Proyecto La Granja

Procedimiento Operacional
Documento ID : HSE-PRO-203.F6
Fecha : 08.07.2012
Páginas : 1
Revisión : 5.0
Estándar Ref. : NA
Aprobado Por : RTMP

REGISTRO DEL ESTADO DE INMUNIZACIONES DEL TRABAJADOR

Apellidos y Nombre del Trabajador: ___________________________________________________

DNI o ID:_______________

Los trabajadores requieren reportar los siguientes datos, para evitar la aplicación de alguna (s) vacuna (s) o todas:

Cuadro de Antecedente de Vacunación:

Fecha de Nombre de la Lugar de Número de Observaciones

Aplicación Vacuna Aplicación Dosis
Tétano
Fiebre Amarilla
Fiebre Tifoidea
Hepatitis A
Hepatitis B
Influenza
Rabia

Respecto a las anteriores vacunas reportadas en el Cuadro de Antecedente de Vacunación, libero de toda
responsabilidad a la empresa por evitar la aplicación de las mismas debido a que ya me fueron administradas en su
momento tal como se describe.

Nota: Las vacunas que según el esquema seleccionado faltase aplicar, se requerirán completarlas antes de ingresar
a las Instalaciones del Campamento RTMP según el esquema que corresponda. Si hubiera otras vacunas
adicionales realizadas agregarlas al Cuadro.

(*) Es recomendable que los extranjeros que deseen aplicarse alguna vacuna, lo realicen 10 días antes de llegar al
Perú.

Firma del Trabajador: _____________________________________Fecha: ____________________

Firma y sello del personal de Salud: _________________________

Los documentos impresos no son controlados. Usted es responsable de verificar

que tiene la última versión. Sólo para uso interno de Rio Tinto Perú Limitada
S.A.C.