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1. Antecedentes personales:
2. Motivo de consulta:___________________________________________________
ANTECEDENTES EMOCIONALES
4. Antecedentes familiares:
Presencia de patología en la familia:
Otros tratamientos:
Otros diagnósticos:
6. Antecedentes escolares:
Edad: Institución:
Repitencia: Rendimiento:
7. Antecedentes de la alimentación:
Preferencias Alimentacias:
Alergias:
Alertas:
8. Observaciones:
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