Título: El Cuestionario de Actitud hacia la Medicación (Drug Attitude

Inventory: DAI-30) en población española.

Título abreviado: Cuestionario de Actitud hacia la Medicación.

Title: Drug Attitude Inventory (DAI-30) in spanish population.

Short title: Drug Attitude Inventory.

Autores:
Ignacio García Cabeza. Hospital Psiquiátrico Provincial de Madrid.
Juan Antonio Hormaechea Beldarraín. HGU Gregorio Marañón.
Celso Arango López. HGU Gregorio Marañón.
Marta Sanz Amador. Hospital Psiquiátrico Provincial de Madrid
Manuel González de Chávez. HGU Gregorio Marañón.

Dirección postal:
Manuel González de Chávez
HGU “Gregorio Marañón”.
Servicio I de Psiquiatría (IPP).
C/Ibiza nº: 43.
28009-Madrid.

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 RESUMEN
Introducción: La respuesta subjetiva tras la toma de medicación ha sido
definida por Awad como la interpretación subjetiva de los cambios fisiológicos que
siguen a la toma de la misma. Esta respuesta está implicada en el cumplimiento
farmacológico y la evolución clínica de la enfermedad.
Material y Métodos: nuestro objetivo estudiar el comportamiento del
Cuestionario de Actitud hacia la Medicación: algunas de sus propiedades psicométricas
y su importancia clínica. Para ello se evaluaron 100 pacientes esquizofrénicos (51
hospitalizados y 49 ambulatorios) con dicho cuestionario. Además se completó un
protocolo en el que se estudiaban el cumplimiento, las hospitalizaciones, la
psicopatología, las relaciones familiares y sociales, el grado de autonomía y la
motivación por la vida durante el año previo al estudio. También se valoró el
funcionamiento global en el año previo mediante la GAS, la psicopatología en el
momento de la evaluación con el BPRS y los efectos secundarios con la UKU.
Resultados: Obtuvimos propiedades psicométricas similares a las de la versión
original de la escala y las de la versión francesa, con dos factores principales en el
análisis factorial y alta fiabilidad interna.
Encontramos una alta correlación con una buena adherencia al tratamiento
durante el año previo. También encontramos correlación con algunas variables que
indican una mejor evolución de la enfermedad en el año previo.
Palabras clave: Cuestionario de Actitud hacia la Medicación, antipsicóticos,
respuesta subjetiva.
ABSTRACT
Background: Awad defined subjective response to medication as the subjective
interpretation of the physiological changes that follow its intake. This response is
involved in drug compliance and may relate to clinical outcome of the disease.
Material and Methods: The goal of this study is to study the Drug Attitude
Inventory (DAI) in spanish population, its psychometric properties and clinical
implications. Fifty-one schizophrenic in-patients and forty-nine outpatiens were evaluated
with the questionnaire. Moreover, a protocol which examined compliance,
hospitalizations, psychopathology, familial and social relationships, degree of autonomy
and motivation for life during the year prior to the study was filled. Overall functioning in
the previous year was assessed with the Global Assessment Scale (GAS),
psychopathology with the Brief Psychopathology Rating Scale (BPRS) and side effects
with the Uscandinavian Kociety of Usypharmacology (UKU) side effects rating scale.
Results: The scale seems to have similar psychometric properties as the original and
the french version, with two main clinically relevant factors and high internal consistency.
A positive subjective response was related to drug compliance and variables that
indicate a more benign clinical course over the previous year.
Key words: Drug Attitude Inventory, antipsychotics, subjetive response.

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 INTRODUCCIÓN
Desde la introducción de la clorpromacina, los neurolépticos han
sido el elemento principal en el tratamiento del paciente esquizofrénico,
tanto en su fase aguda como en la de mantenimiento. La investigación
objetiva en este tipo de fármacos dada su importancia ha sido prolija
(eficacia, efectos secundarios, mecanismos de acción, etc...). No podemos
decir lo mismo sobre los aspectos subjetivos que conlleva la toma de
medicación.
Durante los años 60 algunos psiquiatras exploraron esta
circunstancia. Sarwer-Foner (1963) refiere que la forma de actuación de los
neurolépticos se produce en interacción con el contexto en el que se toman
(1). Lehmann (1966) afirma que en la respuesta farmacológica intervienen
tanto la administración de fármacos específicos en dosis adecuadas como la
respuesta psicológica y fisiológica del organismo a los mismos (2). En una
amplia publicación Rickels (1968) describe una serie de factores
inespecíficos que contribuyen a la acción del tratamiento farmacológico
(3); en esta misma obra Cole et al (1968) se refieren a dichos factores en el
caso de paciente esquizofrénicos (4). Sin embargo el auge de la
investigación biológica, la necesidad de medir datos objetivables y la
errónea creencia de que los pacientes esquizofrénicos no expresan de forma
correcta sus sentimientos y vivencias detuvieron este tipo de
investigaciones (5).
A finales de los años 70 Van Putten y May realizan varios estudios en
relación con aspectos subjetivos relacionados con la toma de medicación
antipsicótica en pacientes esquizofrénicos. Además desarrollan una
entrevista semiestructurada consistente en cuatro preguntas abiertas: ¿cómo
le sienta la medicación?, ¿le hace sentir más tranquilo?, ¿cómo afecta a su

3
pensamiento?, ¿piensa que sería la medicación adecuada para usted? y
relacionan la respuesta disfórica con peor evolución de la enfermedad (6).
Awad (1993) define la respuesta subjetiva como la interpretación
subjetiva de los cambios fisiológicos que siguen a la toma de medicación.
Cuando un paciente toma un fármaco, se produce un efecto a nivel del
receptor diana, lo que genera cambios celulares y secundariamente un efecto
sobre la función biológica integrada; la interpretación subjetiva de dichos
cambios fisiólógicos sería la respuesta subjetiva (5).
Sin embargo los problemas metodológicos que plantean estudios de
este tipo, no se resuelven hasta la publicación por Hogan y cols (1983,
1992) de un instrumento fiable, que permita la replicabilidad de estudios.
Estos autores desarrollan el cuestionario DAI-30 (Drug Attitude Inventory)
(7,8). En 1998 Bonsachk y cols estudian este mismo cuestionario en
población francesa (9).
Posteriormente han aparecido al menos otros dos cuestionarios con
intenciones similares: el R.O.M.I. (Rating of Medication Influences) de
Weiden y cols (1994) y el S.W.N. (Subjective Well-being on Neuroleptics)
de Naber (1996) (11).
El primero fue diseñado específicamente para predecir el cumplimiento,
es sobre todo útil en enfermos ambulatorios y menos en hospitalizados.
Cubre otros dominios que no se refieren al tratamiento farmacológico
(estigma, ambiente, información de la familia...) más relacionados con el
cumplimiento y exige un mayor entrenamiento. Se compone de una
entrevista semiestructurada previa y dos subescalas que valoran causas del
cumplimiento y del incumplimiento respectivamente (10).
El segundo se refiere a expresiones subjetivas del enfermo en general y
no las producidas por la toma de medicación ya que el autor considera
imposible su distinción. Contiene 5 subescalas: regulación emocional,

4
autocontrol, funcionamiento mental, integración social, funcionamiento
físico (11).
A partir de estos instrumentos de medida han aparecido distintas
investigaciones que han resaltado la importancia clínica de la respuesta
subjetiva a la que se ha relacionado con: la adherencia al tratamiento
farmacológico, respuesta a dicho tratamiento, evolución de la enfermedad,
calidad de vida del paciente, consumo de drogas y conductas suicidas (12).
El propósito de este estudio es estudiar cómo se comporta, en población
española, una versión adaptada al castellano del cuestionario de actitud
hacia la medicación, haciendo hincapié en su importancia clínica y las
propiedades psicométricas de fiabilidad y análisis factorial.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron en el estudio 100 pacientes, 51 ingresados en la
Unidad de Agudos del Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”
y 49 que acudían a las consultas externas de dicho hospital, que cumplían
criterios DSM-IV para el diagnóstico de esquizofrenia y con capacidad
suficiente para la comprensión del protocolo. Todos los pacientes fueron
evaluados en situación de estabilización clínica. En el caso de los
hospitalizados se encontraban en los tres días previos al alta y se advirtió
que su participación en el estudio no influiría en la misma.
Se recogieron de forma continuada y durante un periodo de seis
meses todos los pacientes que dieron su consentimiento verbal para
participar en el estudio.
Fueron excluidos aquellos pacientes que precisaban medicaciones
para una patología somática o psiquiátrica distinta de neurolépticos,
benzodiacepinas o anticolinérgicos.
Las evaluaciones fueron realizadas por personas ajenas a cualquier
responsabilidad clínica sobre el enfermo.

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 El instrumento principal de nuestro estudio fue el Cuestionario de
Actitud hacia la Medicación (Drug Attitude Inventory-DAI 30) (7,8), en su
versión de 30 ítems adaptada al castellano con aprobación de los autores
originales. Se trata de un instrumento de medida autoaplicado compuesto
por 30 preguntas a las que el paciente contesta como verdadero o falso. La
escala contiene 15 ítems que son puntuados como verdaderos y otros 15
que lo son como falsos en el caso de una actitud plenamente satisfactoria
hacia la medicación. Cada respuesta correcta a estos ítems es puntuada
como + 1 y las incorrectas como  1. La puntuación final, que es la suma
del total de puntos positivos y negativos, nos permite determinar el tipo de
respuesta subjetiva hacia el tratamiento farmacológico. Una puntuación
total positiva significa una respuesta subjetiva positiva o eufórica, mientras
que una puntuación total negativa es una respuesta subjetiva negativa o
disfórica.
Se evaluó la psicopatología del paciente con la Brief Psicopathology
Rating Scale (BPRS) en su versión de 18 ítems con puntuación de 0-4 (13)
y los efectos secundarios de la medicación con la UKU side effects rating
scale (14).
Valoramos la evolución clínica y el funcionamiento social del
enfermo en el último año usando la Global Assessment Scale (GAS) (15) e
incluimos en el protocolo junto con las variables sociodemográficas,
clínicas y terapéuticas otras relacionadas con la situación psicopatológica,
la adherencia terapéutica, hospitalización, relaciones familiares, relaciones
sociales, autonomía y motivación por la vida todas ellas referidas al año
previo y recogidas como variables categóricas con tres categorías
ordenadas.
En la psicopatología se definió como buena la ausencia de síntomas
psicóticos en el año previo, media la presencia de síntomas durante menos
de un mes y mala su presencia durante más de un mes. En la adherencia

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distinguimos adecuada, irregular (toma de la medicación de forma distinta
a la prescrita y/o ausencias no justificadas a revisión) y abandono. En la
hospitalización consideramos la ausencia de ingresos en el año previo,
menos de un mes hospitalizado y más de un mes. Clasificamos las
relaciones familiares y sociales en satisfactorias y estables; inestables e
insatisfactorias y escasas y conflictivas; la autonomía como independiente,
dependencia moderada y baja y la motivación por la vida en buena,
moderada y baja.
Con todos los pacientes que completaron el DAI-30 se realizó un
análisis factorial y de fiabilidad del cuestionario y se correlacionó la
puntuación en dicho cuestionario con las variables de evolución descritas.
Todos los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS.

RESULTADOS
Las características sociodemográficas de la muestra aparecen en la
tabla 1.
Con relación al tratamiento recibido y clasificando los neurolépticos
según su afinidad por receptores: el 37% recibían clozapina y olanzapina,
el 32% fármacos tipo haloperidol, el 28% risperidona y un 2% asociaciones
de estos tipos. El 23% estaba tratado con dosis altas de neuroléptico
(equivalentes a dosis de clorpromacina superiores a 300 mg/d), el 54% con
dosis medias (entre 150 y 300 mg de clorpromacina) y otro 24% con dosis
bajas (inferiores a 150 mg/d). Además el 43% de los enfermos recibían
correctores anticolinérgicos y el 63% benzodiacepinas.
Se trata además de una muestra de una evolución crónica de la
enfermedad con 9,5 años de evolución media de la misma (d.e.= 8,06; r [1,
36]) y un número medio de ingresos de 3,89 (d.e.=4,62 ; r [0, 30] ). Desde
el punto de vista psicopatológico, tienen una puntuación media en el BPRS
total inferior a 17 (=16,76; d.e.=7,72) y un funcionamiento global en el

7
año previo medido a través del GAS en el rango de funcionamiento medio
(=56,53; d.e.=18,13). En relación a efectos secundarios la puntuación
media en la UKU total fue de 8,42 (d.e.=6,37) siendo los efectos
secundarios de tipo neurológico prácticamente inexistentes (=1,64;
d.e.=2,18).
La puntuación media en el cuestionario DAI-30 fue de 9,17
(d.e.=13,79) con un rango que osciló desde –24 hasta 30. Un 27% de los
pacientes tuvieron una respuesta negativa o disfórica, mientras que el 73%
restante la tuvo positiva o eufórica. No encontramos diferencias
significativas en las características sociodemográficas, tipo de tratamiento
recibido o evolución de la enfermedad entre el grupo con una respuesta
positiva y el de respuesta negativa.
De los 100 pacientes evaluados tan solo 90 completaron todos los
ítems del cuestionario DAI-30 y sólo éstos se utilizaron en el estudio de la
fiabilidad y análisis factorial de dicho cuestionario.
La fiabilidad o consistencia interna de la escala medida con el
coeficiente  de Cronbach se situó en 0,85.
El análisis factorial encontró ocho factores. De ellos, dos son los
principales: el factor I explica el 23,03% de la variancia, contiene 15 ítems
y tiene un  de Cronbach de 0,82; el factor II explica el 15,35% de la
variancia, contiene 8 ítems y un  de Cronbach de 0,69. La tabla 2 resume
este análisis factorial.
La importancia clínica de la escala se estudió mediante correlaciones
entre dicha escala y las variables categóricas ordenadas y referidas a la
evolución en el año previo. Así la DAI-30 presentaba una correlación
significativa con la adherencia al tratamiento (rs=-0,329; p=0,001), la
psicopatología (rs=-0,292; p= 0,003), la hospitalización (rs=-0,199;
p=0,048), las relaciones sociales (rs =-0,423; p<0,001) y familiares (rs=-

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0,386; p<0,001) y la motivación por la vida (rs=-0,237; p=0,018). No
existió correlación significativa con la autonomía en el año previo (r s=-
0,137; p=0,175). También encontramos correlación significativa con la
escala de funcionamiento global (GAS) en el año previo (r=-0,232;
p=0,020).

DISCUSIÓN
Presentamos un estudio en el que pretendemos estudiar en nuestra
población el cuestionario de actitud hacia la medicación (DAI-30). Se trata
de una aproximación naturalista que intenta reflejar la situación clínica real
de los enfermos esquizofrénicos en tratamiento con antipsicóticos,. La
muestra está compuesta por pacientes que acuden a un hospital general y
que son seguidos en las consultas externas del mismo.
Su carácter retrospectivo impide conocer la validez predictiva del
instrumento, hecho éste que también sucede tanto en la versión original,
como la francesa y es una de las grandes limitaciones del cuestionario.
Las propiedades psicométricas de la versión en castellano del
cuestionario presentan algunas diferencias con relación a las descritas por
Hogan y cols. en su versión original (7). Dichos autores definen la
presencia de siete factores principales, de los que los dos primeros explican
el 59,8 y el 11,7% de la variancia y que denominan sensaciones subjetivas
positivas hacia la medicación y sensaciones subjetivas negativas,
respectivamente. En este sentido nuestros dos principales factores tan sólo
explican el 38,38% de la variancia y tiene una agrupación casi idéntica a la
versión francesa de la escala (9). En dicha versión el factor I explicaría el
27% de la variancia y el II el 12%. Compartimos con Bonsack que quizás
una interpretación más correcta de esos dos factores sería: para el factor I,
la actitud subjetiva global hacia la toma del tratamiento y; para el factor II,
la actitud específica, relacionada sobre todo con efectos secundarios

9
(sentirse como un zombie, cansado y lento,...) y la decisión sobre la toma
de medicación en función de éstos. El resto de factores tiene poca
importancia sobre la variancia. La tabla 3 resume el análisis factorial de las
otras versiones.
Las diferencias en la distribución factorial pueden radicar en las
características de la muestra. Mientras en la versión anglosajona estudian
pacientes agudos hospitalizados, que reciben sus primeras dosis de
tratamiento, en la francesa y española son pacientes ya estabilizados, en el
caso francés todos ellos ambulatorios, que llevan algún tiempo recibiendo
los fármacos.
Al igual que Naber (11) pensamos, que al paciente una vez
transcurrido tiempo con el tratamiento, se le hace imposible distinguir los
efectos directos de la medicación de otros más globales y en donde pueden
tener un peso importante la conciencia de enfermedad o la psicopatología y
no tanto factores directamente relacionados con la toma del fármaco (14).
Además, en enfermos ambulatorios las dosis de neuroléptico
deberían ser más bajas, tratando de buscar un equilibrio entre la eficacia y
los efectos secundarios, hecho este que puede mejorar el tipo de respuesta;
además estos pacientes son más colaboradores y pacientes malos
cumplidores es posible que estén infrarrepresentados. En cualquier caso las
diferencias entre las tres versiones son pequeñas.
La importancia de la escala radica es su utilidad clínica. En las tres
versiones la respuesta subjetiva se ha relacionado con la adherencia al
tratamiento farmacológico. Sin embargo la ausencia de estudios
longitudinales con este instrumento hace que todavía no se pueda asegurar
su capacidad para predecirlo.
Este cuestionario también ha sido usado en estudios que relacionan
la respuesta subjetiva al tratamiento y la evolución de la enfermedad
(5,12,17), coincidiendo una respuesta positiva con una mejor respuesta al

10
tratamiento y una evolución más favorable, como también indicarían
nuestros resultados (menos psicopatología, menos tiempo de
hospitalización, relaciones sociales y familiares más estables, más
motivación por la vida y mejor funcionamiento global). La calidad de vida
ha sido otro aspecto también relacionado con una mejor respuesta subjetiva
medida con la DAI-30 (18).
Para terminar podemos resumir que el Cuestionario de Actitud hacia
la Medicación (DAI-30) es un instrumento sencillo, que apenas precisa
entrenamiento para su uso, de fácil aplicación y que evita el sesgo del
entrevistador al ser autoaplicado y, que podría ser útil en la predicción de
algunos aspectos de enorme importancia en la evolución de la
esquizofrenia como son por ejemplo, la adherencia al tratamiento
farmacológico, la respuesta a dicho tratamiento y la calidad de vida, pero
que precisa de estudios longitudinales para poder demostrarlo.

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