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1. Caso de Estudio: ¿Son posibles las politicas públicas de salud incluyentes y eficientes?

Introducción

El Estado de Bienestar tal como fue entendido en algunos pai ́ses latinoamericanos (los
“universalistas” y en menor medida, los “duales”) proponi ́a la obligatoriedad de la provisión
colectiva de ciertas necesidades básicas como materia de derechos de la sociedad. Estos servicios
provistos desde la poli ́tica social de manera más o menos masiva fueron la salud, la seguridad
social, la educación, los servicios públicos y en alguna medida también, el empleo y la vivienda.
Ello requeri ́a del Estado una gran capacidad de recaudación tributaria, que hiciera factible el
volumen de gasto público necesario para cumplir con tales objetivos.

Durante las últimas décadas, por diversos motivos, gran parte de estos regi ́menes sino todos, han
visto mermadas tanto su capacidad de utilizar la recaudación tributaria en forma de gasto público
social como consecuencia de las restricciones impuestas por el endeudamiento externo y los
procesos de reforma estatal. Estas limitaciones derivaron en una creciente erosión de su calidad
objetiva y percibida de las poli ́ticas sociales, emergiendo el debate respecto de la viabilidad de
que fuera la iniciativa privada la encargada exclusiva de la provisión de dichos bienes.

Este debate ha sido bastante importante en la provisión de la salud, tema central de este caso de
estudio

Visiones positivas y negativas de cada modelo

Los argumentos más utilizados para la justificación de una provisión privada de bienes que desde
la lógica del Estado de Bienestar eran considerados de acceso universal, se relacionan con que
una mayor exposición a la competencia de mercado, redunda en beneficios para los
consumidores. Entre otras, se señ alan: 1) mayores incentivos para la reducción de costos
derivados en aumentos de la calidad; 2) mayor eficiencia en las asignaciones de los recursos
(basadas en las señ ales que brinda el mercado a través de la oferta y la demanda; 3) mayor
disponibilidad de información (precios, utilidades, etc.) que gui ́an el nivel óptimo producción; 4)
mayor autonomi ́a y flexibilidad para tomar decisiones, y por tanto mayores probabilidades de
innovación.

Por su parte, las cri ́ticas a la provisión privada de estos servicios sociales se apoyan en que la
competencia de mercado si bien puede generar dichos beneficios, implica a su vez que la
consideración esencial de sus administradores sea la rentabilidad, más o menos
independientemente de la cobertura social que alcance la provisión de dichos servicios. Esto
implicari ́a que si una mayor rentabilidad aconsejara concentrar la provisión en sectores de altos
ingresos, en términos de eficiencia, rentabilidad y calidad, se generari ́a un problema de
magnitudes sociales y poli ́ticas al quedar fuera de la cobertura amplios sectores de la población.

Una solución intermedia que suele esgrimirse para conciliar ambas propuestas es que quienes
queden fuera de uno u otro sistema (trabajadores ocupados en el sector informal que no acceden
a servicios formales de salud y tampoco pueden costear los servicios privados) pero requieren de
dicho servicio, es la instauración de un sistema de seguro de salud, en el que las personas hagan
aportes mensuales similares e incluso inferiores a los de los trabajadores formales en la seguridad
social, y puedan asistir los a centros de salud correspondientes cuando asi ́ lo necesiten. En dicho
caso, la administración de los fondos puede ser estatal, privada o comunitaria

Caso de estudio y análisis

El Gobierno Federal del pai ́s A, a través de su sistema de salud pública, brinda atención médica
gratuita en distintos hospitales, cli ́nicas especializadas y sanatorios distribuidos a lo largo de todo
el pai ́s. El sistema de atención médica estatal atiende aproximadamente a un 70% de la población,
de la cual un 55% llega a dichas instituciones por intermedio del sistema de seguro social y el 15%
restante lo hace por no contar con otra alternativa. Del 30% que no se atiende en el sistema
público, sólo 10 lo hace en el sistema privado de salud prepaga, no accediendo el 20% restante a
ningún tipo de asistencia sanitaria.

A rai ́z de diversas restricciones fiscales, y gracias a contar con la capacidad institucional que el
Régimen Unitario del Estado le confiere, el Gobierno Federal decide “descentralizar” el sistema
de salud, siendo la atención médica, a partir de ahora, un problema que debe resolver cada
municipio con recursos propios (infraestructura, profesionales de la salud, trabajadores
disponibles) y “coparticipados” (aportes financieros distribuidos en función del número de
trabajadores formales del municipio). Para equilibrar las asimetri ́as existentes entre los mismos,
el Gobierno Federal se compromete a apoyar financieramente durante 5 añ os a aquellos
municipios que no cuenten con la infraestructura básica para una atención de la salud equiparable
a la brindada hasta ese momento por los hospitales nacionales. Luego de cumplido ese plazo, el
gobierno permitirá a los hospitales cobrar un abono contributivo para sufragar los gastos
necesarios para su funcionamiento.

Ud. Es el Presidente Municipal de una entidad que no cuenta con dicha infraestructura y recibirá
fondos para su creación. Su municipio, M, cuenta con una alta densidad poblacional, pero no
recibirá un porcentaje de fondos equiparable a dicho volumen, porque gran parte de su población
viven en el campo, y no forman parte del mercado de trabajo formal. Anteriormente, la población
de su municipio, al igual que la del municipio S, se atendi ́an en un hospital nacional localizado en
el municipio limi ́trofe C. A partir de la descentralización, ello será más complejo ya que el
municipio C no recibirá fondos del gobierno nacional para infraestructura y profesionales, y muy
probablemente decida atender sólo a sus residentes.

A su vez, para comenzar a recibir los fondos nacionales, el municipio M deberá cumplir con los
siguientes objetivos:
- Presentar un proyecto de atención de la salud cuya calidad sea igual o superior a la de los
hospitales nacionales (en términos de eficiencia y autofinanciamiento futuro)
- Maximizar la cobertura de la atención médica, de manera de evitar que sus habitantes tengan
incentivos para acudir al hospital del municipio C, donde en principio ya no podrán ser atendidos
(evitando conflictos sociales entre los habitantes de ambas entidades)

En función, centralmente de los textos de Esping Andersen, con qué tipo de regimenes de
bienestar se pueden asociar las diferentes alternativas de poli ́ticas de salud:

o - Un sistema de salud apoyado de manera primordial en la provisión

 de salud pública

o - Un sistema basado en la provisión privada complementada con un

seguro popular

o - Un sistema de salud basado en el seguro popular

2) ¿Cuáles seri ́an las ventajas y desventajas de cada uno los sistemas alternativos
expuestos?
Caso de Estudio:

Subsidios públicos para la educación privada; un análisis comparativo de Argentina y Chile

Desde mediados del siglo XX, el Estado Argentino aporta al financiamiento de la educación privada con
subsidios cuyos criterios de asignación se basan en principios de equidad distributiva y espacial. Las
escuelas privadas que no cobran una cuota a sus alumnos y/o se encuentran en condiciones
socioeconómicas y/o geográficas desfavorables deben recibir un elevado porcentaje del costo de
mantenimiento de su “planta orgánica funcional”, mientras que las escuelas privadas que gozan de
mejores condiciones (en términos de infraestructura y de recursos económicos de sus alumnos) reciben
una porción menor.

Sin embargo, distintos estudios han revelado que a partir de la descentralización del sistema educativo,
implementada a principios de los años noventa por el gobierno reformista de Carlos Menem, se han
detectado muchas irregularidades en las asignaciones. En la medida en que éstas descansan mayormente
en el juicio de las autoridades locales, los subsidios pueden ser asignados en forma discrecional. Distintos
estudios señ alan que hay escuelas que reciben subsidios por una planta de personal superior a la
permitida por la ley, mientras que en otros casos, es el volumen del subsidio el que supera los niveles
legalmente establecidos, con las negativas consecuencias que puede tener ello sobre los criterios de
eficacia y de equidad (Morduchowitz et al, 1999; McEwan, 2002).

En 1998, un 21% de los estudiantes de educación primaria asisti ́an a escuelas privadas (el 63% en escuelas
católicas). Para ese mismo añ o, un 45% de los alumnos estaba en escuelas privadas totalmente
subsidiadas, un 28% en escuelas con subsidio parcial, y el 27% restante en escuelas privadas no
subsidiadas.

En el caso Chileno, el financiamiento de la educación privada también fue un problema de poli ́tica pública
desde mediados de los añ os setenta. Siguiendo una larga tradición de financiamiento público a la
educación (incluida la privada), ésta consumió un 30% del presupuesto educativo total en 1980.

Fue en ese momento, que el gobierno militar decidió implementar un programa de descentralización,
transfiriendo la responsabilidad de la educación pública del Estado Central a las municipalidades. A su vez,
se alteró el sistema de financiamiento, tanto de la educación pública como de la privada. Las escuelas, en
ambas casos (si bien los privados podi ́an optar por recibir o no los subsidios) recibiri ́an un volumen de
subsidios en relación al enrolamiento, es decir a la cantidad de alumnos, hecho que lo converti ́a en un
sistema más fluctuante pero además –en teori ́a- mucho menos equitativo que el argentino, en la medida
en que no discriminaba de acuerdo con criterios socioeconómicos. En este peri ́odo el enrolamiento de
alumnos en escuelas privadas pasó del 15% al 33% del total.

En 1993, con el gobierno de la Concertación Democrática en el poder, se introdujo una reforma por la cual
las instituciones privadas que cobraban una cuota a sus alumnos sólo podi ́an recibir un financiamiento
limitado. Esto modificaba los incentivos de las escuelas con un gran número de alumnos, que preferi ́an
sacrificar los subsidios públicos para poder cobrar a los alumnos de acuerdo a sus propias necesidades de
financiamiento.
En resumen, ambos pai ́ses brindan un importante volumen de subsidios a la educación privada y estos
han favorecido un mayor enrolamiento de alumnos pero los esquemas institucionales son diferentes.
Mientras que Argentina financia los salarios de profesores y directores, Chile financia a partir del número
de alumnos. Mientras que en Chile, las escuelas públicas tienen mayor autonomi ́a, en Argentina son más
dependientes del Estado.

Cuando en Chile, una escuela privada pierde alumnos, esto se refleja inmediatamente en una cai ́da de los
niveles de subsidio público. Ello introduce una dinámica competitiva entre las escuelas privadas y
transforma a la educación privada en un negocio más atractivo que en el caso argentino, ya que a mayor
calidad mayor cantidad de alumnos mayores ingresos, tanto de parte del Estado como de las cuotas que
pagan las familias de dichos estudiantes.

En Argentina, una disminución en el número de alumnos no recibe penalización porque las escuelas
deciden mantener su planta de personal “óptima” inalterada, pero los subsidios dependen del nivel de la
cuota de los alumnos y de la “planta funcional” de docentes y profesores, motivo por el cual el negocio
puede resultar, manteniendo constante todo lo demás18, menos atractivo, lo que puede redundar, de
acuerdo a los postulados de la teori ́a económica, en una educación privada de menor calidad que en el
caso de Chile.

Si los argumentos a favor del financiamiento individualizado (vouchers, becas, etc.) tienen razón, el
esquema chileno propicia organizaciones más eficientes y con mejor calidad educativa. Sin embargo, la
evidencia empi ́rica muestra que este no es necesariamente el caso.

Evidencia empírica

Lo primero que muestran los datos es que en ambos pai ́ses, las escuelas católicas subsidiadas tienen una
buena performance en ambos pai ́ses. Esto se remite, más a cuestiones propias de esta clase de
organizaciones religiosas que a otros factores sistémicos (Ver McEwan, 2002).

En lo que hace a las escuelas privadas no subsidiadas, la performance de los alumnos es superior en
Argentina que en Chile. Entre otros factores explicativos se señ alan, la mayor cantidad de alumnos que
asisten a esta clase de escuelas (privadas) en Chile, y el hecho de que en este pai ́s, tales instituciones
responden mayormente a una lógica de mercado, que las lleva a ofrecer bienes adicionales a la calidad
educativa y ello puede, en términos especulativos más que cienti ́ficos, desviar la atención hacia
actividades no relacionadas especi ́ficamente con la educación de los alumnos.

Otro elemento que se señala es que efectivamente las escuelas privadas en ambos pai ́ses gozan de una
mayor autonomi ́a y ello les permite un más alto grado de calidad y efectividad que las escuelas públicas.
Un último elemento a destacar es la mayor dispersión o heterogeneidad de resultados en la educación
privada chilena, las que dada su mayor autonomi ́a y la lógica de competencia reinante puede aumentar
la desigualdad en los resultados con respecto a la calidad educativa ofrecida.
Preguntas a responder en base a los textos aportados por la materia en su conjunto:

1-¿Qué tipo de factores causales podri ́an intervenir para explicar las diferencias de los resultados?

2- Supongamos que UD. es un funcionario sumamente crucial para incidir en el proceso de toma de
decisiones relacionado con los casos. Y supongamos que Ud. debiera realizar recomendaciones de
reformas referidas a los mismos. Basándose y realizando justificaciones en función de la literatura
revisada:

¿Qué opción/es recomendari ́a? ¿Sobre qué supuestos argumentari ́a que su/s decisión/es es/son la/s
correcta/s?