DECLARACION JURADA

Yo,……………………………………………………………………………………………………con
código de matrícula Nro.……………………identificado con D.N.I Nro.………………………,
domiciliado en ……………………………………………………………………...de la ciudad de
Ilo- Moquegua, y estudiantes del a Escuela Profesional de Ingeniería Ambiental de la
Universidad Nacional de Moquegua.

Realizamos un viaje de carácter académico a la Ciudad de LIMA, Región Lima, a fin de

participar en el “XI CONGRESO NACIONAL DE ESTUDIANTES DE INGENIERIA
AMBIENTAL” CONEIA – LIMA 2016, a realizarse en le Universidad Nacional de Ingeniería,
desde el 21 al 29 de Mayo del 2016. Paro lo cual mi persona viaja con consentimiento
propio, sin exigencia de ninguna persona y bajo mi propia responsabilidad.

Firmo el presente para mayor constancia.

Ilo,………..de Mayo del 2016

Huella Digital

Nombres y Apellidos:…………………………………………………………
D.N.I. Nro.:…………………………………………