UNIVERSIDAD ESTATAL PENÍNSULA

DE SANTA ELENA

EMERGENCIA Y DESASTRES

TRABAJO GRUPAL

CASO CLÍNICO

INFARTO CEREBLAR O ICTUS ISQUÉMICO

DOCENTE

LCD. ADONIS HERNÁNDEZ

CURSO

5/1

ESTUDIANTES

SUÁREZ MEZA TATIANA MICHELLE

TOAPANTA MEDINA RUTH ELIZABETH

TRONCOSO CEDEÑO MARÍA IRENE

VILLÓN FIGUEROA MARIUXI ALEXANDRA

ZARUMA DELGADO MISHEL ELIZABETH

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FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO

Paciente ERYR de 76 años de edad, sexo masculino, 80 kg, sin antecedentes patológicos
familiares, con antecedentes personales de infarto agudo al miocardio, es trasladado por su
familiar al servicio de emergencias, su familiar refiere que presentaba leve disartria,
inestabilidad en la marcha y pérdida de fuerza del hemicuerpo derecho de 1 hora de
evolución, además de cefalea aguda en la región occipital de 2 horas de evolución, al examen
físico destaca focalidad neurológica del miembro superior derecho, presenta cifras de T/A de
100/60 mmHg, FC: 120 latidos x1, FR: 11 respiraciones x1, T: 39 ºC y SaO2: 90%, al realizar
el examen neurológico recibe una puntaje de 4 según la escala de Glasgow debido a su estado
inconsciente y hemodinámicamente inestable. Se canalizó vía venosa periférica y central para
mejorar la volemia con solución salina al 0.9%, se le realizó una traqueostomía para soporte
ventilatorio con O2 al 45%, se colocó sonda nasogástrica y sonda vesical para mantener un
control del balance hidroelectrolítico. El paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos
para estudio y tratamiento.

1. VALORACIÓN
1.1. Anamnesis o interrogatorio

A. Datos de filiación. B. Constantes vitales al ingreso:

Nombre del paciente: ERYR Temperatura: 39ºC
Edad: 76 años Frecuencia respiratoria: 11 Rpm
Sexo: masculino Frecuencia cardiaca: 120 Lpm
Peso: 80kg Tensión arterial: 100/60 mmHg
Número de historia clínica: 0901203752 SpO2: 90%
Fecha de nacimiento: 07/01/1943
Cama: UCI#2
Fecha de Ingreso a UCI: 20/06/2019
Fecha de Valoración: 02/08/2019
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C. Antecedentes personales: D. Antecedentes familiares:

Infarto Agudo al Miocardio No refiere

1.2. Motivo de Ingreso a la sala de UCI

Accidente Cerebro Vascular Isquémico

DATOS OBJETIVOS Y DATOS SUBJETIVOS

Datos objetivos Datos subjetivos

No evaluable paciente inconsciente
Temperatura: 39ºC
Frecuencia respiratoria: 11 Rpm
Frecuencia cardiaca: 120 Lpm
Tensión arterial: 100/60 mmHg
SpO2: 90%

1.3. EXAMEN FÍSICO:

CABEZA: Normo cefálico con buena implantación capilar y con presencia de canosidad.

CARA: Asimetría, mucosas secas, poco turgentes.

OJOS: Simétricos y con presencia escasa de pestañas y cejas.

NARIZ: Bien implantada, presencia de secreción mucosa blanquecina poco fluida, presencia
de sonda nasogástrica siliconada Nº 16.

OÍDOS: Presencia de cerumen.

BOCA: Simétrica, no presencia de laceraciones.

CUELLO: Cilíndrico, corto, no adenomegalias, portador de tubo de traqueostomía con

conexión en T para Venturi bajo flujo, moviliza poca secreción.
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TÓRAX: Simétrico con expansión pulmonar disminuida, poca presencia de vellosidades,

manchas cutáneas acorde a edad, tetillas hundidas, presencia de catéter venoso central en
región subclavia derecha.

PULMONAR: Presencia de murmullo vesicular y expansión pulmonar disminuida.

CARDIOVASCULAR: Frecuencia cardíaca normal

ABDOMEN: Se observa piel pálida leve, no globuloso. sin presencia de manchas o

cicatrices.

EXTREMIDADES:

 Superiores: Simétricos, se observa brazo derecho flexionado, mano y dedos

doblados hacia adentro. Presencia de línea periférica arterial en el brazo derecho.
 Inferiores: Simétricos, tono muscular disminuido, poco turgente, mancha de presión
enrojecida en ambos talones, uñas largas
GENITALES: Eliminación urinaria por sonda Foley conectada a bolsa colectora para
control de balance hídrico;

1.4. EXAMEN NEUROLÓGICO:

Paciente inconsciente y con focalidad neurológica en miembro superior derecho.

PARES CRANEALES:

• III Nervio motor ocular común.

• IV Troclear
• VI Óculo motor externo
• X Nervio Vago
• XI Nervio Accesorio
• XII Nervio Hipogloso
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1.5. ESCALA DE GLASGOW

Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal

Espontánea 4 Obedece órdenes 6 Orientada 5

A la voz 3 Localiza el dolor 5 Confusa 4

Al dolor 2 Flexión normal (retina) 4 Inapropiada 3

Ninguna 1 Flexión normal (Decorticación) 3 Incomprensible 2

Extensión (descerebración)2 Ninguna 1

No responde1

Puntaje de valoración: 4
2. DIAGNÓSTICO
2.1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Signos y Síntomas Trombosis Senos Ictus Hemorrágico Infarto cerebral o
Venosos Cerebral ictus isquémico
Cefalea Inespecífica _ X
X
Alteración del Nivel X X X
de Consciencia

Déficit Focal _
Neurológico X X
Alteración
cualitativa o _ _
cuantitativa del X
aporte circulatorio al
territorio encefálico.
Necrosis Tisular _ _ X
Cerebral

Parénquima _ _ X
Cerebral Hipodenso

2.2. DIAGNÓSTICO MÉDICO

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Infarto cerebral o ictus isquémico

2.3. DOMINIOS DISFUNCIONALES
Dominio 4: Actividad/Reposo
Dominio 11: Seguridad/Protección
2.4. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
PRIORIDAD 1
Dominio 4 Actividad / reposo
Clase 4: Respuesta cardiovasculares/pulmonares.
Diagnóstico: Perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con Accidente Cerebro Vascular
Isquémico manifestado por reducción de la irrigación sanguínea al cerebro.

PRIORIDAD 2
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase: Respuesta Cardiovasculares/Pulmonares
Disminución del gasto cardíaco relacionado con alteración del volumen de eyección por
infarto agudo del miocardio anterior manifestado por taquicardia, hipertensión y disminución
de la fracción de eyección.

PRIORIDAD 3
Dominio 11 seguridad/protección
Clase: 2 Lesión física
Diagnóstico: Riesgo de broncoaspiración relacionado con disminución del nivel de
conciencia y traqueostomía.
Dominio 11 seguridad/protección
Clase: 2 Lesión física
Diagnóstico: Úlcera por presión estadio I relacionado con deshidratación, fricción y aumento
del tiempo de inmovilidad sobre superficie dura, manifestado por pérdida de la integridad
cutánea.

3. PLANIFICACIÓN
 Monitoreo de electrocardiograma
 Revisión del estado neurológico
 Monitoreo de signos vitales
 Mantener la eutermia
 Suministrar ventilación mecánica
 Canalizar vía periférica
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 Canalizar vía central

 Monitoreo de la presión venosa central
 Control de balance hídrico
 Posición adecuada del paciente
 Colocar sonda nasogástrica
 Colocar sonda vesical
 Aspirar las secreciones
 Monitorear el estado de glicemia
 Valorar el estado cardiopulmonar
 Tomar muestra de sangre
 Tomar muestra de orina
 Cambiar de posición al paciente
 Realizar aseo del paciente
 Mantener la asepsia de las vías venosas
 Mantener la asepsia de las sondas
 Permeabilizar vías canalizadas
 Administrar medicamentos prescritos

4. INTERVENCIONES
 Realizar monitoreo electrocardiográfico continúo.
 Vigilar el estado neurológico constantemente.
 Controlar los signos vitales cada 30 minutos.
 Proporcionar ventilación mecánica mediante traqueotomía con oxígeno al 44% para
mejorar la hemodinamia.
 Canalizar vía venosa periférica para mantener una volemia estable
 Canalizar una vía venosa central para brindar soporte inotrópico.
 Medir presión venosa central cada 8 horas.
 Realizar un estricto control de balance hídrico.
 Mantener en posición fowler de 35º para favorecer el flujo de oxígeno.
 Colocar sonda nasogástrica para administrar medicamentos y dieta licuada.
 Colocar sonda vesical para favorecer el drenaje diurético y valorar el ritmo diurético.
 Aspirar secreciones para evitar la broncoaspiración.
 Controlar la glicemia cada 8 horas.
 Aplicar medidas antiembólicas.
 Evaluar el estado cardiopulmonar, observando signos de sobrecarga volumétrica
(ingurgitación yugular)
 Tomar muestras de sangre arterial para gasometría arterial.
 Tomar muestra de sangre para biometría hemática y hemocultivo.
 Tomar muestra de orina para urocultivo.
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 Realizar cambios posturales cada 2 horas.

 Realizar baño diario y aseo de cavidad bucal con clorhexidina.
 Realizar la limpieza de los sitios de venopunción para evitar flebitis.
 Mantener en buen estado higiénico las sondas nasogástrica y vesical.
 Mantener permeables las luces de las vías canalizadas.
 Administrar medicamentos según prescripción del facultativo.
5. EVALUACIÓN
 En la actualidad el paciente se encuentra con sedoanalgesia debido a la traqueostomía
para soporte ventilatorio con O2 al 45%, no se han registrado signos clínicos de
mejoría.
 Se mantiene un monitoreo constante de signos vitales por lo cual se logra mantener
una estabilidad hemodinámica, además de un control estricto en el balance hídrico
del paciente.
 Se ha logrado mantener la asepsia de los procedimientos, disminuyendo así el riesgo
de infección en el paciente, además de un constante control de secreciones para evitar
la broncoaspiración y otras posibles complicaciones.
 Se mantiene la integridad cutánea del paciente mediante los cambios constantes de
postura, evitando que la úlcera por decúbito progrese de estadio.

EVIDENCIAS
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