siendo relativamente frecuente. Hoy en día prácticamente en un
porcentaje muy importante de pacientes que se hacen tratamientos de ortodoncia
(más de alguno de ustedes ha pasado por esa situación) hay que hacer extracciones
dentarias normalmente de premolares.
La razón es porque no caben todas las piezas dentarias en los arcos dentarios. Y eso
es por un problema fundamentalmente de tipo evolutivo. Se supone que en el
aspecto evolutivo la dieta ha ido cambiando en forma más o menos importante. Cada
vez la dieta es más elaborada, más blanda y por lo tanto los maxilares se han ido
adaptando a eso, se han ido achicando. Ya no tenemos esos grandes maxilares de
nuestros antepasados porque ya no se come cuero, ya no comemos carne cruda etc.
Por lo tanto ejercemos menos fuerza. Pero, si se han ido achicando los mexilares
¿Por qué no han achicado los dientes? ¿Quién sabe eso? ¿Por qué los dientes siguen
siendo de tamaño muy similar al de nuestros antepasados? En términos generales
mientras más especializado es un tejido, tiene dos características (1) tiene menor
capacidad de cicatrización y (2) tiene menor capacidad de adaptación evolutiva.
Dentro de todos los tejidos que hay en el organismo uno de los más especializados
es la pieza dentaria y por eso tiene capacidad de cicatrización prácticamente cero.
Si yo tengo una herida y pierdo un pedazo de piel lo más probable es que cicatrice
normalmente y se forme piel. Si pierdo un pedazo de diente hay que hacer resina o
amalgama porque no hay ninguna o hay muy escasa capacidad de cicatrización. Y lo
otro es la capacidad de adaptación al ciclo evolutivo. Esto es, un tejido no tan
especializado como el esmalte o la dentina se va a ir adaptando pero la pieza
dentaria, repito, sigue siendo del mismo tamaño. Lo que sí se ha visto desde el punto
de vista evolutivo es que tiende a desaparecer la última pieza de cada grupo. O sea
cada vez con mayor frecuencia hay ausencia de laterales, de segundos premolares y
de terceros molares. Esa es la tendencia desde el punto de vista evolutivo.
La cosa es que el ortodoncista como no puede alinear esto, a pesar de que en
muchos casos se ensanchan el maxilar, se hace algún tratamiento ortópédico u
ortopédico-quirúrgico para ensanchar el maxilar, igual no caben todas esas piezas
dentarias. Por lo tanto se hace extracción por motivos ortodóncicos. Normalmente
se hace la extracción del primer premolar porque tiene menor importancia que el
canino y es más difícil de mover desde el punto de vista ortodóncico porque tiene
dos raíces a diferencia del segundo premolar que tiene una raíz, por lo tanto es más
fácil de mover.
5. DIENTES MALPOSICIONADOS: por su posición dificultan la higiene, pueden
dañar la mucosa de la mejilla, y/o se encuentran sobreerupcionados.
Aquí tenemos el caso de un paciente que no tiene espacio en el arco dentario, o
también piezas dentarias que han perdido su antagonista y con el tiempo comienzan
paulatinamente a elongarse, van extruyéndose. Recuerden que todas las piezas
dentarias tienden a buscar contacto con la pieza antagonista y con la pieza vecina.
Si yo saco un diente o se juntan los dientes, si es un diente inferior, el de arriba
tiende a elongarse. Cuando esto se prolonga en el tiempo hay dos alternativas: una
es decirle al paciente que normalmente estas piezas dentarias por el grado de
elongación que tienen van a topar en el reborde desdentado inferior y en ese caso
producen úlcera o alguna herida en forma crónica. Por lo tanto si yo tengo poco
soporte óseo desde el punto de vista periodontal y hay malposiciones yo voy a hacer
la exodoncia. La otra alternativa obviamente es cortar, hacer endodoncia y una
corona para recuperar el nivel de ese plano oclusal.

6. FRACTURAS DE PIEZAS DENTARIAS: también desgraciadamente ocurren

traumatismos dentoalveolares que se dan con bastante frecuencia y que en muchos
casos no es viable la pieza dentaria dependiendo del tipo de fractura.
Las fracturas que comprometen el tercio medio radicular tienen un muy mal
pronóstico y está indicada su extracción.
Aquí tenemos el mismo problema: si yo me fracturo una extremidad, una pierna, un
brazo, un radio, lo inmovilizo, se unen nuevamente los fragmentos y cicatriza. Si yo
tengo una fractura radicular en una pieza dentaria eso no cicatriza, no hay ninguna
posibilidad de que vuelvan a unirse esos dos fragmentos y esto también es por lo
que yo les contaba anteriormente.
Por lo tanto uno tiene que determinar la altura en que se produce la fractura, el
grado de movilidad que tiene, el daño que hubo producto del mismo traumatismo en
los tejidos de sostén. La altura en la que está la fractura es fundamental porque si
yo tengo una fractura más alta hago una cirugía apical y elimino ese fragmento que
está fracturado y voy a quedar con un buen soporte. Si yo tengo una fractura más
baja puedo reemplazar esa pieza dentaria perfectamente; hago endodoncia y pongo
una PFU. El problema es cuando la fractura está prácticamente a mitad de la raíz.
Ahí eventualmente yo puedo hacer una ferulización, puedo tratar de mantener esa
pieza mientras (sobre todo cuando son niños de corta edad) termina su crecimiento
para posteriormente hacer una rehabilitación con implante. Pero el pronóstico de
este tipo de fracturas en general es malo y uno ya sabe o habla con los papás para
decirles que lo más probable es que tarde o temprano esa pieza tenga que ser
extraída.
7. MOTIVOS PROTÉSICOS: dientes que ocasionalmente interfieren en diseño y
uso de aparatos protésicos.
Esto es parecido a lo que vimos anteriormente. Muchas veces la pérdida de piezas
dentarias produce migración de las piezas remanentes en relación al arco dentario.
Por lo tanto si yo quiero hacer una rehabilitación protésica hay piezas que han
migrado o hay piezas que tienen una morfología dentaria alterada y por lo tanto no
van a servir o impiden hacer la rehabilitación protésica.
En estos casos es el protesista quien después de un estudio va a determinar la
extracción de tal y tal pieza y ustedes recibirán la interconsulta correspondiente
para hacer la extracción.
Esto en términos generales se ve con menos frecuencia sobre todo porque hoy en
día los protesistas están cada día bastante más conservadores. La idea es tratar de
ser conservador en ese sentido.

8. DIENTES IMPACTADOS: son dientes que no tienen la posibilidad de llegar al

arco dentario. Parecido a lo que les dije anteriormente con respecto a nuestras
piezas; se han ido achicando los maxilares, las piezas dentarias no caben en el arco
dentario, no tienen el espacio correspondiente o muchas veces se encuentran en mal
posición. Obviamente aquí tenemos un tercer molar que nos está provocando un
problema. Lo primero es que a raíz del impacto alimenticio provoque una caries
distal del segundo molar y además desde el punto de vista oclusal no cumple ninguna
función, no está ayudando a una mayor eficiencia masticatoria, por lo tanto
obviamente tengo que hacer la extracción. Además para poder acceder al segundo
molar y poder realizar el tratamiento rehabilitador que corresponde.
Lo mismo para piezas dentarias que no están en boca. Este es un caso bastante
dramático; aquí tenemos dos caninos que están en malposición, intentaron
erupcionar y provocaron un rizálisis prácticamente absoluta de la raíz de los
incisivos centrales. Es un caso dramático, generalmente el pronóstico de esas piezas
es pésimo, lo más probable es que haya que hacer una extracción y además lo más
probable es que también pierda esos caninos porque la posibilidad de llevar esos
caninos a la posición que corresponde es mínima, aunque yo los alinee en el arco
dentario, les haga endondoncia, les haga una corona o trate de cambiar la
morfología.
Por eso es costumbre que sobre todo en niños que están en crecimiento y en
adolescentes a los que les falta una pieza dentaria, en cualquier examen de rutina
se pida una radiografía inmediatamente. No se trata de que el paciente consulte
porque se le mueve un diente cuando ya lo cambió.
9. DIENTES SUPERNUMERARIOS: pueden imposibilitar la erupción normal de un
diente definitivo originándole daño al diente permanente y se asocian con lesiones
de los maxilares.
Las piezas que están demás en el arco dentario también normalmente son motivo de
extracción. Eso no significa que en todas las piezas dentarias supernumerarias haya
que hacer exodoncia. Eso también es problema de criterio.
Si yo tengo una pieza dentaria que está en una posición muy alta en el caso del
maxilar o muy baja en el caso de la mandíbula, que está absolutamente asintomática,
o si yo creo que para poder realizar la extracción voy a tener que hacer una
osteotomía más o menos importante (voy a tener que abrir el maxilar), puedo
perfectamente dejar ese diente supernumerario. Pero hay que decirle
al paciente, a los papás o a quién corresponda que es un diente que está en el
maxilar o en la mandíbula y que se sugiere que por lo menos una vez al año se
controle por radiografía.

10. DIENTES ASOCIADOS A LESIONES PATOLÓGICAS: la mayoría de las veces

se encuentran comprometidos con la lesión, por lo que deben ser extraídos.
Hay lesiones patológicas y lesiones patológicas. Éste es un tema mucho más
extenso, lo vamos a ver en forma muy superficial.
Hay que ver obviamente la ubicación de la pieza dentaria, qué tipo de lesión es, y
segundo, qué posibilidad hay de que a esas piezas (efectivamente después que yo he
eliminado esa patología, sea un tumor, sea un quiste) yo less pueda efectuar una
ferulización o hacer un tratamiento ortodóncico que permita alinearlas y no hacer
extracciones de estas piezas dentarias. Eso no significa que si yo tengo una lesión
tumoral en el maxilar o la mandíbula que me está impidiendo la erupción de las
piezas dentarias tengo que sacar todas las piezas dentarias, por ningún motivo, a no
ser que sea una lesión maligna.
Si es una lesión maligna o es un tumor odontogénico que amerita la exéresis
(extirpación) con rangos de seguridad, voy a hacer la osteotomía y voy a eliminar
todo ese pedazo de mandíbula si es que es una lesión que así lo indique. En ese caso
nos olvidamos de las piezas dentarias.
Si es una lesión benigna que puede ser eliminada sin mayor problema yo voy a tratar
siempre de ser conservador. En muchos casos hemos visto que esas piezas
dentarias sobre todo si no han terminado su formación radicular pueden
perfectamente llegar al arco dentario y después de un tratamiento ortodóncico
ocupar la posición que les corresponde dentro del arco. Acuérdense que las piezas
dentarias van erupcionando a medida que se va formando la raíz. Si yo tengo una
pieza dentaria en malposición, incluida y que ya terminó su formación radicular lo
más probable es que en forma espontánea no va a erupcionar y ahí hay que hacer
otros procedimientos.
11. TERAPIA PREIRRADIACIÓN: a los pacientes que recibirán radiación como
tratamiento de neoplasias de cabeza y cuello se deben evaluar sus piezas dentarias
y remover las que tengan mal pronóstico a fin de evitar una osteorradionecrosis.
Éste es un tema que (sobre todo para los que trabajamos en hospitales) sigue
siendo importante. Hasta hace unos diez años atrás la situación era dramática. A un
paciente con cáncer de tiroides, cáncer de piso de boca o con un cáncer de lengua,
le hacían todos los exámenes correspondientes, a pabellón, le hacían la exeresis, le
hacían el vaciamiento radical como correspondía del cuello, etc. Pero se olvidaban de
las piezas dentarias, no había examen odontológico previo, por lo tanto, los
pacientes empezaban con la quimioterapia y sobre todo con la radioterapia y
después empezaban los problemas a nivel dentario porque en un paciente que ha
sido irradiado (para que no se produzca una osteorradionecrosis) una de las cosas
que se contraindica absolutamente es hacer una extracción dentaria cuando ya
comenzó la irradiación.
Por lo tanto, la idea es que si el paciente tiene una patología de este tipo que
amerita una radioterapia, hay que hacer un tratamiento periodontal, limpiar todas
las caries, rehabilitar todas las piezas que faltan y sobre todo si hay piezas con
indicación de extracción hacerlas previo a que esté siendo irradiado.
Si a ustedes les llega una interconsulta del oncólogo y el paciente está con
radioterapia y requiere hacerse una extracción dentaria, no proceder por ningún
motivo o a lo menos pedir una radiografía panorámica para ver cómo está el
trabeculado óseo, si hay alguna imagen radiogrñafica compatible con una
osteorradionecrosis, porque si ustedes hacen una extracción en esas condiciones a
un paciente, se hacen famosos en 24 horas porque lo más probable es que (1)
tengan posibilidad de que se produzca una fractura en la mandíbula, (2) que eso no
cicatrice porque lo que sucede después de una radioterapia es que los vasos
sanguíneos comienzan a engrosarse y en el fondo lo que pasa es que comienza a
disminuir progresivamente la irrigación y si disminuye la irrigación porque los vasos
se ven alterados (empiezan a engrosarse, a cubrirse de una capa fibrosa) va a haber
obviamente problemas de cicatrización y eso me puede producir la famosa
osteorradionecrosis.
Por lo tanto si el paciente está siendo preparado para una radiación, no hay
absolutamente ningún problema, todo lo contrario, está absolutamente indicado
hacer la extracción. Si el paciente ya comenzó con su tratamiento, entonces está
contraindicada la extracción a no ser que sean recurridos lateralmente con terapia
de oxígeno hiperbárico con toda clase de antibióticos, etc.

12. PIEZAS DENTARIAS COMPROMETIDAS EN FRACTURAS

MAXILOMANDIBULARES: en la mayoría de las situaciones, los dientes
comprometidos en la línea de fractura se deben mantener pero si los dientes están
fracturados o severamente luxados hay que extraerlos para evitar infección.
Éste es también un problema de criterio. No se trata de que todas las piezas
dentarias que estén en un rasgo fractura (si alguno de ustedes después se dedica a
la urgencia, o a la cirugía o a la traumatología) haya que extraerlas. Esto sigue
siendo un tema controversial en todas las jornadas de cirugía ¿Cuándo saco una
pieza dentaria y cuándo no? Criterio general, universalmente aceptado: si yo tengo
una pieza dentaria que está comprometida en una fractura de ángulo mandibular y
que está con un proceso infeccioso obviamente tengo que eliminarla, si no, eso
puede complicar la fractura. Si la misma pieza dentaria también sufrió algún grado
de fractura obviamente la voy a eliminar, si no, la dejo. Si no tengo un problema
infeccioso en la pieza dentaria tengo que dejarla (1) porque si la saco estoy
convirtiendo una fractura simple sin pérdida de sustancia en una fractura además
con pérdida de sustancia. El hecho que yo saque esa pieza dentaria y quede un
alvéolo remanente, va a significar que voy a tener menos superficie de contacto
para (1) la cicatrización de la fractura (2) para la cicatrización del alvéolo. Por lo
tanto, es un problema de criterio pues si la pieza se fracturó, quedó en malposición
o tiene un problema infeccioso yo hago la extracción (en el mismo momento en que
estoy tratando la fractura) si no voy a intentar dejarla.

13. ECONÓMICAS: el billetín sigue siendo un problema importante. Muchas veces

hay problemas de tipo económico; el paciente no tiene plata para hacerse
rehabilitación. Muchas veces no se justifica hacer la extracción, es una pieza que
puede ser rehabilitada, se puede hacer tratamiento endodóntico, se puede hacer
una corona pero el paciente no puede acceder a ello por motivos económicos
entonces hay que hacer la extracción. Esto sigue siendo desgraciadamente un
problema importante de tener en cuenta sobre todo en pacientes de escasos
recursos económicos.

Ahora vamos a revisar cuando no hago una extracción y desde este punto de vista
vamos hay factores locales y sistémicos que van a determinar si procedo o no en
este momento. Pero en esto no hay receta así que ustedes deben tener una idea
global pero también usar su criterio.

Contraindicaciones generales de la exodoncia.

1. ENFERMEDADES METABÓLICAS: hay muchas pero veremos las más

frecuentes.
Diabetes Mellitus: debe ser evaluada la posibilidad de profilaxis con antibióticos
para evitar complicaciones infecciosas.
Esta enfermedad sigue siendo bastante frecuente. Hoy en día en general es cada
vez más raro encontrarse con un paciente que sea diabético y no se esté
controlando, que no vaya al médico, etc. La mayor parte de los pacientes tiene
conciencia de la seriedad de su enfermedad. Por lo tanto la mayor parte de ellos se
controla, tiene conocimiento de cuál ha sido su última glicemia, tienen exámenes,
etc. Si no, uno tiene que pedírselos.
Y si yo estoy frente a un paciente y tengo dudas sobre su estado sistémico, sobre
si es responsable con la toma de sus fármacos, yo puedo perfectamente negarme a
hacer la extracción. Uno decide si hace o no la extracción a pesar de lo que diga el
paciente. La obligación de nosotros desde el punto de vista de atención de urgencia
es solucionarle al paciente es solucionarle al paciente el problema del dolor. Pero si
nosotros tenemos sospechas de que el paciente no cumple los requisitos para hacer
una extracción con herida que eso implica, entonces ustedes no proceden.

En términos generales cuando el paciente está con alguno de estos tipos de

enfermedad, cuando está con leucemia, algún problema sistémico, en general ellos
andan o saben el teléfono de su tratante y lo que yo les sugiero en ese minuto, si es
realmente urgencia, perfectamente pueden llamar al tratante, si no, nos limitamos
como dije anteriormente a solucionar el problema del dolor acompañado de una
terapia farmacológica, pero la responsabilidad, sobre todo en este tipo de pacientes
con patologías sistémicas importantes de proceder a hacer una exodoncia o unas
extracciones es de ustedes. Ustedes van a ser responsables de todo lo que suceda
desde el momento en que aplicaron la técnica anestésica hacia delante. Por lo tanto
si tienen dudas: interconsulta. Por escrito le mandan la interconsulta al tratante y
después le piden a la paciente que también por escrito el interconsultado responda.
Esto se debe anotar en la ficha.

IRC: la exodoncia debe realizarse el mismo día de la diálisis y con premedicación

con antibióticos debido a susceptibilidad de infecciones.

2. ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS:
Leucemias: tener en cuenta la pancitopenia que se origina en esta patología y actuar
de acuerdo a ella.

Linfomas: considere el riesgo de infecciones por la alteración del SI (sistema

inmune).

3. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: las enfermedades cardiovasculares

siguen siendo la primera causa de muerte en nuestro país (la segunda es el cáncer).
IAM (infarto agudo al miocardio): en términos generales antes de seis meses de
haber sufrido un IAM no se puede efectuar ningún procedimiento invasivo.
Hay que considerar la terapia anticoagulante que estos pacientes reciben en forma
crónica (permanente) por lo tanto ustedes deben preocuparse del INR que es el
examen específico para los pacientes que están con terapia anticoagulante y en
base a eso determinar si proceden o no proceden.
Ahora, lo mismo si es un paciente que sufrió un IAM hace más de seis meses y es no
es un problema de urgencia, si es un problema electivo si yo estoy planificando
cuando voy a hacer la extracción por motivos protésicos o lo que corresponda:
interconsulta al cardiólogo o al tratante. Se solicita el pase operatorio o si
eventualmente hay que tomar alguna precaución en especial, como sedación del
paciente, no usar vasoconstrictor, etc.
Lo mismo cuando hay un problema de angor o de HTA (pero para esto no hay
recetas, hay pacientes y pacientes).
Entonces:
IAM:
-No realizar cirugías por seis meses.
-Tomar en cuenta terapia anticoagulante.
-Sedación de paciente.
-No usar vasoconstrictor.

Angina pectoris (angor):

-Sedación de paciente.
-No usar vasoconstrictor.

HTA:
-Paciente compensado.
-Usar o no vasoconstrictor: en general la literatura coincide en algunos puntos (1)
que las catecolaminas endógenas complican mucho más que la cantidad de
vasoconstrictor hay en el tubo de anestesia. Por lo tanto es importante que el
paciente sepa lo que ustedes le van a hacer, que ustedes le expliquen, que haya un
rapport primario (le hacen la ficha clínica, se hacen los simpáticos) para que el
paciente no esté estresado y cambie notoriamente su actitud. (2) Lo otro es tratar
(con respecto al vasoconstrictor) si el paciente está compensado, si está tomando
sus medicamentos, lo que uno normalmente sugiere es tener un aparato para tomar
la presión en la consulta. Si le tomo la presión al paciente y veo que está en
parámetros normales (aunque normalmente a pesar de que el paciente esté
compensado por el sólo hecho de ir al dentista le sube la presión), en esos pacientes
que no tienen mayores problemas que toman sus medicamentos, la idea es poner el
primer tubo sin vasoconstrictor, el paciente se tranquiliza, y el segundo tubo, yo
sugiero ponerlo con vasoconstrictor porque si voy a hacer una exodoncia o una
trepanación muchas veces el anestésico sin vasoconstrictor no me va a dar la
suficiente profundidad anestésica y al paciente le va a doler y si al paciente le
duele, nuevamente se va a estresar y le van a subir las catecolaminas y la presión
arterial. Por lo tanto, hay que tener en cuenta dos cosas (1) puse el primer tubo
cuando el paciente está más tenso, sin vasoconstrictor, tengo cero acción de
catecolaminas exógenas, el paciente se tranquiliza, ve que efectivamente se le está
adormeciendo y ahí yo eventualmente puedo volver a tomar la presión y si presenta
una presión normal o le bajó, ahí yo perfectamente puedo poner el segundo tubo con
vasoconstrictor lo que me va a estar asegurando que yo tengo la profundidad
anestésica suficiente como para hacer el procedimiento.
-Lo otro que hay que tener en cuenta (2) es el eventual sangramiento. Si tengo un
paciente hipertenso tengo que tomar algunas medidas que me aseguren que no voy a
tener un sangramiento después que he usado la anestesia sobre todo si he usado
vasoconstrictor (porque el paciente se va a la casa y después de tres horas cuando
ha pasado el efecto del vasoconstrictor al paciente le empieza a sangrar la herida y
debe volver a la consulta para poner sutura).

Enfermedades valvulares:
-Profilaxis (premedicación) antibiótica para EBSA.
-Considerar terapia anticoagulante.

3. ALTERACIONES HEMORRÁGICAS:
-Plaquetarias:
Cuantitativas: trombocitopenias
Cualitativas
Enfermedad de Bernar-Soulier
Tromboastenia de Glanzmann

-Factores coagulantes:
Hemofilias
Enfermedad de von Willebrand

Todos aquellos pacientes que tienen una alteraciones hemorrágicas que van desde
una enfermedad de von Willebrand o algún tipo de hemofilia obviamente que están
absolutamente al tanto lo que tienen, ya los tratantes le han dicho que tienen que
advertir de su enfermedad. Por lo tanto, yo siempre en estos casos trato de hacer
una interconsulta previa al hematólogo o al médico tratante sobre todo si uno va a
hacer extracción de terceros molares que son extracciones que uno está
planificando.
 4. EMBARAZO:
-Se deben evitar procedimientos durante primer y último trimestre. Siempre se
recomienda la que los procedimientos invasivos, las extracciones y las terapias
farmacológicas se hagan en el segundo trimestre. En una embrarazada si voy a
extraer los terceros molares, es decir, si voy a realizar un procedimiento electivo
(que yo puedo decidir cuando la voy a hacer) obviamente voy a evitar eso períodos
porque igual tengo la posibilidad de que se desencadene un proceso infeccioso, de
que le duela más que la cuenta y voy a tener que darle más fármacos y más
antibióticos. Si es una atención de urgencia deben hacer el procedimiento, no hay
otra opción.
-Fármacos que se pueden dar (qué analgésicos y qué antibióticos) Hay fármacos que
no producen daño, la penicilina y el paracetamol no tienen mayores efectos durante
estas etapas del embarazo.
-Usar o no vasoconstrictor: si la paciente tiene antecedentes de eclampsia o
preeclampsia que se ve con bastante frecuencia obviamente ahí por ningún motivo.
Con respecto al vasoconstrictor hay que tener en cuenta dos cosas: (1) que nunca
debe usar un anestésico que tenga un vasoconstrictor con una concentración menor
a 1:80000. El otro problema (2) es que (recuerden), la técnica de Spix tiene un alto
porcentaje de punción intravascular. Es una de las técnicas anestésicas en que con
mayor frecuencia uno se da cuenta que está inyectando la solución anestésica
incluido el vasoconstrictor intravascularmente y con esto a cualquier paciente le da
taquicardia (sano, deportista, etc). Ahí hay que tener cuidado y dice la comisión(1)
aspirar o por lo menos mirar el tubo para asegurarme que no se están devolviendo
elementos figurados a la sangre, que no están entrando eritrocitos al tubo porque si
eso pasa y aparece un chorrito rojo, la punción fue en una arteria y eso significa que
si sigo inyectando el vasoconstrictor entrará a la arteria con todo lo que eso
implica. No es agradable cuando el paciente dice “me siento mal, se me aceleró el
corazón, no puedo respirar”. Entonces con respecto al vasoconstrictor tratar (1)
que no sea una inyección intravascular y (2) inyectar la solución en forma muy lenta.

5. PACIENTES CON TERAPAPIA FARMACOLÓGICA:

-Antineoplásicos.
-Inmunodepresores.
-Anticoagulantes.

Contraindicaciones locales de exodoncia.

1. INFECCIÓN ODONTOGÉNICA: siempre y cuando haya compromiso del estado

general y/o el acceso esté limitado por la escasa apertura bucal.
Obviamente cuando tengo problemas de infección generalizada porque si hay una
fístula con una infección o un absceso sumamente delimitado en ese caso todo lo
contrario, hay que hacer el tratamiento causal y si hay que hacer la extracción, hay
que hacer la extracción.
Pero yo no haré ningún procedimiento invasivo como es una extracción, poner anestesia
cuando sea evidente que hay un proceso infeccioso diseminado, sin límites claros y que
lo más probable es que además haya un compromiso del estado general. Obviamente
ahí si yo intento poner en esa zona anestesia, inyectar cualquier solución, por el mismo
hecho de estar inyectando lo más probable es que yo esté diseminando los
microorganismos que ahí puedan estar que sin duda ahí deben estar en gran
concentración. Lo mismo con las acciones, el hecho que yo tome la pieza dentaria y
empiece a movilizarla haciendo fuerza para poder sacarla de su alvéolo implica que
también yo esté diseminando los microorganismos.
Por lo tanto si un paciente tiene un proceso infeccioso que está diseminado, que no
está claramente delimitado, que tiene adenopatías, etc. En ese minuto yo empiezo con
la terpia farmacológica, la terapia antibiótica y cuando ya haya pasado la etapa aguda
recién procedo a hacer las extracciones que correspondan.
Diferente es si tengo un proceso infeccioso, un absceso palatino que está claramente
delimitado que es probable que el paciente no tenga ni fiebre, ni ningún otro aumento
de volumen, ni pus ni nada, si no todo lo contrario, si está indicada la extracción yo
tengo que hacerla en ese minuto porque obviamente ésa es la causa del absceso. Y
además yo tengo que hacer la incisión y el drenaje correspondiente para eliminar el
absceso.
Por lo tanto en procesos infecciosos diseminados con compromiso del estado general la
extracción no puede realizarse por ningún motivo. Si hay procesos infecciosos
delimitados, definidos obviamente lo que está indicado es la extracción.

2. PERICORONARITIS AGUDA: evite exodoncia en etapa aguda por cuanto aumenta

el riesgo de infección postoperatoria con eventual compromiso del estado general.
Si el paciente está con algún grado de trismus, con adenopatías, si está con algún
grado de edema de la zona lingual o vestibular yo asumo que ahí hay un proceso
inflamatorio infeccioso. Y yo no puedo proceder además a poner una técnica de Spix si
el paciente ya está con algún grado de limitación de la apertura bucal o menos hacer
incisiones, empezar a separar tejidos cuando tengo un proceso infeccioso que no está
bien circunscrito. Ahí lo más probable es que el paciente tenga complicaciones porque
estaríamos ayudando a diseminar ese proceso infeccioso.
No es lo mismo si yo tengo una mucosa inflamada en un sólo punto, no hay adenopatías,
no hay problemas de disfagia, no hay alteraciones en la dinámica mandibular (abre la
boca perfectamente), ahí al revés, ahí tengo que hacer la extracción antes de que se
me complique más.
3. DIENTES INCLUIDOS EN NEOPLASIAS: exodoncia de estas piezas dentarias
podría diseminar las células neoplásicas.
Lo que hablábamos anteriormente si yo tengo problemas neoplásicos y sobre todo si
hay un paciente con su cavidad oral en buenas condiciones y hay un grupo de piezas
dentarias que presentan movilidad. Antes de proceder anestesia hay que
necesariamente sospechar de algún proceso neoplásico, lo que es distinto si el
paciente tiene toda su cavidad bucal en malas condiciones, EP, etc. y hay movilidad
dentaria generalizada, lo más probable es que esta movilidad se deba a la EP. Pero si
yo tengo en un solo segmento de la boca piezas dentarias con movilidad eso
perfectamente puede ser por una pérdida de soporte ósea que está comprometiendo
el tejido óseo y además todos los tejidos de soporte de la pieza dentaria. Por lo tanto
en ese caso yo no voy a proceder a hacer una extracción sin antes haber tomado una
radigrafía hasta asegurarme que efectivamente la movilidad de las piezas dentarias es
por un problema periodontal y que no tengo una lesión quística o una lesión neoplásica
que está produciendo eso. De lo contrario lo más probable es que esté ayudando a que
esas células neoplásicas se diseminen, sobre todo en la cavidad oral que tiene una gran
vascularización.

4. MAXILARES IRRADIADOS: exodoncia de estos dientes podría dar como

resultado una osteorradionecrosis por lo que se deben tomar precauciones
extremas.
Después de una extracción en un maxilar irradiado no hay cicatrización, se empieza a
exponer hueso, se empiezan a producir secuestros y el paciente pierde por completo
su maxilar o por completo su mandíbula. Por lo tanto si el paciente tiene antecedentes
previos de radioterapia por ningún motivo procedan en ese minuto. Mínimo pedir la
radiografía correspondiente, ver la calidad del hueso y así todo eso significa que los
tratamientos deben ser realizados por un especialista y en forma muy disciplinaria. El
paciente tiene que ser tratado previamente, tiene que ser hospitalizado por la altísima
posibilidad de que eso se comprometa más.
Intervención de Dr. Soto: En este caso usted está hablando de un paciente con
radioterapia pero en el territorio maxilofacial. El caso más común va a ser tiroides,
piso de boca ¿Pero cuál sería la actitud en un paciente con cáncer de columna y
metástasis ósea?
Ah no, ahí, en términos generales cuando hay una zona en que está relativamente
cerca este proceso, pido radiografía. Cuando hay un proceso de osteorradionecrosis
aunque sea muy incipiente (eso depende del tiempo que haya pasado) uno lo ve
perfectamente en una osteopantomografía. Y si uno sospecha o ve alteraciones del
trabeculado óseo o hay unas zonas radiolúcidas, radioopacas, mixtas o sospecha que
eventualmente pueda haber osteorradionecrosis, ahí por ningún motivo. De tiroides
hacia abajo no hay problema. De tiroides hacia ahí empiezan nuestros problemas
porque ahí siempre afecta en mayor o menor grado a la mandíbula. El gran problema es
la mandíbula por su irrigación terminal y porque sus corticales son mucho más gruesas
y eso va en contra de la cicatrización y de la vascularización. Las corticasles de la
mandíbula son mucho más gruesas que las del maxilar porque en ella se insertan los
músculos masticadores que son mucho más poderosos, ejercen mayor presión y la
reacción de las corticales es engrosarse y aumenta su densidad. En cambio, a nivel de
los maxilares se insertan en general los músculos de la mímica facial que no tienen
tanta fuerza, no ejercen tanta presión y eso hace que obviamente las corticales del
maxilar sean mucho más delgadas. Si son más delgadas, son más porosas, tienen mejor
irrigación y tiene una ventaja que es que llegan en mayor cantidad los fármacos que
nosotros estemos dando (lo que no sucede en la mayor parte de los casos de la
mandíbula).

Por supuesto se contraindica la exodoncia en inflamaciones o infecciones agudas

a nivel de la cavidad bucal. A nadie se le ocurriría hacer extracción en un paciente que
tiene una infección herpética primaria o una gingivitis úlcero necrótica (GUNA). Desde
ese punto de vista obvio que no, porque también son infecciones, aunque sean de
origen bacteriano o viral, son infecciones que están diseminadas, en las cuales hay
compromiso del estado general y que contraindican cualquier procedimiento invasivo a
este nivel hasta que no haya pasado la parte aguda. De lo contrario estamos ayudando
a diseminar es proceso infeccioso. Lo mismo ocurre con la gingivoestomatitis
herpética en la cual hay características asociadas con las cuales uno se da cuenta
inmediatmente. Además que en la mayor parte de estos casos el paciente también va a
presentar cuadro febril, adenopatía o compromiso del estado general y eso
contraindica las exodoncias.
Lo que hay que tratar es en lo posible solucionar el problema del dolor con algún
fármaco o con un cemento temporal y una vez que haya pasado la etapa aguda, que el
paciente esté en mejores condiciones sistémicas; ahí si es que procede hacer la
exodoncia realizarla.
Entonces,

5. GUNA: hay compromiso del estado general se debe tratar localmente la GUNA.

6. GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICA PRIMARIA: Hay compromiso de estado

general y dolor intraoral agudo generalizado.

Por último, a modo de conclusiones, nunca se olviden de esto porque de repente nos
olvidamos ya que las extracciones se hacen en tanta cantidad sobre todo en los
servicios de urgencia le restamos importancia a este procedimiento. Pero se han
muerto pacientes después de una extracción. Entonces, el paciente no tiene la
obligación de decir si tiene algún problema sistémico, (1) la obligación es de ustedes
de averiguar si el paciente tiene algún problema sistémico. (2) La extracción es un
acto quirúrgico, una acción invasiva con la cual estamos dejando en la boca una herida
abierta, por mucho que suturemos queda abierta, dejamos tejidos expuestos y además
esa herida la dejamos en una cavidad que es contaminada donde se calcula que hay
aproximadamente más de 300 microorganismos que eventualmente pueden producir
problemas entre hongos, bacterias, virus, etc. Por lo tanto tómense en serio las
extracciones.

FIN.
¡¡¡BICAMPEÓN, BICAMPEÓN, TERCERO BICAMPEÓN!!!
Gracias a todos los que grabaron clases durante la semana de la escuela porque no
fui ni a media clase por dármelas de canapé.