Apuntes Hematología Clínica I “Anemias Hemolíticas”

Corresponde a la disminución de la vida media del eritrocito por aumento de la destrucción de estos; una alta
intensidad de destrucción puede llevar a un síndrome hemolítico.

La anemia es parte del síndrome hemolítico, pero este no necesariamente llega a una anemia, debe llegar a
valores bajo el rango normal de Hb. Como la médula ósea está constantemente activa a la larga podría caer en
una anemia carencial.

→ Signos clínicos: Anemia clásica normocítica normocrómica (puede haber macrocítica dependiendo del grado
de reticulocitos), reticulocitosis, ictericia acolúrica de origen prehepática y esplenomegalia.

→ Signos biológicos: Triada hemolítica (bilirrubina y LDH aumentadas con haptoglobina disminuida)

I. Anemias hemolíticas intracorpusculares

Membranopatías
Es una condición de la membrana en la que podría fallar cualquier
proteína de esta, ya sea integral o del citoesqueleto.

Recordar interacciones verticales, Banda 3 – Ankirina – Espectrina

– Proteína 4.1 y 4.2 – Glicoforinas e interacciones horizontales, α
y β espectrina – Proteína 4.1 – Actina

Dentro de estas patologías podemos encontrar Esferocitosis

hereditaria, Eliptocitosis hereditarias, Estomatocitosis hereditaria, Síndrome de Rh nulo, Hidrocitosis congénita,
Xerocitosis hereditaria, Pseudohiperpotasemia hereditaria y Piropoiquilocitosis hereditaria (relacionado con la
Eliptocitosis hereditaria).
  Esferocitosis hereditaria (Síndrome de Minkowsky-Chauffard)
De carácter autosómica dominante (heterocigota) en un 75-80% mientras que
el otro 25-30% no posee antecedentes. Cursa con una anemia que puede ser de
leve a severa dependiendo del número de eritrocitos afectados.

Las principales proteínas afectadas son:

 Ankirina (35-65%)
 Espectrina + Ankirina (30-45%)
 Banda 3 (20-30%)
 Espectrina α y β (10-30%)
 Banda 3 + Proteína 4.2 (2-4%)
 Proteína 4.2 (0,8%)

Etiología: La incidencia es de 1:1000 em población afroamericana y 1:4500 en población europea. Se cree que la
presión ambiental genera una mutación puntual que da paso a la esferocitosis por distintas proteínas
dependiendo de la mutación. La mantención de pureza sanguínea, es decir, el incesto, aumentó la probabilidad
de enfermedades genéticas, por esto se cree que la prevalencia es mayor en Europa donde esto se practicaba
con mayor frecuencia.

Fisiopatología: El eritrocito al perder interacciones verticales se vuelve más rígido; al pasar por capilares
estrechos pierde restos de membrana hasta cierto punto donde se destruye en el bazo por su irregularidad.

Citoesqueleto normal

Citoesqueleto anormal, se
pierde densidad y puntos
de unión.
Clínica:

Esplenomegalia que puede llevar a un infarto esplénico o ruptura esplénica.

Anemia normocrómica normocítica (tanto síndrome anémico como anemia por laboratorio)
Ictericia (por aumento de la bilirrubina no conjugada)
Cálculos biliares
Hiperplasia eritroide (si lo normal es mieloide-eritroide 3:1, ahora pasa a 1:1 o superar la mieloide)
Disminución de la Hb
Esferocitos al frotis
CHCM podría estar alta (al disminuir el volumen celular la Hb puede concentrarse un poco más 37 por
ejemplo; primero buscar un problema técnico, si no hay descartar esferocitosis)
Reticulocitosis
Triada hemolítica

*En pacientes esplenectomizados puede haber un aumento de cuerpos de Howell Jolly y un aumento de los
reticulocitos inmaduros.

Exámenes:

Fragilidad osmótica (Principal) Mide resistencia frente a tensión osmótica.

Autohemólisis (lisis en glicerol)
Electroforesis, Biología Molecular, Citometría de flujo, etc. Identificar la mutación muchas veces no es
necesario para el tratamiento de la membranopatía.

Vitamina B12 Pacientes que cursan con infección VHS, HPV o VEB más una deficiencia de
Folato sérico folatos o B12 pueden generar una crisis aplástica en un grado de anemia
Virus Herpes Simple severo <7 mg/dL de Hb.
HPV (tipo 19) El tratamiento para esto puede ser una transfusión, pero hay riesgo de
VEB (MI) sobrecarga de hierro.

Clasificación:

Hemólisis tan
grave que genera
poiquilocitosis
(esquistocitos)

La incubación
aumenta la
sensibilidad
Tratamiento: Transfusiones (muy conversadas), suplementos alimenticios de B12 y B9; hierro solo si llegase a
una anemia ferropriva.

Esplenectomía es el tratamiento final para aumentar la vida media de los glóbulos rojos.

Variantes: La esferocitosis suele presentar distinta gravedad, según el tipo de mutación, puesto que existen
alelos que conducen a diferentes fenotipos aunque se trate del mismo locus; (b) el efecto de dosis de mutación,
ya que el cuadro clínico de un heterocigoto simple es menos severo que el de un homocigoto, de un
heterocigoto compuesto que presenta dos mutaciones diferentes ubicadas en locus diferentes y de un doble
heterocigoto con dos mutaciones diferentes en el mismo locus; (c) la localización de la mutación en la proteína,
podrían comprometer o no su estructura, conformacional y eventualmente su función, y (d) el fondo genético
de cada individuo (participación de otros genes).

 Eliptocitosis hereditaria
Resulta de una elongación irreversible del eritrocito con un aumento del diámetro longitudinal sobre el
transversal. Se da principalmente por deficiencias o anomalías de proteínas que participan de interacción
horizontal (α y β espectrina – Proteína 4.1 – Actina)

Etiología: Tiene una prevalencia de 250-500 por cada millón de habitantes en EE. UU.; en zonas donde la malaria
es endémica puede alcanzar incidencias del 30% que se puede deber por una presión ambiental generando
cambios en la constitución de proteínas del glóbulo rojo como mecanismo de defensa contra los palúdicos.

Del 5 al 20% de los afectados son sintomáticos, que puede presentar anemia, cálculos biliares y otros síntomas
específicos. Afecta por igual cantidad a hombres y mujeres.

Es de carácter autosómica dominante afectado principalmente al

gen de la espectrina α*, seguido por la proteína 4.1.

*En pacientes con disminución de cadenas α se ve una elevada

producción de cadenas β.

Fisiopatología: A diferencia de la esferocitosis, no hay perdida de trozos de membrana, pero si se pierde la

elasticidad, por lo que al pasar por capilares de bajo calibre sufre daño mecánico que lo lleva a una muerte
temprana.

Variantes:

o Eliptocitosis hereditaria común: Es la más frecuente en zonas de paludismo endémico. De carácter

silente o asintomática.
o Piropoiquilocitosis hereditaria: De mayor prevalencia en raza negra; tiene cierta relación con la EH. La
enfermedad se presenta en la lactancia (PP neonatal) como una anemia hemolítica grave con
microcitosis y poiquilocitos
o Eliptocitosis esferocítica: Principalmente en europeos (italianos).
 o Ovalocitosis del sureste asiático: También conocida como eliptocitosis estomatocítica. También aparece
en zonas de paludismo endémico. La proteína afectad es la Banda 3 que actúa como receptor para
parásitos de la malaria.

Enzimopatías
No son exclusivas del glóbulo rojo, si hay una
enzimopatía puede haber otros tipos celulares que la
posean, por lo que la clínica es variada.

 Deficiencia de G6PD

La enzima participa en mantener al glutatión oxidado, reducido a

partir de la formación de NADPH+ frente a daño oxidativo (por
ejemplo, en procesos de infección donde los leucocitos generan
grandes cantidades de especies oxido-reactivas, enfermedades
como el fabismo frente a alimentos o fármacos con poder
oxidativo).
En la enzimopatía más frecuente, se encuentra ligada al cromosoma X por lo que es propia de hombres o
mujeres homocigotas y se han detectado más de 50 mutaciones para la misma.

El tipo I (variantes raras o esporádicas) cursa con ausencia total de actividad en eritrocitos y leucocitos, lo cual
condiciona anemia hemolítica crónica y tendencia a infecciones. El tipo II (variante mediterránea, la más
frecuente en nuestro medio) cursa con ≤ 5% de actividad eritrocitaria con crisis hemolíticas agudas inducidas por
habas o medicamentos. El tipo III (variantes africanas o asiáticas) cursan con 5%- 15% de actividad con hemólisis
agudas. Existen mutaciones que no condicionan pérdida de actividad enzimática y son por tanto asintomáticas

Clínica:

Puede ser asintomáticas

Ictericia leve a severa
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Cálculos biliares sobretodo en pacientes
con hemolisis crónica
Infecciones deben ser tratadas
inmediatamente y deben tener precaución
con fármacos.
Aumenta el porcentaje de reticulocitos
Triada hemolítica
Aparecen cuerpos de Heinz que son precipitaciones de Hb cristalizada (se pueden confundir con
otras inclusiones o confundirse como reticulocitos en tinción de azul de cresil)

Exámenes:

Bioquímica Clínica, medición de la actividad enzimática

Electroforesis mezclada con reactivo de actividad enzimática, que permiten cuantificar la concentración
de enzima. Ya no se utilizan por tener un reactivo toxico.
Tratamiento: No consumir medicamentos o alimentos oxidantes, no realizar deportes extremos y transfusiones
solo en anemia grave ya que se puede llevar a una sobrecarga de hierro. Estos episodios desaparecen
rápidamente cuando se quita el estímulo.

Hemoglobinopatías
Corresponde a alteraciones estructurales o cuantitativas de la porción proteica HbA1 (98%) 2α 2β
de la Hb, la globina. HbA2 2α 2δ
HbF 2α 2γ

Hemoglobinopatías estructurales se dan

por una mutación (sustitución, deleción
o entrecruzamiento no homologo)
cambia los aminoácidos de la estructura
primaria y la globina presenta una
alteración con características
fisicoquímicas diferentes.

Cuantitativas es casi sinónimo de

talasemia.

1. Hemoglobinopatías estructurales
 Hb con disminución de la solubilidad: Se cambia un aminoácido de superficie de la cadena de globina
que compone a la Hb; como está en la superficie puede cambiar las cargas de la molécula, lo que se
puede presenciar al hacer correr la Hb en electroforesis, ya que la carga neta es diferente a la Hb
normal, migrando a una posición distinta.
o HbS → Anemia falciforme, genera drepanocitos.
o HbC
 Hb con disminución de la estabilidad molecular: Tetrámero de Hb producto de mutaciones para las
zonas de contacto de las globinas me genera una Hb inestable molecularmente, haciendo que se
desarmen espontáneamente.
 Hb con alteración de la afinidad por el O2: Mutación está cercana al grupo HEM.
o Persistencia de HbF: Pacientes mantienen 20-50% aproximadamente de HbF cuando no debería
superar el 4% generando problemas de hipoxia. Puede presentar poliglobulia.
o Metahemoglobinemias: HbM, se mantiene en estado oxidado. Pacientes se ven cianóticos
porque la Hb no puede transportar O2.
  Hb con disminución de la solubilidad

o HbS (β6 Glu → Val), se afecta la cadena β6 de la Hb en donde se

sustituye el ácido glutámico por una valina. La solubilidad disminuye,
hay una polimerización de la deoxiHb la cual precipita.
Un paciente con HbS y oxigenación normal (Forma R), la Hb no
precipita, pero si se encuentra en condiciones donde baja la PO2 la Hb
(Forma T) tiende a precipitar generando un cambio en el eritrocito
transformándolo en un tactoide rígido que cuando va por la
microcirculación tapona el vaso (vaso oclusión); pacientes debutan con
un stroke.

Portadores heterocigotos con <50% de HbS se habla de rasgo

falciforme, mientras que un paciente homocigoto, de por si tiene
anemia de células falciformes.

Incidencia: Principalmente en África del 20 a 40%, americanos de raza

negra con un 8 al 10%. Corresponde a un factor de resistencia frente a
P. falciparum.

Clínica:

Anemia de grado variables dependiendo del grado de hemolisis del paciente

Colelitiasis
Algunos pacientes pueden presentar anemia aplástica, vacían su médula ósea, asociado principalmente
a infección por parvovirus.
Complicaciones infecciosas
Insuficiencia renal por vaso oclusión
Desmayos por stroke
Priapismo
 La anemia que presentan los pacientes es crónica en el tiempo y
puede presentar retraso de crecimiento ya que los tejidos se
nutren de menor manera.

La hemolisis es mixta ya que hay destrucción a nivel vascular,

como a nivel del bazo. Hay esplenomegalia, bilirrubina, LDH
elevados y haptoglobina disminuida.

Exámenes:

Electroforesis de Hb en geles de acetato de

celulosa a pH 8,6. (Hb C se puede diferenciar de A2
a partir de cromatografía)
Prueba de falciformación (Sickling test)
En un portaobjeto dividido en 2, se agrega una
gota de sangre normal y una gota de sangre del
paciente; luego se aplica metabisulfito sódico que
actúa como reductor de la PO2. La sangre con
supuesta falciformación debería presentar
drepanocitos, en la sangre normal igual se puede
apreciar algunos, pero muy pocos.

Tratamiento: Se puede realizar transfusiones, pero en casos muy necesarios, analgésicos (taponamiento de la
microcirculación genera dolor), antibióticos (no es que los pacientes tengan problemas en la oxidación, pero
este es un daño adicional hacia los eritrocitos que se intenta evitar) y antivirales.

Como tratamiento también se ha usado el aumento de la producción de HbF a través de fármacos; se ha visto
que con esto a pesar de que la Hb no es tan afín por el O2, los síntomas hemolíticos disminuyen.

El trasplante de medula ósea también es una opción al igual que la terapia génica.

2. Hemoglobinopatía cuantitativas
 Talasemias

Deficiencia cuantitativa de una o más cadenas que forman la

Hb, se altera la síntesis de las cadenas de globina α o β, pero
no sus estructura. Hay disminución de producción o ausencia.

Etiología: Son de carácter genético, autosómico dominante,

debido a deleciones que eliminan gran parte o la totalidad de
los genes para las cadenas de globina en los cromosomas 11
o 16.
El mediterráneo presenta una incidencia del 1-30% de β talasemias mientras que el oriente medio, sudeste
asiático y china una incidencia del 5-40% pero de α talasemia.

Alfa-talasemias
(-α / αα) (-α / -α)
Dependiendo de los genes afectados vamos a tener
distintas formas clínicas siendo el de menor grado un rasgo
alfa donde solo se afectó un solo gen y de mayor gravedad
(incompatible con la vida) la Hb de Bart’s (Hidrops Fetalis).

Tanto la HbA1, HbA2 y HbF poseen globina α, en talasemia

se producen en exceso principalmente cadenas de globina β
y γ para compensar. Estas cadenas forman tetrámeros no
funcionales.

Tetrámeros de cadenas β forman HbH y tetrámeros de

cadenas γ forman Hb de Bart’s. Estos tienden a formar (- - / αα)
agregados de Hb que precipitan y disminuyen la vida media
del eritrocito.

Los eritrocitos también disminuyen su VCM y CHCM en la mayoría de los casos, pero con un rasgo diferenciados
a la anemia ferropénica; hay un perfil de hierro aumentado (depósitos) o normal al igual que el recuento
eritrocitario que aumenta (eritrocitosis no funcional) o se encuentra normal alto.

*Hb Bart’s además tienen kernicterus, afecciones cardiacas.

Clínica:

Pacientes con talasemia leve pueden no tener anemia, pero si una pseupoliglobulia microcítica.
Poiquilocitos (dianocitos, target, dacriocitos, etc.)

Exámenes:

Hemograma (Describir microcitosis, hipocromía, recuento eritrocitario y formar eritrocitarias, puede

pasar como anemia ferropriva, hay peligro de caer en una sobrecarga de hierro)
Perfil de hierro (normal/aumentado)
Determinación de HbF (cromatografía, electroforesis, inmunológicos, etc.)
Determinación de HbA2
Pesquisar cuerpos de inclusión HbH
Biología molécular: Electroforesis en acetato de celulosa a pH básico.

En un paciente con rasgo

talasémico probablemente
no se vea nada.

HbH

Cuerpos de Heinz (aislado, abundantes y homogéneos) (flecha roja)

Reticulocitos (flecha azul)

Cuerpo de Howell Jolly (flecha verde)

Transfusiones intrauterinas (peligroso)

Hombre (-α / -α)

RBC 5,77x106/μL; Hto 44%; Hb13,9 mg/dL; VCM 76 fL; CHCM 31,8%

Mujer (- - / αα)

RBC 5,71x106/μL; Hto 38%; Hb 11,5 mg/dL; VCM 66 fL; CHCM 30,4%
 o Beta-talasemias

Las manifestaciones clínicas son muy heterogéneas variando según la lesión genética subyacente (β+ o β0), el
estado de homo o heterocigosidad y la interacción con otras alteraciones de la hemoglobina. Las formas clínicas
minor son asintomáticas con microcitosis, pero sólo ocasionalmente anemia leve.

Las formas de beta-talasemia

intermedia presentan anemia
microcítica que generalmente no
requiere de transfusiones con
algunas de las manifestaciones
clínicas generalmente leves
derivadas de la hematopoyesis
incrementada (deformidades
esqueléticas, dolores óseos, retraso
del crecimiento) y extramedular
(hepatoesplenomegalia). La forma
de betatalasemia mayor (anemia de
Cooley) constituye la forma más
grave con anemia transfusión-
dependiente,
hepatoesplenomegalia gigante,
retraso en el crecimiento y
alteraciones craneofaciales y
esqueléticas por hiperplasia de la
médula ósea. La alteración en el
< metabolismo del hierro por aumento
<
de captación y sobrecarga derivada
de las transfusiones provoca
hemocromatosis secundaria con
afectación hepática, pancreática,
paratiroides y cardíaca

La hemolisis importante puede

activar la eritropoyesis extramedular

Por la precipitación de las cadenas

de globina α la membrana se vuelve
más sensible a marcarse con IgG y
C3b del complemento lo que lo
sensibiliza en el bazo.

HbA2 como no tiene cadenas β en

talasemias aumenta por
compensación. HbF sucede lo
mismo.
Baja la densidad ósea EPO
 Marcada anisocitosis, poiquilocitos y target cells.

En un frotis de médula ósea se observa un predominio del

componente eritroide.

Ensayo de detección de HbF en frotis. El frotis se sumerge en una

solución básica; la HbF resiste la elusión básica a diferencia de la
HbA1.

La HbA1 eluye y la fetal permanece. Cuando se tiñe, los glóbulos

rojos teñidos son las que tienen HbF en su interior que lo normal
no debería superar el 1-2%

*Antiguamente se hacía para ver si había hemorragia fetomaterna, se hacía un frotis con la sangre de la madre y
si superaba el 2-3% había hemorragia y entonces había traspaso de la sangre del feto.

II. Anemias hemolíticas extracorpusculares

Aloinmunes

 Enfermedad hemolítica del recién nacido

Se da principalmente por incompatibilidad entre grupo sanguíneo materno y del feto; el principal antígeno
asociado es el grupo Rh, aunque también se puede dar por ABO, Kell, Duffy, Kidd, C grande, E grande, etc.

La enfermedad se da principalmente por anticuerpos isotipo IgG que son los únicos que pueden atravesar la
placenta, llegar a la circulación del feto y generando sensibilización de los glóbulos rojos en el caso de
incompatibilidad.
Incompatible con la
Por ejemplo, si la madre es Rh- y el niño vida si no es
Rh+, tras una primera exposición durante el tratado a tiempo
primer embarazo se produce una respuesta
que sensibiliza a la madre, sin embargo, el
embarazo termina de buena forma. El
problema ocurre en un segundo embarazo
ya que la madre posee anticuerpos anti-Rh;
los anticuerpos (IgG) traspasan la placenta y
sensibilizan a los eritrocitos del feto los
cuales serán retirados a nivel del bazo lo que
genera una hemolisis predominantemente
extravascular.

Eritroblastosis fetal
Uno de los principales problemas del hidrops fetalis es el kernicterus o encefalopatía bilirrubínica no reversible
que se da por el aumento de la bilirrubina no conjugada, la cual tiene la capacidad de atravesar la barrera
hematoencefálica y generar un daño neurológico irreversible.

Exámenes: Se puede hacer tanto pre como post natal.

Prenatal
Detección por test de antiglobulina indirecta (TAI) por ejemplo, identificación y titulación de
anticuerpos
Liquido amniótico → Cuantificación de bilirrubina por espectrofotometría
Imagenología fetal
Cordocentesis
Fenotipo Rh fetal
Postnatal
Análisis de sangre de cordón: Hb, reticulocitos, eritroblastos, morfología eritrocitaria, test de
antiglobulina directo (TAD) y bilirrubina indirecta.

TAD: También llamado test de Coombs directo

permite pesquisar los glóbulos rojos sensibilizados
in vivo mediante un reactivo que es capaz de
aglutinarlos.

TAI: Permite pesquisar la presencia de anticuerpos

contra un determinado antígeno o grupo
sanguíneo, pero no sensibilizando glóbulos rojos in
vivo.

 Reacción hemolítica transfusional

Se da principalmente por anticuerpos del receptor que atacan eritrocitos incompatibles, una de los mas
conocidos es la incompatibilidad ABO, aunque no son el único grupo sanguíneo que provoca esto.

Se puede clasificar de acuerdo al lugar donde ocurren en intravasculares o extravasculares; también las
podemos clasificar en torno al tiempo en el que se desarrollan y son:

o Inmediatas: Se dan antes de las 24 horas, están asociadas a anticuerpos de alto título, la de mayor
frecuencia es la incompatibilidad ABO, principalmente por anti A o B, pero también podemos encontrar
incompatibilidad por otros antígenos como Kell, Jka, Fya, etc.
Generan principalmente una hemolisis intravascular mediada por activación del sistema del
complemento. Anticuerpos IgM presentes en el receptor sensibilizan los eritrocitos transfundidos y es
capaz de activar el complemento sobre el glóbulo rojo generando el complejo de ataque a membrana.
 Durante la activación del complemento se produce la liberación de fragmentos como C3a y C5a que
actúan como anafilotoxinas productora de fiebre, escalofríos, hipotensión y shock dependiendo de la
cantidad de eritrocitos transfundidos.

La reacción AC/AG activa la

cascada de la cininas que
aumenta la bradicina,
culminando en hipotensión,
aumento y liberación de las
catecolaminas que
producen vasoconstricción
orgánica.

La gran ruptura o liberación

de material membranoso se
asocia a la activación de la
coagulación que puede
desencadenar una
coagulopatía de consumo
conocida como coagulación
intravascular diseminada
(CID)

Depósitos de IgG y C3b sobre los

glóbulos rojos favorecen la
fagocitosis por los macrófagos
del bazo, los cuales al ser
estimulados liberan IL-8
relacionados con disnea, daño
pulmonar, liberación de
histamina y urticaria.

*Insuficiencia renal se da por isquemia renal y daño a nivel del riñón por la Hb libre.

o Tardía: Se da principalmente por anticuerpos IgG en bajo título que incluso en otros ensayos dan
negativo. Ocurre en un tiempo superior a la 24 horas y hasta 14 días después de la trasfusión.
Los Ac presentan una respuesta anamnésica.
 La hemolisis al estar relacionados con el isotipo IgG es principalmente extravascular en el bazo y puede
estar asociada a anticuerpos anti-Kell, anti-antígenos del grupo Rh (D, E c), Duffy y Kidd.
El cuadro puede ser de menor intensidad con solo fiebre o anemia, dependiendo del titulo de
anticuerpos y la cantidad de glóbulos rojos transfundidos.

Otros tipos de anemias hemolíticas no inmunes

 Parasitosis: Paludismo o malarias (Protozoos del género Plasmodium; P. vivax, ovale, falciparum y
malariae. Transmitida por mosquito Anopheles) y Babeiosis (Protozoos del género Babesia; garrapata
dura del genero Ixodidae son el vector biológico) El diagnostico se hacer por observación de frotis de
sangre o gota gruesa (aumenta la sensibilidad para encontrar el parasito); serología (ELISA o
Inmunofluorescencia indirecta), IFI y PCR.
 Infecciones bacterianas: Sepsis clostridial (C. perfringens; hemolisis fatal, rápida y masiva; la toxina daña
directamente la membrana del glóbulo rojo; presenta fiebre, ictericia), Bartonella baciliformis (adhesión
a superficie eritrocitaria) y E. coli 0157 (toxina shiga; enterotoxina) Presenta fiebre, ictericiay hemolisis
intravascular. Diagnóstico se hace a través de cultivos microbiológicos, prubeas bioquimcias, biologóa
molecular, ELISA o inmunofluorescencia.
 Venenos: Arañas (L. laeta y L. mactans) hemolisis dependiente del complemento (P1 y P2), serpientes
como la cobra (fosfolipasa A), raramente en pacientes sensibles a picaduras de abejas.
 Agentes físicos: Quemaduras extensas (intravascular), pacientes con zonas extensas e qeumaduras, es
caracteristico ver esquisto, esferocitos y crenocitos sobre todo si se supera el 47°c; radiaciones
ionizantes.
 Agentes químicos: Introxicacion con agentes químicos como arsenico, cobre y plomo, frecuentes a nivel
del norte del país.
 Agentes mecánicos: Lesiones cardiacas y grande vasos (prótesis vasculares, cirtugia interauricuvlar,
valvulopatias, fistulas arteriovenosas, estenosis aortica; reacción hemolítica de impacto (pies,
hemoglobinuria de la marcha); lesiones de la microcirculación y pequeños vasos (PTT y SHU)

Autoinmunes

 Anticuerpos calientes (37°C)

Principalmente isotipo IgG (subtipos 1 y 3) generado una hemolisis extravascular (HE), también se pueden dar
por IgA e IgM ocasionalmente generando un hemolisis intravascular.

En el caso que se deposite IgG y/o C3b en el eritrocitos, los macrófagos esplénicos son los encargados de
fagocitarlos.

La reacción hemolítica autoinmune puede ser idiopática/primaria (30 a 50%) o secundaria (50-70%) ante
linfomas de células B, leucemias linfáticas crónicas, enfermedades autoinmunes como el LES, tumores malignos,
infecciones.
Clínica:

Desarrollo gradual de síntomas

Episodios febriles
Hemoglobinurias
Ictericia moderada
Hepatoesplenomegalia
Linfoadenopatías

Laboratorio

o Hematología: Hb disminuida, reticulocitos o reticulocitopenia, en frotis policromatofilia, macrocitosis y

esferocitosis asociada a la destrucción temprana.
o Bioquímica: Bilirrubina no conjugada aumentada, hemoglobinemia, haptoglobina disminuida, LDH
aumentada, hemoglobinuria.
o Inmunohematología: TAD (+) y TAI (+)

 Anticuerpos fríos (0-5°C)

Se pueden encontrar en gran porcentaje de individuos normal y por lo general son benignos ya que actúan entre
4 -10 a 15°C y se encuentran en títulos <1/64.

Cuando los anticuerpos por condiciones del paciente aumentan su titulo o grado termino por sobre los 30°C
comienzan a reconocer determinantes antigénicos disminuyendo la vida media de los eritrocitos.

Podemos ver dos cuadros clínicos:

-Enfermedad de crioaglutininas (IgM)

-Hemoglobinuria paroxística a frigore (IgG)

 Inducida por fármacos (Revisar en documentos)

Sindrome anémico hemolítico

Es importante
evaluar la magnitud
de cada caso.
*Esquistocitos en grandes quemado igual hay bastante.