Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Resumen
La diabetes mellitus se asocia con un riesgo considerablemente mayor de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica prematura. El control glucémico intensivo esencialmente no ha logrado mejorar
significativamente los resultados cardiovasculares en los ensayos clínicos. La dislipidemia es común en la
diabetes y existen pruebas sólidas de que la reducción del colesterol mejora los resultados cardiovasculares,
incluso en pacientes con perfiles lipídicos aparentemente normales. Aquí, los autores revisan la
fisiopatología y las implicaciones de las alteraciones en las lipoproteínas observadas en la diabetes tipo 1 y
tipo 2, el efecto de los medicamentos comúnmente utilizados en el tratamiento de la diabetes en el perfil de
lípidos, la evidencia de estilo de vida y las intervenciones farmacéuticas, y nacional y recomendaciones
internacionales para el tratamiento de la dislipidemia en pacientes con diabetes.
Palabras clave: riesgo cardiovascular, diabetes, dislipidemia, lipoproteínas, lipoproteínas de baja densidad
Fondo
La diabetes mellitus se asocia con un riesgo considerablemente mayor de aterosclerosis prematura, en
particular la enfermedad coronaria (cardiopatía coronaria) y la enfermedad arterial periférica [ 1 , 2 ]. Aunque
los análisis más recientes han sugerido un efecto menos marcado, la mayoría de las autoridades consideran
que la diabetes confiere al menos un doble riesgo en exceso, independientemente de otros factores de riesgo
convencionales [ 3 , 4 ]. Incluso en personas sin diabetes, la concentración de glucemia en ayunas y la
hemoglobina glucosilada (HbA1c) están asociadas con el riesgo de enfermedad vascular [ 3 , 5].
Los primeros estudios sobre la mortalidad cardiovascular en la diabetes tipo 1 sugirieron que el riesgo solo
aumenta significativamente después del desarrollo de nefropatía, lo que coincide con un marcado deterioro
del perfil lipídico y la presión arterial [ 6 ]. En pacientes con diabetes tipo 1 y proteinuria, se ha descrito un
riesgo en exceso de 37 veces, en comparación con un riesgo relativo de 4,3 en pacientes sin proteinuria
[ 7]. Es importante destacar que este riesgo relativo no parece estar relacionado con la duración de la
enfermedad. Análisis más recientes han sugerido que un mejor manejo de otros factores de riesgo puede
reducir el riesgo relativo total a 3.0 para las mujeres y 2.3 para los hombres [ 8] ].
En la diabetes tipo 2, a menudo existe un mayor riesgo cardiovascular durante muchos años antes del inicio
de la hiperglucemia bioquímica. Durante este período, la obesidad y la resistencia a la insulina están a
menudo presentes, asociadas con la hipertensión y la dislipidemia, generalmente referidas como síndrome
metabólico [ 9 ]. Estos factores de riesgo pueden conducir al desarrollo temprano de la cardiopatía coronaria
y pueden explicar el aumento de la incidencia de diabetes en el período posterior al diagnóstico de
enfermedad cardiovascular [ 10 ]. De acuerdo con esta observación, aproximadamente uno de cada seis
pacientes con diabetes tipo 2 recién diagnosticada inscritos en el Estudio de Diabetes Prospectiva del Reino
Unido (UKPDS; identificador de Controlled-Trials.com: ISRCTN75451837) tenían evidencia de un infarto
de miocardio silencioso previo [ 11 ].
Sin embargo, ni el Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT; Identificador de
ClinicalTrials.gov: NCT00360815 ) o el UKPDS (aparte de 342 pacientes en el subgrupo de metformina
UKPDS) mostraron una reducción estadísticamente significativa en el riesgo de EC con un control
glucémico más intenso [ 12 , 13 ]. Los ensayos de Acción en Diabetes y Enfermedades Vasculares
(ADVANCE; Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT00145925 ) y Diabetes de Asuntos de Veteranos
(VADT; Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT00032487 ) tampoco demostraron los efectos beneficiosos
deseados en los resultados cardiovasculares del control glucémico intensivo [ 14 , 15]. Esta aparente falta de
efecto se confirmó en el ensayo de reducción de resultados con la Intervención con Glargina Inicial
(ORIGIN; ClinicalTrials.gov: NCT00069784 ) con insulina [ 16 ]. De manera tranquilizadora, la terapia
intensiva previa se asoció con reducciones a largo plazo de la cardiopatía coronaria durante los estudios
observacionales de seguimiento tanto del DCCT como del UKPDS [ 17 , 18 ], aunque la Acción para Controlar
el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD; Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT00000620 ) el
grupo de estudio informó daños no reconocidos previamente por la reducción intensiva de la glucosa en
pacientes con diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida o factores de riesgo cardiovascular
adicionales [ 19 ].
La dislipidemia es una característica común de la diabetes [ 20 ]. Existe una asociación entre la enfermedad
cardiovascular aterosclerótica y los niveles séricos de colesterol y triglicéridos tanto en la diabetes tipo 1
como en la diabetes tipo 2 [ 21 , 22 ]. El riesgo de cardiopatía coronaria es mayor en cualquier nivel dado de
colesterol sérico en pacientes con diabetes y su asociación con hipertrigliceridemia es más fuerte que en la
población general [ 23 ]. Es importante destacar que hay pruebas sólidas y convincentes de que la terapia para
reducir el colesterol reduce significativamente la cardiopatía coronaria en pacientes con y sin diabetes
[ 24 - 26] ]. Tampoco parece haber un umbral por debajo del cual una reducción adicional en el colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (LDL) pueda ser beneficiosa [ 25 , 26 ].
El control glucémico mejorado generalmente tiene efectos favorables sobre los niveles de lipoproteínas en la
diabetes, con una reducción en los niveles de colesterol y triglicéridos a través de la disminución de la
lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y por un aumento del catabolismo de las LDL a través de la
reducción de la glucosilación y la regulación al alza de los receptores de LDL [ 27 , 28 ]. Ciertamente, es
posible que cualquier beneficio cardiovascular derivado de la reducción intensiva de la glucosa esté
relacionado con los efectos sobre el metabolismo de las lipoproteínas en lugar de hacerlo directamente a
través de la glucemia alterada [ 29 ].
Este artículo se basa en estudios realizados previamente y no implica ningún estudio nuevo de sujetos
humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Ir:
Investigaciones clinicas
Las concentraciones de colesterol sérico aparentemente normales observadas tanto en la diabetes tipo 1
como en la tipo 2 llevaron a la creencia errónea generalizada de que la glucemia sola podría explicar las
altas tasas observadas de CHD. Sin embargo, los niveles de colesterol relativamente normales ocultan un
perfil lipídico aterogénico, con un aumento de las lipoproteínas de densidad intermedia y LDL de densidad
pequeña, y HDL disfuncional [ 49 - 51 ].
Cada partícula LDL, independientemente de su densidad o contenido de colesterol, contiene solo una única
molécula de apoB estrechamente unida. El nivel a menudo "normal" de colesterol LDL observado en
muchos pacientes con diabetes en realidad oculta un aumento en el número de partículas (mayor apoB) y la
eliminación de partículas pequeñas y densas es más lenta [ 20 ]. Por lo tanto, la medición de la concentración
sérica de apoB proporciona un índice más discriminatorio de riesgo aterogénico o respuesta terapéutica que
el colesterol LDL [ 62 ] .]. Si bien la terapia intensiva en el DCCT no afectó significativamente los niveles de
colesterol LDL y HDL, se asoció con una disminución de la apoB (y lipoproteína (a)) y con alteraciones
favorables en las subclases de lipoproteínas que no se revelan en el perfil lipídico estándar, pero tienen
implicaciones para la evolución de las complicaciones tanto microvasculares como macrovasculares [ 63 ].
El uso del colesterol LDL en la diabetes también subestima la contribución aterogénica de las partículas
ricas en triglicéridos, por lo que el colesterol no HDL es una mejor medida de la aterogenicidad en la
diabetes [ 64 ]. La introducción de colesterol no HDL parece haber obviado la necesidad de introducir
mediciones de apoB más ampliamente en el manejo del paciente.
Ir:
Metformina ↓↔ ↓ ↔↑ ↓↔ [ 114 ]
Fármaco Colesterol total colesterol LDL Colesterol HDL Triglicéridos Referencias
Vildagliptina ↔ ↔ ↔↑ ↔ [ 123 ]
Linagliptina ↔ ↔ ↔ ↔ El 124 ]
Empagliflozin ↔↑ ↔↑ ↔↑ ↔ [ 78 , 128 ]
↑ Aumentado, ↔ ningún cambio, ↓ disminuyó, HDL lipoproteínas de alta densidad, LDL lipoproteínas de baja densidad
Ir: