FECHA:____/____/2019.

HORA:_____:_____

Ejecutor Trabajo: Firma: _____________________________

Firma: _____________________________________

_________________________________________________________________________________ Firma: _____________________________________

Descripción Trabajo:

1. Determine el trabajo SÍ NO N/A Medidas para controlar los riesgos identificados

¿Existe un procedimiento estandarizado de trabajo para esta actividad?

* En caso afirmativo, continuar con el trabajo sin llenar el TAKE 5.
* Si no, continúa llenando el TAKE 5.

¿El trabajo tiene una duración superior a 2 hrs?

* En caso afirmativo, no continuar llenando TAKE 5 y hacer AST.
* Si no, continúa llenando el TAKE 5.

¿El trabajo a realizar, cuenta con el personal suficiente para efectuar la *Solicitar ayuda a compañero de trabajo o en caso de requerir
tarea? ayuda de otra área, comunicar a jefatura.

*Revisar herramientas y equipos , antes de comenzar la tarea

¿Las herramienta y equipos, se encuentran en condiciones óptimas para (inpeccion visual) y utilizar solo aquellas que se encuentren en
su uso? buen estado. Ante cualquiere deficiencia detectada, comunicar
inmediatamente a jefatura.

¿Los elementos de protección personal (EPP) se encuentran en buen *Solicitar elementos de protección personal nuevos a jefatura ,
estado? para luego retirarlos en bodega.

*Despejar y mantener libre de obstáculos el área donde se

¿El área de trabajo se encuentra libre de obstáculos? realizarán labores.

*En caso de trabajar en máquinas e intervenir en ellas. Estas

¿Se identificó la necesidad de aplicar bloqueo LOTO? deben desenergizarse y aplicar bloqueo LOTO.

¿Existe un plan claro para la ejecución del trabajo a realizar? *Analizar la tarea y crear un plan que defina los pasos necesarios
* En caso de la duda, consulte a su Supervisor / Líder de Equipo. para llevarla a cabo.

2. Identificar el Peligro SÍ NO N/A Medidas para controlar los riesgos identificados

¿Verificó la presencia de energías residuales, tales como: *Eliminar todas las energías residuales en la máquina, antes de
NEUMÁTICAS, MECÁNICAS, ELÉCTRICAS O HIDRÁULICAS? iniciar la tarea .

*Inspeccionar área de trabajo y detectar objetos que puedan

¿Verificó que algún objeto pueda impactar o caerle durante la tarea? impactarle y retirarlos.

*Ordenar, limpiar y eliminar desechos existentes en el área de

¿El lugar de trabajo se encuentra limpio y ordenado? trabajo.

*Identificar puntos de atrapamientos y no intervenir en máquinas en

¿Identificó todos los posibles puntos de atrapamiento? movimiento , ni quitar protecciones a estas.

*Antes de manipular cualquier sustancia química, leer su hoja de

¿Posee el equipo adecuado para manipular sustancias químicas? seguridad y seguir las recomencaciones indicadas en ella
;utilizando los elementos de protección personal específicos.

*Solicitar ayuda a compañero de trabajo y en lo posible utilizar

¿El trabajo solo involucra levantar cargas inferiores a 25 kg? ayuda mecánica, tales como; grúa horquilla, traspaleta o carretillas.

*Verificar que la actividad no afecte a ningun trabajador.Ademas,

¿Revisó que la tarea no afecte a ninguna persona en el área de trabajo? delimitar y señalizar el lugar de trabajo con cinta de peligro.

*Informar a encargado de área que se realizarán labores en su

¿Notificó al personal del área sobre el trabajo a ejecutar? área de trabajo. Junto con ello, delimitar y señalizar el área de
trabajo con cinta de peligro.

*Analizar la tarea e identificar todos los riesgos adicionales que

¿Están todos los peligros potenciales de alto riesgo identificados? involucra la actividad.

Peligros adicionales identificados:

3. Evaluación del riesgo SÍ NO N/A Medidas para controlar los riesgos identificados

*Informar de inmediato a supervisor y no comenzar el trabajo

¿Identificó un nivel de riesgos tolerable para la ejecución del trabajo? hasta que se elimine o minimice el riesgo.

4. Eliminación o control del riesgo SÍ NO N/A Medidas para controlar los riesgos identificados

¿Las medidas de Control con las que cuenta permiten realizar el trabajo *Informar a jefatura y solicitar ayuda al departamento de
de forma segura? prevención de riesgos.

5. Ejecuta el trabajo
Nombre de supervisor: Firma:
 FECHA:____/____/2017. HORA:_____:_____

Ejecutor Trabajo: Arnaldo González Código: XXX

Descripción Trabajo: Soltar tuerca de cabezal,

1. Determine el trabajo SÍ NO N/A

¿Existe un procedimiento estandarizado de trabajo para esta actividad?
* En caso afirmativo, continuar con el trabajo sin llenar el TAKE 5. X
* Si no, continúa llenando el TAKE 5.
¿El trabajo tiene una duración superior a 1hr?
* En caso afirmativo, no continuar llenando TAKE 5 y hacer AST. X
* Si no, continúa llenando el TAKE 5.

¿Requiere soporte de otro personal para realizar la tarea? X

¿Las herramientas y equipos están en buenas condiciones y son apropiados para el
desarrollo del trabajo?
X

¿Cuenta usted con los elementos de protección personal (EPP) adecuados para la
actividad?
X

¿El área de trabajo se encuentra libre para realizar la labor? X

¿ Requiere bloqueo LOTO de equipos o componentes? X

¿Tiene un plan claro en mente de la ejecución de las actividades?

* En caso de la duda, consulte a su Supervisor / Líder de Equipo.
X

2. Identificar el Peligro SÍ NO N/A

¿Ha verificado la presencia de energías residuales como NEUMÁTICAS,
MECÁNICAS, ELÉCTRICAS, HIDRÁULICAS?
X

¿Ha verificado que algún objeto pueda impactar o caerle durante el trabajo? X

¿Ha verificado que el piso no se encuentre resbaloso y pueda caer? X

¿Ha verificado todos los posibles puntos de atrapamiento? X

¿Tiene el equipo adecuado para manipular sustancias químicas? X

¿Ha revisado que no cargará pesos mayores a 25 kg solo? X

¿Verificó que sus herramientas son estandares? X

¿Ha verificado que no afecte a ninguna persona en el área de trabajo? X

¿Ha verificado que el personal en el área sepa que se está realizando un trabajo? X

¿Se han identificado otros peligros potenciales de alto riesgo? X

Peligros adicionales identificados:

3. Evaluación del riesgo SÍ NO N/A

¿Ha identificado un nivel de Riesgo tolerable para la ejecución del trabajo? X
* SI SU RESPUESTA ES NO, CONSULTE DE INMEDIATO CON SU SUPERVISOR
4. Eliminación o control del riesgo SÍ NO N/A
¿Las medidas de Control con las que cuenta permiten realizar el trabajo de forma
segura? X

* En la imposibilidad de controlar adecuadamente el riesgo, SOLICITE APOYO AL SUPERVISOR Y

AL DEPARTAMENTO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

5. Ejecuta el trabajo
SUPERVISOR: Juan Caceres CÓDIGO: XXX FIRMA: