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Inmunohematología básica y aplicada
Eduardo Muñiz-Díaz, MD
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Bar-
celona, España.
III
Educación continuada
IV
xv Prólogo
1 SECCIÓN I
Inmunohematología de glóbulos rojos
3 CAPÍTULO 1
Conceptos fundamentales del sistema inmune
José Alisson dos Santos
39 CAPÍTULO 2
La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)
Virginia Callao Molina, Luisa Más Castaño, Isabel Terrón Sáez
55 Capítulo 3
Principios de la genética aplicada a la Inmunohematología
Carlos Cotorruelo, Núria Nogués
85 Capítulo 4
Nomenclatura y clasificación de los grupos sanguíneos eritrocitarios.
Grupos ABO, H, Lewis y antígenos relacionados
Eduardo Muñiz-Díaz, Núria Nogués, Rosa Montero, Carmen Canals Surís
103 Capítulo 5
Sistema Rh
Eduardo Muñiz-Díaz, Carlos Cotorruelo, Núria Nogués
137 Capítulo 6
Otros sistemas de grupos sanguíneos
y otros antígenos no incluidos en sistemas
Eduardo Muñiz-Díaz, Núria Nogués, Rosa Montero, Carmen Canals Surís
157 Capítulo 7
Anticuerpos eritrocitarios y su significado clínico
Marcela Contreras
173 CAPÍTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Graciela León de González XI
195 CAPÍTULO 9
Transfusión de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales
Eduardo Muñiz-Díaz, Asunción Pinacho Oyarzábal, Pilar Ortiz Murillo
211 SECCIÓN II
Inmunohematología de plaquetas
213 CAPÍTULO 10
Antígenos y anticuerpos de las plaquetas
Técnicas de estudio e importancia clínica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muñiz-Díaz
235 CAPÍTULO 11
El sistema de Antígenos Leucocitarios Humanos o Human Leucocyte
Antigens (HLA)
Cristina Navarrete
251 CAPÍTULO 12
Antígenos y anticuerpos de los leucocitos. Técnicas de estudio e
importancia clínica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muñiz-Díaz
271 SECCIÓN IV
Inmunohematología en la práctica y el
diagnóstico de los procesos
273 CAPÍTULO 13
Anemia hemolítica autoinmune
Eduardo Muñiz-Díaz, Carmen Canals Surís
293 CAPÍTULO 14
Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos
Carmen Martín Vega
305 CAPÍTULO 15
Reacciones hemolíticas transfusionales
Armando Cortés Buelvas
323 CAPÍTULO 16
Importancia clínica del sistema HLA en la transfusión y el trasplante
Cristina Navarrete
XII
341 CAPÍTULO 17
Reacciones alérgicas asociadas a transfusión
Armando Cortés Buelvas
353 CAPÍTULO 18
Púrpura postransfusional (PPT)
Carmen Canals Surís, Eduardo Muñiz-Díaz
361 CAPÍTULO 19
Complicaciones inmunohematológicas del
trasplante de células madre hematopoyéticas
José Luis Arroyo Rodríguez, Luz Barbolla García
371 CAPÍTULO 20
Breve historia de la enfermedad hemolítica del recién nacido
Carmen Martín Vega
377 CAPÍTULO 21
Enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh:
Profilaxis con gammaglobulina anti-D
Ramón F. Montaño, Jaheli Fuenmayor, Oscar Walter Torres
399 CAPÍTULO 22
Control inmunohematológico de la gestante
Eduardo Muñiz-Díaz
413 CAPÍTULO 23
Conducta en el diagnóstico y seguimiento de gestantes isoinmunizadas
Salvador Oyonarte
431 CAPÍTULO 24
Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido
Pruebas inmunohematológicas en el posparto
Virginia Callao Molina, Isabel Plasencia Forner, Amparo Bernardez,
Casi Riol Rodríguez
447 CAPÍTULO 25
Contribución de las técnicas moleculares a la EHFRN
Núria Nogués, Carlos Cotorruelo
453 CAPÍTULO 26
Trombocitopenia fetal neonatal aloinmune
Carmen Canals Surís, Eduardo Muñiz-Díaz
467 CAPÍTULO 27
Neutropenias neonatales aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz, Francisco Martínez Reig, Vicente Llanes Ribes,
Dolores Planelles Silvestre, Manuel Álvarez Do Barrio, José Montoro
Alberola, Roberto Roig Oltra
479 CAPÍTULO 28
Control de la calidad en el laboratorio de inmunohematología
Ana Claudia Perón, Daniel Alberto Téllez Paz, Regina Cardoso,
Silvia Bonifacio Leão
Jesús Linares
Miembro fundador, expresidente y miembro honorario
del Grupo Cooperativo Iberoamericano
de Medicina Transfusional - GCIAMT
XVII
Inmunohematología
de glóbulos rojos 1
CAPÍTULO 1
Conceptos fundamentales
del sistema inmune
Introducción
La primera línea de defensa de nuestro
organismo es mecánica, y está repre-
sentada por la piel y las membranas
mucosas que revisten el tracto diges-
tivo y respiratorio. La mayoría de los
microorganismos son destruidos antes
de que consigan invadir los tejidos del
cuerpo. Estas superficies de defensa,
aunque eficaces, son eventualmente
lesionadas, lo que permite la penetra-
ción de patógenos u otros elementos 3
* Psicólogo Clínico por la Universidad FUMEC-MG- extraños en el organismo. A partir de
Brasil. Inmunohematólogo por la Sociedad Brasileira
de Hematología y Hemoterapia. Especialización en el entonces, se desarrolla una respuesta
Instituto Nacional de Transfusión Sanguínea (INTS) inmune en función del tipo de agente
y Centro Nacional de Transfusión Sanguínea (CNTS- invasor.
Hospital Saint Antoine), París, Francia. Consultor
de Inmunohematología. Director de la empresa Scan Los diferentes tipos de respuestas
Diagnóstica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br inmunitarias se pueden clasificar en
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección I - Inmunohematología de glóbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune
dos categorías: la respuesta inmune in- Las células dendríticas (DC) son
nata (no adaptativa) y la respuesta in- fagocíticas, también derivadas de mo-
mune adaptativa. En los vertebrados, nocitos circulantes diferenciados. Son
los sistemas inmunes innato y adap- particularmente importantes en la acti-
tativo se comunican y actúan en reci- vación de linfocitos T inmaduros, a di-
procidad, de modo que las células y ferencia de los macrófagos y linfocitos
moléculas del sistema inmune innato, B que activan células de memoria.
mientras brindan protección inmediata Los neutrófilos polimorfonucleares
al organismo activan el sistema inmu- son leucocitos, que como los macró-
ne adaptativo, que a su vez refuerza los fagos migran de la sangre a los tejidos
mecanismos innatos de defensa. donde fagocitan y digieren microorga-
nismos invasores. Son, sin embargo, cé-
Inmunidad innata lulas de vida corta que mueren conjun-
(no adaptativa) tamente con el contenido fagocitado.
Las células “NK” son un tipo es-
Tres tipos básicos de leucocitos son ca-
pecial de linfocitos que no expresan
paces de unirse a los agentes invasores
receptores de antígenos en sus mem-
dentro de los tejidos y destruirlos por
diferentes mecanismos. Estos son los branas. No atacan directamente los
macrófagos, las células dendríticas, los microorganismos invasores, pero des-
neutrófilos polimorfonucleares y las truyen células del organismo infecta-
células asesinas naturales (NK = natu- das por virus. Estas células producen
ral killer). proteínas especiales llamadas “perfo-
Los macrófagos circulan en los flui- rinas”, las cuales son capaces de in-
dos extracelulares y son derivados de troducirse en las membranas de célu-
monocitos que salen de la circulación las blanco, con el fin de crear poros
y se diferencian en los diversos tejidos. que permiten la entrada de agua en las
Así, los macrófagos del hígado, deno- células promoviendo la lisis celular.
minados células de Kupffer, y los del Otra importante función de las células
bazo tienen la misma función de elimi-
“NK” es el reconocimiento y destruc-
nar los restos de células viejas, como
ción de células cancerosas.
los glóbulos rojos.
Además de las células implicadas
Los macrófagos que fagocitan y di-
en la inmunidad innata (no adapta-
gieren microorganismos y células tu-
morales pueden dividirse y sobrevivir tiva), un sistema de veinte proteínas
por meses en el tejido conjuntivo del del suero, llamado sistema del com-
órgano. Después de la ingestión de ma- plemento, constituye una línea de
4 defensa química muy eficiente contra
terial extraño al organismo, secretan
citoquinas que atraen las células del microorganismos y otros agentes in-
sistema inmune a los sitios de inflama- vasores. Debido a la importancia del
ción. También son células muy eficien- sistema de complemento en inmuno-
tes en la presentación de antígenos a hematología, lo trataremos en tópico
los linfocitos T. especial.
can estos antígenos asociados con el tado por una APC, representa el primer
MHC. paso de la respuesta inmune celular. A
Hay dos clases de proteínas del continuación, moléculas reguladoras
MHC. La clase MHC-I está presente de la respuesta inmune son produ-
en todas las células nucleadas del or- cidas por la APC (célula dendrítica o
ganismo, mientras que el MHC-II sólo macrófago), y se unen a los receptores
está presente en macrófagos, células de membrana del linfocito Th, actuan-
dendríticas, linfocitos B y linfocitos T do como co-estimuladores celulares.
CD4+, lo que posibilita que estas célu- Así, la segunda señal es dada por las
las se reconozcan. Los linfocitos Tc sólo moléculas co-estimuladoras B7.1 y
interactúan con antígenos presentados B7.2, expresadas en la membrana de la
en combinación con las glicoproteínas APC cuando es activada, al combinar
del MHC-I (Figura 1), mientras que los con CD28, que es un receptor presente
linfocitos Th interactúan sólo con an- en la membrana del linfocito Th. Una
tígenos combinados con el MHC-II. El vez activada por el reconocimiento del
correceptor CD8, asociado al TCR de antígeno y por la coestimulación B7-
los linfocitos Tc, sólo interactúa con CD28, la APC libera interleucina-1 que
el MHC-I de células infectadas, mien- estimula la proliferación de linfocitos
tras que el correceptor CD4, asociado al Th específicos (Figura 2). Los linfoci-
TCR de linfocitos Th, sólo con el MHC- tos Th, a su vez, liberan interleucina-2
II de otros linfocitos. que estimula la proliferación de linfo-
El reconocimiento de un antígeno citos Tc específicos para el antígeno
por un linfocito Th, cuando es presen- presentado. Estos linfocitos Tc atacan
y destruyen las células infectadas que linfocitos Th, excepto las células de
expresan este antígeno asociado a su memoria. Cuando los linfocitos Th
MHC-I. La interleucina-2 activa tam- comienzan a expresar moléculas de
bién linfocitos B.1 CTLA-4 en sus membranas, éstas se
El control de las células implicadas unen con alta afinidad a las moléculas
en la respuesta inmune es mediado de B7.1/B7.2, inhibiendo su unión al
por moléculas coinhibidoras después CD28 (Figura 3) y silencian la respues-
de un cierto nivel de proliferación de ta inmune.
B7.1
B7.2
8 CTLA-4 CD28
Linfocito Th
Figura 3. CTLA-4 se une con alta afinidad al B7.1/B7.2, inhibiendo su unión con CD28
Co-estimulación
Co-estimulación
9
Ig-superficie Interleucina-4
Interleucina-2
Antígeno
Exterior de la célula
Cadenas
Glicídicas
Fosfolípidos Colesterol
Proteínas de
Transporte
Proteína de
Transporte
Sistema de Proteínas
Estructurales y Transporte
Proteína de
Reconocimiento
Proteína
Receptora
11
(Canales)
Citoplasma
12
Atracción
Electrostática
13
γ μ
Potencial Zeta =
D μ
16
17
POTENCIAL ZETA
(mV)
Figura 11. Potencial Zeta Crítico para anticuerpos aglutinantes, no aglutinantes y para
aglutinación inespecífica
Fuente: P. Rouger y C. Salmon; La pratique de l’agglutination des Érythrocytes et du Tes de Coombs
disminuye. Para valores más bajos del trica (D) hasta un punto donde el Po-
potencial Zeta, las suspensiones de gló- tencial Zeta Crítico (Zc) es alcanzado, y
bulos se tornan más aglutinables. Esto el fenómeno de la aglutinación ocurre
está de acuerdo con el modelo electros- espontáneamente en la ausencia de an-
tático de Pollack, donde el potencial ticuerpos (panaglutinación). La presen-
Zeta (Z) es directamente proporcional cia de autoanticuerpos puede producir
a la electronegatividad del glóbulo rojo reacciones positivas en medios macro-
(γ). Como ejemplo, glóbulos rojos RhD moleculares e inducir a errores en tipi-
positivos tratados por las enzimas pro- ficaciones sanguíneas. Las reacciones
teolíticas citadas, pueden ser aglutina- falso-positivas pueden ser evidencia-
dos en medio salino, por anticuerpos das por la utilización de sueros-control
anti-RhD de clase IgG (no aglutinantes). producidos por el propio fabricante,
• Adición de substancias macromole- los cuales contienen el mismo medio
culares macromolecular de los sueros de cla-
sificación sanguínea. El uso de estos
Macromoléculas como albúmina,
controles es obligatorio por las normas
dextran, ficol y polietilenoglicol (PEG),
cuando son añadidas al medio de sus- técnicas vigentes.
pensión de los glóbulos rojos, aumen- • Cambio de la fuerza iónica del me-
tan su constante dieléctrica (D), hecho dio
que disminuye el valor del potencial
Una concentración muy elevada
Zeta de la suspensión. Estas macro-
de ciertos cationes (Cr3+, Si3+) pue-
moléculas poseen una extremidad po-
de producir una “panaglutinación” de
sitiva (amínica) y otra negativa (car-
una suspensión de glóbulos rojos no
boxílica), las cuales se polarizan en el
sensibilizados. Los cationes introduci-
campo eléctrico de los glóbulos rojos
dos en el medio cambian poco la doble
en suspensión y son atraídas hacia los
capa iónica alrededor de los glóbulos,
glóbulos, neutralizando cargas negati-
vas en sus membranas y promoviendo ya que la densidad de esta nube de ca-
la dispersión de iones positivos (Na+) tiones depende de la carga negativa de
cerca de ellos. La disminución de este los glóbulos. La diferencia de potencial
escudo de cargas positivas baja el va- (potencial Zeta) disminuye entre los
lor del potencial Zeta y disminuye la escudos de cargas positivas alrededor
fuerza de repulsión interglobular facili- de los glóbulos rojos y el medio de sus-
tando la hemaglutinación. La albúmina pensión que se queda más iónico por
bovina (BSA) al 20%-30% y el polieti- el exceso de cationes, dando como re-
lenoglicol (PEG) son los medios macro- sultado una disminución de la fuerza 21
moleculares más utilizados en inmuno- de repulsión interglobular que favorece
hematología. la aparición del fenómeno de agluti-
Reacciones falso-positivas pueden nación. Sin embargo, concentraciones
ser producidas por el propio medio iónicas elevadas compiten con los anti-
macromolecular, cuando un exceso de cuerpos e inhiben su fijación sobre los
polímeros aumenta la constante dieléc- antígenos. Por consiguiente, los medios
con alta fuerza iónica no son utilizados ecuación de Pollack para el potencial
en inmunohematología. Zeta (Z).
Técnicamente, en reacciones hechas
• Prueba de la antiglobulina humana
en dos tiempos (LISS/Coombs), la eta-
o prueba de Coombs
pa de sensibilización ocurre en medio
isotónico de baja fuerza iónica (LISS).9 La prueba de la antiglobulina hu-
La disminución de la fuerza iónica del mana o prueba de Coombs representa
medio (μ) produce un aumento del po- la técnica más importante de produc-
tencial Zeta y el consecuente aumento ción de aglutinación en inmunohema-
de la distancia media entre los glóbulos tología.
rojos en suspensión. Esto incrementa la Por un procedimiento inmunológi-
fijación inicial de los anticuerpos so- co, esta reacción nos permite revelar
bre los antígenos correspondientes en la presencia de anticuerpos “no aglu-
la membrana eritrocitaria, aumentan- tinantes” en la membrana eritrocita-
do la sensibilidad de la reacción y re- ria. Decimos “procedimiento inmuno-
duciendo el tiempo de incubación. La lógico” porque los sueros de Coombs
etapa de revelación de los anticuerpos son compuestos de anticuerpos contra
fijados sobre la membrana eritrocitaria, anticuerpos humanos. Son producidos
por la adición de la antiglobulina hu- por la inyección de cadenas leves y
mana (suero de Coombs), es ejecutada pesadas de IgGs humanas en animales
después de una serie de lavados de los como conejos u ovejas, que producen
glóbulos rojos con salina (NaCl 0,85%), anticuerpos contra las fracciones “Fc”
que es un medio de fuerza iónica nor- de las inmunoglobulinas humanas.
mal. Por tanto, solamente la etapa de Estos anticuerpos pueden reconocer
sensibilización ocurre en baja fuerza cualquier inmunoglobulina humana,
iónica, mientras que la revelación ocu- por esto en la ejecución de la prueba
rre en fuerza iónica normal, cuando los de Coombs es necesario lavar los gló-
anticuerpos se fijan sobre la membrana bulos rojos, después de la etapa de
eritrocitaria. sensibilización (incubación) y antes
En la técnica de “Gel-centrifuga- de añadirse el suero de Coombs, con el
ción”, las reacciones de LISS/Coombs propósito de remover los anticuerpos
no presentan la etapa de lavados de los libres. Los glóbulos rojos quedan invo-
glóbulos rojos después de la etapa de lucrados solamente con los anticuer-
incubación. En estos casos, la solución pos que se ligaron específicamente con
de baja fuerza iónica es cambiada por antígenos de membrana.
la adición de una mínima cantidad de Cuando se añade el suero de
22 albúmina, que produce un pequeño Coombs, los anticuerpos antiglobu-
aumento de su constante dieléctrica linas humanas (AGH) se ligan en las
(D) para compensar el efecto de la dis- fracciones “Fc” de los anticuerpos an-
minución de la fuerza iónica (μ) del tieritrocitarios fijados en la membrana
medio de la suspensión sobre el poten- eritrocitaria. Considerando su estructu-
cial Zeta (Z). Observen que se puede ra tridimensional, se observa que cada
trabajar en más de una variante de la fracción “Fc” de un anticuerpo fijado
23
Figura 12. (1) Suspensión de glóbulos rojos; (2) adición del suero e incubación; (3) lavados para
remoción de anticuerpos libres; (4) adición de la AGH
des anti-I, -H, -A, -B, -AB, -Le, -M, -N y tigación e identificación de anticuerpos
–P1. Se trata normalmente de anticuer- antieritrocitarios.
pos naturales regulares o irregulares. Las pruebas serológicas “en tubo”
Los anticuerpos “inmunes” reaccionan representaron un avance técnico en
mejor en 37 °C, y también son llamados relación con las pruebas en láminas
“anticuerpos calientes”. Este es el caso, y placas de opalina. Además, amplia-
por ejemplo, de los anticuerpos de los ron la gama de pruebas realizadas en
sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS, el laboratorio de inmunohematología
Diego, etc. y siguen utilizándose en la mayoría de
Los cambios de pH entre 6,0 y 8,0 los laboratorios clínicos y en bancos de
tienen poca o ninguna influencia sobre sangre (Figura 13).
la reactividad de los anticuerpos. Fuera La ejecución de esta técnica todavía
de estos límites se puede observar he- presenta aspectos básicos de no estan-
mólisis de los glóbulos rojos para valo- darización y subjetividad que pueden
res extremos del pH, o una inhibición comprometer la calidad de los resulta-
de la aglutinación debida a una dismi- dos:
nución importante de la constante de • Variación de los volúmenes de reac-
afinidad de los anticuerpos. tivos pipeteados y de la concentra-
ción de las suspensiones celulares
llevan a una variación de la relación
Pruebas serológicas
antígeno-anticuerpo de una prueba
en inmunohematología a otra y de un servicio a otro.
Las pruebas serológicas en tubo o mi- • Los lavados ejecutados en las prue-
croplacas, la centrifugación en colum- bas de Coombs, si son demasiados
nas con gel o microcuentas de vidrio producen elución de anticuerpos,
y la técnica de captura en fase sólida lo cual disminuye la sensibilidad
son las técnicas más utilizadas en los de la prueba. Si son insuficientes
estudios inmunohematológicos. Me- producen resultados falso-negati-
diante estas técnicas se pueden realizar vos, debido a la neutralización de
todas las pruebas serológicas de con- la antiglobulina humana (suero de
trol inmunohematológico de las trans- Coombs) por anticuerpos libres no
fusiones sanguíneas y de la relación removidos.
feto-materna, o sea, determinación de • La centrifugación de los tubos en
antígenos de grupos sanguíneos, inves- alta rotación antes de la interpreta-
25
4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 13. Interpretación de los resultados de la técnica en tubo
26
27
4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 15. Interpretación de los resultados en la técnica de
captura en fase sólida
1- Activación 2- Citólisis
3- Opsonización
29
Hay dos vías de activación del com- • Vía clásica (en la presencia de anti-
plemento: clásica y alternativa. Por la cuerpos)
vía clásica, la activación se produce por Por esta vía, la primera etapa de la
“complejos antígeno-anticuerpo” sien- activación del complemento es repre-
do los anticuerpos de clase IgM o de las sentada por la fijación del complejo
subclases IgG1, IgG3, y en menor grado proteico C1 (C1qrs) por las inmuno-
IgG2. La vía alternativa de activación globulinas (IgM, IgG1, IgG2 e IgG3)
del complemento no es dependiente ligadas a sus antígenos específicos. El
de anticuerpos y es activada principal- subcomponente C1q del complejo C1
mente por microorganismos invasores, se une directamente a la inmunoglo-
para constituirse en una defensa innata bulina por los carbohidratos presen-
contra las infecciones bacterianas. En- tes en su fracción “Fc”. Se necesitan
tonces, tenemos dos vías de clivaje de la al menos dos moléculas de IgG o una
proteína C3, lo que representa el even- sola molécula de IgM para la fijación
to central en el proceso de la activación de C1 (Figura 17).
del sistema del complemento. Las dos A continuación, el complejo acti-
vías generan una enzima “C3 converta- vado C1qrs cliva la proteína C4 en el
sa”, que convierte C3 a C3b, que a su vez plasma cerca del sitio catalítico C1s, li-
activa la secuencia terminal C5 hasta C9 berando el fragmento C4a. El fragmento
del complemento que es capaz de pro- principal C4b se une a C2, que a su vez
vocar la lisis celular (citólisis). es también clivado por C1s, liberando
Haremos una breve descripción de el fragmento C2b. El principal fragmen-
las vías clásica y alternativa de activa- to C2a permanece unido al C4b para
ción del sistema del complemento: formar la “C3 convertasa” (C4b2a).
C1 -Esterasa
(C1-Activado)
30
31
32
• Vía alternativa (en la ausencia del fijan sobre los microorganismos in-
complejo Ag-Ac) vasores. Las moléculas de C3b fijadas
El sistema del complemento tam- permiten el reconocimiento de los mi-
bién puede ser activado en la ausencia croorganismos por las células fagocíti-
de un complejo anticuerpo-antígeno. cas con receptores para C3b. Además,
La activación a través de la vía alterna- las C3-convertasas (C3bBb) sobre las
tiva se inicia por sustancias tales como membranas de los microorganismos
lipopolisacáridos, en las membranas invasores inician un proceso de clivaje
de los microorganismos (LPS), polisa- de C3 alrededor de ellos, aumentan la
cáridos (zymosan, inulina), agregados cobertura opsónica de C3b y permiten
de inmunoglobulinas, endotoxinas de la formación de la C5 convertasa por la
bacterias gram-negativas, veneno de combinación de C3-convertasa con otra
serpientes, entre otras, que son recono- molécula de C3b (C3bBbC3b).
cidas por moléculas circulantes C3 ac- Una vez formada la C5 converta-
tivadas fisiológicamente por hidrólisis sa, se producen complejos de ataque
(C3 + H2O). (C5b6789) a las membranas de los mi-
El C3 hidrolizado tiene actividad si- croorganismos, con la consecuente li-
milar al C3b (C3b-like) y se combina con sis celular, como en la vía clásica (Fi-
una glicoproteína rica en glicina llama- gura 22).
da “factor B”, para formar una proen-
zima de fase fluida, la C3bB. Cuando
Control de la actividad
una proteasa llamada “factor D” cliva
la proteína B de la proenzima C3bB, li- del complemento
bera un pequeño fragmento “Ba” y ge- La actividad del complemento debe
nera una C3-convertasa (C3bBb) de fase ser controlada para evitar la produc-
fluida. ción excesiva de mediadores infla-
La presencia de sustancias activa- matorios y daños celulares. Proteínas
doras, tales como microorganismos in- plasmáticas y de membrana participan
vasores, estimula todo el proceso. Una de este control e interactúan en algu-
mayor producción de C3 hidrolizado na etapa del proceso de activación del
(C3b-like), con el consecuente aumen- complemento.
to en la producción de la proenzima La actividad reguladora de las pro-
C3bB, aumenta la cantidad de sustrato teínas plasmáticas, tales como las se-
para el factor D, llevando a un aumento rino-proteasas “factor H” y “factor I”,
de la concentración de C3-convertasa produce un clivaje de una de las cade-
fluida (C3bBb). Esta enzima produce nas del C3b fijado sobre la membrana
más C3b por clivaje de las moléculas de celular, y cambia su estructura. Este
33
C3. Cada C3b generado potencialmente C3b cambiado es reconocido por “en-
puede formar más C3-convertasa y por zimas trípticas” que sacan del C3b un
lo tanto más C3b. fragmento mayor llamado C3c. El frag-
Como el C3b reconoce lipopolisacá- mento más pequeño, C3d, permanece
ridos (LPS) de la membrana, moléculas pegado a la membrana celular (unión
de C3b y de C3-convertasa (C3bBb) se covalente), pero no es reconocido por
los macrófagos con receptores de C3b proteína de membrana que pasa una
(Figura 23). vez (paso único) a través de la matriz
Algunas proteínas de membrana, de fosfolípidos, y presenta, en su re-
tales como CR1, DAF y MIRL, también gión extracelular, alrededor de treinta
son reguladoras de la actividad del secuencias peptídicas repetitivas de
complemento.13 aproximadamente 60 aminoácidos en
La CR1 (Complement Receptor 1), cada una, capaz de reconocer las frac-
también llamada CD35, es una glico- ciones C3b y C4b del complemento
34
35
Figura 24. Proteína CR1 (CD35) de reconocimiento de las fracciones C3b y C4b
del complemento
36
8. Voak, D., Cawley, J. C., Emmines, J. P., Barker, of blood group alloantibodies. Transfusion
C. R. The Role of Enzymes and Albumin in 2004, 44:1273-81.
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38
CAPÍTULO 2
La prueba de la antiglobulina
(test de Coombs)
Virginia Callao Molina*
Luisa Más Castaño**
Isabel Terrón Sáez***
La antiglobulina humana
La antiglobulina humana (AHG) o sue-
ro de Coombs (Figura 1) fue desarrolla-
do en el año 1945 por Coombs, Mou-
rant y Race, con el fin de detectar los
anticuerpos eritrocitarios incapaces de
producir aglutinación eritrocitaria por
sí solos (anticuerpos incompletos).1
* Médico especialista en Hematología y Hemoterapia.
Doctora en Medicina y Cirugía. Jefe de sección Labo-
Incomplete
ratorio de Inmunohematología. Centro de Transfusión
de la Comunidad Valenciana, España.
Antibody
callao_vir@gva.es
** Técnico especialista de laboratorio. Laboratorio
39
de Inmunohematología. Centro de Transfusión de
la Comunidad Valenciana, España.
luisamascastanyo@gmail.com Antihuman
*** Técnico especialista de laboratorio. Laboratorio Globulin
de Inmunohematología. Centro de Transfusión de
la Comunidad Valenciana, España.
isabeleta.terron@hotmail.com Figura 1. Suero de Coombs
a) b)
Hematíes sensibilizados
Sensibilización
Aglutinación
Aglutinación ANTI-IgG
40
Sangría Fabricación de
reactivos
+
Eritrocitos del paciente Reactivo de Coombs
(Antiglobulina)
rbc rbc
rbc rbc
IgG
O C3 41
rbc
rbc
anti - C3
anti - IgG
C3
1
2
C3b C3a
C5
Histamine
3 5
C5b C5a
Opsonization:
Enhancement of 4 C6
phagocytosis
by coating with C3b C7
Mast cell
C8 Inflamation:
Increase of blood
vessel permeability
C9 and chemotactic
attracion of
phagocytes
Microbial plasma
membrane
C5b C6 C7 C8 C9
Cytolysis:
Loss of cellular
contents through
transmembrane
channel formed
by membrane attack
complex C5-C9
C3b
(sobre todo C3 y a veces C4) puede ser
detectada por los reactivos anticomple- C3b
IgA e IgM, porque la mezcla poliespe- Los más utilizados son anti-IgG y
cífica puede reconocer cadenas ligeras anti-C3d. Se emplean cuando la prueba
kappa y lambda, presentes en todas las directa de antiglobulina es positiva con
clases de inmunoglobulinas. el reactivo poliespecífico, con el fin de
Dado que los anticuerpos de mayor caracterizar las proteínas implicadas.
significado clínico son de clase IgG, la En los casos de pacientes con sospe-
función más importante de la AHG po- cha de anemia hemolítica autoinmune,
liespecífica, en la mayoría de técnicas, en los que la PDAG es negativa (2%-
es detectar este tipo de anticuerpos in- 10%), está indicada la utilización de
completos. antisueros anti-IgM y anti-IgA.4
El componente anticomplemen-
to tiene una utilidad más limitada en Anti-IgG
las pruebas de compatibilidad y en el Los reactivos etiquetados como “anti-
estudio de anticuerpos irregulares, ya IgG” no tienen actividad anticomple-
que los anticuerpos detectables úni- mento. Su componente principal es un
camente por su habilidad de unirse anticuerpo que reconoce las cadenas
al complemento, son raros. En contra pesadas gamma humanas, pero también
de esta opinión está el trabajo publi- pueden exhibir cierta reactividad frente
cado en Transfusión por Howard y a las cadenas ligeras, que son comunes
col,5 en el que defienden la utilización a todas las clases de inmunoglobulina.
de antiglobulina anticomplemento en Eso supone que un reactivo anti-IgG,
el estudio de anticuerpos frente a los siempre que no esté marcado como “es-
antígenos del sistema Kidd, ya que en pecífico de cadenas pesadas”, debe con-
ocasiones (23% de casos) estos anti- siderarse teóricamente capaz de reaccio-
cuerpos, clínicamente muy significati- nar con las cadenas ligeras de IgA o IgM.
vos, solo se detectan en fase de com- Por tanto, una prueba directa positiva
plemento. por IgG no demuestra en definitiva que
Sin embargo, la actividad anti-C3d la proteína implicada sea IgG, si bien es
es importante en el estudio de la prue- cierto que es extremadamente raro que
ba directa de antiglobulina, especial- in vivo exista unión de anticuerpos IgA
mente en la investigación de la anemia o IgM, en ausencia de IgG.
hemolítica autoinmune (AHAI). En al- Muchos técnicos prefieren utilizar
gunos pacientes con AIHA, C3d puede el reactivo monoespecífico anti-IgG, en
ser la única globulina detectable en la lugar del poliespecífico, en las pruebas
membrana de los hematíes.
de compatibilidad y en los estudios de
anticuerpos irregulares, para evitar la
Reactivos antiglobulina
44 interferencia del complemento debido
monoespecíficos a la presencia de crioaglutininas que
Los antisueros monoespecíficos de ori- no son clínicamente significativas.
gen animal son policlonales. Se pue-
den obtener reactivos monoespecíficos Anti-C3b, C3d
monoclonales a través de la tecnología Los reactivos anti-C3b, C3d no tienen
de hibridomas. actividad frente a las inmunoglobuli-
46
RBCs with IgG ( ) Incubation with Agglutination
or C3 ( ) bound to antibodies to (positive direct
membrane human Ig ( ) Coomb’s test)
and C3 ( )
Sample
Antibodies bound in vivo Interpretation
Centrifugation
Interpretation Interpretation
Centrifugation
47
48
Incubation with
antibodies to Agglutination
human Ig ( ) (positive indirect
Coombs’ test)
Figura 12. Prueba indirecta de Coombs
51
© Aria Rad - 2006
Recipient’s serum Donor’s blood sample is Recipient’s Ig`s that target Anti-human Ig’s Agglutination of red blood
is obtained added to the tube with the donor’s red blood cells (Coobs antibodies) cells occurs, because
containing serum form antibody-antigen are added to the human Ig’s are attached to
antibodies (Ig’s) complexes. solution red blood cells
Figura 13. Prueba indirecta de antiglobulina como base de una prueba cruzada
(método de tubo)
52
El complemento puede unirse a los direct antiglobulin test: a large study. J.Clin
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technique and gel microcolumn assay for
54
CAPÍTULO 3
Carlos Cotorruelo*
Núria Nogués**
Introducción
La Genética es la rama de la biología
que se ocupa de la herencia y de la va-
riación.1-4 Esta disciplina abarca el es-
tudio de las células, los individuos, sus
descendientes y las poblaciones donde
viven los organismos. Los genetistas in-
vestigan todas las formas de variación
hereditaria, así como las bases molecu-
lares subyacentes de tales característi-
cas. Los grupos sanguíneos, caracte-
ha representado una herramienta ideal pel que juegan algunas de estas regiones.
para los genetistas debido a la relativa El conocimiento sobre los cromosomas y
sencillez para su identificación, cons- sobre los genes está en continua expan-
tituyendo actualmente verdaderos mar- sión. En eucariotas, los cromosomas pue-
cadores para estudios genéticos y antro- den ser visualizados con el microscopio
pológicos. Hoy en día, el desarrollo de óptico cuando las células se encuentran
la genética molecular permite estudiar en mitosis o meiosis. En estos procesos
la herencia de los grupos sanguíneos a de división, el material que forman los
nivel del ácido nucleico y de los genes cromosomas está fuertemente espiraliza-
que los codifican, ampliando aún más do y condensado, dando lugar a la ima-
el campo de aplicación de la inmuno- gen característica de los cromosomas
hematología molecular. (Figura 1). Después de la división, este
material, llamado cromatina, se despira-
liza en la interfase y se puede estudiar
Conceptos básicos más fácilmente al microscopio electró-
nico. El concepto cromatina se utiliza
Genes y cromosomas generalmente para definir a la organiza-
Las células de los organismos eucariotas ción física y estructural del ADN y a las
se caracterizan por la presencia de un proteínas presentes en los cromosomas.
núcleo en el que se encuentra el material En muchos cromosomas, la cromatina
genético. El ácido desoxirribonucleico está formada por ADN (40%) ligado a
(ADN) es la molécula que almacena la proteína (60%), la cual es responsable
información genética. En las moléculas de condensar el ADN de manera regular
de ADN se hallan las unidades heredita- dentro del cromosoma.
rias llamadas genes, que son parte de un
elemento más grande, el cromosoma. En
Telómero
términos sencillos, el gen es la unidad Brazo corto
funcional de la herencia. En términos Centrómero
químicos es una cadena lineal de nucleó-
tidos –los componentes que constituyen
Brazo largo
el ADN–. Una definición más concep-
Telómero
tual es considerar al gen como una uni-
dad de almacenamiento de información
capaz de sufrir replicación, mutación y
Cromátides hermanas
expresión. En esa información se inclu-
yen las secuencias codificantes para los
Figura 1. Diagrama de un cromosoma durante la
antígenos de los grupos sanguíneos, tan-
56 to eritrocitarios como leucoplaquetarios.
división celular. La cromatina se ha condensado y
replicado de tal modo que cada cromosoma está
El cromosoma está compuesto por formado por dos cromátides hermanas conecta-
una molécula de ADN lineal asociada a das por el centrómero. El telómero es la parte final
proteínas. Además de la abundancia de o terminal de un cromosoma. Los brazos de los
genes, los cromosomas poseen muchas cromosomas son de diferente longitud. El brazo
más corto se denomina p y el brazo más largo se
regiones no génicas. No está claro el pa-
denomina q.
57
Figura 2. Cariotipo. Los cromosomas se diferencian entre sí por su tamaño y la posición del centrómero.
Esto proporciona la base para numerar los autosomas 1 hasta 22, de modo tal que el cromosoma 1 es
el más grande y el cromosoma 22 el más pequeño. En la figura se muestra un cariotipo masculino 46XY.
neos han sido localizados en diferentes tamente polimórficos, por ejemplo Rh,
autosomas y en el cromosoma X.5 ABO, MN, y poseen muchos más ale-
La información hereditaria trans- los en un locus dado que otros sistemas
portada por los cromosomas se trans- como Kidd, Duffy y Colton.6
fiere de una célula madre a una célula Cada persona posee dos alelos para
hija durante la división celular somáti- un carácter, uno derivado de la madre
ca y por los padres a su descendencia a y el otro del padre. En forma sencilla,
través de los gametos durante la repro- puede considerarse que el locus KIDD
ducción. posee dos alelos denominados JKA y
JKB. Dependiendo de la contribución
Genotipo, alelos y fenotipo de los progenitores, una persona puede
heredar cualquier combinación de es-
El genotipo de una persona es el con-
tos dos alelos y expresar los antígenos
junto de genes heredados de sus pa-
correspondientes en sus glóbulos rojos.
dres; así mismo, el término genotipo
Así, los individuos que heredaron el
se utiliza para designar el conjunto de
alelo JKA en doble dosis expresarán el
alelos en un único locus. Un gen en un
antígeno Jka y serán individuos homo-
locus determinado dentro de un cro-
cigotos por poseer dos alelos idénticos
mosoma puede existir en más de una
para un locus dado en cada uno de los
forma. Cada una de las diferentes for- cromosomas homólogos. En cambio, si
mas alternativas que toma un gen reci- de cada uno de los progenitores recibe
be el nombre de alelo. Los alelos sur- dos alelos diferentes, para el caso del
gen por diferentes eventos genéticos y ejemplo JKA y JKB, las personas expre-
moleculares que provocan cambios en sarán los antígenos Jka y Jkb y serán in-
la secuencia de nucleótidos del gen. dividuos heterocigotos. Se denomina
Estos cambios reciben el nombre de antitéticos a los antígenos codificados
mutaciones y pueden producirse por por alelos de un mismo locus, por ejem-
sustitución, duplicación, inserción o plo Jka y Jkb son antígenos antitéticos.
deleción de uno o varios nucleótidos. La cantidad de antígeno expresada so-
Frecuentemente, las mutaciones o los bre los eritrocitos (densidad antigénica)
diferentes alelos dan lugar al cambio puede estar influenciada por la condi-
de alguna característica del organismo, ción homocigota o heterocigota del ale-
denominada fenotipo. Una vez que for- lo que lo codifica.7 A menudo, la den-
ma parte del repertorio genético de un sidad del antígeno es mayor cuando un
organismo, tal variante puede exten- individuo es homocigoto para el alelo
derse por toda la población mediante en cuestión. Por ejemplo, los glóbulos
58 mecanismos reproductivos. Se define rojos con fenotipo Jk(a+ b-) poseen una
un sistema de grupo sanguíneo como dosis doble del antígeno Jka y son sus-
polimórfico cuando existen dos o más ceptibles de reaccionar más fuertemen-
alelos para su locus con una frecuen- te con anti-Jka que aquellos que son
cia apreciable mayor al 1%. Con base Jk(a+ b+) y que poseen una dosis única
en los conocimientos actuales, algunos del antígeno Jka. Del mismo modo, los
sistemas de grupos sanguíneos son al- eritrocitos M+N- tienden a reaccionar
con mayor fuerza con anti-M que los más de permitir predecir el fenotipo
glóbulos rojos M+N+. En ocasiones, los por estudios a nivel del ADN, hacen
anticuerpos irregulares que reaccionan posible establecer el genotipo sin nece-
débilmente no pueden ser detectados sidad de recurrir a estudios familiares.
con células que expresan una dosis
única de un antígeno particular. Esta Código genético,
diferencia observable en la intensidad transcripción y traducción
de reacción, basada en la homocigosi-
La secuencia de nucleótidos de un frag-
dad o heterocigosidad para un alelo se
mento de ADN que constituye un gen
denomina efecto de dosis. Es importan-
está presente en forma de un código
te destacar que no se observa el efecto
genético. Este código especifica la com-
de dosis con todos los antígenos de los
posición de aminoácidos de las proteí-
grupos sanguíneos o con todos los anti-
nas, que son el producto final de la ex-
cuerpos de una especificidad dada. Los
presión génica. En el ADN hay cuatro
anticuerpos dirigidos contra antígenos
nucleótidos distintos, diferenciándose
de los sistemas Rh, MNS, Kidd, Duffy
y Lutheran frecuentemente demuestran entre sí por uno de sus componentes,
el efecto de dosis y es importante in- la base nitrogenada. Un codón es un
cluir en los paneles eritrocitarios célu- triplete de nucleótidos y es la unidad
las con doble dosis de estos antígenos. básica de información en el proceso
Mientras que el genotipo de una de síntesis de proteínas. Cada codón
persona es su constitución genética, el (o triplete) codifica un aminoácido, y
fenotipo es la expresión observable de esta correspondencia es la base del có-
los genes heredados y refleja la activi- digo genético que permite traducir la
dad biológica de los genes. La presen- secuencia de los ácidos nucleicos a la
cia o ausencia de antígenos sobre los secuencia de aminoácidos que compo-
eritrocitos, conforme a lo que determi- ne la proteína.
nan las pruebas biológicas, representan La información codificada en el
el fenotipo. A menudo puede prede- ADN se transfiere primero en el pro-
cirse el genotipo a partir del fenotipo; ceso de transcripción a la molécula
por ejemplo cuando los glóbulos rojos de ARN mensajero (ARNm). Posterior-
de una persona reaccionan con anti-K mente, el ARNm se asocia con un or-
y anti-k se puede inferir la presencia de gánulo celular, el ribosoma, en donde
los alelos K (KEL1) y k (KEL2). Usual- se traduce en una molécula proteica.
mente el fenotipo suministra una infor- Hay excepciones en donde las proteí-
mación parcial respecto del genotipo; nas no son el producto final de un gen.
por ejemplo los individuos de grupo Por ejemplo, los genes que codifican el 59
sanguíneo A portan el alelo A, pero su ARN ribosómico (ARNr), que forman
genotipo podría ser A/A o A/O. Ante- parte del ribosoma, y los del ARN de
riormente, los estudios familiares eran transferencia (ARNt), que actúan en el
la única posibilidad de determinar el proceso de traducción, se transcriben
genotipo. Ahora, las herramientas brin- pero no se traducen. Por consiguiente,
dadas por la biología molecular, ade- a veces el ARN es el producto final de
A B C
D E
A B C D E
por ejemplo RHD y RHCE, con una fre- Interacción entre genes: efecto de
cuencia mayor a la esperada de mane- posición y genes supresores. Alelos
ra aleatoria, forman un haplotipo. La silentes
distancia entre ambos loci es pequeña,
Los estudios de herencia familiar, y
es decir, muestran un ligamiento total
más recientemente la genética molecu-
y por lo general no se recombinan in-
lar, han permitido analizar la interac-
dependientemente. Los genes que co-
ción entre genes que codifican carac-
difican los antígenos MN (GYPA) y Ss
terísticas independientes. En el campo
(GYPB) están contiguos (adyacentes) en
de la inmunohematología existen va-
el cromosoma 4 y se encuentran ligados
rios ejemplos de estas interacciones. La
formando un haplotipo. Por lo tanto, si
expresión de los antígenos de los gló-
se sabe por estudios familiares que una
bulos rojos puede ser modificada, por
persona porta M con S en un cromoso-
ejemplo, por alelos que codifican para
ma y N con s en el otro cromosoma 4, se
proteínas diferentes. Los alelos trans-
transmitirán juntos formando los haplo-
portados en el mismo cromosoma se
tipos MS y Ns a su descendencia. Para
encuentran en posición cis, mientras
estos loci tan estrechamente ligados, la
que aquellos que se ubican en cada uno
recombinación se observa ocasional-
de los cromosomas homólogos del par
mente.
se hallan en posición trans. El efecto
Debido a que los genes que forman
de posición se refiere a las modifica-
haplotipos no se recombinan indepen-
ciones en la expresión de un determi-
dientemente, los antígenos codifica-
nado antígeno que puede provocar la
dos por cada uno de dichos haplotipos
presencia de un alelo que codifica para
muestran una frecuencia diferente a la
otro antígeno solo cuando se encuentra
esperada si estos genes no se encontra-
en determinada posición (cis o trans)
ran estrechamente ligados. Si M y S se
con respecto al primero. Este efecto
segregaran de manera independiente,
se observa en la expresión del antíge-
la prevalencia esperada correspondien-
no D.6-8. Cuando un haplotipo dCe se
te a los antígenos M y S en la pobla-
encuentra en trans en relación con un
ción sería de 17% (a partir de cálculos
haplotipo que codifica para el antígeno
de frecuencia), mientras que la preva-
D (por ejemplo el genotipo DcE/dCe ó
lencia observada del haplotipo MS es
Dce/dCe), la expresión de D se reduce
24%.6 Esto constituye un desequilibrio
de manera notable dando como resul-
de ligamiento, es decir, una tendencia
tado un fenotipo con expresión débil
de combinaciones específicas de alelos
del antígeno D. Cuando se hereda el
en dos o más loci ligados a ser hereda-
mismo haplotipo que codifica D, ya sea
dos juntos con una frecuencia mayor
a la esperada de manera aleatoria. En
con dce o dcE (por ejemplo los geno- 65
tipos DCe/dce, DCe/dcE, Dce/dce, etc),
cambio se dice que los genes se en-
la expresión del antígeno D es normal.
cuentran en equilibrio de ligamiento
Los genes inhibidores o supresores
cuando los alelos en dos loci se asocian
son aquellos que afectan la expresión
conforme a sus frecuencias individua-
de otro gen o genes. Por ejemplo, un
les en la población.
tipo raro de fenotipo Jk(a- b-) es el re- cuatro patrones básicos de herencia:
sultado de la supresión del antígeno autosómica dominante (el cual incluye
Kidd por In(Jk) un gen dominante que al autosómico codominante), el auto-
es independiente de JK. En el sistema sómico recesivo, el dominante ligado
Lutheran, algunos fenotipos Lu(a- b-) al sexo y el recesivo ligado al sexo. Se
se originan por la presencia del gen su- dice que un carácter es dominante si
presor dominante llamado In(Lu). Por se expresa cuando un único miembro
otro lado, algunas mutaciones descri- de un par de autosomas lleva el gen
tas en el gen RHAG pueden provocar (estado heterocigota) para el carácter
la supresión de los antígenos del siste- (por ejemplo, A en A/O); se dice que
ma Rh, lo cual origina el fenotipo Rh es codominante cuando cada miembro
nulo; así como también mutaciones en de un par autosómico lleva un alelo di-
el alelo XK del sistema Kx producen ferente (estado heterocigota), cada uno
variantes alélicas que pueden afectar la de los cuales produce un carácter ob-
expresión de los antígenos del sistema servable (por ejemplo, A y B en A/B).
Kell.6,9-13 Un carácter recesivo es aquel que no se
Otro concepto importante en inmu- expresa por heterocigotas (por ejemplo,
nohematología es el de alelo silente o O en A/O o B/O), la manifestación de
alelo nulo. Se denomina así a las varian- este carácter solo es posible cuando el
tes alélicas de un gen, las cuales portan alelo recesivo está presente en estado
mutaciones que impiden la expresión homocigota, es decir, en ambos miem-
del antígeno que codifican. Estas mu- bros de la pareja autosómica (por ejem-
taciones pueden generar un codón de plo O en O/O).
terminación prematura de la transcrip-
ción, lo que da origen a una proteína Herencia autosómica dominante
truncada que no se integra en la mem- Un antígeno heredado en forma auto-
brana eritrocitaria y probablemente se sómica dominante siempre se expresa
degrade en el citoplasma. Un ejemplo en presencia del alelo relevante, inde-
de lo anteriormente expuesto es el alelo pendientemente del estado homocigo-
RHDψ del sistema Rh.14 Otro ejemplo to o heterocigoto del individuo. La fre-
de alelo silente es el híbrido RHD-CE- cuencia de un antígeno codificado por
Ds. En este caso, la variante alélica da un alelo dominante será igual tanto en
origen a una proteína quimérica que no hombres como en mujeres. El sistema
expresa los epitopes del antígeno D.15 de grupo sanguíneo ABO representa un
buen ejemplo de herencia autosómica
Herencia mendeliana dominante para los alelos A y B con
66
La herencia de los antígenos de los gló- respecto del alelo O.
bulos rojos sigue un cierto patrón que
depende de la localización de los alelos Herencia autosómica codominante
que los codifican en autosomas o en el Los alelos que muestran herencia auto-
cromosoma X y del carácter dominan- sómica codominante expresan siempre
te o recesivo de los mismos. Existen sus productos en condición heteroci-
gota. Por lo tanto, cuando los eritroci- hemicigotos para los genes del cromo-
tos expresan los antígenos Jka y Jkb se soma X y Y. Muchos genes transmiti-
puede inferir la presencia de alelos co- dos por X no poseen un homólogo en
dominantes, un alelo que codifica Jka y el cromosoma Y, en consecuencia, un
otro alelo que codifica Jkb, es decir, un carácter dominante transmitido por X
genotipo JKA/JKB. Los alelos A y B del será expresado tanto en mujeres como
sistema ABO muestran herencia auto- en hombres; en cambio, un carácter
sómica codominante entre ellos. recesivo transmitido por X será expre-
sado solo en mujeres homocigotas y en
Herencia autosómica recesiva todos los hombres que porten el gen. La
Un carácter con herencia autosómica herencia ligada al cromosoma X, tanto
recesiva se expresa solo en una perso- dominante como recesiva, nunca se
na que es homocigota para el alelo re- transmite de hombre a hombre, es de-
cesivo, y por lo tanto lo ha heredado cir, de padres a hijos varones.
de ambos progenitores. Los caracteres
recesivos se transmiten con frecuencias Herencia dominante ligada al sexo
equivalentes en hombres y mujeres. Por Un carácter codificado por un alelo
ejemplo, el alelo O del sistema ABO es presente en el cromosoma X que posee
recesivo, y solo las personas homoci- una herencia dominante ligada al sexo
gotas para O (genotipo O/O) serán del se expresa en hombres y en mujeres
grupo sanguíneo O. tanto homocigotas como heterocigo-
tas. El antígeno Xga es codificado por
Herencia ligada al sexo un alelo dominante en el cromosoma X
Un carácter ligado al sexo se encuen- (locus XG) denominado Xga. Se espera
tra codificado por un gen ubicado en que un padre Xg(a+) transmita el alelo
alguno de los cromosomas sexuales (X Xga a todas sus hijas, pero a ninguno
o Y) y es transmitido por estos. En ge- de sus hijos. Por otro lado, una mujer
neral, la herencia ligada al sexo tiende heterocigota para Xga (Xga/Xg) transmi-
a ser sinónimo de herencia ligada al tirá al 50% de su descendencia (varo-
cromosoma X, ya que el cromosoma Y nes y mujeres) el carácter Xg(a+). Por
posee escasos genes funcionales que el contrario, si la mujer es homocigota
están principalmente vinculados en para Xga (Xga/Xga), el antígeno Xga se
la determinación de las características expresará en todos sus hijos.
sexuales masculinas secundarias. Las
mujeres poseen dos cromosomas X, la Herencia recesiva ligada al sexo
herencia de los genes transportados por Un carácter codificado por un alelo re- 67
X como la de los genes presentes en au- cesivo presente en el cromosoma X se
tosomas puede ser dominante o recesi- expresa en mujeres homocigotas y en
va. Los hombres, en cambio, poseen un todos los hombres, en cambio, este ca-
solo cromosoma X que siempre deriva rácter no se manifiesta fenotípicamente
de la línea materna y un cromosoma en mujeres heterocigotas, siendo éstas
Y proveniente del padre, es decir, son portadoras sólo del alelo recesivo. El
70
71
Figura 6. Procesos de transcripción y traducción. Localización celular. Estos procesos se llevan a cabo
de forma secuencial. En el núcleo tiene lugar la transcripción y la maduración del tránscrito primario,
mientras que la traducción requiere que el ARNm salga del núcleo para ser traducido.
Fuente: Diccionario Novartis de genómica y medicina molecular (Rubes Editorial S.L., 2006).
para sintetizar las proteínas. Estas mo- Mutación sin sentido: Mutación
léculas sufren una serie de modificacio- que origina la sustitución de un codón
nes postranscripcionales en el núcleo, codificante por un codón de parada,
que comportan la eliminación de las provocando la finalización del proceso
secuencias no codificantes (intrones) y de traducción.
la adición de una cola poliA en el ex- Deleción: Tipo de mutación que
tremo 3’, para dar estabilidad y facilitar consiste en la pérdida de un segmento
su transporte hacia el citoplasma. de material genético. Puede afectar uno
En el citoplasma tiene lugar la sín- o varios nucleótidos, un gen entero o
tesis de la proteína por traducción del un fragmento de cromosoma.
ARNm, proceso en el cual participan Inserción: Mutación causada por la
los orgánelos denominados ribosomas presencia de uno o más nucleótidos ex-
y que consiste en la adición secuencial tras en una secuencia de ADN. Según
de aminoácidos de acuerdo con el orden donde se produzca la inserción, puede
de bases en cada codón o triplete de la alterar la pauta de lectura de una se-
secuencia del ARNm (las tres bases de cuencia codificante.
cada codón codifican un aminoácido). Entrecruzamiento o recombina-
ción de secuencias: Intercambio de
Mutaciones material genético que tiene lugar du-
rante la meiosis, en la cual los cro-
Una mutación es una alteración o cam-
mosomas homólogos intercambian
bio en la información genética que
fragmentos. Este proceso posibilita la
puede afectar al fenotipo.16 Puede ser
aparición de nuevas combinaciones de
una mutación puntual ocasionada por
alelos.
el cambio de un sólo nucleótido o bien
Entrecruzamiento desigual o re-
puede afectar un fragmento más gran-
combinación no homóloga: Ocurre
de, como en el caso de las deleciones y
cuando la recombinación se da entre
las inserciones. Las mutaciones se pro-
secuencias no pertenecientes a un mis-
ducen espontáneamente y se pueden
mo alelo. Las secuencias entre las que
transmitir a la descendencia.
se da el entrecruzamiento comparten,
sin embargo, una alta homología que
Tipos de mutaciones
posibilita el mal apareamiento.
Mutación con cambio de sentido: Mu- Conversión génica: Supone la mo-
tación puntual que cambia un codón dificación de un alelo (aceptor de infor-
codificante por otro que codifica para mación) determinada por otro alelo que
un aminoácido distinto. no resulta alterado (donador de secuen-
72 Mutación con desplazamiento del cia o de información), y puede abarcar
marco de lectura: Cambio en la se- fragmentos desde pocos a varios cente-
cuencia de ADN por adición o dele- nares de pares de bases (Figura 7). Sería
ción de una o más bases, que provoca como un doble entrecruzamiento don-
un cambio en la pauta de lectura de los de también intervendrían secuencias
tripletes y altera, en consecuencia, los altamente homólogas entre los alelos
aminoácidos codificados. implicados.
Figura 7. Diagrama representativo del mecanismo por el que se produce una conversión génica
Rh (D) 5´ 3´
positivo
gen RHD gen RHCE
Rh (D) 5´ 3´
negativo
DNA problema
5´ 3´
3´ 5´
oligonucleótido sentido 75
5´-ATTGCGATCCATTGC TACTGTCAAT TTCA-3´
5´-TAACGCTAGGTAACG ATGACAGTTAAAGT-5´
oligonucleótido antisentido
Figura 10. Diseño y localización de los cebadores para iniciar una reacción de amplificación
Estas tres fases, realizadas de forma del fragmento genómico que contiene
automática en un termociclador, se re- la posición polimórfica a analizar, y b)
piten hasta un total de 20 a 40 ciclos, una segunda etapa en la que se analiza
resultando en la acumulación expo- el producto amplificado por digestión
nencial de un fragmento específico de con una endonucleasa de restricción
ADN cuyos extremos terminales vienen específica. De este modo, combinando
definidos por el extremo 5’ de los ce- la PCR con el análisis de restricción, es
badores (Figura 11). Esta amplificación posible detectar las variantes alélicas
selectiva, de una magnitud 106, facilita de un sistema en función de los dife-
enormemente el posterior análisis de rentes patrones de digestión con la en-
una determinada secuencia de ADN. zima.
Las variantes de esta técnica más La aplicación de esta técnica al ge-
utilizadas en tipificación molecular de notipaje de grupos sanguíneos es muy
grupos sanguíneos son las siguientes: limitada hoy en día, ya que otras apro-
ximaciones resultan más ágiles y me-
PCR-ASRA (allele specific restriction nos tediosas.
analysis)
Esta técnica se basa en el hecho de que PCR con cebadores alelo-específicos
mutaciones puntuales en el ADN (como (PCR-SSP)
los polimorfismos genéticos asociados Esta técnica, muy utilizada también en
a los grupos sanguíneos) generan o eli- la tipificación de los antígenos HLA,
minan secuencias de reconocimiento permite distinguir de forma directa en-
específicas para determinadas enzimas tre variantes alélicas de un mismo siste-
de restricción. La técnica consta de dos ma. Esta aproximación requiere el uso
etapas: a) Una primera etapa en la que de cebadores diseñados de tal forma
se lleva a cabo la amplificación por PCR que su extremo terminal se correspon-
4th cycle
wanted gene
3th cycle Exponential amplification
2nd cycle
76
2 2= 2 3=
4 copies 8 copies 16 copies 32 copies 236= 68 billion copies
3´ 5´ 3´ 5´
Amplificación No amplificación
Control interno 77
Producto específico
Polimerización
Desplazamiento de la sonda
Hidrólisis de la sonda
Emisión de la fluorescencia
79
Figura 14. Imagen de un chip (BloodChip®) obtenida por el escaner al final del proceso. La interpreta-
ción de la imagen mediante un software específicamente desarrollado, permite transformar los datos
adquiridos en genotipo eritrocitario y en fenotipo inferido.
Banda control
Banda específica
81
Figura 16. Detección del gen RHD fetal y del marcador SRY mediante PCR a tiempo real a
partir del ADN de plasma correspondiente a una gestante RhD negativo
Esta información es muy útil para el 7. Mollison, P. L., Engelfriet, C. P., Contreras,
consejo genético en el caso de parejas M. Blood transfusion in clinical medicine.
10th ed. Oxford: Blackwell Science, 1997.
de gestantes sensibilizadas, tal como
se explica en el Capítulo 25, Contribu- 8. Araszkiewicz, P., Szymanski, I. O. Quanti-
ción de las técnicas moleculares a la tative studies on the Rh-antigen D. Effect of
the C gene. Transfusion 1987; 27: 257-261.
EHFRN. Las estrategias metodológicas
más utilizadas en la determinación de 9. Singleton, B. K., Burton, N. M., Green, C.,
la cigosidad RHD también se explican Brady, R. L., Anstee, D. J. Mutations in EKLF/
KLF1 form the molecular basis of the rare
con detalle en ese capítulo. blood group In(Lu) phenotype. Blood 2008;
112: 2081-2088.
13. Arnaud, L., Salachas, F., Lucien, N., Maiso- 21. Hashmi, G., Shariff, T., Seul, M. et al. A
nobe, T., Le Pennec, P. Y., Babinet, J., Cartron, flexible array format for large-scale, rapid
J. P. Identification and characterization of a blood group DNA typing. Transfusion 2005;
novel XK splice site mutation in a patient 45: 680-688.
with McLeod syndrome. Transfusion 2009;
22. Avent, N. D., Martínez, A., Flegel, W. A. et
49: 479-484.
al. The BloodGen project: towards mass-
14. Singleton, B. K., Green, C. A., Avent, N. D., scale comprehensive genotyping of blood
Martin, P. G., Smart, E., Daka, A., Narter- donors in the European Union and beyond.
Olaga, E. G., Hawthorne, L. M., Daniels, Transfusion 2007: 47: 40S-46S.
G. The presence of an RHD pseudogene
containing a 37 base pair duplication and a 23. Reid, M. E. & Lomas-Francis, C. Molecular
nonsense mutation in africans with the Rh approaches to blood group identification.
D-negative blood group phenotype. Blood Curr Opin Hematol 2002, 9: 152-159.
2000; 95: 12-18. 24. Reid, M. E. and Denomme, G. A. DNA-
15. Blunt, T., Daniels, G., Carritt, B. Serotype based methods in the Immunohematology
switching in a partially deleted RHD gene. Reference Laboratory. Transfus Apher Sci
Vox Sang 1994; 67: 397-401. 2011; 44: 65-72.
16. Diccionario Novartis de Genómica y Medi- 25. Lo, Y. M. D., Corbetta, N., Chamberlain, P.
cina Molecular. Barcelona: Rubes Editorial F. et al. Presence of fetal DNA in maternal
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17. Denomme, G. Molecular basis of blood group 487.
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26. Lo, Y. M., Tein, M. S. C., Lau, T. K. et al.
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18. Prager, M. Molecular genetic blood group ternal plasma and serum: implications for
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19. Rozman, P., Dovc, T., Gassner, C. Differen-
27. Van der Schoot, C. E. et al. Non-invasive
tiation of autologous ABO, RHD, RHCE,
antenatal RHD typing. Transfus Clin Biol
KEL, JK and FY blood group genotypes by
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analysis of peripheral blood samples of pa-
tients who have recently received multiple 28. Daniels, G., Finning, K., Martin, P. & Mas-
transfusions. Transfusion 2000; 40: 936-942. sey, E. Noninvasive prenatal diagnosis
20. Araujo, F. Real-time PCR assays for high- of fetal blood group phenotypes: current
throughput blood group genotyping. practice and future prospects. Prenat Diagn
Methods Mol. Biol. 2009; 496: 25-37. 2009; 29: 101-107.
84
CAPÍTULO 4
Nomenclatura y clasificación
de los grupos sanguíneos
eritrocitarios. Grupos ABO, H,
Lewis y antígenos relacionados
Eduardo Muñiz-Díaz*
Núria Nogués**
Rosa Montero***
Carmen Canals Surís****
Definición
Los grupos sanguíneos son caracteres
heredados, localizados en estructuras
polimórficas de la membrana del eritro-
*
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, España. cito, y son reconocidos por anticuerpos
emuniz@bst.cat específicos. Hablamos de polimorfismo
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuando en una determinada población
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
existen, como mínimo, dos variantes
85
nnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermería. Coordinadora del La- alélicas de un mismo gen. Los alelos,
boratorio de Inmunohematología. Banc de Sang i por tanto, no son más que versiones al-
Teixits. Barcelona, España. rmontero@bst
ternativas de un gen que difieren entre
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. sí en su secuencia nucleotídica. Los
ccanals@bst.cat cambios en la secuencia nucleotídica
Tabla 2. Relación de los antígenos eritrocitarios incluidos en los treinta y tres sistemas de grupos sanguíneos
87
que las bases moleculares del sistema sistemas de grupos sanguíneos. Y, fi-
VEL ya han sido dilucidadas. Cada sis- nalmente, dos series de antígenos, una
tema está integrado por un conjunto de baja frecuencia (serie 700) y otra de
de antígenos que son producto de los alta frecuencia (serie 900) que hasta el
alelos pertenecientes a un mismo locus momento no han podido adscribirse a
genético (representado por un solo gen ningún sistema o colección (Tablas 4
o por un cluster de dos o más genes es- y 5). Para conseguir una nomenclatu-
trechamente ligados), independiente- ra unificada, la Sociedad Internacional
mente de los locus genéticos que codi- de Transfusión Sanguínea ha estableci-
fican para los otros sistemas de grupo do que cada antígeno está representa-
sanguíneo y, por tanto, transmitidos de do por seis dígitos.6-8 Los tres primeros
forma independiente. La posibilidad corresponden al sistema (001-033) (por
de un entrecruzamiento entre estos ge- ejemplo, 006 para Kell), a la colección
nes es imposible o muy remota, dada (205-213), o a las series 700 o 900. Los
su proximidad. Además, se han defi- otros tres números identifican el antíge-
nido siete “colecciones” de antígenos no (por ejemplo, 006003 para Kpa). Cada
relacionados entre sí por sus caracterís- sistema tiene además un símbolo alfa-
ticas genéticas, bioquímicas o serológi- bético. Esta terminología ha resultado
cas (Tabla 3). La colección VEL pasará muy útil para unificar criterios y para el
en breve a integrarse en el conjunto de almacenamiento electrónico de la infor-
Tabla 4. Antígenos de baja incidencia (serie 700) Tabla 5. Antígenos de alta incidencia (serie 901)
Sistema ABO
Distribución de los antígenos
Descubierto por Landsteiner en 1900,
eritrocitarios continúa siendo el sistema más impor-
Pueden expresarse exclusivamente en tante en la transfusión sanguínea y en
los hematíes (antígenos Rh), o en otras trasplante, debido a la presencia siste-
NH2 COOH
Gal
Antígeno H
β1 ® 4 β1 ® 3
Gal GlcNac
Gal
α1 ® 2 Antígeno A
β1 ® 4 β1 ® 3
Gal GlcNac
Fuc
GlcNac
α1 ® 3
α1 ® 2
Fuc
Gal
Antígeno B
β1 ® 4 β1 ® 3
Gal GlcNac Gal: Galactosa
Gal GlcNAc: N-acetilglucosamina
α1 ® 3
92 α1 ® 2
Fug: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina
Fuc
los hematíes incompatibles sean sepa- pos, pero raras veces tienen significado
rados de las células progenitoras. Los clínico. En la Tabla 8 se muestra la rela-
antígenos ABH también se encuentran ción de fenotipos y posibles genotipos
en forma soluble, y se localizan en las en el sistema ABO, y en la Tabla 9, la
secreciones y en todos los fluidos con distribución de los mismos en un gru-
excepción del líquido cefalorraquídeo. po de 215 donantes de sangre españo-
En la membrana del hematíe están pre- les.5 Globalmente, en la raza caucásica
sentes como moléculas glicolipídicas o los grupos O y A son los más frecuentes
glicoproteicas, y en la forma soluble se (45% y 40%, respectivamente), segui-
hallan fundamentalmente como glico- dos del grupo B (11%) y del grupo AB
proteínas. A las cinco o seis semanas (4%). La frecuencia del grupo B en las
de vida intrauterina ya pueden ser de- razas negra y asiática es claramente su-
tectados, pero alcanzan su máxima ex- perior (20% y 27%, respectivamente) a
presión solo entre los 2 y los 4 años, por la de la raza blanca (11%).
lo que pueden reaccionar débilmente El gen del antígeno A está constitui-
en las muestras de cordón umbilical y do por 1.062 pb que codifican un total
durante los primeros años. de 353 aminoácidos (AAs). La proteína
Existen cuatro posibles fenotipos resultante es una enzima (transferasa A)
ABO, y en la práctica cotidiana se dice encargada de facilitar la unión del azú-
que un individuo pertenece al grupo A, car N-acetilgalactosamina a las cadenas
al B, al AB o al O. En los grupos A y B activas H (Figura 2). El gen del antígeno
pueden diferenciarse diversos subgru- B es idéntico en un 99% al gen A, y con-
A1 A2 796
B O1 02 802
803
703
261
467
1060
526 526
Citoplasma
NH2 NH2 NH2 NH2 NH2
Tipaje en placa
Sustancias
en saliva
Prueba globular (Beth-Vincent) Prueba sérica (Simonin) Frecuencia
Poco
B3 ++ – ++ +++ +++ ++ – + +
frecuente
+ + o +: doble población; (+): aglutinación débil; (Bx): sustancia B detectada en la saliva de los individuos Bx
por inhibición con sus propios eritrocitos.
Nota: Esta clasificación es aproximativa, sólo para definir de una manera práctica los fenotipos débiles de
B, dado el gran polimorfismo de estos (mutaciones familiares)
Tabla 12. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los antígenos pertenecien-
tes a los sistemas ABO, H y Lewis, azúcares incorporados y especificidad serológica
Producto del gen Azúcar incorporado Estructura Especificidad
Genes
por la enzima del oligosacárido terminal serológica
Galb (1-3)GlcNAc-R LNT
Galb (1-3)GlcNAc-R H
a-L-fucosiltranferasa
H(Se) Fuc 1
(1)
2
a-Fuc
Galb (1-3)GlcNAc-R Lea
a -L-fucosiltransfera- 1
Le Fuc
sa (2) 4
a-Fuc
Galb(1-3)GlcNAc-R Leb
a -L-fucosiltransfera- 1 1
H(Se) y Le Fuc
sa (1 y 2) 2 4
a-Fuc a-Fuc
aGalNAc(1-3)Galb
A
(1-3)GlcNAc-R
a -N-acetil- D-galac-
A GalNAc 1
tosaminil transferasa
2
a-Fuc
a-Gal(1-3)Galb(1-3)
B
GlcNAc-R
a-D- galactosiltrans-
B Gal 1
ferasa
2
a-Fuc
Abreviaturas: LNT = lacto-N-tetraosa; Gal = D-galactosa; GlcNAc = N-acetil-D-glucosomina; Fuc = fucosa;
GalNAc = N-acetil-D-galactosamina; R = cadena restante de oligosacárido.
Fuente: Morgan y Watkins, 1969.
Los individuos portadores del raro porción mucho menor que la presente
fenotipo Bombay son homocigotos en los individuos de grupo O.
para el alelo h del gen FUT1, de ma- El gen FUT2 (Se) es responsable de
nera que no pueden producir antígeno la expresión del antígeno soluble H en
H y, en definitiva, tampoco producen las estructuras glicoproteicas de las se-
antígenos A ni B. Sus hematíes suelen creciones, como sucede en el caso de
tipificarse como O, pero un meticuloso la saliva. Los individuos de genotipo
(SeSe o Sese) se denominan secretores,
estudio de su suero muestra la presen-
lo que ocurre en un 80% de la pobla-
cia de anti-H, además de anti-A, anti-B
ción, aproximadamente. El 20% restan-
y anti-A,B. En el resto de individuos, a
partir del gen H aparecen los antígenos
te de individuos (genotipo sese) son no 97
secretores. El alelo se es amorfo.
correspondientes A, B o AB en función En la Tabla 13 se muestran ejemplos
de su estructura genómica ABO. No de la interacción entre los genes ABO,
obstante, el antígeno H se conserva en FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresión de
una cierta proporción en los individuos los antígenos del sistema ABO en los
de grupos A y B, y siempre en una pro- hematíes y en la saliva.
Tabla 13. Relación entre los genes ABO, FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresión de los antígenos
del sistema ABO.
Ejemplo 1
Antígenos Expresados
Genes Heredados
Hematíes Saliva
AB HH SeSe A,B,H A,B,H
AB HH sese A,B,H Ninguno
Ejemplo 2
Antígenos Expresados
Genes Heredados
Hematíes Saliva
OO HH Sese H H
OO HH sese H Ninguno
muestran algunos ejemplos de la inter- licos. El gen FUT3 produce una enzima
acción entre estos genes y su influen- fusosiltransferasa que cataliza la unión
cia en la expresión de los antígenos del de fucosa a un disacárido precursor
sistema ABO en los hematíes y en la que puede coincidir con el mismo pre-
saliva. cursor del que también deriva el antí-
El anti-H producido por los indi- geno H (precursor tipo 1H), lo que da
viduos de fenotipo Bombay es muy lugar al antígeno Lea, o bien al precur-
potente y puede producir reacciones sor que representa el propio antígeno
transfusionales hemolíticas inmediatas H (tipo 1H), y al antígeno Leb (Figura
muy graves. Solamente los hematíes 4). Existen cuatro posibles fenotipos
1-6,12,13
de otro individuo de fenotipo Bombay (Tabla 14):
resultan compatibles. Los individuos 1. Le(a+b-). Sólo presente en los indi-
secretores que carecen de antígeno H viduos ABH no secretores. El gen
en sus hematíes presentan antígeno H FUT2 es inactivo, por lo que sólo
soluble en las secreciones, motivo por existe precursor tipo 1H y sólo el
el cual cuando se sensibilizan no pro- antígeno Lea acabará incorporándo-
ducen anti-H, sino un anticuerpo si- se a la membrana del hematíe.
milar de especificidad anti-IH que no 2. Le(a-b+). Sólo en individuos ABH
acostumbra reaccionar a 37 °C, por lo secretores. La mayor parte de la es-
que no es considerado clínicamente tructura correspondiente al precur-
significativo. Esta misma especificidad sor tipo 1H se convierte en el tipo
anti-IH también puede detectarse en los 1H en las secreciones mediante la
individuos de grupo A, por ser los que enzima fucosiltransferasa codifica-
poseen menor cantidad de antígeno H. da por el gen FUT2, por lo que pre-
dominantemente detectaremos Leb
Sistema Lewis y muy poco Lea, y sólo Leb se detec-
tará sobre los hematíes.
Está constituido por los antígenos Lea
y Leb. Como en el caso de los antígenos 3. Le(a+b+). Sólo detectable en indi-
ABH, estos tampoco son productos alé- viduos ABH secretores con un gen
Se/Se
Le(a-b+) Le/Le Le/le 72 55 62
Se/se
Sew/Sew
Le(a+b+) Le/Le Le/le 0 0 27
Sew/se
Le(a-b-) le/le Ninguno 6 25 11
β1. 3
Tipo 1 H precursor Gal GlcNac R
β1.3
Lea Gal GlcNac R
α1.4
Fuc
α1. 2 β1. 3
Tipo 1 H Fuc Gal GlcNac R
α1.2 β1.3
Leb Fuc Gal GlcNac R
α1.4
Gal: Galactosa
GlcNAc: N-acetilglucosamina
Fuc
Fuc: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina
Figura 4. Representación del antígeno Lea y su precursor Tipo 1H, y de Leb y su precursor, Tipo 1H
7. Daniels, G., Fletcher, A., Garratty, G., Henry, 10. Yamamoto, E. Review: ABO Blood group
S., Jorgensen, J., Judd, W. J. et al. Blood group system-ABH oligosaccharide antigens, anti-
terminology 2004: from the International A and anti-B, A and B glycosiltransferases,
Society of Blood Transfusion committee on and ABO genes. Immunohematology, 2004;
terminology for red cell surface antigens. Vox 20: 3-22.
Sang, 2004;87:304-316.
11. Storry, J. R., Olsson, M. L. The ABO blood
8. Storry, J. R., Castilho, L., Daniel, G., Flegel, group system: a review and update. Immu-
W. A., Garratty, G., Francis, C. L. et al. In- nohematology 2009;25(2):48-59.
ternational Society of Blood Transfusion
Working Party on red cell immunogenetics 12. Klein, H., Anstee, D. J. Mollison’s Blood
and Blood group terminology: Berlin report. Transfusion in Clinical Medicine. 11th ed.
Vox Sang, 2011; 101: 77-82. Oxford: Blackwell Science, 2005.
9. Chester, A. M., Olsson, M. L. The ABO 13. Combs, M. R. Lewis blood group system
Blood group gene: a locus of considerable review. Immunohematology, 2009; 25(3)112-
genetic diversity. Transfus Med Rev, 2001; 118.
15: 177-200.
102
CAPÍTULO 5
Sistema Rh
Eduardo Muñiz-Díaz*
Carlos Cotorruelo**
Núria Nogués***
Introducción
El sistema Rh es el sistema de grupo
sanguíneo más importante en medici-
na transfusional después del sistema
ABO. Se trata de un sistema muy com-
plejo y extraordinariamente polimórfi-
co que actualmente incluye un total de
52 antígenos (Tabla 1). La complejidad
de este sistema también se evidencia en
*
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de
Sang i Teixits. Barcelona, España. su estructura genómica, en la que hasta
emuniz@bst.cat el momento se han definido más de 200
** Profesor asociado. Área Inmunología. Facultad de alelos con importancia clínica.1-4
Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas. Univer-
El descubrimiento del sistema Rh o, 103
sidad Nacional de Rosario. Investigador adjunto.
Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y más exactamente, la autoría del mismo
Técnicas (CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf. resultó controvertida durante algunos
unr.edu.ar
años a raíz de la confusión generada en-
*** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. tre éste y el que hoy en día conocemos
nnogues@bst.cat como sistema Landsteiner-Wiener (LW).
Nota: Los antígenos Rh13, Rh16, Rh24, Rh25 y Rh38 están obsoletos.
*Presente en los hematíes que expresan C o D.
104 **Anticuerpo producido por los individuos con deleción de D y fenotipos D--, Dc-, y DCW-.
***Anticuerpo producido por individuos con fenotipo e y/o D alterados prevalentes en grupos étnicos de África.
****Ausente de los hematíes de fenotipo DcE/DcE (R2R2), o hematíes con variante e detectada en grupos étnicos de África.
+Antígeno de baja incidencia asociada a la variante D parcial indicada.
++Anticuerpo producido por los individuos con fenotipo Rhnull
&Antígeno de baja frecuencia expresado por los hematíes RN o la variante DBT.
&&Anticuerpo producido por los individuos con fenotipos C, E y/o D alteradas prevalente en grupos étnicos de África.
&&&Asociado con el 65% de los hematíes hrs-Hr- y 30% de hrB-HrB-
A finales de los años ochenta se con- para definir los genotipos y fenotipos
siguió el aislamiento a gran escala de las de este sistema en función de la concep-
proteínas Rh por cromatografía seguido ción de estructura genómica y patrón de
de la secuencia de la región N-termi- herencia aceptada en cada momento. 1,2
nal. Este hecho permitió la clonación • La nomenclatura de Fisher-Race
del gen RHCE, en 1990, en Francia;10 y denomina a los antígenos por se-
dos años después, la clonación del gen
parado, y los haplotipos resultan-
RHD.11 La definición de los diferentes
tes se expresan por la conjunción
alelos responsables de los antígenos C
de tres letras. Es la nomenclatura
o c y E o e se completó en 1994.12 Los
últimos casi veinte años han sido testi- D C c E e. Esta terminología deriva
gos de una larga serie de hallazgos en de la idea de la existencia de tres
torno a la diversidad genética del locus genes Rh.
RH traducidos en la descripción de un • En la nomenclatura de Wiener (Rh-
número creciente de alelos que todavía Hr), apoyándose en la existencia de
hoy no ha finalizado. Los estudios en un solo gen, se asigna un nombre a
diferentes poblaciones han puesto de cada haplotipo, empleando la letra
manifiesto las distintas prevalencias de R mayúscula para los haplotipos D
estos alelos con las consiguientes im- positivo y la r minúscula para los D
plicaciones clínicas, tanto en la práctica negativo. La letra se acompaña de
clínica transfusional, como en el control un número (0, 1, 2) o de un carácter
inmunohematológico de las gestantes. (’, ’’) para definir la presencia o au-
La Rhesus-Base website (http://www. sencia de los otros cuatro antígenos
uni-ulm.de/~wflegel/RH/) mantiene un mayores. Por ejemplo, en presencia
registro de los alelos RH y el dbRBC o de D se asigna el 1 para Ce (R1), el
Blood Group Antigen Gene Mutation 2 para cE (R2), el 0 para ce (R0), y la
Database del National Center for Bioc- letra Z para CE (Rz). En ausencia de
technology Information (NCBI) (http:// D, se asigna la letra r para ce, r’ para
www.ncbi.nlm.nih.gov/gv/mhc/xslcgi. Ce, r’’ para cE y ry para CE.
cgi?cmd=bgmut/home) se encarga del
• La nomenclatura de Rosenfield no
registro de todos los alelos, incluidos
tiene en cuenta la estructura gené-
los alelos RH. Por su parte, el Working
tica y trata de construir un sistema
Party on Red Cell Immunogenetics and
práctico que facilite la clasificación
Blood Group Terminology de la Socie-
de los antígenos siguiendo una nu-
dad Internacional de Transfusión (ISBT,
meración correlativa de acuerdo
en el acrónimo inglés) se ocupa de la
con el orden de la fecha del descu-
catalogación de nuevos alelos (http://
106 www.isbtweb.org/working-parties/red-
brimiento de cada antígeno, o la de
su inclusión en el sistema Rh. Cada
cell-immunogenetics).
antígeno se expresa por un núme-
ro determinado (1, 2, 3, etc.), y su
Nomenclatura ausencia, por el mismo número,
A lo largo de la historia se han venido pero precedido del signo - (-1, -2,-3,
empleando diferentes nomenclaturas etc.).
Rh Positivo
DCe R1 42 17 70
DcE R2 14 11 21
Dce R0 4 44 3
DCE RZ <0,01 <0,01 1
107
Rh Negativo
Ce r 37 26 3
Ce r’ 2 2 2
cE r’’ 1 <0,01 <0,01
CE ry <0,01 <0,01 <0,01
exones cada uno, con una extensión homocigotos para el gen RHD, o bien,
cercana a 60 kb de ADN genómico. Es- hemicigotos (una sola copia del gen).
tán ubicados en el cromosoma 1, en la Algunos individuos de fenotipo D ne-
posición 1p34-36, y distribuidos en for- gativo, mayoritariamente de poblacio-
ma de tándem (uno a continuación del nes no caucásicas, conservan secuen-
otro), pero con orientaciones opuestas cias propias del gen RHD en el locus
(5’RHD3’-3’RHCE5’). El gen RHD está RH, lo que suele comportar discor-
flanqueado por dos regiones de 9 kb y dancias entre fenotipo y genotipo. El
un 98,6% de homología denominadas ejemplo más común es el de la variante
“cajas Rhesus”, que tienen un papel alélica RHDΨ, o pseudogen RHD, que
primordial en la formación del haplo- está presente hasta en un 66% de los
tipo RHD negativo en la raza caucási- individuos D negativo de raza negra.15
ca (Figura 1). La deleción del gen RHD En cuanto al gen RHCE, existen cua-
responsable del fenotipo D negativo se tro formas alélicas de este gen: RHce,
produjo, probablemente, por el entre- RHCe RHcE y RHCE. Los alelos que
cruzamiento desigual de las cajas Rhes- codifican para el antígeno C se diferen-
us de dos haplotipos RH mal alineados cian en seis nucleótidos (cuatro ami-
en “trans”, lo que dio lugar a una caja noácidos) de los alelos que codifican
Rhesus híbrida1-4 (Figura 2). Los indivi- para el antígeno c, aunque parece ser
duos de fenotipo D positivo pueden ser que es la posición aminoacídica 103
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
RHCE
3’ 3’ 5’
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
RHD
108 Mutaciones puntuales
“ nonsense ”
Mutación puntual
5’ 3’ 3’ 5’
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Duplicación 37 pb
1 10 10 1
5’ 3’ 3’ 5’
1 10 10 1
3’ 5’
10 1
112 226
49 103 162 358
COOH
313 417
NH 2 267
408
Exones
RhD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 3. Proteínas RhD y RhCE. Cada uno de los exones codifica para un fragmento de la proteína,
y los diez exones conforman una proteína completa.
individuos de raza negra. Está codifi- gica de estos fenotipos, se les agrupa
cado por un alelo RHCE (RHCE*ceCF) bajo la denominación “variantes D” o
que además codifica algunos AAs espe- fenotipo “D variante”, permitiendo así
cíficos de D. Estos AAs específicos de una visión unitaria de los mismos.
D pueden ser reconocidos por Ac Mo Se estima que entre el 1% y el 2%
potentes de especificidad anti-D, y los de los individuos caucásicos son porta-
individuos D negativo Crawford positi- dores de alelos RHD que codifican un
vo pueden tiparse erróneamente como fenotipo D variante. Esta incidencia es
D positivo. más alta en poblaciones africanas. La
caracterización molecular de los alelos
Sec (RH46) responsables de fenotipos D variante
permite clasificarlos en alelos D débil
El antígeno Sec (RH46) se encuentra en
y alelos D parcial. Sin embargo, esta
todos los hematíes con fenotipo Rh co-
asignación molecular no es suficiente,
mún y, por el contrario, está ausente en
en general, para establecer una con-
los fenotipos: RN, D--, D.., Dc-, y DCw-.
ducta transfusional u obstétrica. Más
bien, la conducta a seguir debe basarse
MAR (RH51)
en las evidencias clínicas disponibles
El antígeno MAR (RH51) es un antíge- para cada alelo en particular. 25 Se ha
no de alta incidencia. La prevalencia demostrado que los pacientes portado-
de individuos MAR negativo en finlan- res de ciertas variantes D no son sus-
deses es del 0,2%. Los hematíes MAR ceptibles de desarrollar una aloinmuni-
negativo pueden expresar Cw y Cx. Su zación frente al antígeno D, por lo que
localización está comprendida entre pueden ser considerados D positivo
los residuos 36-41 de la proteína RhCe. (ver más adelante).
Existe una asociación entre los antíge-
nos Cw, Cx y MAR. D débil
Los glóbulos rojos portadores de un
Fenotipo D variante: D débil, D fenotipo D débil poseen un menor nú-
parcial, DEL mero de sitios antigénicos que los eri-
En la tipificación de rutina no resulta trocitos D positivo. Históricamente se
extraño encontrar glóbulos rojos con clasificaba como D débil a aquellos gló-
una expresión disminuida del antígeno bulos rojos en los que la expresión del
D. Estas variaciones fenotípicas pue- antígeno D era detectada por la prueba
den ser cuantitativas (fenotipo D débil) indirecta de la antiglobulina. Actual-
y/o cualitativas (fenotipo D parcial). mente, esta clasificación depende, en
La dicotomía D débil / D parcial tiene, cierto modo, de la avidez de los Ac Mo 115
en realidad, límites confusos y depen- que se utilizan para la asignación del
de principalmente de la sensibilidad y fenotipo D. En general, los glóbulos ro-
avidez de los reactivos utilizados para jos con fenotipo D débil presentan una
intentar establecer diferencias entre reacción de aglutinación débil o negati-
ambas variantes. Debido a la dificultad va con anticuerpos anti-D monoclona-
que presenta la discriminación seroló- les en medio salino que se potencia en
Extracelular
116
Intracelular
Figura 4. Localización de los AAs sustituidos en algunas de las variantes RHD que determinan un
fenotipo D débil.
contra los epítopos ausentes tras una RHD y RHCE (ver Mutaciones en el Ca-
inmunización con hematíes D positivo. pítulo 3). Este fenómeno de conversión
Los fenotipos D parcial fueron ini- génica origina alelos híbridos RHD-CE-
cialmente clasificados en categorías en D o RHCE-D-CE que producen proteí-
función de la presencia o ausencia de nas quiméricas en las cuales no solo se
nueve epítopos en la proteína RhD. Así, pierden algunos epítopos D, sino tam-
se caracterizaron los fenotipos D par- bién se pueden expresar antígenos de
cial categoría DII hasta DVII con sub- baja incidencia o perder la expresión de
divisiones en algunos de ellos basadas antígenos de alta prevalencia. En la Ta-
en diferencias serológicas muy sutiles. bla 6 se muestran algunos ejemplos de
Posteriormente surgieron nuevos feno- alelos D parciales y la asociación con
tipos D parcial que han sido denomi- antígenos de baja frecuencia. Los alelos
nados con diferentes siglas como DBT, D parcial también pueden ser produc-
DFR, DMH, DHAR, etc. to de otros eventos moleculares como
El fenotipo D parcial puede reaccio- sustituciones en múltiples posiciones
nar de forma débil con los anticuerpos nucleotídicas que no involucran gran-
anti-D (por ejemplo, el fenotipo DVI des segmentos de ADN y mutaciones
aparece en la tipificación de rutina con cambio de sentido (missense). En
como una variante D), pero también la Figura 5 se representan las bases mo-
puede mostrar una reactividad equiva- leculares de algunos alelos D parcial.26
lente a la de un fenotipo D normal (por El fenotipo DVI es el más frecuente
ejemplo, el fenotipo DIII) e incluso pue- de todas las variantes D parcial reporta-
de observarse una sobreexpresión del das con una incidencia que varía entre
antígeno D o “D de expresión aumen- 1:2000 y 1:5000 en poblaciones euro-
tada” (por ejemplo, el fenotipo DIVa). peas. Los glóbulos rojos DVI carecen de
Los alelos D parcial son genera- la mayoría de los epítopos D, entre ellos
dos principalmente por intercambios el epD6/7, el cual se caracteriza por ser
de segmentos de ADN entre los genes altamente inmunogénico. El fenotipo
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIIIa
186G>T 602C>G 889G>A
410C>T 455A>C 667T>G
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIVa
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIVb
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DV
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 2
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 3
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 4
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVII
329T>C
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DBT-1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DBT-2
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DFR-1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DFR-2
119
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DHAR
Figura 5. Bases moleculares de diferentes variantes RHD que determinan un fenotipo D parcial. Los
antígenos de baja frecuencia asociados a estas variantes se indican en la Tabla 5. En color rojo se
representan las secuencias RHD específicas, mientras que en verde se indican las secuencias RHCE
específicas. Las líneas negras verticales indican mutaciones puntuales.
DEL
Epítopos D en RhCE
Los individuos portadores de un feno-
tipo DEL expresan una cantidad mí- Algunas variantes de la proteína RhCE
nima de antígeno D en la membrana poseen AAs D específicos (residuos
del hematíe que no es suficiente para específicos de la proteína RhD en las
ser detectada mediante los métodos posiciones homólogas de la proteína
serológicos convencionales utiliza- RhCE) que generan epítopos D. Estas
dos en la tipificación de rutina. Solo proteínas mutadas pueden compli-
una pequeña cantidad de anti-D pue- car la tipificación del antígeno D, ya
de ser recuperada de hematíes DEL que reaccionan con ciertos reactivos
utilizando pruebas especializadas de anti-D monoclonales generando dis-
adsorción-elución. Debido a la difi- crepancias o resultados falsos positi-
cultad para identificar estos fenotipos vos. Por ejemplo, el fenotipo DHAR,
mediante las técnicas serológicas, la presente en individuos de descenden-
mayoría de los donantes portadores cia alemana, y el fenotipo Crawford,
de variantes DEL son tipificados erró- encontrado en individuos africanos,
neamente como D negativo, con el presentan una fuerte reactividad con
riesgo potencial de inducir una aloin- algunos anti-D monoclonales, pero no
munización en receptores D negativo. son reactivos con otros, incluso con
120 El fenotipo DEL está fuertemente anti-D policlonales. También se han
asociado a la expresión concomitante descrito proteínas RhCE mutadas que
del antígeno C o E, es decir, suele de- generan epítopos D “like” en las cua-
tectarse, generalmente, en individuos les los AAs modificados han sido re-
tipificados por los métodos de rutina emplazados por otros que no son D es-
como r’r o r’’r. Es más frecuente en pecíficos.28,29 Cabe destacar que estos
poblaciones del este asiático, donde fenotipos que expresan epítopos D en
RhCE son detectados solo en ausencia las proteínas RhCE y RhD. En algunos
de una proteína RhD convencional, ya casos el gen RHAG es capaz de produ-
que la reactividad normal de un poli- cir una mínima cantidad de proteína
péptido RhD enmascararía la reacción RhAG, lo que explica la presencia de
con los epítopos D en RhCE. antígenos Rh con expresión muy débil,
como sucede con el fenotipo Rhmod.
Epítopos D con expresión Menos frecuente es que el fenotipo
aumentada Rh deficitario se deba a mutaciones del
Algunos fenotipos con deleción par- gen RHCE unidas a la deleción del gen
cial de los antígenos Rh, como ser D--, RHD, lo que produce el llamado fenoti-
Dc- y DCw- se caracterizan por presen- po Rhnull de tipo amorfo.
tar una expresión exacerbada del an- Las células Rhnull son anómalas, tan-
tígeno D (D elevado). Este fenómeno to morfológica como funcionalmente.
ocurre como resultado de la presencia La mayoría de individuos de fenotipo
de epítopos D específicos en la proteí- Rhnull y Rhmod presentan un cierto gra-
na RhCE, ya que estos fenotipos de- do de anemia hemolítica que, en algu-
lecionados son generados por alelos nos casos, puede ser subsidiaria de una
híbridos del tipo RHCE-D-CE. Las se- esplenectomía. Los estudios bioquími-
cuencias adicionales de RHD en RHCE cos efectuados en estos individuos de-
junto con un alelo RHD normal expli- muestran la ausencia de otras proteínas
ca la aparición del antígeno D elevado asociadas con las proteínas Rh, como
y la ausencia de los antígenos C/c y/o es el caso de Rh50, CD47, LW y la GPB.
E/e. Los individuos portadores de fe- La anemia resultante también indica
notipos con deleción parcial generan el papel desarrollado por las proteínas
anti-Rh17 si entran en contacto con Rh, junto a estas otras proteínas asocia-
eritrocitos D positivo.1 das, consistente en mantener íntegra la
estructura de la membrana del hematíe.
Fenotipos Rh-deficitarios.
Rhnull y Rhmod Anticuerpos
Los hematíes de los individuos de fe- Los anticuerpos Rh son habitualmente
notipo Rhnull son excepcionales y se de clase IgG (IgG1 y/o IgG3) y la ma-
caracterizan por la ausencia de antí- yoría no fijadores de complemento. El
genos Rh en su membrana. Estas per- anti-D suele acompañarse de anti-C,
sonas cuando se inmunizan producen en un 30% de casos, y de anti-e, en un
un anticuerpo anti-Rh29 que reacciona 2%.1,23 La inmunización primaria de
con todos los hematíes, excepto con los una persona D negativo, después de 121
del mismo fenotipo.1 El fenotipo Rhnull una transfusión D positivo, suele con-
es debido, en la mayoría de casos, a la llevar la aparición de un aloanticuer-
presencia de mutaciones llamadas “re- po de especificidad anti-D a las veinte
guladoras” del gen RHAG, que no sólo semanas de la transfusión, aproxima-
inciden en la proteína RhAG resultan- damente, hasta en un 20% de indivi-
te, sino también en la expresión de duos.30 En ocasiones, la exposición a
catalogados como D positivo. Sin em- portadores de variantes con una poten-
bargo, la frecuencia de estas variantes cial capacidad inmunizante. Por otra
es muy baja y el grado de evidencia so- parte, algunos centros de transfusión
bre el riesgo real de inmunización es están empleando técnicas molecula-
todavía muy escaso. res de tipificación en donantes al azar
o en donantes con un determinado fe-
Tipificación serológica en donantes notipo (donantes D negativo, pero con
fenotipo r’ y/o r’’) que han puesto de
La estrategia ideal en donantes con-
manifiesto una serie de discordancias
sistiría en disponer de un reactivo anti-
respecto a los resultados serológicos
D capaz de aglutinar directamente a la
que también exigen una revisión prag-
mayoría de las variantes del antígeno
mática de la actitud a adoptar para la
D, de tal forma que estos donantes que-
catalogación definitiva del grupo Rh
daran inequívocamente catalogados
(D) en los mismos.21,36
como D positivo. Sin embargo, en la
Las variantes de D y DEL que pare-
práctica no disponemos de un reacti-
cen resultar inmunizantes para los pa-
vo de estas características, lo que nos
cientes Rh(D) negativo corresponden,
obliga a utilizar más de un reactivo y,
entre otras, al D débil tipo 237, el tipo
en última instancia, a emplear la téc-
138,39, el tipo 2634, y el DEL portador
nica indirecta de la antiglobulina para del alelo RHD(K409K).39 Aunque la ca-
confirmar el carácter D positivo de una pacidad inmunogénica de las mismas
muestra que inicialmente no es reacti- no es discutible, la probabilidad de
va o que reacciona de forma más débil que un paciente se inmunice cuando
de lo esperado. es transfundido con hematíes de este
En los últimos años se ha difundido fenotipo es muy baja40,41 y sin duda in-
una serie de publicaciones que descri- ferior a la que poseen otros antígenos
ben pacientes que han resultado inmu- que habitualmente no contemplamos
nizados después de recibir hematíes de en la práctica transfusional, como es
donantes portadores de variantes del el caso de E o K. No obstante, en in-
antígeno D del tipo D débil y DEL. En el dividuos previamente inmunizados, la
International Forum publicado en 2005 limitada capacidad inmunizante puede
por la revista Vox Sanguinis, dedicado ser suficiente para desencadenar una
al tema del “D débil”, se incluyó un respuesta secundaria.38-42 El impacto
total de siete pacientes procedentes de y las posibles consecuencias de estas
un total de diecisiete países participan- variantes en los pacientes pueden ser
tes que resultaron inmunizados con muy diferentes dependiendo de la pre-
hematíes portadores de determinadas valencia de las mismas en la población 125
variantes.35 Observaciones como estas y, por tanto, según se trate de población
han generado una cierta inquietud y europea, africana o del este asiático. En
han suscitado dudas respecto a la es- las tres poblaciones se dan prevalen-
trategia de tipificación D en donantes, cias muy diferentes de individuos D
y a la actuación a seguir con los mis- negativo, de individuos considerados
mos una vez confirmado su carácter de serológicamente D negativo, pero por-
tadores del gen RHD, y de individuos todos los donantes o en los donantes de
portadores de variantes RHD.20,27,43-45 primera vez. Sin embargo, sería desea-
Por esta razón, la estrategia de tipaje Rh ble que los bancos de sangre y centros
(D) en cada caso debe estar acorde con de transfusión que, por diferentes razo-
la realidad presente en cada población. nes y con distintos objetivos ya están
En el este asiático donde, como ha trabajando en el análisis del genotipo
sido mencionado, más de una tercera RHD de donantes, sumaran sus expe-
parte de los donantes originalmente ca- riencias para conocer, sobre la base de
talogados como D negativo son en rea- una muestra de tamaño considerable,
lidad portadores de un fenotipo DEL,22 la prevalencia exacta de las variantes
todavía no se ha adoptado la medida de RHD con capacidad inmunizante en
analizar sistemáticamente el genotipo cada población de donantes. Además,
RHD de los donantes, pero sí se aboga los donantes deben ser informados de
por estudiar las posibles consecuencias su carácter de portadores de un fenoti-
de esta situación en los pacientes, in- po DEL, o de variantes potencialmente
vestigando los casos de pacientes D ne- inmunizantes, y proveerlos de una car-
gativo inmunizados que fueron trans- ta o tarjeta de identificación en la que
fundidos con hematíes aparentemente se indique de forma clara su carácter
D negativo.46,47 de portador de un fenotipo D positi-
En Alemania, y desde el año 2001, vo como donante, y de un fenotipo D
se examina la presencia del gen RHD en negativo en calidad de receptor. Sólo
todos los donantes de primera vez que en el caso que se demuestre de forma
serológicamente se comportan como D inequívoca que el gen RHD detectado
negativo, y tras el genotipaje de unos no se expresa, se podría mantener la
treinta mil donantes han detectado que catalogación D negativo del donante,
uno de cada mil son portadores de un como sucede en el caso del alelo RHDΨ
gen RHD responsable de un fenotipo u otros alelos nulos.
DEL. Estos donantes son definitivamen- Mientras se avanza en la realiza-
te catalogados como D positivo.31,40 ción de estos estudios es aconsejable
Teniendo en cuenta la información no emplear las unidades D negativo, C
existente, el grado de evidencia en tor- y/o E positivo (fenotipos r’ y r’’) para
no a la capacidad inmunizante de algu- la transfusión de pacientes con indica-
nas variantes, y las estrategias adopta- ción absoluta de recibir componentes D
das por otros países de la comunidad negativo, como es el caso de las gestan-
europea, cabe preguntarse cuál puede tes y de las mujeres en edad fértil, en
ser la estrategia más adecuada en nues- general. Por otra parte, la investigación
126 tro medio, tanto para el tipaje de D sistemática de los casos de pacientes
como para el manejo de los donantes con aloinmunización anti-D después
que hasta ahora habían sido serológica- de transfusiones con componentes D
mente catalogados como D negativo. En negativo, también puede ayudar a co-
el punto en que nos encontramos, toda- nocer mejor la capacidad inmunizante
vía resulta prematuro y costoso acon- de las variantes RHD o, lo que es igual,
sejar que se realice el genotipo RHD en la magnitud real del problema.
exones 2 3 4 5 6 7 9 10
4 5 6
Banda control
Gen RHD
Banda específica
DVI tipo 2
128
Figura 6 . Tipificación molecular RHD mediante “exon scanning” utilizando cebadores RHD-especí-
ficos. Estrategia descrita por Gassner y colaboradores (Transfusion, 37: 1020,1997). En la Figura se
muestra el patrón de amplificación correspondiente a la variante DVI tipo 2, en la que los exones 4, 5
y 6 del gen RHD están reemplazados por las secuencias equivalentes del gen RHCE. La ausencia de
amplificación de los exones 4, 5 y 6 del gen RHD permite identificar la presencia de este alelo híbrido.
del alelo RHC requiere, por todo ello, las mutaciones características de estas
un diseño complementario basado en variantes alélicas. Una aproximación
la amplificación de un fragmento del de este tipo se puede ver en el ejemplo
intrón 2 del gen RHCE, en el que exis- de la Figura 7.
te una inserción de 108 pb que identi- La detección específica de los princi-
fica de forma específica el alelo RHC.56 pales alelos RHD silentes, especialmen-
En cambio, la presencia o ausencia de te el RHDy y el gen híbrido RHD-CE-Ds,
un alelo RHc se detecta mediante una es otro de los aspectos que cubren la
combinación de cebadores específicos mayoría de las estrategias de genotipaje
que identifican los polimorfismos ca- RH aplicadas actualmente en poblacio-
racterísticos de este alelo en las posi- nes multiétnicas, ya sea mediante reac-
ciones 201 y 307.53 ciones de amplificación específicas,15 o
Aparte de estas estrategias de ge- en combinación con el cribaje de otros
notipaje RHD/CE, se han desarrollado polimorfismos RHD.20
otros métodos de tipificación molecular
que permiten la identificación de las Determinación
variantes D débil más comunes, espe- de la cigosidad RHD
cialmente en población caucásica.57 La
descripción de las bases moleculares La determinación del fenotipo Rh
asociadas a este tipo de variantes RHD completo en individuos RhD positivo
ha permitido el diseño de reacciones de nos da una idea de la posibilidad de
amplificación específicas para detectar que sea homocigoto (D/D) o hemici-
D débil tipo 1 2 3 4 5
Banda control
Banda específica
129
Figura 7. Detección de las variantes D débil más comunes mediante una estrategia de PCR-SSP.
La aproximación consiste en una batería de cinco reacciones de PCR, cada una de las cuales utiliza
cebadores para detectar la mutación específica característica de las variantes D débil tipo 1, tipo 2,
tipo 3, tipo 4 y tipo 5, respectivamente. En la Figura se muestra la detección de una variante D débil
tipo 2, en la que sólo amplifica el fragmento correspondiente a los cebadores específicos para esta
variante alélica.
goto (D/d) para el gen RHD, con base Dosaje del gen RHD
en lo que deducimos como el genotipo Este abordaje se realiza mediante una
“más probable”. Sin embargo, sólo las técnica denominada PCR cuantitativa,
técnicas de tipificación molecular per- y permite estimar en forma absoluta o
miten asignar con precisión el estado relativa la cantidad del gen RHD por
RHD hemicigoto u homocigoto de un comparación con el dosaje de un gen
individuo, evitando las presunciones reportero cuyo estado homocigoto o
obtenidas mediante la determinación heterocigoto es conocido. Los métodos
del fenotipo. más utilizados se basan en estrategias
Se han descrito dos estrategias di- de PCR en tiempo real con sondas fluo-
ferentes para realizar el estudio de la rogénicas58,59 y PCR con primers fluo-
cigosidad RHD en individuos D posi- rescentes seguida de electroforesis ca-
tivo. Por un lado, es posible cuantifi- pilar60 (Figura 8).
car el gen RHD y, por otro, se puede
investigar a nivel del ADN genómico la Detección de la deleción del gen RHD
existencia de un haplotipo que porte la El gen RHD está flanqueado por se-
deleción del gen RHD. cuencias de ADN altamente homólo-
Homocigoto
Homocigoto Hemicigoto
Hemicigoto
1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1 1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1
0 0 0 0
Figura 8. Dosaje del gen RHD. El método de PCR con primers fluorescentes seguida de electrofo-
resis capilar consiste en determinar el número de copias del gen RHD coamplificando con primers
fluorogénicos dos regiones homólogas de ambos genes RH (por ejemplo, exón 7) y comparando las
130 intensidades de fluorescencia obtenidas de cada una de ellas luego de una electroforesis capilar.
Debido a que todas las personas poseen dos genes RHCE por célula, en los individuos RHD homo-
cigotos se obtiene una relación 1:1 entre las intensidades de fluorescencia provenientes de ambos
genes, mientras que en los individuos hemicigotos la relación entre las intensidades de fluorescencia
provenientes del gen RHD y RHCE es 1:2. En el primer caso, la cantidad relativa del gen RHD es
igual a la del gen RHCE que se encuentra en estado homocigoto, mientras que en el segundo caso
la cantidad relativa del gen RHD es igual a la mitad de la del gen RHCE.
gas denominadas cajas Rhesus 5’ y 3’ leción del gen RHD, lo cual permite
que contienen una región de identidad determinar que la persona es RHD he-
de 1463 pb completamente iguales. La micigoto. Por el contrario, la ausencia
deleción del gen RHD responsable del de una caja Rhesus híbrida en un in-
fenotipo D negativo fue, probablemen- dividuo D positivo indica que es RHD
te, el resultado de un entrecruzamiento homocigoto, ya que en ninguno de los
desigual entre las regiones de identidad cromosomas homólogos del par 1 se
5’ y 3’ con formación de una caja Rhe- encuentra delecionado el gen RHD. Se
sus híbrida en el sitio de la deleción. han descrito dos estrategias para deter-
El análisis de estas cajas es útil para minar la presencia o ausencia de cajas
definir la cigosidad del gen RHD. La Rhesus híbridas. Una de ellas está ba-
detección de una caja Rhesus híbrida sada en la metodología de PCR-RFLP,61
en un individuo D positivo indica la y la otra, en la técnica de PCR-SSP62
presencia de un cromosoma con de- (Figura 9).
Homocigoto Hemicigoto
Control interno
Figura 9. Detección de la deleción del gen RHD. Este método consiste en determinar la presencia
o ausencia de una caja Rhesus híbrida en individuos D positivo. La detección de una caja Rhesus 131
híbrida en un individuo D positivo indica su estado RHD hemicigoto, mientras que la ausencia de
una caja Rhesus híbrida indica su condición RHD homocigoto. Con la metodología de PCR-RFLP se
coamplifican la caja Rhesus 3’ y la caja Rhesus híbrida, y luego de la digestión enzimática se obtienen
patrones de restricción que permiten diferenciar a los individuos RHD homocigotas de aquellos RHD
hemicigotos. Mediante el método de PCR-SSP se amplifica específicamente un fragmento de ADN
proveniente de la caja Rhesus híbrida.
Análisis del genotipo RHD fetal utilizada, de allí que existan aproxima-
ciones en las que el diseño de las regio-
La determinación del genotipo RHD
nes del gen RHD que se analizan en el
fetal, al igual que el genotipo RHCcEe,
ADN de plasma permite distinguir los
puede llevarse a cabo a partir del ADN
alelos RHD silentes mayoritarios en po-
obtenido de muestras de líquido am-
blación de raza negra.63 Aparte de los
niótico o de vellosidades coriales, uti-
múltiples métodos in house que están
lizando cualquiera de las estrategias
en uso hoy en día, existe un kit comer-
de genotipaje RH antes comentadas.
cial (Free DNA Fetal Kit RhD) desarro-
No obstante, el descubrimiento de la
llado por el Instituto de Biotecnología
presencia de ADN fetal en el plasma
Jacques Boy de Francia.64
de las gestantes abrió la posibilidad de
utilizar el plasma materno como fuente
Ventajas y limitaciones
alternativa de ADN fetal. La determi-
del tipaje molecular
nación no invasiva del genotipo RHD
fetal en gestantes D negativo, se lleva Las ventajas del tipaje molecular se ven
a cabo hoy en día en diferentes centros reflejadas en el abanico de aplicaciones
de muchos países, y se consolidó como que presenta actualmente el genotipaje
método de elección para la tipificación RH. Más allá de la determinación del
D fetal. genotipo fetal, el tipaje molecular nos
Desde la primera descripción de una permite resolver las discrepancias en-
aproximación técnica para determinar tre reactivos utilizados en la tipifica-
el genotipo RHD fetal a partir del plas- ción serológica Rh. También nos per-
ma materno, 54 múltiples protocolos mite discriminar entre aloanticuerpos
han sido desarrollados y validados para versus autoanticuerpos, e identificar de
esta aplicación, y muestran un elevado forma inequívoca las variantes alélicas
grado de fiabilidad de los resultados en RHD asociadas a un patrón de expre-
todos ellos.15, 55-57 La mayoría de labo- sión del antígeno D alterado.
ratorios utilizan la tecnología de PCR
cuantitativa a tiempo real, con sondas Como cualquier otra metodología, el
TaqMan™ específicas para una o va- tipaje molecular RH tiene también sus
rias regiones del gen RHD. El patrón de limitaciones, ya comentadas por la pro-
amplificación detectado mediante esta pia complejidad genética de este siste-
técnica cuantitativa permite distinguir ma de grupo sanguíneo. El elevado nú-
fácilmente la amplificación del ADN mero de variantes alélicas descritas en
de origen fetal respecto a una posible el sistema Rh dificulta enormemente el
amplificación de un gen RHD silente diseño de estrategias que identifiquen
132 materno, una circunstancia que se da todas y cada una de ellas. La detección
en población caucásica con una fre- puntual de discrepancias entre genoti-
cuencia relativamente baja (2%-3%), po y fenotipo puede deberse también a
pero que aumenta significativamente si la presencia de algún alelo silente, que
se analiza población multiétnica.20 Este si no está previamente caracterizado,
hecho también condiciona la estrategia o la técnica utilizada no contempla su
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136
CAPÍTULO 6
Sistemas Kell y Kx
Genes y antígenos
El sistema Kell está constituido por
treinta y cinco antígenos numerados del
1 al 38, de los que tres han sido consi-
derados obsoletos (Tabla1). Todos estos
*
Jefe de la División de Inmunohematología. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, España. antígenos se localizan en una proteína
emuniz@bst.cat integral de membrana eritrocitaria de
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- Pm 93000.1-8 Las características estruc-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
turales y la secuencia de la proteína Kell
137
nnnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermería. Coordinadora del La- es homóloga a la de las endopeptidasas
boratorio de Inmunohematología. Banc de Sang i zinc-dependientes que intervienen en
Teixits. Barcelona, España. rmontero@bst
el procesamiento de diversas hormonas
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. peptídicas. La función de esta proteína
ccanals@bst.cat no se conoce plenamente, pero parece
Tabla 1. Relación de los antígenos eritrocitarios incluidos en los treinta y tres sistemas de grupos sanguíneos
138
Glicoproteína
Proteína Kx Kel
Puente
disulfuro
Membrane
Membrana
Citoplasma
N
C
C
CHO
CHO
CHO
N
Fy a/Fy b
Membrana
141
Citoplasma
C
Tabla 3. Polimorfismos del Sistema Duffy y frecuencia de los diferentes genotipos en la población
africana y europea
Europeos Africanos
142 Fenotipo Genotipo Frecuencia Genotipo Frecuencia
a a a a a
Fy (a+b+) Fy /Fy 20% Fy /Fy o Fy /Fy 10%
Fy (a+b+) Fya/Fyb 48% Fya/Fyb 3%
Fy (a-b+) Fyb/Fyb 32% Fyb/Fyb o Fyb/Fy 20%
Fy (a-b-) Fy/Fy Muy raro Fy/Fy 67%
CHO
Jka/Jkb
Asp/Asn
280
Membrana
143
Citoplasma
NH 2 COOH
bio de base en la secuencia de DNA que y hasta un 50% son fijadores de com-
determina un cambio de AA en la posi- plemento, por su componente IgG3. La
ción 280 (Asp/Asn) de la proteína.1-8 La detección de estas especificidades en
frecuencia de ambos antígenos es muy ocasiones resulta complicada debido
similar en las poblaciones caucásica y a su efecto de dosis que hace reaccio-
asiática; sin embargo, Jka es mucho más nar a los anticuerpos exclusivamente
frecuente en africanos. con las células en las que el antígeno
El fenotipo Jk (a-b-) es muy raro y se se encuentra en estado homocigoto,
debe a la presencia en estado homoci- o bien a su presencia en una concen-
goto de un alelo silente, Jk, en el locus tración prácticamente indetectable re-
JK, o bien a la herencia de un gen domi- lacionada con su rápida tendencia a
nante inhibidor In (Jk), independien- disminuir hasta casi desaparecer. Pue-
te del locus JK. Los hematíes Jk (a-b-) den producir reacciones hemolíticas
son resistentes a la lisis inducida por inmediatas muy graves, y también re-
la urea y muestran un defecto selecti- acciones retardadas relacionadas con
vo en el transporte de urea (Tabla 4).16
su peculiar tendencia a caer a niveles
En la Polinesia, el fenotipo nulo puede
indetectables. Por el contrario, rara-
llegar a detectarse en uno de cada cua-
mente producen EHRN.11
trocientos individuos. Curiosamente,
Los individuos con fenotipo nulo,
en Finlandia la prevalencia del fenoti-
Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuan-
po Kidd nulo es superior a la del resto
do se inmunizan, y también pueden
de poblaciones caucásicas, y con una
producir reacciones hemolíticas inme-
base molecular claramente diferencia-
diatas y retardadas.
da (mutación puntual) de la que pro-
duce el mismo fenotipo en polinesios
(mutación en un lugar de splicing).17 Sistema MNS
Tabla 4. Distribución de los diferentes fenotipos del sistema Kidd en población caucásica y en un
grupo de 197 donantes de sangre españoles
Reacciones con anti- Frecuencia (%)
+ 0 Jk (a+b-) JkaJka 26 26
+ + Jk (a+b+) JkaJkb 51 50
0 - Jk (a-b+) JkbJkb 23 24
Tabla 6. Relación de fenotipos y frecuencia en los sistemas Lutheran (Lu), Cartwright (Yt), Colton
(Co), Dombrock (Do)
Frecuencia (%)
Sistemas Reacciones con anti- Fenotipo
raza blanca
Lua Lub
+ 0 Lu (a+b-) 0,15
Lu
+ + Lu (a+b+) 7,5
0 + Lu (a-b+) 92,35
0 0 Lu (a-b-) Muy raro
Yta Ytb
Yt + 0 Yt (a+b-) 91,9
+ + Yt (a+b+) 7,9
0 + Yt (a-b+) 0,2
Coa Cob
+ + Co (a+b-) 89,3
Co
+ + Co (a+b+) 10,4
146 0 + Co (a-b+) 0,3
0 0 Co (a-b-) Muy raro
Doa Dob
Do + 0 Do (a+b-) 17,2
+ + Do (a+b+) 49,5
0 + Do (a-b+) 33,3
Lactosilceramida (LacCer)
3-b-N-acetilglucosaminiltransferasa 4-a-galactosiltransferasa
4-b-galactosiltranferasa 3-b-N/acetilgalactosaminiltransferasa
Globósido Globósido
(Precursor tipo 2) (Gb4 Cer) Antígeno P
148 H, A, B
4-b-galactosiltransferasa
transferasa
Antígeno Antígeno
P1 ABH
CHO
Wra /Wr b
Di a /Di b
Membrana
Citoplasma
C
149
GPA GPA
GPB
CD47 GPC
ICAM-4
LW DARC
Kell
Fy Xk
Banda 3 RhAG Banda 3 Banda 3
RhD
RhD
Membrana
Citoesqueleto
4.2 p55
4.1
Ankirina α-espectrina ina
uc
Ad
Actina
β-espectrina
Figura 6. Proteínas del macrocomplejo Banda 3/Rh (izda) y del complejo de anclaje
(dcha) en la membrana eritrocitaria y su fijación al citoesqueleto.
154
Tabla 7. Funciones putativas asignadas a algunas de las proteínas de membrana donde se expresan
los grupos sanguíneos eritrocitarios
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156
CAPÍTULO 7
Anticuerpos eritrocitarios
y su significado clínico
Marcela Contreras*
Anticuerpos eritrocitarios en
general y sus propiedades
biológicas
Los anticuerpos se denominan depen-
diendo del estímulo original: (i) an-
ticuerpos de ocurrencia natural, pro-
ducidos en ausencia de un estímulo
reconocido; (ii) aloanticuerpos, produ-
cidos por un individuo contra epitopos
de antígenos presentes en otro indivi-
duo de la misma especie; (iii) autoanti-
cuerpos, reaccionan con determinantes 157
antigénicos propios del individuo; y
(iv) xenoanticuerpos (o heteroanticuer-
pos), contra determinantes antigénicos
presentes en una especie diferente. Los
* MD, FRCPath, FRCP, FMedSci, DBE. Chairman
of Blood Transfusion International. Londres, Reino primeros tres tipos los encontramos de
Unido. prof.mcontreras@gmail.com rutina en el laboratorio de inmunohe-
matología en las pruebas pretransfu- IgG3 > IgG1); y (c) pasaje transplacenta-
sionales, y pueden causar destrucción rio: propiedad exclusiva de las IgG; la
inmune de eritrocitos. Xenoanticuer- IgG1 posee transporte activo preferen-
pos producidos en animales contra an- cial respecto a las otras subclases.
tígenos humanos se pueden usar como Las funciones biológicas son adscri-
sueros antiglobulina o reactivos tipifi- tas a determinados dominios de las mo-
cadores. léculas de Ig. Por ejemplo, CH2 o CH2/
Los anticuerpos importantes clíni- CH3 para unión al Clq del complemento,
camente, con especificidad para antíge- una vez que el anticuerpo se ha unido a
nos de grupos sanguíneos, se encuen- su antígeno; la región de bisagra (hinge)
tran sólo en las clases IgG e IgM. Los de las IgG se une activamente a los re-
aloanticuerpos IgA son raros y juegan ceptores Fc de macrófagos y monocitos
un rol menor, ya que siempre se acom- (Figura 1), siendo esta unión indepen-
pañan de IgG y/o IgM. diente de la unión de la IgG al antíge-
La Figura 6 del Capítulo 1 muestra la no; CH2 + CH3 de las IgG se unen a los
estructura básica de las inmunoglobuli- receptores Fc del sincitiotrofoblasto pla-
nas, consistente en cuatro cadenas poli- centario. Estas funciones contribuyen al
peptídicas: dos livianas (L) y dos pesa- significado clínico de los anticuerpos
das (H). Las moléculas IgG e IgA séricas eritrocitarios. En la mayoría de los ca-
son monómeros de esta estructura bási- sos, la unión antígeno-anticuerpo no
ca; las moléculas IgM son pentámeros. causa en sí la destrucción de los eritro-
La papaína disocia la molécula bá- citos; la hemólisis es generalmente una
sica de Ig en tres fragmentos (Figura 6, consecuencia de estas funciones efec-
Capítulo 1). Un fragmento contiene los toras secundarias. Como únicamente la
terminales C de las cadenas pesadas y IgG puede cruzar la barrera placentaria,
se denomina Fc; los otros fragmentos, sólo los anticuerpos IgG pueden causar
denominados Fab, son iguales entre sí enfermedad hemolítica del feto y del re-
y consisten en los terminales N de las cién nacido (EHFRN) y, como ya se dijo,
cadenas pesadas y en la cadena liviana sólo las IgG1 e IgG3 median la destruc-
completa; contienen el sitio de unión ción significativa de eritrocitos.
al antígeno.
Las inmunoglobulinas son esen-
Anticuerpos de grupos
cialmente multifuncionales; a la vez de
unirse específicamente al antígeno co- sanguíneos
rrespondiente, poseen otras funciones Varios términos han sido usados para
dependiendo de su clase (Tabla 1). La describir los diferentes tipos de an-
mayoría de estas funciones adicionales ticuerpos contra grupos sanguíneos.
158
reside en el fragmento Fc y las más im- Estos son: (i) de ocurrencia natural e
portantes son: (a) fijación del comple- inmunes; (ii) calientes y fríos; (iii) com-
mento (IgM> IgG3> IgG1> IgG2); la IgA pletos, o de reacción en salino, (IgM) e
no fija complemento de modo clásico; incompletos (IgG).
(b) unión a los receptores Fc de las célu- Los anticuerpos “de ocurrencia na-
las mononucleares fagocíticas (sólo IgG; tural” se producen sin ningún estímu-
C5 b -9
Ag + Ac + CI hemólisis Subst.
tromboplast coagulación cid
mastocitos histamina
+ otras
C3a + C5a inflamación
aminas
vasoact.
liber. de
citokinas
permeabilidad
Contracción Edema agreg. PA vascular
muscul. lisa pulm. plaq.
perivascular shock
y peribronq.
Insufic. renal
La hemólisis inmune
extravascular se debe
a anticuerpos IgG1 y/o
IgG3, que al unirse a
sus antígenos
eritrocitarios, se
adhieren a los
receptores Fc de los
162 monocitos y
macrófagos.
pretransfusionales. Las reacciones re- que los eritrocitos recubiertos con sólo
tardadas no son predecibles ni preve- IgG son removidos esencialmente en
nibles. Al reaparecer los anticuerpos la pulpa roja del bazo, donde hay gran
y adquirir potencia, estos reaccionan exclusión de plasma. Si los anticuer-
con las células portadoras del antígeno pos IgG fijan complemento hasta C3b,
inmunizante produciendo hemólisis. se anula el efecto inhibidor de la IgG
La hemólisis puede ser intra o extra- libre y los eritrocitos opsonizados son
vascular (Figuras 4 y 5). La hemólisis removidos esencialmente en el hígado,
intravascular es siempre inmediata; en donde hay abundantes macrófagos y
cambio la extravascular puede ser in- el flujo sanguíneo es generoso. Si los
mediata o retardada, dependiendo de anticuerpos IgG son débiles, especial-
la presencia o ausencia de los aloanti- mente si no fijan C3b, la remoción es
cuerpos culpables en las pruebas pre- predominantemente por fagocitosis. Si
transfusionales. los anticuerpos IgG son potentes y, es-
La hemólisis intravascular (Fi- pecialmente si fijan C3b, el mecanismo
guras 4, 5 y 2) es la más peligrosa. Se de remoción es por citotoxicidad con
debe a la activación del complemento liberación de lisozimas (Figura 7). La
hasta C9 por anticuerpos IgM de am- citotoxicidad dependiente de anticuer-
plio rango térmico. Se asocia, prácti- pos es extravascular y extracelular, con
camente siempre, a transfusiones ABO liberación de hemoglobina al espacio
incompatibles administradas por error extracelular, la que puede manifestarse
generalmente a individuos grupo O. en hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Los síntomas pueden ser dramáticos y Esto puede ocurrir con anticuerpos po-
graves; la mayoría se debe a la libera- tentes anti-Jk, en su gran mayoría fija-
ción de las anafilatoxinas C3a y C5a. dores de complemento hasta C3b, con
Los pacientes pueden tener signos y anticuerpos Kell y Fy, e incluso con
síntomas leves, moderados o graves, anti-Ds muy potentes, a pesar de que
como hemoglobinemia, hemoglobinu- no fijen C3b.
ria, CID, shock, edema pulmonar e in- Las características clínicas de una
suficiencia renal aguda. reacción hemolítica transfusional in-
La hemólisis extravascular (Figu- mediata dependen de varios factores:
ras 4, 5 y 6) es mediada por anticuer- si la hemólisis es intra o extravascular;
pos IgG (Figura 3), los que al recubrir la potencia y avidez del anticuerpo;
las células incompatibles se adhieren la clase y subclase del anticuerpo; la
a los receptores Fc de monocitos y naturaleza del antígeno y el número
166 macrófagos (Figura 1), llevando a su de sitios antigénicos por eritrocito; el
destrucción por fagocitosis o citotoxi- volumen de eritrocitos incompatibles
cidad. La IgG libre en el plasma inhi- transfundidos; y el estado clínico y tra-
be la unión a los receptores Fc, por lo tamiento del paciente.
Destrucción inmune
de eritrocitos
INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR
Eritrocitos recub.
Ag + Ac + C1 -C9 de Ac ± C3b
Fagocitosis: Total
Hemólisis parcial
ADCC (CCDA): lisozimas
perforinas
DESTRUCCIÓN INMUNE de GR
±
- P,P1, PK -K
- Vel - Fy
red cell
lysed within
macrophage bilirubin
haemoglobin liberated
Receptor
monocito IgG
Fc
eritrocito
lisozimas
o lisis
linfocito K
perforinas
La unión de los eritrocitos recubiertos con IgG a los receptores Fcγ compite con
la unión de la IgG libre en el plasma. Opsonización con C3b puede, o no, estar
involucrada, dependiendo de la especificidad del antic. IgG. Los receptores para
C3b están siempre vacíos, ya que no hay C3b libre en el plasma.
172
CAPÍTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Introducción
Las pruebas pretransfusionales (PPT)
se realizan para prevenir la transfusión
de sangre incompatible que pudiera ge-
nerar una reacción hemolítica transfu-
sional.1 Una transfusión de eritrocitos
ABO incompatible es fatal en el 10%
de los casos,2 y aunque en los países
que llevan un completo programa de
hemovigilancia se ha logrado reducir
de forma significativa, aún constituye
una de las causas más frecuentes de
mortalidad postransfusión.3 173
El desarrollo de estándares efecti-
* Médico especialista en Hematología. Jefe del vos y satisfactorios para la realización
Banco de Sangre del Instituto Diagnóstico, de las PPT, requiere un enfoque estruc-
Caracas. Médico consultivo del Banco Muni-
cipal de Sangre del DC, Caracas, Venezuela. turado en la adopción de un sistema de
gracieleon@gmail.com manejo de la calidad. Los errores técni-
bir los identificadores así como etique- Los centros hospitalarios deben te-
tas despegables numeradas, legibles a ner un sistema que permita la identifi-
simple vista para las muestras. Otras, cación de pacientes que no posean do-
mucho más seguras, se generan de for- cumentos de identidad. Usualmente se
ma automatizada, y muestran la iden- registra el género, se le da un número
tificación legible visualmente y en for- o un nombre temporal y se le asocia el
mato de código de barra. Las etiquetas número de historia.4 Igualmente, debe
para las muestras con el mismo código existir un mecanismo para la acepta-
de barra, pueden desprenderse del bra- ción de solicitudes telefónicas en caso
zalete o generarse después de la toma de extrema urgencia según las normas
de la muestra cuando el lector portátil institucionales.
reconoce el código del paciente en su
brazalete. Existen otros mecanismos de Toma de la muestra
identificación más sofisticados y costo-
Errores en la identificación del pacien-
sos.6 Pero sea cual fuere la modalidad
te y en el etiquetado de la muestra pue-
de identificación, debe estar integrado
den conducir a una transfusión ABO
a un sistema que sea capaz de identi-
incompatible.2,9-11 Cuando el etique-
ficar de forma vinculante e inequívoca
tado de la muestra no se realiza en la
al paciente, la solicitud y la muestra, y
habitación del paciente de forma inme-
posteriormente al componente prepa-
diata a la extracción, existe la posibili-
rado.
dad de cometer error. Un extenso estu-
La persona que tome la muestra
dio multicéntrico12 lo estimó en 1:1986
debe verificar los datos de la solicitud
muestras colectadas.
con los del brazalete, corroborándolos
Es mucho más seguro etiquetar el
con el propio paciente para descartar
tubo después de verter la muestra, que
errores de identificación en ellos. Mur-
phy y col., encontraron que menos del utilizando tubos premarcados.8 Dzik
20% de los pacientes no fueron verifi- y col., estimaron el mal etiquetado en
cados en su identidad, previo a la ex- una frecuencia de 1:165.12 El etique-
tracción.7 En caso de discrepancia, ésta tado incorrecto no solo puede causar
debe resolverse antes de tomar la mues- reacción transfusional por incompati-
tra o al menos antes de transfundir. bilidad ABO, sino retardo en la trans-
Debe haber un mecanismo para la fusión por requerirse la toma de una
identificación de muestras tomadas an- nueva muestra, lo cual puede ir en per-
tes de la admisión, como en el caso de juicio del paciente.9
los pacientes prequirúrgicos, quienes Además de los dos identificadores
independientes, la etiqueta debe tener
deben tener el tipeaje y la DAI con anti- 175
cipación a la cirugía, tengan o no orden la fecha de extracción y la identifica-
de transfusión. También se requiere un ción de quien tomó la muestra. Se debe
mecanismo que garantice la correcta utilizar tinta indeleble, escritura clara
identificación del paciente en quirófa- y sin enmiendas. La identificación de
no en caso de que por alguna eventua- la persona que tomó la muestra debe
lidad el brazalete sea retirado.1,8 constar también en el sistema automa-
de por siete a catorce días, con el pro- aunque también pueden prepararse en
pósito de hacer las evaluaciones perti- el laboratorio utilizando la lectina anti-
nentes en caso de reacción RHT tardía.4 A1 para la selección de las células A1.
El Manual Técnico y los Estándares de Ambas partes son complementarias y
la Asociación Americana de Bancos de la reactividad se expresa por aglutina-
Sangre (AABB) recomiendan el alma- ción. Por ejemplo, un paciente de gru-
cenamiento por siete días después de po “O” que no tiene ags A ni B, tiene en
la transfusión o hasta diez días después su suero anti-A y anti-B (Ley de Lansd-
de la PC si la muestra se tomó tres días teiner).16 Existen circunstancias en las
antes.1,13 que la prueba celular no coincide con
la prueba inversa; a esto se le llama dis-
crepancia de grupo. Siempre hay que
Pruebas serológicas
descartar errores técnicos o humanos.
Cuando la muestra y la solicitud llegan En caso de discrepancias, deben ser
al ST, el técnico deberá revisar las iden- resueltas antes de la transfusión. Si no
tificaciones y asegurar que la informa- es posible, se seleccionarán eritrocitos
ción es consistente y completa. Errores “O”.
que parecen pequeños o insignifican- El tipeaje completo debe realizarse
tes pueden asociarse a alto riesgo en la en todo paciente que vaya a ser trans-
mala identificación del receptor.14 fundido por primera vez. En caso de
Si todo está correcto se procederá a transfusiones sucesivas, el tipeaje pue-
realizar las PPT para asegurar la compa- de abreviarse solamente con la prueba
tibilidad entre el donante y el receptor. directa. Para ello se requiere que los
procesos sean automatizados y que los
Pruebas en el receptor registros anteriores (últimos doce me-
Los registros de las pruebas realizadas ses) estén disponibles. Se debe garan-
con anterioridad deben conservarse tizar que se realizó el tipeaje completo
para ser comparados con los resulta- previamente y que además se hizo la
dos actuales, sea cual fuere el método verificación del grupo con una segunda
disponible (en papel o automatizado). muestra, a manera de minimizar la po-
En caso de discrepancias, deben ser re- sibilidad de error con la primera mues-
sueltas antes de transfundir. tra, que se ha estimado en 1:2.000.8,17
Tipificación ABO y Rh (D): El tipea- En cuanto al Rh (D), debe realizar-
je ABO es la prueba que determinará se con reactivo anti-D monoclonal IgM,
cuáles antígenos (ags) de este sistema el cual no debe detectar variantes DVI.
están presentes en la membrana eritro- En ausencia de automatización se reco-
mienda hacer la prueba por duplicado
citaria. Consta de dos fases: la celular o
con el mismo reactivo o con dos dife-
177
directa, en la cual se utilizan reactivos
monoclonales comerciales para detec- rentes. Debe utilizarse un control para
tar la presencia de los antígenos A y/o evitar interpretaciones falsas positivas.
B. Y la fase sérica o inversa, en la cual Si surgen problemas en la tipificación,
el plasma o suero del paciente reac- se deberán utilizar eritrocitos Rh (D)
ciona con células comerciales A1 y B, negativo. La detección del D débil, no
debe realizarse en los receptores,13,18 de paciente, una vez cada doce horas
ya que se considerarán como Rh (D) ne- mientras esté funcionando. Se usa con-
gativo y recibirán eritrocitos negativos trol del diluente cuando el fabricante
para evitar inmunización. Hay centros lo recomienda, si hay evidencia de un
que prefieren determinar el D débil en fuerte ac frío o cuando existe autoaglu-
los pacientes con el fin de evitar con- tinación. En este caso, hay que lavar
sumir eritrocitos negativos sin necesi- con salina caliente para disminuir la
dad.5 Con esta medida se corre el ries- interferencia y mejorar las reacciones.
go de que el receptor sea D parcial y se Detección e identificación de anti-
sensibilice, o que aun siendo D débil cuerpos irregulares. El objetivo de la
ocurra lo mismo.4 Para la determina- DAI es demostrar la existencia de la
ción del D débil hay que utilizar reacti- mayoría de los acs con significación
vo anti-D bioclonal (IgG más IgM). Si el clínica (ASC). Lo ideal es que detecte
resultado es positivo, se debe realizar poco los acs clínicamente insignifican-
la prueba de AGH directa, y de resultar tes y que el procedimiento se realice en
también positiva se invalida el D débil. el menor tiempo posible.
Existen consideraciones particulares Existen acs que ocurren natural-
para el ahorro de sangre Rh negativo.4 mente, como los anti-A y anti-B del
La determinación de los ags C, c, E y sistema ABO y otros que se denominan
e del sistema Rh junto al ag K del siste- acs irregulares o inesperados. Estos
ma Kell deberá realizarse en pacientes pueden ser llamados aloanticuerpos
que serán politransfundidos (funda- (aloacs) cuando se producen contra un
mentalmente los que sufren de anemias ag que el individuo no posee, o autoan-
hemolíticas congénitas), con el fin de ticuerpos (autoacs) cuando reaccionan
utilizar sangre negativa para estos ags y contra sus propios ags.
evitar alosensibilización.19 Los ASC son aloacs de tipo inmune
Para la transfusión de plaquetas, ocasionados mayormente por transfu-
plasma o crioprecipitado, se puede uti- siones o embarazos previos. La signifi-
lizar la información histórica del tipea- cancia clínica se establece con base en
je del paciente en caso de que exista, la posibilidad de ocasionar RHT, no-
pero se recomienda que este se haya table reducción de la sobrevida de los
realizado al menos con dos muestras eritrocitos transfundidos y enfermedad
diferentes. hemolítica del feto y recién nacido. La
Se utilizarán controles negativos y mayoría reacciona a 37 ºC y por AGH.1
positivos según lo disponga el labora- Para la DAI, el suero o plasma del
torio. Por lo general, se deben realizar paciente reacciona contra dos (o tres)
cuando se cambia de lote o al iniciar el células comerciales de grupo “O”, cu-
178 trabajo en el analizador automatizado. yos fenotipos o perfiles antigénicos han
Si se trabaja manual, con tubo o micro- sido muy bien seleccionados. Una cé-
plato, se deben incluir en cada tanda de lula será R1R1 y la otra R2R2. La idea es
pruebas. Cuando se usan equipos au- que al menos dieciocho ags se encuen-
tomatizados, los controles se evalúan tren representados en ellas: D, C, E, c,
de la misma manera que una muestra e, M, N, S, s, P, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb,
Jka, y Jkb.20 Hay acs (contra los sistemas puede dificultarse la consecución de
Rh, Duffy, Kidd, etc) que demuestran el sangre compatible.
llamado efecto de dosis, que consiste El riesgo de no detectar ASC que
en que reaccionan más fuerte con célu- pudieran ser detectados por la PC en
las homocigotas (doble dosis) que con fase de AGH es muy pequeño. Las limi-
heterocigotas. En el Reino Unido se re- taciones de la detección de acs son: a)
comienda que las células detectoras de que el anticuerpo esté en bajo título y
acs deben ser homocigotas para los ags demuestre efecto de dosis; b) que el ag
Fya, Fyb, Jka, Jkb, S y s.4 En los EUA no no esté presente en dichas células (ag
hay requerimiento para esta recomen- de baja prevalencia) aunque la presen-
dación.21 cia de estos acs también es muy poco
Para disponer de homocigosidad frecuente;23 c) que existan acs contra
en la mayoría de los antígenos se re- ags no expresados en las células ras-
quieren tres o cuatro células. En caso treadoras (el ag f no está presente en los
de que no se disponga de esta alternati- eritrocitos R1R1 ni R2R2 sino en rr); d)
va, el técnico debe tenerlo en cuenta al que los acs sean anti-A o anti-B; e) que
momento de hacer las interpretaciones, los ags se hayan deteriorado en el al-
sobre todo cuando el suero contiene macenamiento y reaccionen mejor con
acs en bajo título. La presencia de ags los eritrocitos frescos en la PC. Existen
de baja prevalencia en las células ras- estudios en la literatura24 en los que se
treadoras permite la detección de acs ha cuantificado el riesgo de no detectar
que usualmente no son detectados al ASC y seleccionar una sangre incompa-
realizar la PC. La detección de acs pre- tible, al no realizar la PC hasta la fase
via a la PC permite reconocer e iden- de AGH (Tabla 1). El riesgo de RHT rea-
tificar la presencia de ASC, y de esta lizando la PC solo a centrifugación in-
manera, seleccionar los glóbulos rojos mediata se ha calculado en 1:260.000.21
apropiados para transfundir. Pero en la Evaluando las especificidades de
práctica muchas veces se realizan am- los acs contra ags de baja prevalencia
bas pruebas en forma simultánea por que pueden dejar de detectarse usan-
limitaciones de tiempo.21 Si la DAI es do dos células rastreadoras (anti-Wra,-
negativa existe 99% de probabilidades Lua,-Cob, etc), se ha podido inferir que
de que la prueba de compatibilidad aun utilizando tres células el riesgo es
también lo sea.22 Pero si es positiva, prácticamente igual.21,24 Diferentes es-
dependiendo de la(s) especificidad(es) tudios han demostrado que el riesgo de
que un paciente reciba sangre incom- 30 minutos. Se lee por AGH indi-
patible porque el laboratorio no detecte recta.
un ac de baja prevalencia que poten- • Baja fuerza iónica (LISS): Es la más
cialmente sea un ASC y que además utilizada. Acorta la incubación a 10
el paciente reciba eritrocitos positivos minutos. Las células pueden sus-
para dicho ag, es extraordinariamen- penderse en LISS o utilizarlo como
te pequeño (1:500.000 a 1:1.000.000 un aditivo a la mezcla suero-células
transfusiones).21, 25 antes de la incubación a 37 °C. Es
Los ASC pueden hacerse indetecta- muy importante seguir las instruc-
bles con el tiempo. Entre el 30% y 35% ciones del fabricante y respetar los
de los acs se hacen indetectables al año volúmenes. Se lee por AGH. Las
y cerca del 50% después de los diez células suspendidas en LISS tienen
años,1 de allí la importancia de revisar una duración de un día porque al-
los registros previos. gunos ags como el Fya se deterioran
Las células rastreadoras de acs tam- rápidamente en este medio.26
bién deben ser controladas. Usualmen-
• Enzimas: No son utilizadas en la
te se utilizan antisueros de bajo título
DAI porque destruyen o debilitan
para evaluar los ags D, c y Fya.4 El au-
ciertos ags como el M, N, S, s, Fya,
tocontrol y la prueba de AGH directa
Fyb, etc, por lo que un suero con
no son requeridos en las PPT, aunque
acs de esas especificidades no reac-
pueden ser de utilidad en pacientes
cionaría. Aumentan la sensibilidad
recién transfundidos para la detección
para los acs del sistema Rh, Kidd, P,
temprana de acs emergentes.
I y Lewis.
En cuanto a los métodos y técnicas
• Polietilenglicol (PEG): Promueve la
se tiene:
detección de ASC y decrece la po-
sibilidad de detección de los acs
Métodos en tubo
insignificantes. Se debe evitar cen-
• Técnica en salina: Es la más simple trifugar antes del lavado porque se
y económica. Se mezclan dos go- produce agregación celular, lo cual
tas del plasma o suero y una gota impide que se dispersen y que se
de suspensión globular al 3%-5%, pueda interpretar correctamente la
se centrifuga y se lee. Luego se in- reacción. Después de la incubación
cuba a 37 °C por 30 a 60 minutos, con PEG debe lavarse inmediata-
se centrifuga y se lee. Por último se mente con salina y leer por AGH.
lava con solución salina y se lee por Siempre que se agregue el reactivo
AGH indirecta. Dado el largo tiem- de AGH (poliespecífico o anti-IgG)
180 po de incubación, está en desuso. y la reacción resulte negativa, se
• Albúmina: La albúmina bovina al deberá validar agregando células
22% se usa como potenciador antes sensibilizadas (células control de
de incubar a 37 °C. Esto aumenta la Coombs) que luego de centrifugar
sensibilidad de la reacción ag-ac y resultará una reacción positiva en
reduce el tiempo de incubación a campo mixto.
182 Algunas reacciones débilmente reac- Anticuerpos débilmente reactivos 1. Realizar fenotipaje extendido de las células del paciente
tivas que no coinciden con anticuer- o anticuerpos demostrar efecto de 2. Hacer panel dirigido con células homocigotas para antí-
pos comunes dosis genos que el paciente carece
3. Uso de técnicas que incrementen la reacción ag-ac
Solo una célula reactiva Anticuerpo contra antígeno de baja 1. Utilizar células que posean antígenos de baja prevalen-
prevalencia o contra el sistema HLA cia o con reactividad fuerte para antígenos HLA conocidos
2. Enviar a laboratorio de referencia
AGH
LISS
D C E c e f Cw V M N S s K K Kpa Jsa P1 Lea Leb Fya Fyb Jka Jkb TA (Anti-
37ºC
IgG)
1 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + + + 0 +
w
R1R1
2 + + 0 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 + 0
Sc:2
3 R2R2 + 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + + +
4 r´r 0 + 0 + + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 0
5 r´´r 0 0 + + + + 0 0 0 + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
6 rr 0 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + 0 0 +
7 Rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
8 R0r + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 0 +
9 rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + + 0 0 0 0 + 0 + 0 + +
rr
10 0 0 0 + + + 0 0 + 0 0 + + + + 0 + 0 0 0 + + +
Yt(b+)
11 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
AC
+: presencia del ag, 0: ausencia del ag, AC: autocontrol, AGH: anti-globulina humana.
R2 R2, r´r y r´´r y tres células de feno- En una mezcla de acs, el uso de panel
tipo rr, que incluya al menos una K+, tratado con enzimas aumenta la posi-
y en conjunto que haya expresión ho- bilidad de una correcta identificación,
mocigota de k, Jka, Jkb, S, s, Fya y Fyb. si al menos uno de ellos está dirigido
Las células pueden tener información contra un ag destruido o afectado por
adicional, según la presencia de ags de enzimas.27
baja prevalencia. En la parte inferior al Si el paciente tiene acs identificados
conjunto de células fenotipadas existe con anterioridad, estos pueden afectar
una línea para colocar el fenotipo del la selección del panel. Si por ejemplo,
paciente. La última columna se utiliza un paciente tiene un anti-e no es de
para colocar los resultados, y la última mucha ayuda utilizar un panel ordina-
línea de dicha columna, para el reporte rio donde nueve de diez células son e
del autocontrol. + (positivo). Para ello es recomendable
Un solo panel puede ser insuficien- hacer un panel con células selecciona-
te para la identificación de combina- das e – (negativo). El fenotipaje del pa-
183
ciones de acs comunes. Para ello es re- ciente es otro procedimiento que ayuda
comendable el uso de dos paneles, con a seleccionar las células del panel que
lo cual se aumenta la probabilidad de faciliten la exclusión o confirmen las
identificación y de exclusión de ASC. especificidades.
das. Estas células deben ser en lo po- (Harris y Hochman)30 que permite un
sible homocigotas para los correspon- valor de probabilidad (p) ≤ 0,05 que se
dientes ags, y serán escogidas de tal logra con dos células reactivas y tres no
manera que cada una tenga presencia reactivas, o una reactiva y siete no re-
antigénica solo de una de las especifi- activas; también dos reactivas y una no
cidades posibles y ausencia de las otras reactiva puede ser aceptable.31
para poder hacer la exclusión. Problemas complejos. No siempre
Acs contra ags de alta prevalencia. resulta sencillo llegar a la especificidad
Se sospecha su presencia cuando la re- del o de los acs. Cuando esto sucede se
actividad en el panel es de la misma in- requiere utilizar procedimientos sero-
tensidad con todas las células. Pueden lógicos especiales. En los casos en que
presentarse junto a acs comunes, difi- se detecta la prueba de AGH directa po-
cultándose su identificación. Para ello sitiva, y se precisa hacer el diagnóstico
se suele hacer adsorción con células de específico, se debe realizar una serie de
igual fenotipo que las del paciente, pero procedimientos que están descritos en
incompatibles con su suero, con el fin sus capítulos correspondientes.
de adsorber el ac contra ag de alta pre- Fenotipaje autólogo. Cuando hay
valencia y dejar libres los acs comunes mezclas complejas de acs, el fenotipaje
fácilmente identificables con un panel. extendido es de gran ayuda como guía
Dada la rareza de estos acs y de no con- orientadora de las posibles especificida-
tar usualmente con antisueros específi- des. El problema se presenta cuando el
cos, esos casos deben manejarse en la- paciente ha sido transfundido en los úl-
boratorios de referencia. timos tres meses y no se dispone de una
Autocontrol. Consiste en hacer re- muestra pretransfusional. Existen téc-
accionar el suero con las propias cé- nicas que permiten la separación de los
lulas del paciente, de la misma forma eritrocitos propios de los transfundidos.
que con el panel. Si resulta positivo Centrifugación. Se basa en la dife-
por AGH indirecta se debe realizar la rencia en la densidad de los eritrocitos
prueba de AGH directa. Si ésta resulta nuevos liberados a la circulación, com-
positiva hay que hacer consideraciones parada con la de los eritrocitos madu-
diagnósticas muy cuidadosas como la ros transfundidos. Se puede realizar
presencia de autoacs, acs contra droga, cuando han pasado tres o más días de
reacción serológica o RHT tardía. La la transfusión. Es inefectiva si el pa-
historia clínica será de gran valor. El au- ciente no produce eritrocitos por falla
tocontrol es muy útil para diferenciar la medular o presenta anemia drepanocí-
presencia de panaglutininas calientes tica. En este último caso no resulta fac-
de acs contra ags de alta prevalencia. tible la separación, porque el drepano-
185
Para establecer la probabilidad de la cito es una célula densa, pero también
especificidad de un ac se requiere que es una célula resistente a las soluciones
tres células positivas resulten positivas hipotónicas. Por lo tanto, se emplea el
y tres negativas resulten negativas (esto lavado con soluciones hipotónicas para
está basado en el método exacto de Fis- producir la lisis de los eritrocitos nor-
her).29 Existe un método más liberal males y mantener los drepanocitos.
utilizan estas técnicas debe correrse en de los acs llamados de alto título y
paralelo un control con salina. baja avidez. Estos acs se caracteri-
Otras técnicas útiles para la sepa- zan por dar una reacción débil con
ración y caracterización de mezclas de el suero no diluido que se mantiene
acs. de igual forma aun en diluciones de
• Adsorción: consiste en remover un 1:2048. Los resultados de la titula-
ac al ponerlo en contacto con células ción pueden sugerir la presencia de
positivas para el correspondiente múltiples acs al diferir según las cé-
ag. Luego de ocurrida la adsorción, lulas utilizadas.
se separa el suero de las células; el
suero es evaluado para detectar la Pruebas en el donante
especificidad del ac o los acs no ad-
Se debe confirmar siempre el grupo
sorbidos. También es posible eluir
ABO; el Rh (D) solamente en los iden-
los acs que se fijaron a la membrana
tificados como Rh (D) negativo, aunque
celular y evaluar su especificidad. no es necesario verificar el D débil.1,4-5
Cuando hay alguna especificidad Las pruebas se realizarán con una
conocida en una mezcla de acs, se muestra del segmento de la donación.
prefiere utilizar células que los pue- La muestra del segmento (el segmento
dan adsorber para dejar libres a los sellado con los eritrocitos sobrantes o
no conocidos. Usualmente se utili- un segmento completo tomado de la
za un volumen de suero por volu- bolsa) debe quedar almacenada junto
men de células lavadas, pero para con la muestra pretransfusional. Pue-
aumentar la posibilidad de capta- de colocarse dentro de un tubo con la
ción de acs puede incrementarse identificación del receptor, la fecha en
la proporción celular. Es muy re- que se realizó la PC y el serial de la do-
comendable tener tipificado al per- nación.
sonal del laboratorio o del servicio La transfusión debe ser, hasta don-
para contar con suficiente volumen de sea posible, de igual grupo ABO
celular para estos procedimientos. y Rh (D) que el paciente. En caso de
• Elución: disocia los acs fijados a la transfundirse sangre Rh (D) positivo a
membrana celular. Para ello se uti- paciente negativo, se deberá considerar
lizan métodos físicos o químicos la administración de inmunoglobulina
dependiendo del tipo de investiga- anti-D, si existe la posibilidad de un
ción; también hay estuches comer- futuro embarazo y según el volumen
ciales de elución. Una vez obtenido de sangre administrado.35 Si el compo-
el eluido, se evaluará a través de un nente a transfundir tiene más de 2 mL 187
panel de células. Es frecuente uti- de eritrocitos, debe haber compatibili-
lizar la adsorción y elución como dad ABO. En pacientes que van a ser
procedimientos combinados. politransfundidos y que no están alo-
• Titulación: es útil en el seguimien- sensibilizados, debe utilizarse eritroci-
to de las mujeres embarazadas sen- tos no solo compatibles ABO y Rh (D),
sibilizadas y para la identificación sino de igual fenotipo para los antíge-
Hemocomponente Selección
Paciente prequirúrgico
Cirugía programada
Tipeaje ABO/Rh/DAI
Identificación de especificidad de
Posibilidad de consumo
anticuerpo irregular
de sangre
189
Poco probable: Probable: Seleccionar y Si el anticuerpo es clínicamente
No cruzar cruzar Uds suficientes. significativo: Cruzar Uds antígeno
Prueba cruzada en salina o negativo en cantidad suficiente según
electrónica lo establecido en la institución
detectables. Si los acs irregulares los 7. Murphy, M. F., Casbard, A. C., Ballard, S.,
Shulman, I., Heddle, N., Aubuchon, J. et al.
posee el receptor, deberá ser manejado
Prevention of bedside errors in transfusion
como cualquier paciente sensibiliza- medicine (PROBE-TM) study; A cluster-
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194
CAPÍTULO 9
Transfusión de sangre
de fenotipo compatible.
Indicaciones actuales
Eduardo Muñiz-Díaz*
Asunción Pinacho Oyarzábal**
Pilar Ortiz Murillo***
Introducción
La transfusión de hematíes de fenoti-
po compatible, cuando se efectúa con
el objetivo de impedir la aloinmuniza-
ción eritrocitaria, exige una rigurosa
selección de los pacientes candidatos.
En cada unidad de hematíes existe un
elevado número de antígenos eritroci-
tarios con una cierta capacidad inmu-
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de
nizante; sin embargo, en la práctica, 195
Sang i Teixits. Barcelona, España. el fenómeno de la aloinmunización
emuniz@bst.cat resulta relativamente poco frecuente;
** Especialista en Hematología. Servicio de Transfusión se estima entre el 0,5% y el 1,5% de
Banc de Sang i Teixits Lleida. Barcelona, España.
apinacho@bst.cat la población general. La incidencia en-
*** Directora técnica Banc de Sang i Teixits. Barcelona, tre los pacientes hospitalizados es más
España. portiz@bst.cat alta, aunque en muchos estudios se han
2a.
RH C/c E/e
MNS M/N S/s
Kell K/k Kpa/Kpb Jsa/Jsb
Duffy Fya/Fyb
Kidd JKa/jKb
Lutheran Lua/Lub
2b.
que más allá de las diferencias estruc- mún entre los pacientes portadores
turales existen otros factores más in- de una amplia variedad de moléculas
fluyentes en el grado de antigenicidad HLA de clase II DRB1, concretamen-
de cada antígeno. En este sentido, el te la frecuencia de aloinmunización
complejo mayor de histocompatibili- entre los portadores de un fenotipo
dad parece desempeñar un papel fun- DRB1*11 y DRB1*13 es superior res-
damental que puede explicar en parte pecto a la detectada con otros fenoti-
estas diferencias. Las células presenta- pos DRB16 (Tabla 3). La producción de
doras del antígeno (CPA) extraño del anti-Jka tiene lugar fundamentalmen-
receptor coexpresan moléculas HLA te en receptores portadores de varias
198 de clase II, cuya especificidad en algu- moléculas DRB*01,6 y la de anti-Fya
nos casos puede suponer una sinergia es más restrictiva y se da con mayor
favorecedora para la respuesta inmu- frecuencia en pacientes portadores de
ne (Figura 1). Estudios realizados en DRB1*047 (Tabla 4). Estas observacio-
la población europea demuestran que nes subrayan la importancia de esta
la producción de anti-K es más co- asociación con las moléculas HLA de
Captación Procesamiento
del Antígeno del Antígeno
Presentación
Antígeno del Antígeno
Célula Presentadora
de Antígeno
de 272) de pacientes afectos de SMD o feto y del recién nacido (EHFRN) indu-
leucosis mielomonocítica crónica que cida por anticuerpos de especificidad
recibieron dos o más concentrados de anti-c y anti-K, los más frecuentes tras
hematíes en el curso de un mes desa- los de especificidad anti-D. Aunque
rrollaron anticuerpos: 81 aloanticuer- es un aspecto discutible, entendemos
pos y 7 autoanticuerpos. La mayoría de por edad fértil la que transcurre entre
aloanticuerpos estaban dirigidos contra el nacimiento o los primeros meses de
antígenos del sistema Rh y K, de ma- vida (fértil en potencia) y los 50 años
nera que un protocolo que contemple, de edad. La prioridad de esta indica-
exclusivamente, la identidad para estos ción subraya la necesidad de realizar
antígenos sería suficiente en este tipo un uso racional de la sangre fenotipa-
de pacientes. da, para evitar su empleo en pacientes
Por el contrario, entre los pacientes en los que no existe una indicación
candidatos suele omitirse a los pacien- absoluta o en los que la indicación es
tes afectos de anemia hemolítica auto- discutible.
inmune (AHAI) que también presentan Los pacientes oncohematológicos
un mayor riesgo de aloinmunización, (leucemias agudas o crónicas, mieloma
y que merecen acogerse a un protocolo múltiple, tumores sólidos) no son can-
de estas características. Diferentes estu- didatos a recibir desde el inicio de su
dios reportan cifras entre el 12% y el enfermedad hematíes fenotipados ex-
40% de pacientes afectos de AHAI por tensivamente. En la amplia serie de pa-
anticuerpos calientes (IgG) en los que cientes de Schonewille et al.,27 sólo un
se detectan aloanticuerpos ocultos por 9% de los mismos desarrollaron aloan-
el autoanticuerpo. A menudo estos pa- ticuerpos (51 de 564), y la mayoría di-
cientes requieren transfusiones durante rigidos contra antígenos de los sistemas
cierto tiempo y en cada uno de los epi- Rh y Kell (70%), por lo que el estudio
sodios de su enfermedad, y las pruebas concluye que la selección de hematíes
pretransfusionales pueden resultar, en fenotipados para otros antígenos com-
algunos casos, muy complejas. Por este plementarios no está plenamente jus-
motivo, resulta razonable incluirlos en tificada. Por el contrario, un protocolo
la lista de diagnósticos subsidiarios de que contemple la compatibilidad para
la transfusión con hematíes compati- los antígenos del sistema Rh (D, C, c, E,
bles.26 El conocimiento del fenotipo o, e) y Kell puede ser aceptable.
en su defecto, del genotipo del pacien-
te, también puede resultar útil. Propuesta de protocolo de
Otro grupo que no debe ser olvi-
transfusión de hematíes de
dado es el de las mujeres en edad fér-
fenotipo compatible 205
til, en las que existe una indicación
absoluta de transfundir hematíes que El protocolo que se expone a conti-
contemplen la compatibilidad de los nuación es el utilizado en el Centro de
antígenos Rh (D, C, c, E, e) y K. Esta Transfusión donde trabajan los auto-
recomendación ha sido efectuada para res,28 y está basado en las recomenda-
prevenir la enfermedad hemolítica del ciones realizadas por expertos, de quie-
Introducción
La determinación del fenotipo eritrocitario del enfermo, con el grado de extensión
que corresponda según el diagnóstico del paciente, siempre debe realizarse antes
de la primera transfusión. Si el paciente ha sido transfundido en los últimos tres
meses habrá que valorar en cada caso la conveniencia de realizar un análisis del
genotipo eritrocitario.
La disponibilidad del fenotipo del paciente es útil para la selección de los he-
matíes a transfundir, pero también puede ayudarnos a identificar la especificidad
de los posibles aloAcs desarrollados, en el caso de que éste llegue a sensibilizarse.
Situaciones urgentes
En estos casos hay que valorar muy rigurosamente si un retraso en la transfusión
motivado por la búsqueda de hematíes de fenotipo compatible puede comprome-
ter el estado del paciente, en cuyo caso es preferible transfundir lo antes posible
con los hematíes disponibles en ese momento (ABO, RhD compatibles) con prue-
ba cruzada negativa en fase de antiglobulina.
9. Tatari-Calderone, Z., Minniti, C. P., Krato- 20. Osby, M., Shulman, I. A. Phenotype mat-
208 vil, T. et al. Rs660 plymorphism in Ro52
(SSA1;TRIM21) is a marker for age-depen-
ching of donor red blood cell units for
nonalloimmunized sickle cell disease pa-
dent tolerance induction and efficciency of tients. A survey of 11832 North American
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209
Inmunohematología
de plaquetas 211
CAPÍTULO 10
Introducción
El interés por la inmunohematología
plaquetaria ha aumentado de manera
notable en los últimos años. La utiliza-
ción, de forma combinada, de técnicas
serológicas, inmunoquímicas y mole-
culares ha permitido el descubrimiento
de nuevos antígenos, definir su locali-
zación glicoproteica y la secuencia de
* PhD. Responsable del Laboratorio de Inmunohe-
matología. Servicio de Hematología y Medicina
los genes que codifican para la mayoría 213
Transfusional. Hospital Italiano Garibaldi (STEM
de estos polimorfismos que constituyen
SRL). Codirector de la Carrera de Especialización los sistemas de grupos sanguíneos pla-
en Hematología. Instituto Universitario Italiano quetarios. El avance tecnológico aconte-
de Rosario. Rosario. Argentina. daniel.delavega@
yahoo.com cido durante este período ha permitido,
** Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de además, mejorar el nivel del diagnósti-
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat co y del tratamiento de los procesos in-
Aloantígenos plaquetarios
con significación clínica
ESPECÍFICOS NO ESPECÍFICOS
HPA (ABO, HLA clase I)
TFNA RTP
PTP
RTP
TFNA= Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune, PTP= Púrpura
postransfusional, RTP= Refractariedad a la transfusión de plaquetas.
tratamiento de las plaquetas con cloro- sido encontrados también en otras cé-
quina que consigue eluir a los antíge- lulas y tejidos. Muchos de estos antí-
nos HLA de clase I, o bien técnicas más genos son portados por las integrinas,
específicas que comportan la solubili- miembros de receptores de adhesión
zación de la membrana plaquetaria y su celular, moléculas conocidas por estar
fragmentación en las diferentes proteí- involucradas en las interacciones cé-
nas que la conforman para asegurar la lula-célula o célula-matriz. Los aloan-
especificidad del resultado.7 tígenos localizados inicialmente en la
subunidad β3 (GPIIIa) plaquetaria han
sido detectados en células endotelia-
B. Aloantígenos plaquetarios
les, células del músculo liso y en los
específicos (Sistemas HPA)
fibroblastos.10 Los antígenos asociados
A pesar del gran número de glicopro- con la subunidad α2 integrina (GPIa)
teínas en la superficie plaquetaria, los han sido encontrados en linfocitos T
aloantígenos plaquetarios específicos activados y en células endoteliales.11,12
descritos se encuentran localizados Aquellos antígenos asociados al CD109
principalmente en los complejos glico- se encuentran también en los linfocitos
proteicos GPIIb/IIIa, GPIb/IX/V, GPIa/ T activados, en células endoteliales y
IIa y en la proteína CD109.8 Estos antí- en varias líneas celulares tumorales.
genos acompañan la herencia de estas Contrariamente, los aloantígenos lo-
glicoproteínas y lo hacen de manera calizados en la subunidad αIIb y en la
autosómica codominante. subunidad GPIb (miembros de la fami-
Actualmente se conocen treinta y lia de GPs ricas en leucina), parecen ser
tres aloantígenos plaquetarios especí-
específicos del linaje megacariocítico.
ficos definidos por sus correspondien-
tes anticuerpos humanos, de los cua-
a. Nomenclatura HPA
les doce se hallan agrupados en seis
sistemas compuestos por pares de an- Históricamente, los antígenos plaqueta-
tígenos, el tético y su correspondiente rios específicos fueron llamados con el
antitético. Para los veintiún antígenos nombre de los pacientes sensibilizados
restantes, se cuenta únicamente con los de quienes se obtuvieron los antisueros
aloanticuerpos que los definen, pero específicos que los definían.
no para su correspondiente antitéti- Esta nomenclatura se tornó con-
co.9 Una razón por la que anticuerpos fusa debido al descubrimiento inde-
contra la estructura antitética aún no pendiente de un mismo antígeno por
han sido descritos es que los antígenos diferentes grupos de investigadores,
descritos hasta el momento se presen- sumado a cierto grado de controversia
con respecto a la prioridad en la asig-
216 tan con tan baja frecuencia que los in-
nación de los nombres.
dividuos homocigotos, y por lo tanto,
susceptibles a inmunizarse, no existen Para solucionar este dilema, Von
o son extremadamente raros. Dem Borne y Decary13,14 propusieron,
Pese a su denominación, muchos en 1990, un sistema simplificado al
aloantígenos plaquetarios previamen- que llamaron HPA, acrónimo del in-
te considerados como específicos han glés Human Platelet Antigens (antíge-
nos plaquetarios humanos), el cual fue plaquetaria. Por ser ésta una vía final,
revisado en 1998 por Santoso y Kie- común y única, la deficiencia de este
fel15 y, recientemente, por Metcalfe et complejo tiene pronunciados efectos
al.9 Según esta nomenclatura vigente, en la funcionalidad plaquetaria, como
un antígeno plaquetario específico es sucede en la Trombastenia de Glanz-
considerado un antígeno humano pla- mann. Hay aproximadamente 50.000
quetario (HPA) cuando sus bases mo- a 80.000 copias de este complejo he-
leculares son conocidas. Los antígenos terodimérico y requiere Ca2+ para su
plaquetarios humanos son agrupados función. Éste consiste en la asociación
en sistemas basados en la existencia no covalente de una subunidad αIIb y
de aloanticuerpos que definen tanto otra β3. Los genes que codifican dichas
al antígeno tético como al antitético. subunidades se encuentran en el brazo
Los HPAs y sus sistemas son designa- largo del cromosoma 17 (q21-23) muy
dos cronológicamente (HPA-1, HPA-2, cerca entre sí. La GPIIIa (CD61, β3) es
HPA-3, etc.) siguiendo el orden de la fe- una proteína glicosilada de 90 kDa que
cha de su descubrimiento, y se ordenan contiene tres dominios, uno grande
alfabéticamente según su frecuencia extracelular con veintiocho puentes
(de alta a baja) en la población estudia- disulfuro, un dominio transmembrana
da, designando al de mayor frecuencia y un segmento citoplasmático corto C-
como “a” y al de baja frecuencia como terminal. La GPIIb (CD41, αIIb) tiene
“b”. Una designación “w” es agregada una cadena extracelular pesada de 116
después del nombre del antígeno si aún kDa asociada covalentemente por un
no se conoce un aloanticuerpo contra puente disulfuro a una cadena liviana
el aloantígeno antitético.9 de transmembrana de 22 k-Da.
Sin duda este complejo porta el ma-
b. Bases moleculares yor número de antígenos y sistemas
de los antígenos HPA (Figura 2).
Se conocen las bases moleculares de En la cadena β3 se hallan los siste-
treinta y dos de los treinta y tres antíge- mas HPA-1 (residuo 33), HPA-4 (resi-
nos plaquetarios específicos definidos duo 143), HPA-6w (residuo 489), HPA-
serológicamente (Tabla 1). A continua- 7w (residuo 407), HPA-8w (residuo
ción se detallan agrupados en función 636), HPA-10w (residuo 62), HPA-11w
del complejo glicoproteico portador: (residuo 633), HPA-14w (611del), HPA-
Polimorfismos en el complejo gli- 16w (residuo 140), HPA-17w (residuo
coproteico IIb/IIIa. Esta integrina juega 195), HPA-19w (residuo 137), HPA-
un papel muy importante en la agrega- 21w (residuo 628), HPA-23bw (residuo
ción plaquetaria. Después de la activa- 622) y HPA-26bw (residuo 580). 217
ción, pasa por un cambio conformacio- En la cadena αIIb se encuentran los
nal que le permite unirse al fibrinógeno sistemas HPA-3 (residuo 843), HPA-9w
y al factor de Von Willebrand (VWf). El (residuo 837), HPA-20w (residuo 619),
fibrinógeno se une a la GPIIbIIIa en dos HPA-22bw (residuo 164), HPA-24bw
plaquetas adyacentes, haciendo la vez (residuo 472) y HPA-27bw (residuo
de puente y mediando la agregación 841).
HPA-4 [25-27]
*HGNC: El comité en nomenclatura génica de la organización genoma humano *CD: agrupación de diferenciación. Resaltados en gris los sistemas bialélicos.
Tabla 1 (Continuación)
Cambio de
Sistema Antígeno Sinónimos Glicoproteína HGNC* Cromosoma CD* Proteína madura Ref
nucleótido
611
GPIIIa ITGB3 17 CD61 AAG1909-11 Lisina
a [49]
HPA-14bw Oe GPIIIa ITGB3 17 CD61 deleción ∆ Lisina611
HPA-15a Gov b CD109 CD109 6 CD109 C2108 Serina703
HPA-15 [50-52]
HPA-15b Gov a CD109 CD109 6 CD109 A2108 Tirosina703
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C497 Treonina140
[53]
HPA-16bw Duv a GPIIIa ITGB3 17 CD61 T497 Isoleucina140
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C662 Treonina195 [54]
HPA-17bw Va(a) GPIIIa ITGB3 17 CD61 T662 Metionina195
GPIa ITGA2 5 CD49b G2235 Glutamina716
[55]
HPA-18bw Caba GPIa ITGA2 5 CD49b T2235 Histidina716
Sección II - Inmunohematología de plaquetas
*HGNC: El comité en nomenclatura génica de la organización genoma humano *CD: agrupación de diferenciación. Resaltados en gris los sistemas bialélicos.
219
Sección II - Inmunohematología de plaquetas Antígenos y anticuerpos de las plaquetas. Técnicas de estudio e importancia clínica
Punto de unión al
fibrinógeno
GPIIb /IIIa Punto de unión específico al
fibrinógeno (RGD “binding
αllbβ3 site”
CD61/CD41 GPIIIα GPIIbα
HPA-24 472
Ca ++
HPA-7 HPA-17
Pro/Ala 407 Tre /Met 195
Ca ++
HPA-4
Arg /Gli 143
Ca ++
HPA-16 HPA-20
Tre /Ipe 140
Tre /Met 619
HPA-19
Lis/Gli 137 Ca ++ HPA-9
HPA-6 HPA-10
Arg /Gli 489 Val/Met 837
HPA-26 580 HPA-1 Arg /Gli 62
HPA-22 164
Leu/Pro 33
HPA-14 HPA-27 841
Lis 611
HPA-11
deleción Arg /His 633 HPA-3
HPA-21 S
Glu /Lis 628 S
Ile /Ser 843
HPA-8 HPA-23 622
Arg /Cis 636
GPV
Iy a
Gly/Glu 15
S S S S
GPIa/IIa
VLA-2 S
α2 β1 S HPA-5
S
CD49b/CD29 Glu/Lys505
S
S
S
Sita
Thr/Met799
GPIIa GPIa
HPA-251087
COOH COOH
Ac.Monoclonal
1 anti-GP Aloanticuerpo 2 Aloanticuerpo
específico específico
GPs libres
GPs
Plaqueta
3 4
Aloanticuerpo Anti-IgG humana
específico ELISA marcada con enzimas
Ac.Monoclonal anti-GP
1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4ab 5a 5b
227
Sección II - Inmunohematología de plaquetas Antígenos y anticuerpos de las plaquetas. Técnicas de estudio e importancia clínica
11. Santoso, S., Kiefel, V. and Mueller-Eckhardt, 22. Von dem Borne, A. E. et al. Baka, a new
C. Human platelet alloantigens Bra/Brb are platelet-specific antigen involved in neo-
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ARG-GLN substitution at position 93 of a thrombasthenia carriers estimated by dis-
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binding. Blood, 2000. 96:249a. strategies. . Blood, 1996. 88: p. 320a.
95. Santoso, S. et al., A naturally occurring Leu- 98. Nogués, N., Muñiz-Díaz, E., Bertrand, G. A
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96. Skogen, B. et al. A dinucleotide deletion in
exon 4 of the PlA2 allelic form of glycopro-
232
Inmunohematología
de leucocitos 233
CAPÍTULO 11
El sistema de Antígenos
Leucocitarios Humanos o Human
Leucocyte Antigens (HLA)
Cristina Navarrete*
Introducción
Los Antígenos Leucocitarios Humanos
o Human Leucocyte Antigens (HLA)
son un grupo de moléculas altamente
polimórficas que juegan un rol esencial
en la inducción y regulación de la res-
puesta inmune a través de la presenta-
ción de péptidos antigénicos al recep-
tor de las células T (TCR). Es mediante
este rol que han sido también implica- 235
das en la susceptibilidad a una varie-
* PhD., FRCPath. Directora nacional de los Servicios
dad de enfermedades infecciosas y au-
de Histocompatibilidad e Inmunogenética, National
Health Service Blood and Transplant, Inglaterra. toinmunes. Las moléculas HLA están
Profesora asociada en Inmunología, División de expresadas en la mayoría de las células
Infecciones e Inmunidad, University College London.
Londres, Reino Unido. Cristina.Navarrete@nhsbt.
y tejidos, los cuales al ser transfundi-
nhs.uk dos o trasplantados en un individuo
B2 A2 B3 B1 A1 B1 B2 B5 B3 B4 A B
B2 A2 B1 A1
Proteasome-like genes Classical Class I genes
Class II genes (LMP = Low Molecular weight Proteasome)
mosoma 15. La cadena α consta de tres no clásicos. Los genes de clase II clási-
dominios extracelulares de alrededor co incluyen DRA y DRB, DQA y DQB
noventa aminoácidos (aa) de longitud, y y DPA y DPB y codifican heterodíme-
de estos, los dominios 2 y 3, que son los ros constituidos por dos cadenas, α y β,
más polimórficos, forman un bolsillo de no-covalentemente asociadas, de apro-
más o menos 25 Å de largo y 10 Å de an- ximadamente 34 kDa y 28 kDa, respec-
cho, que puede acomodar una variedad tivamente. En contraste a las moléculas
de péptidos antigénicos de entre ocho y de clase I, las dos cadenas que forman
diez aminoácidos de longitud para ser las moléculas clásicas de clase II, HLA-
presentado a las células T. Los genes no DR, DQ y DP, están codificados por ge-
clásicos, HLA-E, F y G, tienen una es- nes en la región HLA.
tructura de exones e intrones similar a Las cadenas α y β están formadas
la de los genes HLA-A, B y C, pero en por dos dominios extracelulares: trans-
general expresan un polimorfismo más membrana y citoplásmico. Los domi-
reducido. nios α1/β1 y α2/β2 están codificados
Los antígenos HLA-A, B y C se ex- por el exón 2 y el exón 3 del gen de
presan en la mayoría de los tejidos y la clase II, respectivamente. La mayoría
las células sanguíneas, incluidos los del polimorfismo se encuentra en el do-
linfocitos T y B y las plaquetas. Los an- minio β1 de las moléculas DR, y en los
tígenos HLA-E y F también se expresan α1 y β1 dominios de las moléculas DQ
en la mayoría de los tejidos, mientras y DP. De manera similar a las molécu-
que HLA-G hasta ahora sólo ha sido de- las de clase I, estos dominios también
tectado en los trofoblastos, monocitos crean un surco de unión al péptido. Sin
y más recientemente en las células me- embargo, en el caso de las moléculas de
senquimales. clase II (DR), la ranura está abierta en
Los genes MIC-A y MIC-B situados ambos lados para que pueda acomodar
centroméricos a HLA-B son muy pa- péptidos antigénicos de diferente tama-
recidos en estructura a los genes HLA ño, aunque la mayoría de ellos son de
clase I clásicos, pero no requieren β2- aproximadamente 13-25 aminoácidos
microglobulina o péptido para su expre- de longitud. Los genes de HLA clase II
sión en la superficie celular como los no clásicos, DMA, DMB, DOA y DOB,
HLA-A, B y C. Hasta ahora la expresión tienen una estructura similar a los ge-
de MIC se ha detectado en células en- nes clásicos de clase II, pero muestran
doteliales recién aisladas, fibroblastos, un polimorfismo limitado.
queratinocitos y monocitos. También se Los genes HLA DR incluyen un gen
expresan en células epiteliales intesti- no polimórfico DRA, y nueve genes
nales como resultado de estrés, y en una DRB, de los cuales DRB2, B6, B7, B8 y
237
variedad de tumores de origen epitelial. B9 son seudogenes.
El número de genes DRB que se
expresan varía dependiendo del alelo
Genes HLA de clase II
DRB1, por ejemplo, HLA DR1, DR103,
Al igual que los genes de clase I, los ge- DR8 y DR10 sólo expresan el gen DRB1.
nes de clase II se dividen en clásicos y HLA-DR15 y DR16 expresan además el
gen DRB5 que codifica para el produc- exones 2 y 3 de estos genes. La mayoría
to serológico DR51. HLA DR17, DR18, del polimorfismo está ubicado en el do-
DR11, DR12, DR13 y DR14 también ex- minio β1 para las moléculas DR y α1,
presan el gen DRB3, que codifica para y β1 para las moléculas DQ y DP. Los
la especificidad serológica DR52, mien- antígenos HLA-DR, DQ y DP se expre-
tras que HLA DR4, DR7 y DR9 también san constitutivamente en los linfocitos
expresan el gen DRB4, que codifica el B, monocitos y células dendríticas y
producto serológico DR53. Hay algunas los linfocitos T y granulocitos activa-
excepciones a esta distribución; por dos. Sin embargo, la expresión de estas
ejemplo, un gen DRB5 se ha encontra- moléculas también puede ser inducida
do ligado a DR1 (Figura 2). en células no hematopoyéticas, tales
Por el contrario, hay dos genes DQA como fibroblastos y células endotelia-
y dos DQB, de los cuales sólo A1 y B1 les, como resultado de la activación o
se expresan y ambos son polimórficos. por el efecto de ciertas citoquinas in-
Del mismo modo, hay dos genes DPB flamatorias, tales como γ-interferón y
y dos DPA, de los cuales sólo DPA1 y TNF-a.4,5
DPB1 se expresan y son polimórficos. Además de los genes de clase II clá-
Estos genes codifican por un heterodí- sicos HLA-DR,-DQ y DP-genes, y los no
mero formado por una cadena α y una clásicos HLA-DMA-DMB, DOA-y-DOB
cadena β de aproximadamente 34 kDa genes, también están los genes que co-
y 28 kDa, respectivamente. Estas molé- difican los polipéptidos de bajo peso
culas expresan dos dominios extracelu- molecular de masa o LMP2 y LMP7, los
lares α 1/β1 y α 2/β2 codificada por los genes TAP1 y TAP2 y el gen Tapasin
238
Ψ = seudogene
El número de genes HLA-DRB que se expresan depende de la especificidad del alelo.
Figura 2. Expresión de los distintos genes HLA-DRB
DP DQ DR DR B C A
Moléculas
239
Class II Class I
Mdembrana
DP6 DQ DR DR51 B7 C7 A3
celular DP4 DQ DR1 DR52 B8 C7 A1
Padre Madre
A 01 03 02 30
A 03 30 01 02 01 30 03 02 03 30
07 45 08 44 08 45 07 44 07 45
B
DR 02 01 03 07 03 01 02 07 02 01
b d a c a d b c b d
1 2 3 4 5
Los genes HLA se heredan en bloque, y el set de genes de un cromosoma se denomina Haplotipo. Cada
hijo hereda un haplotipo materno y uno paterno, dando cuatro posibilidades de haplotipos. El quinto hijo
será por lo tanto idéntico a alguno de los otros cuatro hijos.
conocen las moléculas HLA-E, las cua- principal de las moléculas de HLA-DM
les son capaces de presentar péptidos es para facilitar la liberación del pépti-
derivados de variantes de los antígenos do de la cadena invariante asociada a
HLA-I, A, B o C y de HLA-G. Los pro- la clase II (Ii) de la ranura de unión al
ductos MIC-A y-MIC-B son reconoci- péptido de las moléculas HLA-DR, de
dos por receptores presentes en células manera que la ranura se puede cargar
NK y linfocitos T γδ.6 con el péptido antigénico relevante;
Las moléculas HLA de clase II clá- esta función es modulada por las mo-
sicas están principalmente implicadas léculas de DO.4 La función de los genes
en la presentación de péptidos antigé- LMP2 y LMP7 es mejorar la capacidad
nicos exógenos a las células T coope- de los proteosomas para generar pép-
radoras CD4. Una vez activadas, las cé- tidos del tamaño y especificidad para
lulas CD4 pueden iniciar y regular una asociarse con las moléculas clase II,
variedad de procesos que conducen a mientras que TAP1 y TAP2 y Tapasin
la maduración y a la diferenciación de están involucrados principalmente en
células (células T CD8 citotóxicas) y el transporte de los péptidos generados
efectores humorales (tales como la pro- al retículo endoplásmico, en donde se 241
ducción de anticuerpos por las células asocian con las moléculas de clase I.
plasmáticas). Efectores activados tam- Además de su rol en la presentación
bién secretan citoquinas proinflamato- de antígenos, otra importante caracterís-
rias (IL-2, IFN-γ, TNF-α) y citoquinas tica de las moléculas HLA es que son ca-
reguladoras (IL-4, IL-10 y factor de cre- paces de ser reconocidas directa o indi-
cimiento transformante-β). La función rectamente por las células T del huésped
3 5 3 5
G G
C T
5 3 3
5
Iniciador con secuencia Iniciador con secuencia no
complementaria en el terminal 3’ complementaria
Amplificación de la No amplicación de la
secuencia específica secuencia específica
HGC
Producto
243
5’
3’ 5’
Biotin
5’ 3’ 1. PCR marcado con biotina
+ 5’
3’ Biotin
5’
3’ Biotin
linker
3. Marcación con R -Phycoerythrin-conjugada
5’
Biotin
SAPE streptavidina (SAPE) y detección en el instrumento
3’
Luminex
dependiente del complemento (CDC), tivo débil 4); 51%-80% (positiva 6);
la técnica de ELISA, la de citometría de 81%-100% (positiva fuerte 8).13
flujo y más recientemente una técnica Esta técnica, sin embargo, no dis-
basada en la detección de anticuerpos crimina entre anticuerpos HLA y otros
usando microesferas conjugadas con anticuerpos citotóxicos linfocito-reac-
distintos fluorocromos y que expresan tivos incluyendo autoantibodies. Sin
diferentes antígenos de HLA usando la embargo, la mayoría de los autoanti-
plataforma Luminex. Con la excepción cuerpos citotóxicos son IgM y pueden
del test de ELISA, la mayoría de las téc- ser identificados usando dithiothreitol
nicas descritas pueden ser usadas para (DTT). La adición de DTT al suero da
la detección de los Acs y para realizar lugar a la interrupción de los enlaces
las pruebas cruzadas requeridas pre- de disulfuro en la molécula de IgM,
vias a un trasplante.11,12 conduciendo a la pérdida de citotoxi-
cidad debido a IgM. La exposición
prolongada o el exceso de DTT puede
Citotoxicidad dependiente
conducir a la interrupción de los en-
del complemento (CDC) laces de disulfuro intramoleculares en
Una de las técnicas originalmente uti- las moléculas de IgG, y también puede
lizadas para la detección de Acs es la inactivar el complemento, pero esto se
que permite la detección de Acs linfo- puede inhibir por la adición de cisteína.
citotóxicos. Esta técnica está basada en Puesto que la prueba de la CDC detecta
que (en presencia de complemento de solamente los anticuerpos citotóxicos,
conejo) los Acs que reaccionan con el otras técnicas tales como el ELISA o la
antígeno presente en la superficie de citometría de flujo son necesarias para
la célula conducen a la activación del detectar los anticuerpos no-citotóxicos.
complemento por la vía clásica, y dan El CDC es aun hoy día una de las técni-
lugar a la interrupción de la membra- cas más usadas para realizar las prue-
na de la célula. Las células dañadas bas cruzadas entre el suero del paciente
son detectadas agregando bromuro de y las células del potencial donante que
ethidium (EB), y las células vivas son se realizan antes del posible trasplante.
identificadas agregando la naranja de la Una de las mayores desventajas es que
acridina (AO) al final del período de la es difícil diferenciar (al menos que se
incubación. Las células marcadas con usen poblaciones subcelulares separa-
el AO cuando se exponen a la luz ul- das) si la reacción es contra los linfoci-
travioleta (UV) aparecen verdes, mien- tos T o B. Esta reactividad se usa como
tras que las células dañadas permiten un marcador indirecto de si los anti-
la entrada del EB, que se une al ADN y cuerpos son de HLA clase I (reacciona-
246
aparecen rojas bajo luz UV. Las reaccio- do con células T y B) o de clase 2 (re-
nes positivas o negativas son evaluadas acciones en contra de los linfocitos B
dependiendo del porcentaje de células solamente). Sin embargo, se ha descrito
muertas en cada uno de los pocillos que, en algunos casos, los anticuerpos
como 0%-10% (negativo); 11%-20% de clase I (HLA-A, B o C) reaccionan
(negativa dudosa 2); 21%-50% (posi- preferencialmente con los linfocitos B.
Conclusiones Referencias
Las bases moleculares de la mayoría 1. Horton, R., Wilming, L., Rand, V., Lovering,
de los antígenos presentes en las célu- R. C., Bruford, E. A., Khodiyar, V. K. et al.
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lo que permite el desarrollo y el uso 2. Traherne, J. A. Human MHC architecture and
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tion studies. J. Immunogenet, 2008;35:179-
ción a alta resolución. Esto ha produ-
192.
cido resultados muy valiosos para el
diagnóstico y el manejo de las condi- 3. Shiina, T., Hosomichi, K., Inoko, H., Kulski,
J. K. The HLA genomic loci map: expression,
248 ciones clínicas en las cuales estos an-
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249
CAPÍTULO 12
Introducción
Los neutrófilos son células que desem-
peñan un papel central en la defensa
del huésped contra la invasión bacte-
riana y fúngica. En los pacientes con re-
cuentos por debajo de 1x109/L debido
a enfermedades o a los efectos adver-
sos de los tratamientos farmacológicos,
existe una correlación entre el número
* PhD. Responsable del Laboratorio de Inmunohe-
matología. Servicio de Hematología y Medicina
circulante y la duración de la neutrope- 251
nia con el riesgo de infección.
Transfusional. Hospital Italiano Garibaldi (STEM
SRL). Codirector de la Carrera de Especialización En las neutropenias inmunes la
en Hematología. Instituto Universitario Italiano destrucción o alteración de la función
de Rosario. Rosario. Argentina. daniel.delavega@
yahoo.com
de los neutrófilos es mediada por anti-
** Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de cuerpos. Dependiendo de la naturaleza
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat de la reacción inmune, podemos clasi-
ficar las estructuras blanco de los anti- de grupo sanguíneo I, P, Lex, sialil-Lex
cuerpos como autoantígenos y aloantí- y a las moléculas de HLA de clase I.
genos. Estos antígenos no serán nuevamente
mencionados.
Autoantígenos granulocitarios Antígenos compartidos de granu-
locitos: incluye los antígenos granu-
La pérdida de la autotolerancia con- locitarios con una distribución más
duce a un proceso autoinmune. En el restringida, generalmente expresados
neutrófilo, las estructuras blanco de también en otros leucocitos. Muchos
los autoanticuerpos suelen ser porcio- de los cuales han sido localizados en el
nes monomórficas del receptor de IgG complejo CD11/CD18.
FcγRIIIb o del complejo CD11b/CD18 Antígenos específicos de granulo-
presentes en el individuo respondedor citos: son aquellos antígenos con una
y en prácticamente todos los indivi- expresión restringida a la membrana
duos. En ocasiones, el autoanticuerpo granulocitaria y a sus precursores. Mu-
muestra una mayor afinidad por una chos de los cuales han sido localizados
estructura polimórfica, simulando una en el receptor FcγIIIb (CD16b).
especificidad aloinmune. A diferencia
de esta última, la estructura blanco de
estos anticuerpos está invariablemente Nomenclatura HNA
presente en el individuo respondedor. La nomenclatura originalmente pro-
puesta para los antígenos granulocita-
Aloantígenos granulocitarios rios usaba la letra N de neutrófilos (aun
si en la mayoría de los trabajos utiliza-
Descripción, clasificación ban granulocitos en lugar de neutrófi-
y nomenclatura los aislados), seguido por una letra ma-
Los neutrófilos humanos, al igual que el yúscula que designaba el locus del gen
resto de las células sanguíneas, presen- que controlaba la expresión del antíge-
tan en la cara externa de su membrana no, seguido por un número designando
estructuras polimórficas e inmunogé- un alelo especificado para ese locus,
nicas. Estas estructuras, denominadas por ejemplo NA1.1 En 1998, en una re-
“aloantígenos del granulocito”, genéti- unión del Comité del Trabajo de antíge-
camente determinadas pueden causar nos de granulocitos de la Sociedad In-
aloinmunización durante el embarazo, ternacional de Transfusión Sanguínea
la transfusión sanguínea o el trasplante. (ISBT), se acordó establecer una nueva
Una forma de clasificar los aloantí- nomenclatura basada en la localización
252 genos granulocitarios es en función de glicoproteica de estos antígenos (HNA
su expresión en otras células: -siglas del inglés human neutrophil an-
Antígenos comunes de granuloci- tigens-) que incluye tanto a los aloantí-
tos: son aquellos antígenos granulocita- genos específicos de neutrófilos como a
rios con una expresión amplia, inclu- aquellos con una distribución algo más
yendo a los antígenos de los sistemas amplia.2
Los sistemas HNA son designa- los sistemas HNA descritos que inclu-
dos numéricamente dependiendo de yen un total de nueve antígenos granu-
la glicoproteína portadora (ej. HNA- locitarios (Tabla 1). Desafortunadamen-
1 = FcγRIIIb (CD16b); HNA-2 = NB1 te, para muchos antígenos descritos
(CD177); etc.), y los antígenos alfabéti- con anterioridad ya no se dispone de
camente, siguiendo el orden cronológi- los antisueros correspondientes de ori-
co de su descubrimiento (ej. HNA-1a, gen humano y, por lo tanto, no es posi-
HNA-1b, etc.). Hasta la fecha son cinco ble avanzar en su caracterización.
Los tres alelos que codifican para las posición 266,12 responsable del cambio
variantes FcγRIIIbHNA-1a, FcγRIIIbHNA-1b en el residuo 78 del FcγRIIIb (Tabla 2).
y FcγRIIIbHNA-1c, fueron denomina- Esta gran homología estaría indicando
dos siguiendo las recomendaciones probablemente que el alelo FCGR3B*3
internacionales como FCGR3B*1, FC- surgió como resultado de una mutación
GR3B*2 y FCGR3B*3 respectivamente. puntual del FCGR3B*2.
El alelo FCGR3B*1 difiere del FC- Inesperadamente no todos los indi-
GR3B*2 en cinco nucleótidos en las viduos poseen dos copias del FCGR3B.
posiciones 141, 147, 227, 277 y 349. Muchos individuos caucásicos HNA-1c
Cuatro de los cambios nucleotídicos (+) presentan tres locus FCGR3B, pro-
resultan en las diferencias en la se- bablemente por duplicación génica.13
cuencia aminoacídica entre los antí- Como contrapartida, existen individuos
genos HNA-1a y HNA-1b, y el quinto que presentan una deleción del gen, que
polimorfismo en la posición 147 es en su forma homocigota es responsable
255
silencioso.5-8 Como era de esperar, el del denominado fenotipo HNA-1 nulo
alelo FCGR3B*3 es idéntico al FC- (herencia recesiva), caracterizado por la
GR3B*2, excepto por la substitución ausencia del receptor FcγRIIIb y de los
de una adenina por una citosina en la antígenos HNA-1 en los granulocitos.
Tabla 2.
Alelo codificante FcγRIIIb
Antígeno
FcγRIIIb Residuo aminoacídico
36 38 65 78 82 106
FCGR3A Arg Leu Ser Ala Asp Ile
FCGR3B*01 Arg Leu Asn* Ala Asp Val* HNA-1a
FCGR3B*02 Ser* Leu Ser Ala Asn* Ile HNA-1b,1d
FCGR3B*03 Ser* Leu Ser Asp* Asn* Ile HNA-1b,1c
4
*Diferencia en el residuo aa con respecto a FcγRIIIa
duos con genotipo HNA-1a1a muestran un fenotipo HNA-2a nulo, es decir, sus
mayor capacidad de fagocitosis que los neutrófilos son deficientes de la glico-
de individuos con genotipo HNA-1b1b. proteína portadora. Los aloanticuerpos
Existe cierta evidencia de su efecto in formados por los individuos HNA-2a ne-
vivo: los pacientes con Enfermedad Gra- gativo son, por lo tanto, isoanticuerpos.
nulomatosa Crónica homocigotos para
Genética
el alelo FCGR3B*1 (HNA-1a1a) serían
menos propensos a desarrollar infeccio- Kissel y col. secuenciaron el gen que
nes graves del tracto gastrointestinal o codifica el antígeno HNA-2 y lo loca-
genitourinario comparado con aquellos lizaron en el cromosoma 19q13.2.18 El
pacientes heterocigotos y homocigotos cDNA de HNA-2a consiste en 1.311pb
para el alelo FCGR3B*2 (HNA-1a1b y que codifican para 437 aminoácidos in-
HNA-1b1b).14 cluyendo un péptido señal de veintiún
aminoácidos.
FcγRIIIb nulo El fenotipo HNA-2a-nulo podría ser
Debido a que la mayoría de los indivi- resultado de un splicing incorrecto que
duos identificados como deficientes de resultaría en un ARNm que contiene
FcγRIIIb no tienen historias de infec- secuencias intrónicas y un codón stop
ciones bacterianas serias o autoinmuni- prematuro, mientras que la expresión
dad, esta deficiencia relativamente fre- heterogénea sería atribuida a la falta de
cuente puede pasar sin ser reconocida. transcripción génica en una subpobla-
Sin embargo, las mujeres deficientes en ción de neutrófilos19
FcγRIIIb pueden formar isoanticuerpos
contra el mismo, capaces de causar una
neutropenia neonatal isoinmune. Expresión
El antígeno HNA-2a se expresa única-
HNA-2a (NB1) mente en los neutrófilos, y se encuen-
El antígeno HNA-2a fue descrito en tra en la membrana plasmática, en la
1971 por Lalezari y col. como el antíge- membrana de los gránulos secunda-
no específico de neutrófilo ‘NB1’. Este rios (específicos) y en las vesículas
antígeno de alta frecuencia en africa- secretoras. Durante la activación del
nos, asiáticos y caucásicos (Tabla 3),15 neutrófilo, el CD177 se transloca des-
está asociado a la glicoproteína NB1 de las vesículas secretoras y gránulos
(CD177), de 56 kDa a 64 kDa y anclada a específicos a la membrana plasmática.
la membrana plasmática y a la de peque- Se observa en neutrófilos desde el esta-
ñas vesículas y gránulos específicos a dio mielocito en adelante. El antígeno
HNA-2a es el único antígeno expresado
través de un grupo GPI. Una característi- 257
ca distintiva del antígeno HNA-2a es su heterogéneamente solo en una subpo-
expresión limitada a una subpoblación blación de neutrófilos. El tamaño de la
de los granulocitos neutrófilos.16,17 subpoblación de neutrófilos HNA-2a-
Los individuos tipificados como positivo varía individualmente entre
HNA-2a negativo y la subpoblación de 0% y 100% con una variación de 55%
neutrófilos HNA-2a negativo muestran ± 22%. No se han encontrado diferen-
Coreanos nd nd <1 nd nd 99 96
56–62 89 97 96
USA 5 nd nd nd
(0,34–0,37) (0,67) (0,83) (0,82)
Anti-IgM (PE-labeled)
Anti-IgM (PE-labeled)
la necesidad de trabajar con granulo- que la base molecular del déficit del
citos frescos, lo cual permite diferir la antígeno obedece a un defecto de ex-
tipificación durante meses; situación presión génica. El tipaje a gran esca-
muy distinta al plazo que impone la la, muy útil en estudios de población,
extrema labilidad de los granulocitos también puede llevarse a cabo con téc-
para su empleo en técnicas serológi- nicas de PCR a tiempo real empleando
cas. El tipaje del isoantígeno HNA-2a sondas TaqMan, o bien mediante se-
sigue efectuándose por serología, dado cuenciación.
Fuente: Granulocyte Immunology de J. Bux. Máster Internacional en Medicina Transfusional (EMTACT, 2013), Módulo
de Inmunohematología (Coordinadores: M de Hass y E Muñiz-Díaz).
nia autoinmune por no ser causada por El TRALI inmune es debido a anti-
aloanticuerpos, sino por autoanticuer- cuerpos antileucocitarios presentes en
pos. Sobre esto último es importante el plasma de los componentes transfun-
remarcar que en ocasiones el autoan- didos procedentes de donantes aloin-
ticuerpo puede “simular” una especi- munizados, especialmente de mujeres
ficidad HNA, pero su etiopatogenia es sensibilizadas a través de gestaciones
distinta al resto de los cuadros descri- previas. Por tanto, la incidencia es
tos a continuación. principalmente dependiente del volu-
men de plasma transfundido, y por ello
Lesión pulmonar aguda relacionada es mucho más elevada en el caso de las
con la transfusión (LPA-RT) transfusiones de plasma.40-42 Con la in-
troducción de la estrategia de no trans-
Desde su descripción inicial, en 1951,36
fundir plasma procedente de donantes
y el empleo de la denominación TRA-
de sexo femenino en diferentes países
LI, en 1983,37 han sido muchos los ca-
europeos, el número de casos recogidos
sos graves o fatales descritos de esta
por los sistemas de Hemovigilancia se
complicación de la transfusión sanguí-
ha reducido notablemente y los casos
nea considerada como una de las prin-
fatales son excepcionales.42,43
cipales causas de morbi-mortalidad
Está ampliamente aceptada la teo-
asociada a la transfusión.38 En 2004 se
ría de que en el TRALI inmune a los
celebró en Toronto una conferencia de
consenso39 para establecer claramente aloanticuerpos transfundidos agluti-
las bases del diagnóstico y la preven- nan y activan a los neutrófilos que en la
ción de esta grave complicación. Según microcirculación pulmonar se lisan y
la conferencia, el TRALI se caracteriza liberan enzimas proteolíticos y ROS.44
por la aparición de un cuadro brusco Sin embargo, no todos los componen-
de distrés respiratorio a los pocos mi- tes portadores de anticuerpos anti-
nutos de iniciar la transfusión y hasta leucocitarios acaban produciendo un
un máximo de seis horas, hipoxemia TRALI. La reacción suele observarse
(PaO2 /FiO2 <300m Hg, o saturación de especialmente en pacientes graves cu-
O2 90% u otra evidencia clínica), infil- yos neutrófilos, monocitos, plaquetas
trados pulmonares bilaterales visibles y endotelio ya están dispuestos (pri-
por radiología y compatibles con ede- med), preparados para liberar media-
ma pulmonar y que no exista eviden- dores solubles que van a actuar sobre
cia de insuficiencia cardíaca. Se exige, los neutrófilos activados y a potenciar
además, que no haya factores de riesgo las acciones que van a desencadenarse.
de lesión pulmonar aguda (ALI) como Este modelo llamado en “dos golpes”
264 aspiración, traumatismo múltiple, neu- ha sido recientemente ratificado por
monía, bypass cardiopulmonar, que- la observación de que los anticuerpos
maduras extensas, shock, sepsis, etc. anti-HNA-3a, que suelen producir los
En el caso de que uno o más de estos casos más graves, tienen la capacidad
factores estén presentes al producir- de unirse directamente al endotelio
se la complicación, cabe hablar de un pulmonar induciendo la liberación de
“posible TRALI”. ROS y de mediadores solubles directa-
no es hasta el nacimiento que comien- 5. Trounstine, M. L., Peltz, G. A., Yssel, H., Hui-
zinga, T. W., von dem Borne, A. E., Spits, H.,
zan a observarse las complicaciones in-
et al. Reactivity of cloned, expressed human
fecciosas previsibles, mayoritariamente Fc gamma RIII isoforms with monoclonal
onfalitis y estafilodermatitis.3 El cuadro antibodies which distinguish cell-type-
clínico suele ser autolimitado y resol- specific and allelic forms of Fc gamma RIII.
Int Immunol, 1990; 2: 303-10.
verse entre dos y seis meses. En los ca-
sos más graves con neutropenia persis- 6. Ory, P. A., Clark, M. R., Kwoh, E. E., Clark-
son, S. B., Goldstein, I. M. Sequences of
tente puede ser necesario el tratamiento complementary DNAs that encode the NA1
con factor estimulante de colonias gra- and NA2 forms of Fc receptor III on human
nulocitarias (G-CSF) o inmunoglobuli- neutrophils. J Clin Invest, 1989; 84: 1688-91.
266 nas intravenosas a altas dosis (IgGiv).55 7. Ravetch, J. V., Perussia, B. Alternative mem-
La onfalitis y las infecciones cutá- brane forms of Fc gamma RIII(CD16) on
human natural killer cells and neutrophils.
neas están frecuentemente asociadas a
Cell type-specific expression of two genes
este cuadro. Muy raramente las infec- that differ in single nucleotide substitutions.
ciones más graves, resultan en menin- J Exp Med, 1989; 170: 481-97.
gitis o neumonía.1,3 Una mortalidad 8. Huizinga, T. W., Kleijer, M., Tetteroo, P.A.,
asociada a este cuadro del 5% fue re- Roos, D., von dem Borne, A. E. Biallelic neu-
trophil Na-antigen system is associated with 18. Kissel, K., Santoso, S., Hofmann, C., Stron-
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the neutrophil alloantigen HNA-1c (SH): a
269
Inmunohematología
en la práctica y el diagnóstico
de los procesos
Inmunohematología Cortés, A.
básica y aplicada Muñiz-Díaz, E.
Primera edición León, G.
CAPÍTULO 13
Eduardo Muñiz-Díaz*
Carmen Canals Surís**
Introducción
La anemia hemolítica autoinmune
(AHAI) es un tipo de anemia hemolí-
tica adquirida, producida por anticuer-
pos que reaccionan con los propios he-
matíes del paciente (autoanticuerpos)
conduciendo a su destrucción. Se han
reportado incidencias muy variables
que oscilan entre 1 en 25.000 y 1 en
80.000 casos/año.1-5 Estas diferencias
reflejan probablemente el uso de crite-
rios muy variables para su catalogación.
Se presenta en individuos de cualquier
edad, pero se da con mayor frecuencia
en individuos adultos –un 70% de los 273
pacientes afectos son mayores de 40
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de años– que en niños. La distribución
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat
por edad se corresponde con la mayor
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. incidencia de síndromes linfoprolifera-
ccanals@bst.cat tivos entre los pacientes de más edad y
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los Procesos Anemia hemolítica autoinmune
que a menudo cursan con AHAI asocia- • AHAI por anticuerpos calientes,
da a la enfermedad de base. cuando la temperatura óptima de
En función de la etiología, la AHAI reacción es cercana a 37 °C.
se clasifica como (Tabla 1): • AHAI por anticuerpos fríos, cuando
• Idiopática o primaria, cuando no los anticuerpos responsables reac-
parece asociada a ninguna otra pa- cionan a temperaturas bajas, prefe-
tología. rentemente a 4 °C.
• Secundaria o asociada, cuando se • AHAI mixtas, cuando están media-
presenta como expresión de una das por ambos tipos de anticuerpos.
disregulación inmune concomitan- La AHAI por anticuerpos calientes
te con otras patologías de carácter es la más frecuente, y afecta hasta un
infeccioso, autoinmune o neoplási- 70%-80% de los pacientes diagnostica-
co (neoplasias sólidas y hematoló- dos de AHAI. Las AHAI por anticuerpos
gicas). fríos representan alrededor de un 15%
En función de la temperatura ópti- de los casos y, finalmente, las formas
ma de reacción del autoanticuerpo, se mixtas son mucho más infrecuentes.
clasifica en:
Hematíes
Autoanticuerpos
++++ Control:- ++++ neg neg
1. a fijados a los hematíes
Eluido Plasma
Autoanticuerpos Elución de
fijados a los hematíes autoanticuerpos Panaglutinación
Figura 1. Hallazgos inmunohematológicos en la AHAI por anticuerpos calientes. En más del 90% de
los casos el test de Coombs directo es positivo por IgG (1a). Habitualmente, el eluido se comporta
como una panaglutinina (1b). Es frecuente que se encuentren autoanticuerpos libres en plasma
4 °C 37 °C
Figura 2. Hemolisina de Donath-Landsteiner: autoanticuerpos de tipo IgG que se fijan a los hematíes
a bajas temperaturas (4 ºC), provocando la fijación irreversible del C3, e inducen su hemólisis a 37 ºC
Pruebas pretransfusionales
• CD: IgG (y C3)
• Eluido: Panaglutinina
• Escrutinio e Identificación de anticuerpos: Panaglutinina
NO SÍ
NO SÍ
Figura 3. Esquema de trabajo para la transfusión de pacientes con AHAI por anticuerpos calientes
(IgG)
Plasma
Autoanticuerpos
libres en plasma
Se fijarán los autoanticuerpos
Hematíes + Hematíes Jka -
aloanticuerpo y quedará libre en el suero
Ej anti-Jka adsorbido el aloanticuerpo
Panel de 11
células:
Al igual que con la autoadsorción, el sorciones con dos células que de forma
tratamiento enzimático de los hematíes complementaria resulten Jka(-) y Jkb(-).
mejora el rendimiento de cada adsorción, Si no se detecta ningún aloanticuer-
aunque no es absolutamente necesario. po en el suero adsorbido, bastará con
Como la mayoría de las reacciones seleccionar hematíes del mismo feno-
transfusionales hemolíticas son causa- tipo Rh que el paciente y Kell (-) para
das por un número limitado de anti- poder transfundirlo.
cuerpos (ABO, Rh, Kell, Kidd y Duffy), Aunque con esta estrategia se igno-
la complejidad de disponer de hema- ran algunos aloanticuerpos con capaci-
tíes de diferente fenotipo se simplifica, dad hemolítica, la probabilidad de que
especialmente si se conoce el fenotipo produzcan una reacción transfusional
Rh del paciente. es mínima.
Los anticuerpos del sistema ABO no Cuando no se conoce el fenotipo Rh
representan ningún problema si la tipi- del paciente, y existe una transfusión
ficación se ha realizado correctamente. reciente que no permite determinarlo
El antígeno Kell puede omitirse en de una manera objetiva, la selección
la selección de los hematíes a utilizar de los hematíes para las adsorciones
para la adsorción, ya que sólo un 7%- conlleva mayor complejidad. En esta
8% de los hematíes son Kell positivo, situación se debe investigar escrupu-
por lo que no planteará mayores pro- losamente la posibilidad de que algún
blemas al transfundir. anticuerpo de especificidad Rh quede
El tratamiento con enzimas de los oculto por el autoanticuerpo, y por ello
hematíes implicará la desnaturaliza- se requieren tres células de fenotipo
ción de los antígenos M, N, S, Fya y Fyb, R1R1, R2R2 y rr, respectivamente. Las
de manera que los anticuerpos dirigi- tres células serán Kell negativo, una de
dos contra estos antígenos no podrán ellas Jka negativo, otra Jkb negativo. Si
adsorberse y permanecerán en el suero se utilizan hematíes tratados con enzi-
del paciente. mas podemos ignorar el sistema Duffy,
En definitiva, la mayoría de los an- o de lo contrario una célula deberá ser
ticuerpos potencialmente hemolíticos Fya negativo y otra, como mínimo, S
podrán detectarse realizando las ad- negativo.
Aunque no hay datos evidentes que 12. Blackall, D. How do I approach patients with
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292 11. Petz, L. Diagnostic complexities in autoim-
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2009; 49: 202-203
CAPÍTULO 14
Introducción
Los medicamentos o fármacos inducen
en algunos pacientes la formación de
anticuerpos que pueden actuar contra
el fármaco o contra los antígenos intrín-
secos de la membrana celular. Snap-
per1 describió en 1953 un paciente que
había desarrollado una pancitopenia y
una anemia hemolítica con prueba de
la antiglobulina directa positiva tras
la ingestión de mefentoina, condujo a
pensar la posible intervención de los
fármacos en la etiología de algunas ane-
mias hemolíticas autoinmunes (AHI). 293
Desde aquel caso se han descrito mu-
chos pacientes con AHI inducida por
* Médico especialista en Hematología y Hemoterapia. diferentes fármacos (AHIF).
Doctor en Medicina y Cirugía. Exjefe de Servicio
del Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. Pero la AHIF es bastante rara. Según
cmartinvega@telefonica.net Garratty,2 aunque el 30% de las altera-
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los Procesos Anemia hemolítica inmune inducida por fármacos
fármaco y reaccionar in vitro solo con brana del hematíe, pero desarrolla
ellos y no el fármaco propiamente. Este anticuerpos contra algunos compo-
dato es muy importante en los estudios nentes del plasma. Se forma entonces
serológicos de un paciente en el que se un complejo estable fármaco-antifár-
sospecha una AHIF. maco que se une inespecíficamente
Los anticuerpos producidos por un a la membrana. A este mecanismo
fármaco pueden ser dependientes (AD) se le ha atribuido mayor número de
o independientes (AI). Se presentan compuestos que ocasionarían la AHIF
solos o los dos conjuntamente. Los AD (Figura 2).
son aquellos que precisan la presencia No es conveniente dar una lista de
del fármaco o su metabolito para que los fármacos descritos por este meca-
las pruebas in vitro den resultados po- nismo, ya que se han reseñado más de
sitivos. Los AI no requieren la presen- cien que podrían producir la AHI, al-
cia del fármaco para que las pruebas gunos sin pruebas concluyentes de que
serológicas sean positivas. se hubiera detectado el anticuerpo en
Los AD, según sus características presencia del fármaco y porque gran
de actuación tanto clínicas como sero- parte de las publicaciones están he-
lógicas se subdividen en dos tipos: los chas en EEUU, lo que da lugar a dife-
de adsorción firme y los de complejos rencias de nomenclatura en los distin-
inmunes. tos países. Con mayor frecuencia son
El tipo conocido como de adsor- anti-microbianos como el cefotetan,
ción firme fue denominado así por Petz antibióticos como la estreptomicina, o
y Garraty3 cuando se da la unión firme anti-inflamatorios como el diclofenaco.
del fármaco a la membrana celular y el Otros fármacos se han descrito con me-
anticuerpo correspondiente reacciona nor frecuencia.
solo cuando las células están recubier- Durante más de veinte años se
tas por el mismo. El más conocido es la aceptó este mecanismo sin discusión,
penicilina; en la época en que se des- pero actualmente es el más controver-
cribió era el antibiótico más utilizado, tido.
pero en la actualidad se han descrito Los AI no requieren la presencia
otros fármacos que producen este tipo del fármaco en las pruebas serológicas,
de AHIF, aunque de forma infrecuente. para que éstas sean positivas. Cuando
Algunos ejemplos, además de la pe- fue descrito en 1966, por Worlledge,
nicilina, son ciertas cefalosporinas, la constituyó uno de los hallazgos más in-
eritromicina, la tolbutamida, la estrep- teresantes de la literatura relacionada
tomicina, entre otras (Figura 1). con las AHIF. El fármaco causante era
El mecanismo, conocido como de la metildopa, que se utilizaba mucho
295
complejos inmunes, fue sugerido por como antihipertensivo. En la actuali-
Miescher7, en Alemania, y Shulman,5 dad el más frecuentemente citado y ca-
en los EEUU, para las plaquetas y se paz de producir este tipo de AIA es la
adoptó para los casos de AHIF en que fludarabina.2
el fármaco supuestamente implicado Los AI se presentan como autoan-
no se adhiere firmemente a la mem- ticuerpos y son indistinguibles de los
Medicamento Hematíe
+ H
Anticuerpos
H + Anti-medicamento
Hemólisis
H Extravascular
Anticuerpos
Medicamento Anti-medicamento
+ H
Hematíe
Sensibilizado Complemento
H +
Hemólisis
H
intravascular
297
Metildopa
H +
H +
298 Hemólisis
H
Extravascular
T +
Célula T supresora
“Alterada” Célula B
-
T B
+ H
Adsorción no inmunológica de
Diferentes autores arguyen que no
se han podido comprobar hechos sufi- proteínas
cientes que sustenten estas teorías. Se ha descrito que algunos fárma-
En un mismo paciente actúa más de cos como las cefalosporinas alteran la
un mecanismo, aun cuando no sea lo membrana del hematíe, de modo que se 299
más frecuente. También parece acep- adsorben inespecíficamente proteínas
tarse que los AI causan una AHIF con del plasma, lo cual genera una prueba
un curso clínico más moderado que la de antiglobulina directa (PAD) positiva.
producida por los anticuerpos depen- Durante años se pensaba que esta adsor-
dientes, sobre todo los que producen el ción no inmunológica era simplemente
mecanismo de los complejos inmunes. un fenómeno in vitro6, 8, 9 (Figura 5).
Cefalotina Hematíe
+ H
+ Proteínas
H séricas
Test coombs
H positivo
(No hemólisis)
Ingestión
Fármaco Metabolito
Los fármacos que actúan produ- didácticos. Los anticuerpos que produ-
ciendo autoanticuerpos suelen ocasio- cen AHIF se clasifican en dependientes
nar un perfil clínico muy similar al que e independientes.
se observa en los pacientes con AHAI. Algunos fármacos que inicialmente
Son los AI. fueron los más frecuentemente halla-
En el caso de la alfa-metildopa, un dos en el estudio de las AHIF, ya no se
30% de pacientes que recibían el fár- utilizan en la práctica clínica. Es el caso
maco daban un TDA positivo, pero la de la alfa-metildopa o la penicilina.
hemólisis solo se producía en un 1% La AHIF causada por anticuerpos
de ellos. Al ser un AI, la interrupción independientes puede ser fácilmente
de la medicación permitía la hemólisis confundida con la AHA. La prueba de-
y confirmaba la implicación del fárma- finitiva es suspender la administración
co en la AHIF. Cuando se describió por del fármaco supuestamente implicado.
primera vez, se observó que la PAD po- Aun cuando la AHIF es rara, es muy
sitiva podía persistir incluso hasta dos posible que haya más casos de los des-
años después de ser suprimido.6 critos y que no se diagnostiquen correc-
El estudio serológico revela una tamente.
PAD de tipo IgG, aun cuando alrededor Es necesario un estudio serológico
del 17% presenta una débil sensibiliza- apropiado, efectuado por un laborato-
ción al complemento. rio experimentado, para establecer la
relación existente entre reacción inmu-
ne y el fármaco implicado.
Un nuevo mecanismo de AHIF
Garratty y colaboradores10-11 han pu-
blicado que los hematíes con IgG en
Referencias
su membrana pueden dar positivo en 1. Snapper, I., Marks, D., Schwartz, L., Hol-
lander, L. Hemolytic anemia secondary to
las pruebas de monocitos en monoca-
Mesantoin. Ann Intern Med, 1953; 39:619-23.
pa, esto sugiere que los macrófagos po-
2. Garratty, G. Immune hemolytic anemia as-
drían interaccionar con estos hematíes
sociated with drug therapy. Blood Reviews,
recubiertos de IgG, lo cual los lleva a 2010; 24:143-150.
una disminución de su superviven- 3. Petz, L. D., Garraty, G. Acquired immune
cia. Otro fármaco, además de los dife- hemolytic anemias. New York; Churchill
rentes tipos de cefalosporinas, sería el Livingstone; 1980.
cisplatino. Ahora parece claro que los 4. Ackroyd, J. F. The immunological basis of
pacientes crean anticuerpos contra el purpura due to drug hypersensitivity. Proc
fármaco y que la adsorción inespecífi- R Soc Me4d, 1962; 55 30-36.
304
CAPÍTULO 15
Reacciones
hemolíticas transfusionales
Armando Cortés Buelvas*
Introducción
Las consecuencias de una transfusión
incompatible abarcan un amplio espec-
tro: en algunos casos, el paciente sólo
queda inmunizado con aloanticuerpos
teniendo un riesgo potencial para las
transfusiones posteriores o embarazos.
A veces, las pruebas serológicas (por
ejemplo, la prueba de antiglobulina di-
recta - PAD) se convierten en positivas
después de la transfusión, sin síntomas
clínicos. En otros casos, el efecto tera- 305
péutico de la transfusión (por ejemplo,
* Especialista en Anatomía Patológica y Patología
el aumento esperado del valor de la he-
Clínica. Profesor titular y Jefe del Departamento moglobina del paciente) no se produce
de Patología de la Universidad del Valle. Director o es solo transitorio, pero en un núme-
del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del
Servicio de Transfusión del Hospital Universitario ro de casos se producen trastornos gra-
del Valle. Cali, Colombia. acortes59@gmail.com ves o potencialmente mortales.
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los Procesos Reacciones Hemolíticas Transfunsionales
Epidemiología Etiología
La frecuencia de la reacción hemolíti- Las razones para que ocurra una reac-
ca transfusional aguda (RHTA) no es ción hemolítica transfusional (RHT)
fácil de determinar. El índice de error puede ser error humano (por ejemplo, la
en las compatibilidades ABO/Rh es de identificación incorrecta de un pacien-
1:6.000 a 1:20.000.1,2 Los sistemas de te, producto de la sangre, o la muestra
hemovigilancia en varios países han de sangre) o son inevitables (por ejem-
presentado unos índices de riesgo de plo, RHTT causada por un anticuerpo
RHTA de 1:76.000, reacción hemolítica muy débil que no pudo ser detectado
fatal 1:1.8x106, evidencia clínica o de en el momento de la compatibilidad
laboratorio de hemólisis de 1:80.000 cruzada), mientras que las fallas técni-
y transfusión ABO incompatible de cas parecen ser menos frecuentes.11
1:40.000.3,4 La RHTA es causada por la transfu-
Es sabido que las reacciones hemo- sión de glóbulos rojos incompatibles
líticas transfusionales tardías (RHTT) (a partir de concentrados de glóbulos
son más comunes que las agudas, y se rojos, concentrado de granulocitos, e
calculan en aproximadamente 1:2.500 –históricamente– de sangre entera) da-
transfusiones.2,5 Se ha considerado que dos a un receptor con anticuerpos re-
la RHTT es probablemente la reacción gulares, es decir, isoanticuerpos anti-A
y/o anti-B, en el caso de un error ABO,
menos reconocida y menos reportada
o con aloanticuerpos irregulares indu-
por la disociación temporal de causa y
cidos por transfusiones o embarazos
transfusión.6-8
previos que se dirigen hacia antígenos
En un informe de la FDA de los
distintos de ABO en los glóbulos rojos
Estados Unidos sobre las muertes por
del donante.
reacción hemolítica aguda asociada a
Con menor frecuencia, una RHTA
la transfusión, entre 1976 y 2008, se
puede ser causada por anticuerpos pre-
observa una disminución de los casos
sentes en el plasma donado del plasma
atribuibles a incompatibilidad ABO del
fresco congelado (PFC), concentrado de
13,1% a 5,5%, mientras que se han in-
plaquetas (CP), concentrado de inmu-
crementado las debidas a anticuerpos
noglobulina, rara vez por concentrados
diferentes del sistema ABO de 2,7% a
de factores de la coagulación no recom-
8,5%, al punto que durante el perío-
binantes (F VIII), o –históricamente–
do 2005-2008 los anticuerpos no-ABO sangre entera) que se dirigen contra los
fueron implicados en el 60,7% de to- antígenos ABO de los glóbulos rojos del
das las RHT fatales, involucrando a los paciente. Los anticuerpos irregulares del
306 siguientes anticuerpos: anti-Jkb, -Jka, donante son menos importantes debido
-Kell, -Fya -Fyb, -E, -Jsa, - I y múltiples.9 a que su título es generalmente bajo y
De las muertes informadas a la FDA a la dilución en el plasma del receptor.
desde 2005 al 2009, el 27% (68 pacien- Este tipo de hemólisis aunque poco fre-
tes) fue causado por reacción hemolíti- cuente puede ser grave si los donantes
ca transfusional.10 tienen títulos altos de anticuerpos ABO,
en especial cuando las plaquetas grupo Las RHTT son particularmente oca-
O de donantes con altos títulos de anti- sionadas por
una respuesta inmune se-
cuerpos anti-A son transfundidas a pa- cundaria a un antígeno en los glóbulos
cientes de grupo A.12 Los isoanticuer- rojos del donante: si un paciente había
pos presentes en el sobrenadante de los sido inmunizado hace mucho tiempo,
concentrados de glóbulos rojos no pro- es probable que haya disminuido el
ducen efectos adversos debido a que la título del aloanticuerpo irregular, de
cantidad de plasma donado que se con- modo que no se encuentre con la de-
serva en los CGR con solución aditiva tección de anticuerpos o prueba cruza-
es pequeño (aproximadamente 30 ml), da en el momento de la transfusión. En
y los anticuerpos se diluyen en la solu- contraste a una respuesta inmune pri-
ción aditiva y después de la transfusión maria que dura varias semanas o meses
en el plasma del paciente. Por otra par- con producción inicial de anticuerpos
te, en el caso de una transfusión masi- de la clase IgM, una respuesta inmune
va –incompatibilidad menor ABO–, los secundaria produce anticuerpos de la
hematíes del receptor son sustituidos clase IgG en altas cantidades entre los
cada vez más por los glóbulos rojos del 3 y los 7 días. En este momento aún,
donante. También es poco probable que una gran cantidad de glóbulos rojos del
una incompatibilidad entre los donan- donante está presente en la sangre del
tes (por ejemplo, si RBC concentrados receptor. Estos glóbulos rojos son des-
de GR del grupo original de sangre del truidos por los anticuerpos. La RHTT
paciente se da después de una transfu- puede ser causada por aloanticuerpos
sión de intercambio con el grupo O GR) irregulares contra una gran cantidad de
cause un RHTA si los concentrados GR antígenos de GR, más comúnmente de
tienen solución aditiva y pequeño volu- los sistemas Rhesus, Kidd, Duffy, Kell,
men de plasma residual. y MNSs.
Es posible que se presente una si- En algunos casos de RHTT la DAT
tuación especial en pacientes después es positiva por un tiempo más largo
de trasplante de células madre o de mé- de lo que se esperaría de acuerdo con
dula ósea, y a veces también después la supervivencia de los glóbulos rojos
del trasplante de órganos sólidos. transfundidos, o la magnitud de la caí-
Si los linfocitos B de los donantes da en el valor de la hemoglobina del
han sido transferidos junto con el tras- paciente puede ser superior a la canti-
plante, pueden producir isoanticuer- dad de los glóbulos rojos de donantes
pos, y en casos raros también anticuer- aún presentes en la sangre15 del pacien-
pos irregulares en el receptor.13,14 En te, especialmente en aquellos con ane-
el caso de “incompatibilidad menor” mia de células falciformes (síndrome
a los glóbulos rojos del receptor, este de reacción transfusional hemolítica
307
síndrome del linfocito pasajero causa falciforme).16 Hay varias explicaciones
hemólisis, y en el caso de la incompati- posibles para este fenómeno: hemólisis
bilidad (inter-donador) de los glóbulos de glóbulos rojos transeúntes autólogos
rojos transfundidos también produce del paciente que pueden ser causados
RHT. por aloanticuerpos de reacción cruzada
Ellos causan un síndrome de res- alto y bajo peso molecular. Estas cini-
puesta inflamatoria sistémica con fie- nas aumentan la permeabilidad capi-
bre, hipotensión, movilización de leu- lar y causan la dilatación de las arte-
cocitos de la médula ósea, inducción riolas, lo que resulta en hipotensión y
de moléculas de adhesión y liberación el deterioro de la microcirculación. La
de factor tisular a partir de células en- coagulación intravascular diseminada
doteliales, así como la activación de (CID) es desencadenada no sólo por
los neutrófilos que conducen a la li- la activación de la cascada de coagu-
beración de proteasa causando daño lación a través de FXIIa, sino también
endotelial. La activación del factor XII por el material tromboplástico liberado
(factor de Hageman) por complejos in- de los leucocitos activados, plaquetas y
munes circulantes y por estroma de GR células endoteliales dañadas. En conse-
tiene varias consecuencias, tales como cuencia, la CID provoca alteración de
310 la activación del sistema de calicreína- la microcirculación mediante la forma-
quinina, la cascada de coagulación in- ción de microtrombos, y da lugar a la le-
trínseca y la fibrinólisis. La activación sión isquémica de los tejidos. Además,
de la calicreína a partir de precalicreí- hay consumo de factores de coagula-
na conduce a la generación de bradi- ción y plaquetas que en combinación
quinina y calidina de quininógeno de con la activación del sistema fibrinolí-
tico por FXIIa, causan sangrado difuso. pueden ser los primeros síntomas de
La hipotensión provoca una respuesta una RHT aguda.
neuroendocrina incluyendo la libera- Los síntomas de una RHTT son si-
ción de catecolaminas y la activación milares a los de un RHTA, pero a me-
del sistema nervioso simpático. Esto nudo son menos graves. Malestar, fie-
lleva a la vasoconstricción en órganos bre de origen desconocido y signos
ricos en receptores alfa-adrenérgicos clínicos de la anemia están presentes.
vasculares, tales como riñones, pulmo- Una caída inexplicable en el nivel de
nes, tracto gastrointestinal y piel. La hi- la hemoglobina del paciente e ictericia
potensión, la vasoconstricción y la DIC leve alrededor de una semana después
pueden causar hipoperfusión de estos de la transfusión de sangre son sínto-
órganos, la perturbación de su función mas de RHTT. A veces la hemoglobi-
y la necrosis isquémica, si se prolonga. nuria se ve en la RHTT, pero la insufi-
Esta es también la causa principal de ciencia renal es poco común. La muerte
insuficiencia renal en RHT graves. Al causada por una RHTT es muy rara,
final, un choque progresivo con insufi- pero en un paciente en estado crítico la
ciencia multiorgánica puede causar la RHTT puede añadir otras restricciones
muerte en RHT no tratada. graves que en conjunto conducen a un
resultado letal. En varios casos, sin em-
bargo, una RHTT después de la transfu-
Manifestaciones clínicas
sión de glóbulos rojos incompatible no
Al principio, los síntomas de una RHT muestra síntomas clínicos en absoluto,
aguda a menudo no son específicos.11,19 siendo sólo reconocida –a menudo por
Si el paciente está consciente puede casualidad– en investigaciones de la-
presentar agitación, escalofríos, sensa- boratorio como un DAT positivo o un
ción de ardor en el sitio de la perfusión, anticuerpo irregular hasta el momento
dolor en el pecho, el abdomen o en la desconocido. En estos casos, tal vez se-
espalda, dolor de cabeza, náuseas, vó- ría mejor llamarla una reacción seroló-
mitos, taquipnea y/o disnea. Síntomas gica transfusional tardía (RSTT).5,8
objetivos también se ven en un pacien- Como otras complicaciones poten-
te inconsciente, por ejemplo, fiebre cialmente mortales de la transfusión
(aumento de la temperatura corporal (el choque séptico debido a un com-
> 1 °C), cambios en la piel (por ejem- ponente de la sangre contaminada con
plo, enrojecimiento, edema o palidez), bacterias, la reacción anafiláctica en
taquicardia, hipotensión y/o cambio un paciente con deficiencia de IgA, o
de color en la orina (coloración rojiza la lesión pulmonar aguda relacionada
transparente). Por último, sangrado di- con la transfusión) también puede co-
fuso como un signo de la CID o anuria menzar con síntomas similares a los de
311
como consecuencia de la insuficiencia una RHTA. Es muy importante verificar
renal. Especialmente en un paciente o descartar la hemólisis si la condición
anestesiado, en quien los signos subje- del paciente ha empeorado en relación
tivos faltan, el choque, la hemoglobinu- con la administración de un producto
ria y el estado de hemorragia sistémica sanguíneo. Por otro lado, no hay que
olvidar que los síntomas que surgen ción, por ejemplo, calentando con un
durante o poco tiempo después de la calentador de sangre defectuoso, me-
transfusión de sangre también pueden cánicamente mediante el paso a través
ser causados por otra condición total- de un lumen estrecho bajo presión, o
mente independiente de la transfusión químicamente por infusión simultánea
de sangre (una coincidencia, pero no de una solución incompatible. En es-
causalidad). Por lo tanto, la hemólisis tos casos, la hemoglobina libre elevada
aguda en un paciente es causada no sólo se encuentra en el tubo de la admi-
sólo por una transfusión de sangre in- nistración, pero no en la bolsa de san-
compatible, sino también por una gran gre. En contraste con la RHT causada
variedad de razones.25 Igualmente, el inmunológicamente, en ambos casos
proceso de enfermedades subyacentes de administración de sangre hemoliza-
del paciente hace que el diagnóstico de da, el DAT del paciente es negativo (o
RHTA sea difícil. Los pacientes con dé- no ha variado entre antes y después de
ficit de glucosa 6 fosfato deshidrogena- la transfusión).19
sa pueden sufrir hemólisis después de Una hemólisis rápida de tan solo
una transfusión. En la transfusión de 10 mL de sangre incompatible puede
pacientes con anemia hemolítica auto- producir síntomas de una RTHA. El
inmune o drepanocitosis es de difícil síntoma más común es la fiebre con o
diagnóstico ante la presencia de fie- sin escalofríos. En el caso de una reac-
bre e hipotensión. En estos pacientes, ción leve se pueden presentar dolores
los alo y auto-anticuerpos múltiples abdominales, torácicos o dorsolumba-
pueden retrasar el diagnóstico de una res. En los casos graves el paciente pre-
RHTA y la identificación del anticuer- senta hipotensión, disnea y dolor lum-
po ofensor. bar, y en algunos casos se presenta con
Es probable que la hemólisis aguda choque, con o sin CID. La orina roja u
sea el resultado de mecanismos no in- oscura es el primer signo de hemólisis
munes. Síntomas similares a una RHTA intravascular. Particularmente en el pa-
también se ven en el caso de adminis- ciente anestesiado o inconsciente, ade-
tración de sangre hemolizada. Esto ocu- más puede presentar oliguria o raras
rre cuando los glóbulos rojos se dañan veces CID. La gravedad de los síntomas
en la bolsa de sangre, por ejemplo, por de la reacción está relacionada con la
congelación o calentamiento, química- cantidad de sangre incompatible trans-
mente mediante la adición de fármacos fundida. El reconocimiento a tiempo
o soluciones incompatibles, mecáni- de dicha reacción y el cese inmediato
camente por la preparación incorrecta de la transfusión evita consecuencias
de componentes, por contaminación graves. La aparición de fiebre o anemia
312
bacteriana, o por exceder el tiempo de días o semanas después de una trans-
almacenamiento (Tabla 2). En tal caso, fusión es característica de la RHTT. La
la hemoglobina libre está elevada en hemólisis no es abrupta, pero algunos
la bolsa de sangre. La hemólisis puede pacientes desarrollan ictericia y leuco-
ocurrir también cuando la sangre pasa citosis. La hemólisis es principalmente
a través del dispositivo de administra- extravascular, aunque puede haber he-
zón para RHT, a condición de que los (para inmunoglobulinas y factores del
glóbulos rojos del donante muestren complemento C3c y C3d), y hacer una
una DAT negativa. El siguiente paso es elución de anticuerpos de los glóbu-
comprobar la identidad (por lo menos los rojos para identificar el anticuerpo.
para las pruebas ABO y D) de las mues- Además, si una prueba de detección de
tra pre y postransfusionales del pacien- anticuerpos en el plasma y/o la prueba
te, así como de la sangre de la bolsa de cruzada es positiva, la identificación
sangre donada y la muestra utilizada de anticuerpos tiene que ser llevada a
para la prueba de compatibilidad (en cabo. Si un anticuerpo ha sido identi-
el caso de una transfusión de glóbulos ficado en el paciente, la ausencia del
rojos). Si ha habido un error en la iden- antígeno correspondiente en la mues-
tificación del paciente o una confusión tra pretransfusional indica un aloan-
de muestra o etiquetado incorrecto de ticuerpo. Para probar que la RHT ha
la unidad de sangre, se debe verificar sido causada por la bolsa de sangre en
de inmediato si otro paciente también sospecha, debe demostrarse el antígeno
está en riesgo de ser transfundido con correspondiente en los glóbulos rojos
un producto sanguíneo equivocado. del donante.
Todos los resultados o registros fal- Como la transfusión de sangre he-
sos deben ser revisados de inmediato molizada puede presentar los mismos
para evitar más errores. Se debe dar a síntomas que una RHTA, se debe medir
los médicos un informe escrito sobre la hemoglobina libre en el sobrenadan-
todos los resultados de la evaluación te de la bolsa de sangre y, en caso de
de una sospecha de reacción transfu- resultar negativo, también en el tubo de
sional. la administración, si no se encuentra
Una evaluación más profunda de ninguna incompatibilidad con GR.
una RHT causada por la transfusión Además, se deben realizar pruebas
de un concentrado de glóbulos rojos de esterilidad del producto, y cultivos
incluye las pruebas de detección de de sangre del paciente, porque la con-
anticuerpos del receptor antes y des- taminación bacteriana del producto
pués de la transfusión, así como la re- puede causar síntomas similares a una
petición de las pruebas cruzadas con el RHT así como la sepsis bacteriana del
plasma del paciente (antes y después paciente independiente de la transfu-
de la transfusión) y los glóbulos rojos sión de sangre. Si se sospecha de un
de la bolsa de sangre. Si un PFC o un RHT, pero no se detectó ningún anti-
CP ha causado la RHT, se deben reali- cuerpo con la prueba de detección de
zar ABO y una prueba de detección de anticuerpos y la prueba de compatibi-
anticuerpos del plasma del donante, lidad, estas pruebas se deben repetir
315
así como una prueba de compatibili- con más muestras de sangre extraídas
dad con los glóbulos rojos del pacien- del paciente durante las próximas dos
te (antes y después de la transfusión) semanas, pues el anticuerpo podría ha-
y el plasma de la bolsa de sangre. Si la cerse evidente más tarde. En el caso de
DAT poliespecífica es positiva, se debe un RHTT, una DAT positiva y/o prue-
examinar con DAT monoespecíficos ba de detección de anticuerpos pueden
surgir algunos días después de la trans- resto de su contenido debe ser enviada
fusión de sangre, en este caso se realiza al laboratorio para investigaciones adi-
la identificación del ‘nuevo’ anticuerpo cionales. Para evaluar el estado del pa-
en el plasma del paciente o en el elui- ciente, es necesario monitorear varios
do. Para distinguir un aloanticuerpo parámetros de laboratorio durante los
que causa una RHTT de un autoanti- próximos días: electrolitos (Na +, K +),
cuerpo recién formado, debe investi- el estado de los gases en sangre arterial
garse el antígeno correspondiente en la (pH, pO2, pCO2, HCO3-), coagulación
muestra pretransfusional del paciente. (TTPa, tiempo de protrombina, fibrinó-
Por lo tanto, es necesario mantener la geno, antitrombina, monómeros de fibri-
muestra de sangre utilizada para com- na y dímero D), recuento de células san-
patibilidad cruzada durante al menos guíneas (glóbulos rojos, hemoglobina,
diez días en el laboratorio (almacenada hematocrito, glóbulos blancos y plaque-
a 4 °C). Si esta muestra no está disponi- tas) y creatinina sérica.11,19 Independien-
ble, es útil una prueba de ADN del pa- temente del tipo de reacción transfusio-
ciente en algunos casos. La evaluación nal adversa, se dan por vía endovenosa
a fondo de un caso sospechoso de un esteroides (por ejemplo, prednisolona) y
RHTT es importante porque los aloan- antihistamínicos (por ejemplo, clemasti-
ticuerpos se deben tener en cuenta en na o dimentiden) para aliviar los sínto-
futuras transfusiones de sangre para mas; y si son necesarios, analgésicos sin
evitar una RHTA.18,19 aspirina y antipiréticos (por ejemplo, pa-
racetamol), antieméticos y/o sedantes.19
En el caso de una reacción transfusional
Tratamiento
grave, el soporte vital básico tiene que
Independientemente de la causa de empezar de una vez. El paciente debe
una reacción adversa aguda grave a la ser trasladado a una unidad de cuidados
transfusión, en un primer momento la intensivos, donde sus parámetros vita-
transfusión debe ser suspendida y man- les (presión arterial, frecuencia cardiaca,
tener el acceso venoso con infusión de respiración) y la producción de orina se
solución salina normal (cloruro de sodio pueden monitorizar de forma continua.
0,9%). El paciente tiene que ser exami- La hipotensión se debe tratar enérgi-
nado y evaluado de inmediato por el mé- camente con la sustitución de volumen
dico responsable. La identidad del pa- (bajo el control de la presión venosa
ciente y del producto sanguíneo se debe central o la presión capilar pulmonar)
comprobar, y realizar una repetición de y dar catecolaminas (por ejemplo, adre-
la prueba ABO del paciente y la bolsa en nalina si la presión arterial sigue sien-
la cabecera del paciente. La hemólisis do baja a pesar de la sustitución de vo-
316 tiene que ser excluida o demostrada por lumen). Hay conceptos diferentes en
centrifugación, y efectuar la inspección cuanto al uso de dopamina en dosis ba-
de una muestra de sangre recién extraída jas (2-5 g/kg/min), que no disminuyen
del paciente tan pronto como sea posi- el flujo sanguíneo renal.19
ble. La muestra de sangre postransfusión La acidosis debe ser equilibrada con
del paciente y la bolsa de sangre con el cautela por NaHCO3 IV, evitando la hi-
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321
CAPÍTULO 16
Sumario
La mayoría de las células en la sangre
y los tejidos expresan moléculas poli-
mórficas, denominadas aloantígenos,
entre los cuales están los antígenos del
sistema HLA. Las moléculas HLA, en
las que residen estos antígenos, tam-
bién están envueltas en la presentación
de péptidos antigénicos a los linfocitos
T, y por consiguiente en la inducción y
regulación de la respuesta inmune. Sin
embargo, cuando células o tejidos se
transfunden o trasplantan de un indivi-
duo genéticamente distinto a otro, los 323
antígenos HLA son reconocidos como
* PhD., FRCPath. Directora nacional de los
Servicios de Histocompatibilidad e Inmuno-
foráneos por el sistema inmune del
genética, National Health Service Blood and receptor, lo que lleva al desarrollo de
Transplant, Inglaterra. Profesora asociada en anticuerpos (aloanticuerpos) y células
Inmunología, División de Infecciones e Inmunidad,
University College London. Londres, Reino Unido. efectoras responsables de algunas de
Cristina.Navarrete@nhsbt.nhs.uk las más graves reacciones inmunológi-
Aplicaciones y prácticas
Inmunohematología
de la medicina transfusional
básica y aplicada
Sección IV - Inmunohematología en la Práctica y el Diagnóstico de los Procesos Importancia clínica del sistema HLA en la
transfusión y el trasplante
cas postransfusionales y del rechazo de Los antígenos HLA son también ca-
células y órganos trasplantados. En este paces de inducir anticuerpos (Acs) y
capítulo se describirá la relevancia clí- células efectoras responsables de serias
nica de los antígenos del sistema HLA reacciones postransfusionales. Algunas
en la transfusión y el trasplante con re- de estas reacciones son mediadas por
ferencia a algunas de las reacciones in- Acs o células ya presentes (o inducidas)
munológicas más frecuentes mediadas en el receptor y que reaccionan con el
por estos antígenos y anticuerpos, y producto transfundido u órgano tras-
también cubrirá algunos aspectos sobre plantado (inmunidad activa), mientras
su diagnóstico y prevención. Igualmen- que otras están mediadas por células o
te se describirá el rol de los genes HLA Acs presentes en el producto transfun-
en la susceptibilidad a una variedad de dido y que reaccionan con células del
enfermedades autoinmunes e infeccio- receptor (inmunidad pasiva).
sas asociadas a estas moléculas.
Reacciones inducidas por Acs
Introducción o células HLA restringidas
Aunque el rol principal de las molé- presentes en el receptor
culas de HLA es presentar péptidos
Entre las reacciones postransfusio-
antigénicos a las células T, éstas pue-
nales o postrasplante mediadas por Acs
den ser reconocidas como extrañas
o células presentes (o inducidas) en el
(antígeno) por las células T del hués-
receptor se encuentran las reacciones
ped por un mecanismo conocido como
transfusionales febriles no hemolíticas
alorreconocimiento. Se han identifi-
(FNHTRs), la refractariedad plaqueta-
cado dos vías de alorreconocimiento,
ría inmunológica (RPI) o Immunolo-
directa e indirecta. En la vía directa,
gical Platelet Refractoriness (IPR) y el
las células T del huésped reconocen los
rechazo agudo y crónico de órganos
antígenos HLA (de clase II DR princi-
sólidos. Acs presentes en el receptor
palmente) expresados en las células y
también se han asociado con el injerto
tejidos de donantes. En la vía indirec-
tardío en los trasplantes de CPH.
ta, las células T del huésped reconocen
péptidos antigénicos derivados de los
antígenos HLA clase I y II del donan- Reacciones transfusionales
te, y mostrados por sus propias célu- febriles no hemolíticas
las presentadoras de antígenos (APC).
(FNHTRs)
Esta capacidad de las moléculas HLA
de ser reconocidas como antígenos a Esta es una de las reacciones postrans-
324 través de dos vías distintas, unida a su fusionales más frecuentes y se caracte-
alto nivel de polimorfismo, hace que la riza por fiebre, escalofríos y un aumen-
incompatibilidad a nivel HLA sea una to en la temperatura de más de 1°C o
de las barreras para el éxito de los tras- 2 °C que ocurre durante los primeros 30
plantes de órganos sólidos o de células a 60 minutos de iniciada la transfusión.
progenitoras hematopoyéticas (CPH).1,2 Otros síntomas, tales como el rigor, en-
transfusiones con plaquetas HLA com- Acs HLA-A y HLA-B, ya que la signifi-
patibles. Aunque las plaquetas expre- cación clínica de los Acs HLA-C en la
san antígenos HLA-A, B y C, la mayoría refractariedad inmunológica está aún
de los laboratorios sólo investigan los por establecerse.
Además de lo anterior se han descri- alelos HLA-DR, que de otro modo apa-
to, y en algunos casos utilizado, otros recen como serológicamente idénticos
métodos alternativos como por ejemplo entre pares de donantes y receptores.
las transfusiones masivas de plaquetas La correlación de estos resultados con
ABO idénticas, la inmunoglobulina la supervivencia del injerto ha mostra-
intravenosa (IVIg) y el intercambio de do una tasa mayor de supervivencia
plasma. Más recientemente, se ha des- del injerto renal cuando los receptores
crito el uso de plaquetas tratadas con y donantes son HLA-DR idénticos por
ácido que ha resultado en incrementos técnicas serológicas y moleculares, que
adecuados en un paciente aloinmuni- cuando son HLA-DR idénticos por mé-
zado.12 De estos diferentes enfoques, la todos serológicos, pero no molecular
transfusión masiva de plaquetas parece (87% frente a 69%).13
ser la más exitosa. La presencia de Acs HLA circulantes
dirigidos contra antígenos del donante
en receptores de trasplantes renales y
Rechazo hiperagudo, agudo y
cardiacos se ha asociado con el recha-
crónico de órganos sólidos zo hiperagudo del injerto. El rechazo
La compatibilidad a nivel de los an- hiperagudo se produce en minutos u
tígenos HLA-A,-B y -DR es un factor horas cuando hay un daño irreversible
importante que influye en el resulta- en el órgano trasplantado, debido a la 327
do del trasplante de órganos sólidos y presencia de Acs circulantes preforma-
trasplantes renales en particular. La dos, dirigidos principalmente contra
aplicación de las técnicas basadas en antígenos de grupos sanguíneos ABO
la PCR ha permitido la identificación o antígenos HLA clase I en las células
de diferencias moleculares entre los ti- endoteliales del injerto. La interacción
pos de HLA, en especial los antígenos y antígeno-anticuerpo también puede re-
Si corresponden - confirma
diagnóstico de TRALI
340
CAPÍTULO 17
Reacciones alérgicas
asociadas a transfusión
ponente o a factores del paciente, in- 2005 a 2009, 3% (seis pacientes) fueron
cluyendo la enfermedad de base y los causadas por anafilaxia.4
antecedentes de transfusiones previas.
La reacción anafiláctica ocurre más Mecanismos
comúnmente durante la transfusión La Tabla siguiente lista los mecanismos
de plasma o plaquetas, y tiene una in- que pueden generar reacciones anafi-
cidencia de 1:20.000 a 1:50.000 trans- lactoides o anafilácticas a la transfu-
fusiones.2,3 De las muertes asociadas a sión. Los principales mecanismos son
transfusiones informadas a la FDA, de comentados a continuación.
IgA específicos (IgA1 o IgA2) o alotipo mediada por IgA como Hp, también se
[IgA2m (1) o IgA2m (2)] que han expe- han detectado anticuerpos IgE en va-
rimentado reacciones agudas graves a rios estudios.6,16 La IgE, receptores para
la transfusión sanguínea.5 Fc epsilon de la célula cebada (FCeR),
Se deben interpretar con cuidado mastocitos y la histamina juegan un pa-
los informes sobre niveles plasmáticos pel importante en la anafilaxia. La ana-
de Hp; se conoce que pueden dismi- filaxia sistémica mediada por IgG im-
nuir por debajo de los niveles detec- plica a receptores para Fc gamma de la
tables en ciertos estados patológicos, célula cebada (FCgRs), basófilos y fac-
como hemólisis y disfunción hepática.7 tor activador plaquetario (PAF) como
En estos casos, es útil el diagnóstico de actores principales. En esta reacción, el
la deficiencia de Hp con ADN.8 PAF, más que la histamina, es el princi-
Aunque es raro, se ha reportado pal mediador químico que induce ana-
choque anafiláctico después de las filaxis sistémica.17
transfusiones en pacientes con défi- Se han detectado anticuerpos IgG
cit del complemento C49 y déficit del específicos de alérgenos en lugar de
factor de von Willebrand.10 Los inhi- los anticuerpos IgE en individuos que
bidores del factor IX en pacientes con manifiestan anafilaxia sistémica contra
hemofilia B en ocasiones inducen un sustancias de uso médico, como la pro-
choque anafiláctico después de trans- tamina, dextrano e IgG recombinante,
fusiones con factor IX.11 incluyendo antifactor de necrosis tu-
También se ha informado que el azul moral alfa.18-20
de metileno, utilizado para la inactiva- La falla de la acetilhidrolasa PAF
ción viral del plasma fresco congelado, para inactivar el PAF contribuyen a la
puede causar choque anafiláctico des- gravedad de la anafilaxia.21 Además, se
pués de la transfusión de plasma;12,13 sabe que los basófilos, neutrófilos22,23
sin embargo, el riesgo parece ser muy y monocitos24 también desempeñan
bajo. papeles críticos en la aparición de la
Recientemente, se ha sugerido que
anafilaxia. Sin embargo, no se ha de-
se puede producir anafilaxia relacio-
terminado con certeza el papel de estas
nada con la transfusión después de la
células, clases de anticuerpos y media-
transferencia pasiva de alérgenos de
dores químicos en el sistema humano.
cacahuete en una persona sensibiliza-
da.14 Esto es consistente con el hecho
de que cantidades sustanciales de an-
Mecanismos independientes de
tígenos de los alimentos se absorben alérgenos
hacia la circulación sanguínea en una Un supuesto mecanismo alterno rela-
forma digerida, pero retiene un cierto cionado con las reacciones alérgicas a
343
tamaño molecular y antigenicidad.15 la transfusión lo constituyen los mo-
No se conoce la verdadera incidencia dificadores de la respuesta biológica
de esta reacción. (MRB), tales como citoquinas inflama-
Aunque generalmente se detectan torias y quimiocinas que se acumulan
anticuerpos IgG tanto en la anafilaxia en los componentes de la sangre du-
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39. Schwartz, L. B., Sakai, K., Bradford, T. R.,
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Ren, S., Zweiman, B., Worobec, A. S., Met-
65% platelet additive solution/35% plasma.
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351
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293.
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58. Hennino, A., Bérard, F., Guillot, I., Saad, N.,
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ated more with recipient and donor factors
than with product attributes. Transfusion,
2011 Aug; 51(8):1716-22.
352
CAPÍTULO 18
Púrpura postransfusional
(PPT)
Carmen Canals Surís*
Eduardo Muñiz-Díaz**
Presentación clínica y
diagnóstico
La PPT es una complicación inmuno-
hematológica poco frecuente caracteri-
zada por la aparición de una trombo-
citopenia grave (plaquetas <10.000/μL
en el 80% de los casos) con frecuencia
acompañada de diátesis hemorrágica,
que ocurre entre cinco y doce días des-
pués de una transfusión de componen-
tes sanguíneos, y que está inducida por
anticuerpos antiplaquetarios específi-
cos. 353
En el primer ejemplo comunicado
de PPT,1 en 1959, se detectó un anti-
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuerpo antiplaquetario específico al
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
ccanals@bst.cat
que se denominó anti-Zwa, pero no fue
** Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de hasta más adelante que se reconoció
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat que este anticuerpo era el causante de
Adsorción del
Receptor Fc antígeno HPA-1a
soluble sobre las
plaquetas
Plaquetas HPA-1a Negativo
Antígenos HPA-1a
solubles en el plasma
del producto
Hematíes
Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
Anticuerpos Anti HPA-1a pueden
Anticuerpos Anti-HPA-1a reaccionar con plaquetas autólogas
Figura 1. Adsorción de antígenos plaquetarios solubles en el plasma del donante sobre las plaquetas
del receptor
1) Interacción Antígeno-Anticuerpo
(Inmunocomplejos - IC)
Antígenos
Receptor Fc HPA-1a solubles Anticuerpos anti-HPA-1a y antígenos
HPA-1a solubles o expresados en la
Hematíes
membrana plaquetar
Plaquetas HPA-1a Negativo Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
2) Unión de los IC con las plaquetas
autólogas mediante los receptores Fc
357
Plaquetas HPA-1a
positivo
Anticuerpos Anti-HPA-1a
Figura 2. Unión de los inmunocomplejos, mediante los receptores Fc, a las plaquetas autólogas
1)Producción transitoria de
anticuerpos que reaccionan con
plaquetas autólogas
Antígenos
Receptor Fc HPA-1a soluble
Hematíes
Plaquetas HPA-1a Negativo Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
2) Aumento de la concentración de
anticuerpos anti-HPA-1a que reaccionan
con el antígeno HPA-1a soluble o con las
plaquetas HPA-1a positivo
Plaquetas HPA-1a
positivo
Anticuerpos Anti-HPA-1a
Figura 3. Aumento del título de anticuerpos anti-HPA-1a y producción transitoria de anticuerpos que
reaccionan con las plaquetas autólogas (respuesta autoinmune)
358
4. En el mismo sentido, algunos ex- po “inmaduro”. Este anticuerpo no
pertos han planteado la posibilidad presentaría una especificidad res-
de que en la fase más precoz de la tringida al antígeno HPA-1a, y sería
respuesta anamnéstica causada por capaz de reaccionar no sólo con las
la transfusión, emerja un anticuer- plaquetas transfundidas, sino tam-
los anticuerpos anti-HPA-1a eran fija- mechanism for thrombocytopenia and its
relevance in “autoimmunity”. J Clin Invest,
dores de complemento en la fase agu-
1961; 40: 1597-1620.
da de la PPT, mientras que no lo eran
3. Metcalfe, P., Watkins, N. A., Ouwehand, W.
en la fase de recuperación de la trom-
H. et al. Nomenclature of human platelet
bocitopenia.2 Es posible que se libere antigens. Vox Sanguinis, 2003; 85: 240-245.
un número suficiente de inmunocom-
4. Kroll, H., Kiefel, V., Mueller-Eckhardt, C.
plejos para inducir la PPT únicamente Postransfusion purpura: clinical and immu-
cuando se produce la lisis intravascular nologic studies in 38 patients. Infusionsther
de las plaquetas. Sin embargo, en otros Transfusionsmed, 1993; 20: 198-204.
pacientes sí se ha observado recurren- 5. Lubenow, N., Eichler, P., Albrecht, D. et al.
cia de PPT. En una paciente HPA-1a Very low platelet counts in post-transfusion
purpura falsely diagnosed as Heparin-
negativo que desarrolló dos episodios
induced thrombocytopenia: report of four
relativamente leves de PPT, separados cases and review of literature. Thrombosis
por un intervalo de tres años, los cuales Research, 2000; 100: 115-125.
ocurrieron una a dos semanas después 6. Welling, K. L., Taaning, E., Lund, B. V.,
de la transfusión, se detectó un potente Rosenkvist, J., Heslet, L. Post-transfusion
anticuerpo anti-HPA-1a en el plasma.12 purpura (PPT) and disseminated intravascu-
lar coagulation (DIC). Eur J Haematol, 2003;
Se recomienda entregar una tarje-
71: 68-71.
ta o una carta a los pacientes que han
7. Lynce, F., Yin, F., Alcorn, K., Malkosvka,
sufrido una PPT, para explicar la reac-
V. Post-transfusion purpura in an African-
ción transfusional presentada y la ne- American man due to human platelet anti-
cesidad de que reciban componentes gen-5b alloantibody: a case report. J of Case
sanguíneos negativos para el antígeno Med Reports, 2012; 6: 420.
correspondiente (ej, HPA-1a negativo) 8. Barba, P., Pallarés, P., Nogués, N., Canals,
en caso de requerir nuevas transfusio- C., Gracia, M., Vinyets, I., Muñiz-Díaz, E.
Post-transfusion purpura caused by anti-
nes. En aquellas situaciones en que la HPA-3a antibodies that are only detectable
transfusión pueda ser programada, se using whole platelets in the platelet immu-
plantea una autotransfusión o el reclu- nofluorescence test. Transfus Med, 2009;
tamiento de donantes fenotipados por 20: 200-202.
parte del Banco de Sangre. El tipaje de 9. Minchinton, R. M., Cunningham, J., Cole-
miembros de la familia resulta útil en Sinclair, M. Autorreactive platelet antibody
in postransfusion purpura. Aust NZ J Med,
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Postransfusion purpura due to a comple- ransfusional immunologic thrombocytope-
ment-fixing antibody against a genetically nia. A case report. Vox Sang, 1979; 37: 21-29.
controlled platelet antigen. A proposed
CAPÍTULO 19
Complicaciones
inmunohematológicas del
trasplante de células madre
hematopoyéticas
José Luis Arroyo Rodríguez*
Luz Barbolla García**
hepática), que también pueden cursar Para conocer sus posibles causas y
con anemia y elevación de la bilirrubi- presentaciones clínicas, debemos valo-
na o la LDH de forma similar a los sín- rar los distintos escenarios de incom-
dromes hemolíticos (Tabla 2). patibilidad ABO.
Hemólisis no inmune
Púrpura trombótica trombocitopénica Anemia hemolítica microangiopática
Infusión de células madre criopreservadas Hemólisis por DMSO
363
Hemólisis intravascular no inmune por
Sepsis por Clostridium perfringes
toxina
matíes formados incluso en estadio de del inóculo del trasplante, o bien por
eritroblasto a partir del implante, que los hematíes compatibles transfundi-
son del grupo ABO del donante.9 Clí- dos.
nicamente, lo más probable es que se De forma paralela, la producción de
manifieste como un retraso en el injerto anticuerpos disminuye progresivamen-
de la serie roja. te según lo hace la supervivencia de los
linfocitos pasajeros.
Incompatibilidad menor ABO. Los factores clínicos que favorecen
Síndrome del linfocito pasajero su aparición son:
La complicación clínica característi- • Profilaxis de EICH sin metotrexato
ca de la incompatibilidad menor ABO u otros agentes que inhiban la pro-
(plasma del donante incompatible con liferación de linfocitos B.
hematíes del paciente) es el denomi- • Fuente de obtención de los proge-
nado Síndrome del linfocito pasajero. nitores: teóricamente más frecuente
Se trata de un síndrome hemolítico de en sangre periférica debido a la ma-
etiología inmune cuya causa radica en yor cantidad de linfocitos, aunque
la proliferación y subsecuente produc- han sido anecdóticos los casos co-
ción de anticuerpos de los linfocitos municados.
del donante que son infundidos con el • Acondicionamiento de intensidad
producto que contiene los progenitores reducida, debido a que no se supri-
hematopoyéticos.10 me totalmente la eritropoyesis del
La hemólisis inmune comienza, receptor.
por lo general, al final de la primera Aunque típicamente está involu-
semana o durante la segunda semana crado sólo el sistema ABO, también se
postrasplante. El cuadro hemolítico se han descrito casos que afectan otros
presenta de forma súbita y puede lle- sistemas antigénicos: Rh, Kell, Duffy, o
gar a ser grave con una caída rápida de Kidd.
los niveles de hemoglobina y aparición Ocasionalmente se han descrito ca-
de signos de hemólisis extravascular sos de hemólisis masiva no justificada
(hemoglobinemia y hemoglobinuria) exclusivamente por la incompatibili-
acompañados de fallo renal. Los casos dad presente. Esta situación, conocida
menos graves cursan con una caída como bystander immunohemolysis, y
progresiva de la hemoglobina o un ren- cuyo mecanismo no está del todo acla-
dimiento insuficiente de las transfusio- rado, implica la destrucción de los he-
nes con un incremento de los niveles matíes incompatibles y adicionalmente
de la LDH y de la bilirrubina indirecta la de hematíes negativos para el antí-
y un descenso de la haptoglobina. geno contra el que el anticuerpo está 365
La hemólisis persiste cinco o diez dirigido.5
días hasta que los hematíes del receptor Entre las estrategias planteadas para
son eliminados de la circulación y la prevención del síndrome del linfoci-
pasan a ser reemplazados por los to pasajero, la más eficaz y utilizada es
nuevos hematíes producidos a partir la reducción de plasma en el producto
368
10. Petz, L. D. Immune hemolysis associated 14. Kimura, F., Sato, K., Kobayashi, S., Ikeda, T.,
with transplantation. Sem in Hematol., 2005; Sao, H., Okamoto, S. et al. Impact of ABO-
42:145-155. blood group incompatibility on the outcome
of recipients of bone marrow transplants
11. Lee, H. J., Gulbis, A., De Padua Silva, L. et
from unrelated donors in the Japan Marrow
al. Rituxmab for passenger lymphocyte syn-
Donor Program. Haematologica, 2008; 93:
drome associated with allogeneic SCT. Bone
1686-1693.
Marrow Transplant., 2008; 42:67-69.
15. Michallet, M., Le, Q-H., Mohty, M., Prebet,
12. De la Rubia, J., Arriaga, F., Andreu, R.,
T., Nicolini, R., Boiron, J. M. et al. Predictive
Sanz, G., Jiménez, C., Vicente, A. et al.
factors for outcomes after reduced intensity
Development of non-ABO RBC alloantibod-
conditioning hematopoietic stem cell trans-
ies in patients undergoing allogeneic HPC
plantation for hematological malignancies:
transplantation.Is ABO incompatibility a
a 10-year retrospective analysis from the
predisposing factor? Transfusion, 2001;
Societe Francaise de Greffe de Moelle et de
41: 106-110.
Therapie Cellulaire. Exp Hematol., 2008;
13. Stussi, G., Halter, J., Bucheli, E., Valli, P. 36:535-544.
V., Seebach, L., Gmur, J. et al. Prevention
16. Barbolla, L., Contreras, E. Indicaciones de
of pure red cell aplasia after major or bidi-
la transfusión en situaciones especiales:
rectional ABO blood group incompatible
trasplantes, cuidados intensivos, cardiopatía,
hematopoietic stem cell transplantation by
cirugía, embarazo, neonatología y pediatría.
pretransplant reduction of host anti-donor
En: Barbolla L, Contreras E, Pujol MM (Eds).
isoagglutinins. Haematologica, 2009; 94:
Manual práctico de medicina transfusional.
239-248.
Madrid: Acción médica, 2002; 105-123.
370
CAPÍTULO 20
Principios
La historia de la Enfermedad Hemolí-
tica del Recién Nacido (EHRN) refleja
uno de los más brillantes éxitos en me-
dicina, y una clara demostración de la
utilidad del esfuerzo conjunto de clíni-
cos y serologistas. En tan solo vein-
ticinco años, diferentes clínicos e in-
vestigadores describen la enfermedad,
sospechan y luego confirman la etiolo-
371
gía, encuentran el tratamiento y logran
prevenirla.
Pero la primera mención que se
* Médico especialista en Hematología y Hemoterapia. tiene de la enfermedad se encuentra
Doctor en Medicina y Cirugía. Exjefe de Servicio del
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España. cmartin- en las memorias de una comadrona
vega@telefonica.net francesa llamada Louise Bourgeois1
372
del mono Macacus rhesus, detectaron tor Rh, resultaba sorprendente que en
que estos animales desarrollaban un el suero de muchas madres Rh nega-
anticuerpo que aglutinaba no solo los tivo con recién nacidos afectos de la
hematíes del Macacus, sino alrededor EHRN no se encontraba el anticuerpo.
del 85% de la sangre de los individuos Se dedicaron numerosos estudios y tra-
de raza blanca en el estado de Nueva bajos para esclarecer el problema. Fue
York. A los individuos cuyos hematíes en 1945, cuando tras numerosos expe-
aglutinaban con ese anticuerpo lo de- rimentos, Coombs, Mourant y Race3
nominaron Rh (de Rhesus) positivo, y describieron el test de la antiglobulina
Rh negativo al 15% restante. Dadas las que permitía poner de manifiesto el
aparentes similitudes de los anticuer- anticuerpo incompleto. A partir de en-
pos se estableció que el antígeno Rh tonces se describen otros anticuerpos y
era el causante de la EHRN. Si Levine sistemas de grupo sanguíneo.
y Stetson en su publicación hubieran Diamond y cols.6 sugieren el trata-
dado un nombre al anticuerpo, la enfer- miento durante los dos primeros días
medad producida por el “factor Rh” se de vida con pequeñas infusiones de
hubiera llamado de otra manera. Aun sangre. Concluyen que de doce casos,
cuando ya en 1942, y más claramen- ocho consiguieron sobrevivir.
te en 1963, se encontraron diferencias No es hasta 1946, cuando Wallers-
entre los dos anticuerpos, se demostró tein16 describe un método que permi-
que eran dos anticuerpos distintos y te retirar los hematíes Rh positivos del
que solo el factor producido por la ma- recién nacido, utilizando la fontanela
dre era el que causaba la EHRN, el tér- anterior y reponiéndolos con sangre
mino Rh estaba demasiado extendido Rh negativo a través de una canulación
para modificarlo. El factor real encon- venosa. Era una técnica no exenta de
trado en el Macacus Rhesus se denomi- riesgos que se reservaba para los casos
nó posteriormente Landsteiner Wiener realmente desesperados.
(Figura 2). En 1947, Diamond,6 en una comuni-
Durante los primeros años después cación a la Royal Society of Medicine in
de la descripción de la EHRN y el fac- London en la que, además de explicar
373
los beneficios de inducir el parto tem- Una vez más se combina el trabajo
pranamente en los casos graves, descri- de muchos médicos clínicos e inves-
bió un rudimentario sistema que utiliza tigadores que utilizan métodos de la-
un catéter de plástico para canular la boratorio, diseños de experiencias y
vena umbilical. Esta sería la primera análisis teóricos, como es el caso de Ne-
descripción de la exanguinotransfu- vanlinna y col.15 quienes realizaron im-
sión, que ha ido perfeccionándose con portantes observaciones. En el estudio
los años. publicado en 1956 se concluye que la
La técnica de la exanguinotrans- incompatibilidad ABO entre la madre y
fusión vía umbilical tuvo una rápida el feto protege a la madre de la inmuni-
aceptación. Pero hasta que en 1952, zación por el antígeno D. Existen varias
Mollison y Walker (después de un tra- hipótesis para explicar este hecho, pero
bajo multicéntrico organizado por la esta observación fue la base del método
unidad de investigación en transfusión de prevención de la inmunización Rh.
sanguínea del Consejo de Investigación Dos grupos de investigadores, uno
Médica en el Reino Unido) concluyen en Inglaterra y otro en Estados Unidos,
que la exanguinotransfusión era segui- fueron los pioneros de la profilaxis y
da por una amplia tasa de superviven- sus resultados se publicaron casi si-
cia, y que la incidencia de kerknicterus multáneamente.
era muy baja, la exanguinotransfusión El grupo inglés, de Liverpool, inicia
no fue ampliamente utilizada.14 sus investigaciones con la idea de que
Después de estos descubrimientos la destrucción de los hematíes ABO
hubo un gran avance en el diagnóstico incompatibles por las isoaglutininas
y tratamiento de la enfermedad. Entre Anti-A o B impiden el inicio del con-
otros, el estudio de la herencia de los tacto con el antígeno D, y por tanto la
grupos sanguíneos, el desarrollo del inmunización.7-12
test de la antiglobulina, la extensión El grupo americano, de Nueva York,
y el perfeccionamiento de la exangui- basó sus trabajos en que la administra-
notransfusión, y posteriormente el uso ción de anticuerpos pasivamente sumi-
del líquido amniótico y el desarrollo de nistrados suprime la respuesta inmune
la transfusión intrauterina. activa.8
Antes de 1945, alrededor del 50% A partir de aquí se han desarrolla-
de los fetos con EHRN fallecían a con- do muchas teorías con respecto al exac-
secuencia del kerknicterus y/o del hy- to mecanismo de la profilaxis con gam-
drops fetal. En los países desarrollados maglobulina anti-D, pero lo que queda
la mortalidad se redujo al 2%-3% aun claro es que la administración de la
cuando algunos autores no dan datos misma impide la inmunización frente
374 referentes a este descenso debido a la al antígeno.
falta de estadísticas fiables en sus res- Los estudios realizados desde en-
pectivos países. Pero es indudable que tonces han demostrado que siempre
la posibilidad de prevenir la enferme- que se tenga en cuenta la cantidad de
dad fue definitiva para completar el ci- hematíes fetales que han pasado a la
clo de la lucha contra ella. madre, y respetando las dosis y el lí-
376
CAPÍTULO 21
El sistema sanguíneo Rh
Los aloantígenos que conforman el sis-
tema sanguíneo Rh humano residen en
una pareja de proteínas, RhD y RhCE,
* MSc, PhSc en Inmunología. Investigador asociado que se expresa exclusivamente en la
en el Laboratorio de Patología Celular y Molecular. membrana de los glóbulos rojos (GR).1
Centro de Medicina Experimental. Instituto Venezo-
RhD y RhCE forman parte de un com-
lano de Investigaciones Científicas (IVIC). Caracas,
plejo proteico, el complejo Rh, cuya
Venezuela. rmontano@ivic.gob.ve 377
** Laboratorio de Patología Celular y Molecular. Cen- función está aparentemente vinculada
tro de Medicina Experimental. Instituto Venezolano
con un rol estructural en la membrana
de Investigaciones Científicas (IVIC), Caracas,
Venezuela. jfuenmay@ivic.gob.ve eritrocitaria;2 aunque puede además
*** Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Materno- desempeñarse como un canal proteico,
Infantil Ramón Sardá. Esteban de Luca 2151.
facilitador del transporte de gases (CO2,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
owtorres@gmail.com O2, NH3, NO)3-7 y/o de cationes mono-
valentes8, 9 hacia o desde el interior del sorias –CD47, LW, GPB– constituyendo
eritrocito. Desde el punto de vista in- el complejo Rh.17 Serológicamente, se
munitario, el sistema aloantigénico Rh han identificado al menos cincuenta va-
es una colección diversa de determi- riantes antigénicas dentro del comple-
nantes antigénicos (epítopos) localiza- jo Rh,18,19 todas relacionadas a RhD o
dos en la secuencia de las cadenas po- RhCE, conformándose así en el sistema
lipeptídicas RhD y RhCE. RhD y RhCE de antígenos (Ag) eritrocitarios huma-
son proteínas integrales de membrana, no más complejo y polimórfico que se
no glicosiladas,10 que exhiben un grado conoce. La carencia de la proteína RhD
apreciable de polimorfismo11-12 y son en los individuos Rh negativo [Rh(–)],
identificadas en la nomenclatura CD aunada a su extenso polimorfismo, la
con la designación CD240.13 En este hacen muy inmunogénica para estos,
complejo aloantigénico se incluyen las y se estima que hasta un 85%-90% de
clásicas especificidades antitéticas C/c quienes se exponen a un contacto con
y E/e, que dependen del alelo de RhCE GR Rh positivo [Rh(+)] desarrollan una
presente en cada individuo, y D/d que respuesta inmunitaria –se “sensibili-
inicialmente se pensó también corres- zan”– produciendo aloanticuerpos an-
pondía a un par de alelos antitéticos, ti-RhD, principalmente de los isotipos
pero que en realidad está determinada de inmunoglobulina IgG1 e IgG3.20-22 De
por la presencia (D) o ausencia (d) de esta manera, la mayor contribución a la
la proteína RhD. Esto último ha permi- variedad aloantigénica del complejo la
tido la clasificación de los seres huma- aporta sin duda la proteína RhD.
nos en Rh positivo (D; cuando RhD está La inmunodominancia de RhD ha
presente) o Rh negativo (d; cuando RhD facilitado la producción de anticuerpos
está ausente). monoclonales que reconocen de mane-
Las proteínas RhD y RhCE son co- ra específica un número apreciable de
dificadas por los genes RHD y RHCE, variantes alélicas de la misma.23 Esto,
los cuales tienen un origen común, en conjunto con estudios de genética
exhiben una alta homología (96% de molecular dirigidos a la caracteriza-
identidad) y se encuentran ubicados, ción del polimorfismo del gen RHD,24
muy próximos uno del otro, en el cro- ha permitido una descripción detalla-
mosoma 1 humano.14-16 En consecuen- da, aunque aparentemente aún incom-
cia, RhD y RhCE son muy semejantes pleta, de la antigenicidad de la proteína
en su secuencia primaria y estructura.7 RhD y de las diferentes variantes aléli-
La presencia de ambas proteínas en la cas presentes en las poblaciones huma-
membrana eritrocitaria depende crí- nas.25, 26 Es así que hoy día se entiende
ticamente de la interacción con otra a lo que clásicamente se ha llamado el
378 proteína integral de membrana de- “antígeno Rh” (aludiendo a la proteína
nominada RhAg (CD241), con la que RhD) como un mosaico antigénico di-
comparten cierto grado de homología. verso que contiene por lo menos treinta
Estos tres polipéptidos forman parte de epítopos distintos.23, 27 De acuerdo con
la “familia proteica Rh” y se unen en los análisis moleculares realizados,
la membrana del GR a proteínas acce- muchos de estos epítopos se solapan,
pos específicos. En el pasado los donan- viduos Rh(–) ocasiona una rápida desa-
tes solían ser mujeres Rh(–), sensibiliza- parición de los GR alogénicos de la cir-
das durante un embarazo Rh(+) y que ya culación.65 Algo similar sucede si los
no se encontraban en edad reproductiva. GR Rh(+) son recubiertos con IgG anti-
Paradójicamente, este tipo de donantes RhD ex vivo y luego son inyectados.38
ahora es escaso debido al éxito de los El órgano en el cual ocurre el secues-
programas de prevención a la aloinmu- tro de los GR alogénicos recubiertos de
nización a Rh con IgRh. En su lugar, en anti-RhD es el bazo.66 Contrariamente,
la actualidad se utilizan hombres Rh(–), cuando se inyectan los GR alogénicos
quienes voluntariamente acceden a ser en ausencia de IgRh, estos exhiben
inmunizados y luego estimulados repe- una vida media similar a la de los GR
tidas veces mediante la inyección de GR autólogos, y se detectan en la circula-
Rh(+). Las mezclas de plasma son proce- ción durante meses. En los primeros
sadas industrialmente de manera simi- dos casos, un porcentaje elevado (en
lar (fraccionamiento mediante precipita- algunos estudios el 100%) de los indi-
ción con etanol frío) a como se prepara viduos resulta “protegido” de la sensi-
la inmunoglobulina endovenosa (IVIG) bilización a RhD; en el tercero, entre un
o mediante cromatografía de intercam- 80%-90% se inmunizan y comienzan a
bio aniónico para rendir un producto producir anti-RhD. Estos hallazgos han
final que contiene esencialmente IgG sido interpretados para proponer que,
humana (principalmente IgG1 y en me- en el caso de una mujer Rh(–) con un
nor proporción IgG3). Solo una pequeña embarazo Rh(+) a la cual se le adminis-
fracción del total de proteínas presente tró IgRh, la eliminación de los GR feta-
en una dosis de IgRh profiláctico corres- les es tan rápida y completa que no da
ponde a anticuerpos anti-RhD (entre 50 oportunidad para que ocurra contacto
microgramos y 300 microgramos de an- alguno entre estos y los linfocitos B
ticuerpo versus 50 miligramos - 60 mi- RhD-específicos de la madre, y evitar
ligramos de proteína total, dependiendo así su activación y posterior diferencia-
de la formulación). La naturaleza poli- ción a células plasmáticas productoras
clonal de estas preparaciones hace supo- de anticuerpos anti-RhD, lográndose
ner que deben contener una mezcla de entonces el efecto profiláctico. Esto es
anticuerpos anti-RhD con especificidad lo que en la literatura angloamericana
por la mayoría –sino la totalidad– de los se conoce con el nombre de “antigen
epítopos B (determinantes antigénicos (RBC) clearance hypothesis”, es decir,
reconocibles por los linfocitos B huma- “hipótesis de eliminación del antíge-
nos) de la proteína RhD, aunque no se no”. 67
dispone de estudios sistemáticos que Aun cuando la hipótesis de elimi-
confirmen esta suposición. nación del antígeno resulta satisfacto-
385
ria para explicar el efecto preventivo
inmediato de la IgRh, no lo es para
Mecanismo de acción de la IgRh
aclarar el carácter “residual” o prolon-
La administración conjunta de GR gado de su acción profiláctica. En va-
Rh(+) (ABO-compatibles) e IgRh a indi- rios estudios se ha documentado que si
se deja transcurrir el tiempo suficiente través del BCR y del FcγRIIB envía dos
(hasta 10 meses) para que desaparezca señales al interior de la célula B virgen,
(o al menos no sea detectable) la IgG una positiva (vía BCR) y otra negativa
anti-RhD de la circulación de los indi- (vía FcγRIIB), que son “interpretadas”
viduos Rh(–) en los que la administra- conjuntamente como un mensaje de re-
ción de IgRh produjo un efecto profilác- gulación (arresto celular), en lugar de
tico, un número de individuos bastante activación, y que la conducen a un es-
menor al esperado resulta inmunizado tado de anergia.74 Adicionalmente, la
al repetir la inyección de GR Rh(+), esta agregación del FcγRIIB en la membrana
vez en ausencia de una nueva dosis de de la célula B estimula la generación de
IgRh.55, 68 Ello ha dado lugar a la formu- señales proapoptóticas.74 De esta ma-
lación de otras hipótesis que toman en nera, los clones de células B Ag-espe-
cuenta esta observación. La que mayor cíficas se mostrarían “tolerantes” (esce-
aceptación ha tenido –hasta hace rela- nario de anergia) y/o estarían ausentes
tivamente poco tiempo– se fundamenta (escenario de la apoptosis) cuando se
en un fenómeno experimental denomi- hace la segunda administración del Ag.
nado Inmunosupresión Mediada por El mecanismo de AMIS pareciera
Anticuerpos (AMIS; del inglés, Antibo- adecuado para explicar la acción pro-
dy-Mediated Immune Suppression), en filáctica (tanto inmediata como resi-
el cual la administración a conejos,69,70 dual) de la IgRh. No obstante, estudios
ratones71 y otras especies animales72 recientes realizados en ratones nocaut
de un Ag –en la forma de complejo para el receptor FcγRIIB (ratones mu-
inmune (CI) con anticuerpos tipo IgG– tantes que no expresan dicho receptor)
conduce a la supresión de la respues- han arrojado una sombra de duda sobre
ta humoral específica en contra del Ag la idea de que éste sea el mecanismo
administrado. La explicación que se ha por el cual opera la IgRh en la preven-
dado a la AMIS es que cuando el Ag ción de la aloinmunización a la proteí-
–en la forma de CI– interactúa con la na RhD. En estos estudios se puso en
célula B a través del BCR (receptor para evidencia que el fenómeno de AMIS
el antígeno en la célula B), también lo ocurre en los ratones FcγRIIB-nocaut
hace a través de un receptor para la de manera normal y similar a como se
porción Fc de la IgG (FcγR; del inglés, manifiesta en los ratones silvestres.75
Fc gamma receptor) que está presente En vista de que ni los mecanismos
en la membrana de la célula B deno- revisados aquí ni otros que se han pro-
minado FcγRIIB. FcγRIIB es un recep- puesto76, 77 parecen explicar de manera
tor inhibitorio (posee motivos “ITIM” satisfactoria la acción profiláctica de la
–del inglés, Immunoreceptor Tyrosine- IgRh, es pertinente proponer una ex-
386 based Inhibitory Motif– en su porción plicación diferente que, por supuesto,
intracelular73) que exhibe baja afinidad tome en cuenta tanto el carácter inme-
por la IgG y, en consecuencia, se une diato como el efecto residual de la IgRh.
a la porción Fc de la IgG solo cuando En este sentido y en atención a los an-
ésta se encuentra formando CI con el tecedentes examinados, nos ha pareci-
Ag. Esta situación de coligamiento a do importante sugerir un mecanismo
ción y que probablemente sea impor- secuestro rápido de los eritrocitos alo-
tante para explicar las diferencias entre génicos en el bazo, lo cual es considera-
la IgRh y los humAb anti-RhD en tér- do el mejor indicador de la acción pro-
minos de su capacidad para prevenir filáctica de los anticuerpos anti-RhD.
la isoinmunización a Rh, es el carácter Nosotros produjimos y comparamos en
monoespecífico de estos últimos versus ensayos de fagocitosis in vitro119 versio-
la naturaleza poliespecífica de las pre- nes monoméricas y poliméricas de una
paraciones de IgRh. ¿Por qué esto pu- IgG recombinante anti-RhG (RhG repre-
diera ser importante? La IgRh está com- senta un epítopo común a las proteínas
puesta por una población de moléculas RhD y uno de los alelos de RhCE). En
de IgG anti-RhD heterogénea en cuan- las versiones monoméricas, cada mo-
to a su especificidad por los distintos lécula de IgG posee solo una porción
epítopos de la proteína RhD, la cual Fc, mientras que en las versiones poli-
brinda la oportunidad de que a cada méricas cada molécula tiene un míni-
molécula RhD en la membrana eritro- mo de dos hasta un máximo de cinco a
citaria se una más de una molécula de seis porciones Fc por molécula. Los GR
IgG anti-RhD. En el caso de los humAb Rh(+) opsonizados con los anticuerpos
anti-RhD esto no es posible; por cada monoméricos fueron discretamente fa-
molécula RhD solo una molécula de an- gocitados por macrófagos aislados de la
ticuerpo se puede unir. Esta limitación cavidad peritoneal de ratones de labo-
le permitiría a los linfocitos B cuyos ratorio, mientras que el 100% de los GR
BCR tengan la especificidad adecuada, opsonizados con las versiones polimé-
el reconocimiento en la molécula RhD ricas de anti-Rh (a una concentración
de los epítopos libres o desocupados, no aglutinante) resultaron fagocitados.
así se facilita la aparición de una res- De manera interesante y conveniente,
puesta humoral dirigida contra los eri- en estos estudios no se apreciaron di-
trocitos RhD(+). Además, la relativa ferencias en cuanto a la incapacidad
poca movilidad17 y la baja densidad del manifiesta tanto de las formas polimé-
complejo Rh en la membrana eritroci- ricas como de las monoméricas de los
taria (se ha calculado que existan entre anticuerpos anti-RhG para activar el
10.000 complejos Rh a 30.000 comple- complemento.
jos Rh que contienen proteína RhD por Si las consideraciones anteriores
GR, dependiendo del fenotipo)37 haría son correctas, probablemente será ne-
que esta diferencia sea crucial en cuan- cesario utilizar una mezcla de mono-
to a facilitar el proceso de eritrofagoci- clonales con especificidad por epítopos
tosis por parte de la IgRh en compara- RhD diferentes e independientes y/o
ción con los humAb anti-RhD. En otras emplear versiones recombinantes po-
392 palabras, al haber solo una molécula de liméricas de anti-RhD para lograr una
anticuerpo unida por complejo Rh en formulación monoclonal que tenga las
el caso de los humAb anti-RhD, esto se propiedades profilácticas de la IgRh.
traduciría en una mediación menos efi- De hecho, una mezcla de veinticinco
ciente de la fagocitosis, y ello conduce anticuerpos recombinantes anti-RhD
a una menor capacidad para facilitar el ha sido desarrollada recientemente120 y
utilizada en ensayos clínicos,121 como red cells. Current Opinion Hematol. 2008;
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terapia en pacientes Rh(+) que padecen
trombocitopenia inmune y a los que no 8. Marini, A. M., Matassi, G., Raynal, V., Andre,
B., Cartron, J. P., Cherif-Zahar, B. The human
se les ha extirpado el bazo, de la cual se
Rhesus-associated RhAG protein and a kid-
han obtenido resultados similares a los ney homologue promote ammonium trans-
producidos por el tratamiento con anti- port in yeast. Nat Genet., 2000; 26: 341-4.
RhD policlonal.122 Es la impresión de 9. Bruce, L. J., Guizouarn, L., Burton, N. M.,
los autores que en la actualidad se dis- Gabillat, N., Poole, J., Flatt, J. F., Brady, R. L.,
pone del material monoclonal y de la Borgese, F., Delaunay, J., Stewart, G. W. The
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información y conocimiento suficiente
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CAPÍTULO 22
Control inmunohematológico
de la gestante
Eduardo Muñiz-Díaz*
Introducción
La enfermedad hemolítica del feto y
del recién nacido (EHFRN) continúa
siendo una complicación vigente de la
gestación.1 La aloinmunización anti-
Rh(D) se sigue detectando con una fre-
cuencia superior a la esperada para un
fenómeno susceptible de ser evitado
con la administración correcta de gam- 399
maglobulina anti-D (IgG anti-D) a las
dosis establecidas y con el calendario
previsto.2,3 Por otra parte, la generali-
zación del estudio de anticuerpos (Acs)
* Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de irregulares a todas las gestantes, inde-
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat pendientemente de su grupo Rh(D), ha
de aloinmunización tardía y de afecta- ve, ocho por anti-c, y tan sólo un caso
ción fetal secundaria;12 sin embargo, en una gestante primípara. El estudio
una publicación reciente nos alerta concluye que es necesario mantener el
sobre la conveniencia del mismo.13 En control del tercer trimestre en las mu-
este estudio se demuestra que algunos jeres Rh(D) positivo, especialmente en
Acs indetectables en el primer trimes- las multíparas.
tre pueden ser identificados en este úl-
timo control, y que además se trata de 1.2. Gestante Rh(D) negativo
404 Acs con capacidad de inducir afecta- Se recomienda realizar, como mínimo,
ción fetal grave. De un total de 355 Acs un nuevo control de EAI antes de las
clínicamente significativos, 159 fueron 28 semanas de gestación, para valorar la
de especificidad no anti-D, y un 10% indicación de administrar IgG anti-D.
de ellos no era detectable en el primer Si el nuevo EAI otra vez resulta ne-
trimestre (16 casos). En 11 de los 16 gativo se debe administrar la dosis pre-
casos se produjo afectación fetal gra- ceptiva de IgG anti-D; por el contrario,
405
Tabla 4. Acs que muy raramente producen EHRN, o que suelen inducir formas leves
Anticuerpos Comentarios
k
Anti-PP1P (fenotipo p) Se asocian a abortos recurrentes primer trimestre
una actitud conservadora y evitar ex- didas con la técnica conocida como
ploraciones invasivas innecesarias en MMA (monocyte monolayer as-
ese momento (Tabla 5). say) o actividad fagocítica mononu-
Existen diferentes ensayos celula- clear. La fiabilidad de los resultados
14
res que miden la capacidad de los Acs parece depender en gran manera de
maternos para promover las interaccio- la subclase de inmunoglobulina im-
nes entre los hematíes y los monocitos plicada, y se han descrito falsos po-
o los linfocitos K (Figura 3). sitivos asociados a la presencia de
• La adherencia y fagocitosis de los anticuerpos que contienen mayori-
hematíes por los monocitos son me- tariamente IgG3.
Figura 3. Pruebas funcionales in vitro. Las tres técnicas se basan en la incubación de hematíes
portadores del antígeno Diana con los correspondientes anticuerpos y monocitos.
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411
CAPÍTULO 23
Conducta en el diagnóstico
y seguimiento de gestantes
isoinmunizadas
Salvador Oyonarte*
han surgido especificidades poco fre- alrededor del 15% de las personas de
cuentes o desconocidas y un aumento origen caucásico.4
considerable en los casos de enferme- En 19915 fue localizado, en el brazo
dad hemolítica perinatal (EHP), como corto del cromosoma 1, el locus Rh, que
consecuencia de la llegada masiva de está constituido por dos genes, el gen
inmigrantes. RhD y el gen RhCE. El primero codifica
En el laboratorio y en la clínica obs- la información necesaria para la sínte-
tétrica se ha generado recientemente sis del polipéptido D, donde se localiza
un progreso significativo en cuanto al el antígeno Rh(D), en tanto que el gen
diagnóstico, el tratamiento y la preven- RhCE codifica para los polipéptidos,
ción de la EHP. Conocer el genotipo donde se localizan los antígenos C/c y
RHD fetal por medio del plasma ma- E/e. Ambos genes están presentes en
terno, y en el plano obstétrico, la eco- los individuos Rh (D) positivo, mientras
grafía y el doppler con determinación que en los Rh (D) negativo únicamente
del pico sistólico de velocidad de la se encuentra el gen RhCE.
arteria cerebral media se han afianzado El grupo sanguíneo Kell está for-
como las herramientas más útiles para mado por veinticuatro antígenos, de los
el control del feto y la valoración del cuales tiene importancia, por su mayor
grado de afectación fetal que creemos inmunogenicidad y frecuencia, el K
justifican la revisión de los protocolos (Kell1 o K1). Su antítesis es el k (Kell2,
de actuación ante la isoinmunización K2 o Cellano). El 92% de la población
de origen caucásico y el 98% de la de
en el embarazo.
origen africano son negativos para el an-
tígeno K.6
Sistemas de grupos sanguíneos Se dice que existe incompatibilidad
de mayor interés en la Rh cuando la madre es Rh(D) negativo
isoinmunización y el padre Rh(D) positivo. La frecuencia
de esta situación depende de la distribu-
Aunque el sistema de grupo sanguíneo ción de los antígenos eritrocitarios en la
Rh está integrado actualmente por cua- población. En nuestro medio se estima
renta y cinco antígenos, cinco de estos que la incompatibilidad Rh sucede en el
(D, E, C, c y e) tienen mayor importan- 12% de las parejas, aproximadamente.
cia clínica y transfusional. La presencia Cuando existe incompatibilidad, el feto
del antígeno D confiere la positividad puede heredar el carácter Rh(D) positi-
Rh, mientras que su ausencia indica la vo paterno, lo cual ocurrirá en el 100%
negatividad Rh. Algunos individuos de las parejas si el padre es homocigoto
414 presentan una pequeña cantidad de an- para el antígeno Rh(D) (D,D), y sólo en
tígeno D (fenotipo D débil) o presentan el 50% si el padre es heterocigoto (D).
un antígeno D incompleto (fenotipo D Aproximadamente el 40% de los indivi-
parcial), por lo que sólo expresan dé- duos Rh(D) positivos son heterocigotos.
bilmente el antígeno Rh(D). La negati- Las altas proporciones de negati-
vidad-Rh se presenta entre el 4% y el vidad para el antígeno Kell en la po-
8% de las personas de raza negra y en blación hacen que la incompatibilidad
Kell sea menos frecuente. Además, la el curso del primer embarazo (0,4% a
mayoría de los individuos Kell positi- 2% de todos los casos).
vos son heterocigóticos (97,8% en los Sin embargo, cuando se produce
de origen caucásico y 100% entre los una hemorragia feto-materna de ma-
de origen africano),6 por lo que en la yor cantidad (como en el parto o tras
mayoría de las parejas en que exista in- técnicas invasivas), los linfocitos B
compatibilidad Kell, el feto será Kell- maternos reconocen el antígeno fetal
negativo. y se inicia la producción de inmuno-
globulinas M, que no cruzan la barrera
placentaria (sensibilización primaria).
Fisiopatología de
Los linfocitos B memoria esperarán
la isoinmunización una nueva exposición al antígeno, y si
La isoinmunización es el proceso por ésta se ocasiona en un embarazo pos-
el cual una mujer, expuesta a antígenos terior, aunque sea de pequeña cuantía,
no presentes en su propia sangre, de- proliferarán rápidamente y producirán
sarrolla anticuerpos contra tales antíge- inmunogloulina G (sensibilización se-
nos. En el 90% de los casos, el antígeno cundaria). Las IgG, de menor peso mo-
Rh(D) es el responsable de la isoinmu- lecular, cruzarán la placenta y provoca-
nización, aunque otros antígenos del rán la hemólisis (principalmente en el
sistema Rh pueden también serlo (an- bazo fetal) de los eritrocitos portadores
tígeno c, fundamentalmente), así como del antígeno, ocasionando anemia fe-
antígenos pertenecientes a otros sis- tal (enfermedad hemolítica perinatal
temas del grupo sanguíneo (Kell, Fya, (EHP)). En respuesta, el feto produce
Jka). eritropoyetina que estimula el híga-
La isoinmunización puede ser de- do, el bazo y la médula ósea fetal para
bida, entre otras causas, a hemorragia producir más glóbulos rojos, y cuando
transplacentaria feto-materna, transfu- se sobrepasa la capacidad de aquellos,
sión de componentes sanguíneos, tras- son también estimulados órganos no
plantes de órganos y tejidos, hemote- habitualmente eritropoyéticos como
rapia intramuscular o intercambio de riñones, glándulas suprarrenales e in-
sangre y jeringas. testino. Los glóbulos rojos producidos
Se ha establecido,7 usando el test de en estos órganos son habitualmente in-
Kleihauer, que la hemorragia feto-ma- maduros, nucleados, y aparecen en la
terna se produce de manera espontánea circulación como eritroblastos (Eritro-
en un volumen y frecuencia crecientes blastosis fetal).
con el avance de la gestación. No obs- Las formas más graves de isoinmu-
tante, las cantidades de sangre fetal nización (representadas por el hidrops
fetalis y la muerte) ocurren en el 20-
415
transfundida a la madre no suelen ser
suficientes para estimular el sistema in- 25% de los casos, presentándose la mi-
mune materno, por lo que es muy raro, tad de estos casos entre las semanas 18
salvo que la madre haya sido sensibi- y 34 de gestación. En otro 25% de los
lizada previamente por transfusiones, casos la afectación fetal será menos in-
que la isoinmunización se produzca en tensa, pero presentarán kernicterus en
fetal, tras amplificación del ADN fetal fue introducida en la práctica clínica
mediante la reacción en cadena de la por Liley, en 1961,28 quien desarrolló
polimerasa (PCR), en amniocitos del una curva al correlacionar el DDO 450
líquido amniótico obtenido por am- y los resultados clínicos posnatales en
niocentesis después de las 16 o las 17 cien gestantes con edad gestacional de
semanas de gestación,19 o más precoz- 27 semanas o superior y sensibilizadas
mente entre las 10 y las 13 semanas de al antígeno Rh.
gestación, a partir de muestras obteni- La curva de Liley fue útil durante
das por biopsia corial. Pero estas técni- más de dos décadas, pero la mejora en
cas son invasivas y se asocian con he- la supervivencia de los fetos de menor
morragia feto-materna20,21 que podría edad gestacional hizo necesaria una
incrementar el nivel de anticuerpos valoración más precoz de los fetos en
maternos,22,23 y por tanto, empeorar la
riesgo. Esta necesidad llevó a extrapo-
condición fetal. El estudio del genotipo
lar la curva de Liley hasta etapas más
fetal durante el primer trimestre está
precoces de la gestación, pero estos in-
especialmente indicado cuando exis-
tentos han sido inútiles.29 Además, la
ten antecedentes serios que hagan sos-
amniocentesis no está exenta de riesgo
pechar el desarrollo de hemólisis grave
de agravamiento de la enfermedad, por
antes de las 18 semanas de gestación,
lo que el desarrollo de técnicas no in-
pues, en los casos en que no haya in-
vasivas para la valoración de la anemia
compatibilidad, permite evitar el trata-
miento innecesario. fetal ha ocasionado el abandono de la
Actualmente es posible detectar, práctica de amniocentesis con este pro-
en el segundo trimestre, células fetales pósito en la isoinmunización.30,31
RhD-positivas en la sangre de madres El mecanismo fisiopatológico en la
RhD-negativas mediante técnicas de isoinmunización anti-Kell, más ligado
PCR24 o citometría de flujo.25 También a la supresión de la eritropoyesis que
se han podido localizar, mediante PCR, a la hemólisis, hace en estos casos es-
secuencias de los genes que codifican pecialmente inútil el estudio de la bili-
los antígenos Rh(D) positivos en el rrubina en líquido amniótico mediante
ADN fetal libre en el plasma o suero amniocentesis.32
materno.26,27 Todas estas técnicas per-
miten determinar de forma no invasiva Valoración ecográfica
el estado antigénico fetal. para la anemia fetal
Aunque se han descrito numerosos sig-
Amniocentesis para la valoración
nos ecográficos indirectos que permiten
de la anemia fetal sospechar la anemia fetal33 (aumento
418
La valoración de la anemia fetal me- del grosor placentario, hepatomegalia,
diante el estudio seriado de la concen- esplenomegalia, aumento del perímetro
tración de bilirrubina en líquido amnió- abdominal, engrosamiento de la vena
tico a través de la determinación, por umbilical, polihidramnios...), estos no
densidad óptica, de la desviación de la son capaces de predecir la gravedad de
longitud de onda a 450 nm (DDO 450), la anemia,34 por lo que el papel de la
16 0.16 MoM
14 Mediana
12 0.84 MoM
Hemoglobina
10
0.65 MoM
8 0.55 MoM
0
120
110
1.69 MoM
100
1.50 MoM
90
1.32 MoM
80
V_Max_ACM
70
Mediana
60
50
40
420 30
20
10
0
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Edad Gestacional
ca, los valores de VM-ACM superiores (Figura 3). Tras comprobar la situación
a los puntos de corte mencionados se intravascular de la aguja, se extrae 1
corresponden con las concentraciones mL de sangre fetal para la evaluación
de Hb patológicas observadas median- inmediata de la concentración de he-
te muestreo de sangre fetal por cordo- moglobina pretransfusión, mediante
centesis, y la corrección de éstas me- un analizador portátil. Para minimizar
diante transfusión intravascular fetal el efecto de la evolución ascendente de
consigue la normalización de los valo- la concentración de hemoglobina a lo
res de VM-ACM. No obstante, aunque largo de la gestación, la concentración
este caso es muy demostrativo, admi- de hemoglobina se expresa en múlti-
timos que no en todos nuestros casos plos de la mediana (MoM), a partir de
se ha observado una correlación tan curvas de normalidad del valor de la
perfecta. mediana de Hb en función de la edad
gestacional previamente publicados38
Cordocentesis o mejor, calculados mediante casuís-
tica propia. La anemia se considera
La cordocentesis, seguida o no de trans- leve cuando el valor de Hb se sitúa en-
fusión intravascular fetal, es el patrón tre 0,84 MoM y 0,65 MoM, moderada
de oro para el diagnóstico de anemia cuando se sitúa entre menos de 0,65
fetal, pues permite la determinación MoM y 0,55 MoM, y grave cuando es
directa de la concentración de hemog- menor de 0,55 MoM.38
lobina. Se realiza insertando una agu- La cordocentesis no está exenta de
ja de 20 gauge bajo guía ultrasónica riesgos, pues se ha asociado a infec-
continua, preferiblemente en el sitio ción, rotura prematura de membranas,
de inserción del cordón en la placenta parto prematuro; hemorragia, hemato-
421
En los fetos hidrópicos o con ane- ciones la punción arterial, la punción
mia extremadamente grave se debe pro- transamniótica del cordón, el no usar
ceder a recuperar los valores normales parálisis fetal y una edad gestacional
de hemoglobina de manera gradual, avanzada. Por ello, los autores de este
para permitir al sistema cardiovascular estudio concluyen que para evitar pér-
fetal adaptarse a los cambios de la vis- didas fetales innecesarias, el tratamien-
cosidad sanguínea y evitar su desequi- to con TIU debe ser iniciado sólo en los
librio hemodinámico.51 casos en que exista una seria sospecha
Una vez finalizada la transfusión, y de anemia fetal; que las complicacio-
tras esperar uno o dos minutos, se ex- nes son menos frecuentes si la TIV es
trae otra muestra de sangre fetal para realizada en el cordón, a través de la
la evaluación de la concentración de placenta, o intrahepáticamente; que se
hemoglobina postransfusión, que per- deben evitar, por el alto riesgo de com-
mite conocer el grado de recuperación plicaciones serias, la punción arterial y
conseguido. En un plazo no superior la punción transamniótica del cordón;
a dos semanas después de la primera que el aplicar rutinariamente parálisis
transfusión, se procede a una segunda fetal mejora la seguridad del procedi-
valoración para determinar el gradien- miento; y que en los casos de edad ges-
te de descenso de la hemoglobina con tacional avanzada, sobre todo cuando
la valoración Doppler de la VM-ACM, la cordocentesis sea técnicamente di-
y establecer el momento para realizar fícil, se debe contemplar la alternativa
sucesivas transfusiones. Habitualmen- de finalizar la gestación.
te es necesario repetir las transfusiones La supervivencia perinatal general
en intervalos de dos a tres semanas. de la isoinmunización luego del trata-
Actualmente, la mayoría de autores re-
miento con TIV realizada en centros
comiendan proceder con transfusiones
con experiencia se sitúa alrededor del
intrauterinas hasta las 35 semanas de
84%, siendo mayor en los fetos no hi-
gestación para programar el parto hacia
drópicos (92%) que en los hidrópicos
la semana 36 o 37.52
(70%).54 No obstante, cuando los fetos
Un estudio basado en 740 transfu-
hidrópicos sobreviven, la incidencia de
siones intrauterinas realizadas en 254
problemas neurológicos a largo plazo
fetos centra su atención en las compli-
no es mayor en ellos que en los fetos no
caciones relacionadas con este proce-
hidrópicos.55
dimiento,53 y obtuvo que las compli-
caciones directamente relacionadas
Otros tratamientos disponibles
con la TIV se dieron en 3,1% de los
fetos o 1,6% de los procedimientos (de El perfeccionamiento técnico y con- 423
ellas, siete muertes fetales, dos muer- siguiente extensión del uso de la TIV
tes neonatales, dos casos de infección como tratamiento patrón de la isoin-
intrauterina, un caso de rotura prema- munización en fase prenatal, ha hecho
tura de membranas y quince cesáreas caer en desuso otras técnicas de tra-
de emergencia), siendo los factores tamiento. Entre estas se encuentra la
que más se asociaron a estas complica- plasmaféresis,56 que busca retirar los
25. Geifman-Holtzman, O., Bernstein, I. M., 35. Van Kamp, I. L., Klumper, F. J., Bakkum, R.
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429
Anexo 1.
Protocolo de seguimiento en gestantes
sensibilizadas con antecedentes obstétricos
430
CAPÍTULO 24
Enfermedad hemolítica
del feto y del recién nacido
Pruebas inmunohematológicas
en el posparto
Acant: Rh (IgG)
EHFRN
feto
Fisiopatología
hemólisis fetal hiperbilirrubinemia
anemia (Kernicterus)
insuficiencia H. T. portal
hepática
disminución perfusión
placentaria
hipoproteinemia
Color
amarillento
de los ojos
Swollen Color
Severe amarillento
liver en la piel
abdominal La bilirrubina se traslada
desde el torrente
swelling Exceso de bilirrubina
sanguíneo al tejido cerebral
en la sangre
434
436
437
438
439
443
para realizar un enfoque objetivo de la 8. Herschel, M., Karrison, T., Wen, M., Cal-
444 situación materno-infantil. darelli, L., Baron, B. Isoimmunization is
unlikely to be the cause of hemolysis in
La realización sistemática de la ABO-incompatible but direct antiglobulin
PDAG a todos los RN no está justifi- test-negative neonates. Pediatrics, 2002, Jul;
cada. 110(1 Pt 1):127-30.
Cada laboratorio debe decidir cuá- 9. James, R. M., McGuire, W., Smith, D. P. The
les son las pruebas analíticas a realizar investigation of infants with RhD-negative
mothers: can we safely omit the umbilical of feto-maternal haemorrhage around labour
cord blood direct antiglobulin test? Arch using flow cytometry immunophenotyping.
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445
CAPÍTULO 25
Núria Nogués*
Carlos Cotorruelo**
Tabla 1. Genotipificación RHD fetal en gestantes D negativo no sensibilizadas: estudios a gran escala
449
población caucásica) que pueden ser cer la probabilidad de que una madre
causa de enfermedad hemolítica del D negativo sensibilizada tenga un hijo
feto y del recién nacido, y para las que D negativo que no sea afectado por esta
se han desarrollado estrategias de ge- patología. En la población caucásica, la
notipificación fetal no invasiva a par- frecuencia del fenotipo D negativo es
tir del plasma materno.13 Confirmar o aproximadamente del 15% y la tasa de
descartar la incompatibilidad feto-ma- padres D positivo hemicigotos corres-
terna en estos casos no es tan sencillo, ponde al 56%. En el 50% de estos ca-
ya que se trata de detectar una única sos, el haplotipo con la deleción del gen
diferencia nucleotídica en el contex- RHD es transmitido al feto. Con esta in-
to del ADN de plasma en el que está cidencia, el 28% de los hijos de madres
mayoritariamente representado el alelo D negativo y padres D positivo serán D
homocigoto materno. A pesar de esta negativo. Además, la determinación de
dificultad intrínseca, existen protoco- la cigosidad RHD paterna por métodos
los para la determinación de estos po- moleculares permite un mejor manejo
limorfismos a partir del ADN fetal pre- de los embarazos en curso de pacientes
sente en el plasma materno, que se han aloinmunizadas. En estos casos, si el
desarrollado y validado en centros de padre es homocigoto para el gen RHD,
referencia internacionales.14,15 se deberán extremar los controles pre-
natales, ya que la probabilidad de que
el feto sea D positivo es del 100%.
Estudio de la cigosidad RHD
Como ya se ha comentado en el Capítu- Referencias
lo 5 del Sistema Rh, la determinación
1. Lo, Y. M. D., Corbetta, N., Chamberlain, P. F.
del fenotipo Rh completo en un indi- et al. Presence of fetal DNA in maternal plas-
viduo RhD positivo nos da una idea de ma and serum. Lancet., 1997; 350: 485-487.
la posibilidad de que sea homocigoto 2. Lo, Y. M. D., Tein, M. S., Lau, T. K., Haines,
(D/D) o hemicigoto (D/d) para el gen C. J. et al. Quantitative analysis of fetal DNA
RHD. Sin embargo, solo las técnicas in maternal plasma and serum: implications
for noninvasive prenatal diagnosis. Am. J.
moleculares permiten asignar con ma-
Hum. Genet., 1998; 62: 768-75.
yor precisión el estado RHD hemicigo-
3. Illanes, S., Soothill, P. Management of red
to u homocigoto de un individuo, y así cell alloimmunisation in pregnancy: the no-
evitar las presunciones obtenidas me- ninvasive monitoring of the disease. Prenat
diante la determinación del genotipo Diagn., 2010; 30:668-673.
más probable. 4. Daniels, G., Finning, K. et al. Noninvasive
El estudio de la cigosidad en el prenatal diagnosis of fetal blood group
phenotypes: current practice and future
450 ADN es de fundamental importancia
prospects. Prenat. Diagn., 2009; 29: 101-107.
para brindar un asesoramiento genético
5. Finning, K. M. et al. Prediction of fetal D
riguroso sobre el riesgo de enfermedad
status from maternal plasma: introduction
hemolítica fetoneonatal en futuros em- of a new noninvasive fetal RHD genotyping
barazos de madres sensibilizadas con service. Transfusion, 2002; 42: 1079-1084.
anti-D. El análisis molecular de la ci- 6. Gautier, E., Benachi, A. et al. Fetal RhD
gosidad RHD paterna permite estable- genotyping by maternal serum analysis: a
two-year experience. Am J Obstet Gynecol, 12. Clausen, F. B., Christiansen, M., Steffensen,
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mented clinical routine screening for fetal
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RHD in RhD negative pregnant women to
DNA from maternal plasma: an important ad-
ascertain the requirement for antenatal RhD
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prophylaxis. Transfusion, 2012; 52(4):752-
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13. Finning, K., Martin, P., Summers, J., Daniels,
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ninvasive determination of fetal RHD status
Rh C, c and E blood groups on cell-free fetal
by examination of cell-free DNA in maternal
DNA from maternal plasma. Transfusion,
plasma. Transfusion, 2005; 45:1473-1480.
2007; 47: 2126-2133.
9. Van der Schoot, C. E. et al. Non-invasive
14. Gutensohn, K., Muller, S. P., Thomann, K.
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451
CAPÍTULO 26
Trombocitopenia
fetal neonatal aloinmune
Fisiopatología y prevalencia
La trombocitopenia fetal/neonatal
aloinmune (TFNA) se produce como
consecuencia de la destrucción de las
plaquetas fetales/neonatales inducida
por aloanticuerpos anti-plaquetarios
presentes en el suero materno y dirigi-
dos contra algún antígeno plaquetario
específico que el feto o recién nacido
(RN) ha heredado del padre. Se trata 453
de una complicación de la gestación
potencialmente muy grave, que en las
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- situaciones de trombocitopenia extre-
tología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, España.
ma (<20x109/L plaquetas) puede cursar
ccanals@bst.cat
** Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de
con una hemorragia intracraneal (HIC)
Sang i Teixits. Barcelona, España. emuniz@bst.cat en el feto o RN (20%-30% de casos) y
454
Figura 1. Prevalencia de TFNA por anticuerpos anti-HPA-1a. Los estra-
tos representan el riesgo de aloinmunización por gestación de un feto
HPA-1a positivo, el riesgo de trombocitopenia significativa (<50.000
plaquetas / μL) y de hemorragia intracraneal (HIC) en una muestra de
10.000 mujeres caucásicas. Modelo piramidal modificado, de Donald
M. Arnold.7
Un tercio de estos son positivos para el ral, en la población asiática, han sido
antígeno HLA DRB3*0101, y presentan implicados en muy pocos casos en la
riesgo de aloinmunización frente al an- población caucásica, uno de ellos en
tígeno HPA-1a. Alrededor de un 30% España.11 En algunas series publicadas,
de las mujeres HPA-1b1b DRB3*0101 los anticuerpos anti-HPA-15 se detec-
positivo se sensibiliza durante la ges- tan con una frecuencia equiparable a
tación de un feto HPA-1a positivo. De los del sistema HPA-5.12 Debido a que
éstas, aproximadamente en un tercio la GP CD109 está presente en células
de los casos el feto/RN presenta una progenitoras hematopoyéticas CD34+,
trombocitopenia significativa (<50.000 los anticuerpos anti-HPA-15 pueden
plaquetas/μL), de los cuales entre el inducir también anemia en algunos ca-
10% y el 20% sufre una HIC.7 sos.13 Finalmente, en los últimos años
Tras los anticuerpos de especifici- se ha publicado sobre el tema de los
dad anti-HPA-1a, los de especificidad anticuerpos implicados que van diri-
anti-HPA-5b son los más frecuente- gidos contra antígenos de baja frecuen-
mente identificados en un 10% a un cia, sólo presentes en las plaquetas del
15% de pacientes con TFNA de la po- padre.14-15
blación caucásica. Los casos debidos a
esta especificidad suelen presentar una
Diagnóstico clínico
trombocitopenia más moderada, con
una menor repercusión clínica.8 El sis- La presentación clínica más habitual
tema HPA-5 es un polimorfismo loca- de una TFNA es la de un neonato hijo
lizado en la glicoproteína (GP) Ia con de una madre que ha logrado una ges-
una densidad antigénica mucho me- tación y un parto sin complicaciones
nor a la GPIIb/IIIa. Esta característica que, al nacer o pocas horas después,
puede justificar la menor gravedad de desarrolla un cuadro de diátesis hemo-
la trombocitopenia en estos casos. Los rrágica. La manifestación clínica más
anticuerpos dirigidos frente a HPA-1b, frecuente es la púrpura cutánea en for-
HPA-5a o a los antígenos de los siste- ma de petequias y/o equimosis, pero
mas HPA-2, 3, 4 o 15 son mucho más en ocasiones se acompaña de sangrado
infrecuentes en TFNA. Recientemente digestivo, pulmonar, hemorragia vítrea
ha sido publicado el primer caso de o retiniana, hematuria y, en los casos
TFNA diagnosticado en España por an- más graves, de HIC.16 En algunos casos
ticuerpos anti-HPA-2b, especificidad se trata de un neonato totalmente asin-
muy raramente identificada en esta pa- tomático, sin diátesis hemorrágica, en
tología.9 Los casos generados por anti- el que la trombocitopenia se descubre
cuerpos frente a antígenos del sistema de forma casual en una analítica soli-
HPA-3, aunque infrecuentes, muestran citada por otras causas. Generalmente 455
unas características clínicas y una gra- son recién nacidos (RN) que no presen-
vedad similares a los producidos por tan otras alteraciones biológicas desta-
anti-HPA-1a.10 Anticuerpos anti-HPA- cables, y en los que no se encuentran
4b, que son detectados con relativa fre- otras causas que justifiquen la trombo-
cuencia en TFNA en Japón y, en gene- citopenia, como infecciones bacteria-
Pruebas inmunohematológicas
459
Figura 2. Resultados obtenidos en una serie de 378 estudios realizados por sospecha
de TFNA en el Laboratorio de Inmunohematología del Banco de Sangre y Tejidos de
Barcelona. En 30 casos se detectaron aloanticuerpos anti-HPA y anti-HLA de clase I en
el suero materno. Globalmente, en un total de 125 mujeres se detectaron anticuerpos
anti-HLA de clase I (33%)
460
Figura 4. Ecografía cerebral en un neonato afecto de TFNA. A. Corte Coronal. Se observa un coágulo
en el ventrículo lateral izquierdo. B. Corte sagital medio. El mismo coágulo en ventrículo superior.
bargo, el riesgo de HIC por TFNA en la 2. Davoren, A., Curtis, B. R., Aster, R. H.,
McFarland, J. G. Human platelet antigen-
población general es globalmente muy
specific alloantibodies implicated in 1162
bajo, ya que menos del 3% de la pobla- cases of neonatal alloimmune thrombocyto-
ción es HPA-1a negativo, y únicamente penia. Transfusion, 2004; 44:1220-5.
un 10% de las gestantes HPA-1a negati- 3. Williamson, L. M., Hackett, G., Rennie, J.,
vo se aloinmuniza (Figura 1). Palmer, C., Maciver, C., Hadfield, R. et al.
El establecimiento de un programa The natural history of fetomaternal alloim-
munization to the platelet-specific antigen
de cribado comportaría unos costes ele- HPA-1a (PlA1, Zwa) as determined by ante-
vados, que deben balancearse con los natal screening. Blood 1998; 92:2280-2287.
potenciales beneficios. Es difícil cuan- 4. Kjeldsen-Kragh, J., Killie, M. K., Tomter,
tificar realmente los beneficios que al- G., Golebiowska, E., Randen, I., Hauge, R.,
canzaría su implantación, puesto que Aune, B., Øian, P., Dahl, L. B., Pirhonen, J.,
Lindeman, R., Husby, H., Haugen, G., Grønn,
no existe un consenso en cuanto al tra-
464 tamiento antenatal de elección en mu-
M., Skogen, B., Husebekk, A. A screening
and intervention program aimed to reduce
jeres aloinmunizadas sin historia pre- mortality and serious morbidity associated
via de TFNA grave. En este sentido, se with severe neonatal alloimmune tromboci-
topenia. Blood, 2007; 110:833-9.
precisan más estudios encaminados a
definir mejor los posibles factores pre- 5. L’Abbe, D., Tremblay, L., Filion, M. et al.
Alloimmunization to platelet antigen HPA-
dictivos de gravedad en estos casos. Por 1a (PIA1) is strongly associated with both
24. Brown, C. J. & Navarrete, C. V. Clinical rele- use and clinical effectiveness of HPA-1a/5b-
vance of the HLA system in blood transfu- negative platelet concentrates in proven or
sión. Vox Sanguinis, 2011; 101:93-105. suspected platelet alloimmunization. Trans-
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CAPÍTULO 27
Neutropenias neonatales
aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz*
Francisco Martínez Reig**
Vicente Llanes Ribes***
Dolores Planelles Silvestre****
Manuel Álvarez Do Barrio*****
José Montoro Alberola******
Roberto Roig Oltra*******
470
guen líneas celulares estables que ex- detección y más aun la identificación
presan la mayoría de los antígenos y se de este tipo de anticuerpos. El kit de
utilizan para identificar los anticuerpos escrutinio (LABScreenTMMulti, One
anti HNA por citometría de flujo.17-18 lambda, Inc) permite con un solo tubo
Otra posibilidad es la técnica des- de reacción detectar simultáneamente
crita por los japoneses, Micro-Mixed anticuerpos anti HLA de clase 1 (loci
Passive Hemagglutination Method (EG- A, B, C) y de clase 2 (Loci DR, DQ) y
MPHA), la cual utiliza antígenos granu- anti HNA (alelos 1a, 1b, 1c, y 2a). En un
locitarios que recubren los pocillos en estudio preliminar que realizamos por
U de placas de Terasaki. La ventaja de dicha técnica, analizamos doce sueros
este método es la conservación de las provenientes de madres cuyos hijos ha-
placas a –80 oC.19 bían tenido una neutropenia con sos-
Recientemente se ha incorporado la pecha de origen aloinmune pasivo por
tecnología Luminex, ampliamente uti- anticuerpos maternos. Estos sueros se
lizada para los anticuerpos anti-HLA en habían analizado en su momento por
la detección de anticuerpos anti-HNA, citometría de flujo convencional, tanto
con resultados al parecer muy promete- enfrentados a los neutrófilos del padre
dores.20 La técnica de detección de an- como de donantes sanos. En cinco de
ticuerpos por fase sólida con el uso de ellos se identificaron anticuerpos fren-
Luminex, ha demostrado ser más sen- te a antígenos específicos de neutrófilos
sible y específica para los anticuerpos (tres anti HNA-1a, uno anti HNA-1b y
anti HLA que la clásica de linfocito- uno anti FcﻻRIIIb, sólo en tres se de-
toxicidad. Utiliza unas microesferas de tectaron anti HLA, en dos anti HLA y
latex marcadas con dos colorantes; al autoanticuerpos y en los otros dos no
usar distintas relaciones entre los dos se encontraron anticuerpos. En total
colorantes se diferencian hasta cien ti- obtuvimos concordancia en diez de los
pos de esferas, únicas y distinguibles doce sueros; de los cinco anticuerpos
por medio de una luz láser. En cada específicos ya conocidos se detectaron
una de estas microesferas se acopla una cuatro por Luminex. En cuanto a las
o varias moléculas. Así los anticuerpos sospechas de autoanticuerpos, en uno
se unen a una molécula específica que se obtuvo un resultado concordante,
está en una determinada microesfera. y en el otro no se detectaron; los anti
Luego se usa un detector de anticuerpo HLA se detectaron todos. La técnica de
con ficoeritrina. Las esferas y el detec- Luminex parece funcionar bien para la
tor de anticuerpos son leídas con el ci- detección de anticuerpos antineutrófi-
tómetro de Luminex (instrumento con los; tiene la enorme ventaja de no ne-
dos lectores láser, uno identifica el có- cesitar células frescas y de detectar de
digo de color de las esferas y el otro el modo simultáneo los anticuerpos anti
471
del detector del anticuerpo). Se ha in- HLA y los antineutrófilos, lo que es de
corporado la detección de anticuerpos gran utilidad en el estudio de los do-
antineutrófilos en el kit de detección de nantes implicados en reacciones trans-
anti HLA, esto origina grandes expecta- fusionales pulmonares y en las neutro-
tivas dado la dificultad que conlleva la penias neonatales, sin embargo, para
Recepción de muestras
edta / recientes / Ta ambiente
Preparación inmediata
de muestras
Aislamiento Separación y
de leucocitos congelación de los
con ficol sueros o plasmas para
su uso posterior
Madre / Padre Testigos
Tratamiento
con PFA
Fenotipaje HNA padre y madre
al 1%
Prueba cruzada con el padre.
Autorreactividad de la madre
Test indirecto frente a Testigos
Test
Directo
Madre
Análisis e interpretación
de resultados
473
sistema HLA esté bien representado en fección grave que fue finalmente con-
otras células sanguíneas, como los lin- trolada con inmunoglobulinas intrave-
focitos y las plaquetas, no explica fácil- nosas y antibióticos. El segundo niño
mente el que se produzcan citopenias afectado también tuvo una neutropenia
neonatales en un solo tipo de células grave (neutrófilos al nacer 0), pero el
por este tipo de anticuerpos. conocimiento previo del diagnóstico
En nuestra experiencia de setenta y evitó que se produjeran complicacio-
nueve estudios realizados por sospecha nes. En el estudio familiar de estos
de NNA, encontramos anticuerpos anti niños se encontró que la abuela y dos
HLA en treinta y dos (40%) madres, y de sus hijas tenían ausencia completa
en dieciséis (20%) de ellas como úni- de los genes FCRGR3; sin embargo, de
co hallazgo serológico. Nosotros los las tres mujeres (todas multíparas) sólo
informamos, pero no los consideramos una se había inmunizado.24
como responsables de la neutropenia
del niño. En otros trece casos (16%)
Evolución y tratamiento
se detectaron autoanticuerpos mater-
nos como probables responsables de la La principal manifestación clínica de
neutropenia del recién nacido, y única- la NNA, y a menudo la única, son las
mente en las madres de diecisiete ni- infecciones, que en nuestra casuística
ños (21,5%) detectamos anticuerpos se observó en ocho de los dieciséis ni-
específicos de neutrófilos (diez anti ños con anticuerpos específicos en los
HNA-1a, uno anti HNA-1b, cuatro anti que tenemos datos (50%). En dos de
FcgRIIIb y dos no identificados). Dos ellas fueron graves, una onfalitis resis-
de los casos fueron partos gemelares tente al tratamiento y un cuadro sépti-
dicigóticos, y en ambos, el anticuerpo co generalizado, el resto fueron infec-
implicado fue el HNA-1a, en uno de ciones leves (onfalitis, dérmicas, IRS,
ellos el padre era homocigótico y, aun- otitis) o no hubo sintomatología, y la
que sólo tenemos datos de uno de los neutropenia se detectó de modo casual
niños, el otro hermano probablemente al realizar analíticas por otras causas.
también estuvo afectado, pero en me- En el grupo producido por autoanti-
nor grado, pues la familia nos refirió cuerpos maternos se produjo cuadro
que presentó un cuadro infeccioso de infeccioso en cuatro de los diez niños
onfalitis que evolucionó bien con trata- en los que tenemos datos (40%) y sólo
miento antibiótico; en el segundo caso en un caso el cuadro fue grave.
gemelar, el padre era heterocigótico y En muchos de los casos la admi-
se constató que sólo uno de los gemelos nistración de antibióticos es suficien-
(el que había heredado el alelo implica- te para superar la infección, pero si
474 do) tuvo neutropenia. Dos de los anti- la neutropenia es grave y/o la infec-
cuerpos anti FcgRIIIb pertenecían a la ción no remite con los antibióticos se
misma madre en su segunda y tercera pueden aplicar factores de crecimien-
gestación. En el primer niño afectado el to granulocitario (G-CSF) o inmuno-
diagnóstico se hizo posparto debido a globulinas intravenosas a altas dosis
que presentó neutropenia con una in- (IgIV). En nuestros casos, de los die-
Calidad en el laboratorio
de inmunohematología 477
CAPÍTULO 28
Control de la calidad
en el laboratorio de
inmunohematología
Ana Claudia Perón*
Daniel Alberto Téllez Paz**
Regina Cardoso***
Silvia Bonifacio Leão****
lidad que controle todos y cada uno de sión, y por lo general incluyen puntos
los pasos que los componen. Adicional como:
a lo anterior, es necesario identificar los • Título del proceso y del procedi-
puntos críticos que representan las ma- miento
yores oportunidades de errores en los • Objetivo del procedimiento
procesos, con el propósito de controlar- • Tipos de muestras que se puede uti-
los y evaluarlos periódicamente. lizar
Aunque diferentes manuales y es- • Materiales y reactivos necesarios
tándares de calidad recomiendan eva- • Descripción paso a paso del proce-
luar y controlar los procesos con la dimiento
inclusión de controles de calidad in-
• Interpretación de los resultados ob-
ternos y externos, una de las maneras
tenidos
de identificar los puntos críticos es a
• Limitaciones del procedimiento
través del reporte de errores. Los ban-
• Flujograma
cos de sangre y servicios de transfusión
sanguínea deben poner en funciona- • Recomendaciones
miento un sistema de reporte de erro- • Referencias bibliográficas
res y accidentes, con el propósito de re- • Fechas de las revisiones y respon-
conocerlos y evitarlos posteriormente. sables de las mismas
Un error se define como la desviación • Anexos de los insertos de los reac-
inadvertida o no autorizada de los pro- tivos que se están utilizando en el
cedimientos operativos estándar. De la procedimiento
misma forma, se sugiere la implemen- Los manuales deben ser revisados y
tación de la gestión de riesgo, definido actualizados anualmente o al momento
éste como la combinación entre la pro- de encontrar alguna necesidad, como
babilidad de que se produzca un even- por ejemplo al detectar una falla no
to y sus consecuencias negativas. Si se descrita en el manual operativo o por
conocen los riesgos posibles en el pro- alteraciones en el inserto de un reacti-
ceso, podemos mitigarlos antes de que vo. En esta tarea debe involucrarse todo
se transformen en errores. el personal del banco de sangre y servi-
De lo anterior se deduce que para la cio de transfusión.
identificación y el control de los pun- En general, es importante evaluar y
tos críticos se requieren la elaboración controlar el cumplimiento estricto de
y la constante revisión de los manuales todos los protocolos estandarizados,
de procedimientos. incluir controles de calidad internos
Los manuales de procedimientos y externos en la ejecución de las prue-
son documentos que contienen en for- bas y valorar periódicamente los erro- 481
ma ordenada y sistemática informa- res que se cometen en el proceso, para
ción e instrucciones necesarias para la identificar y eliminar su causa.
mejor ejecución del trabajo. Estos ma- Los programas o planes de educa-
nuales son elaborados por el personal ción continua son fundamentales.
profesional y técnico que trabaja en los La calidad de los procesos y los
bancos de sangre y servicios de transfu- resultados depende en gran parte del
personal que labora en los bancos de jan en una institución, de manera que
sangre y servicios de transfusión, ra- debemos asegurar que todo el equipo
zón por la cual es importante que estos técnico cumpla con las instrucciones
tengan procedimientos documentados determinadas en los insertos, además
para identificar las necesidades de ca- de estar capacitados y atentos a detec-
pacitación y entrenamiento y el modo tar posibles resultados discrepantes.
de satisfacer esas necesidades. De igual Lo anterior se garantiza con la correcta
manera, es conveniente definir los cri- utilización de los manuales de procedi-
terios que se siguen para calificar al mientos e implementación del proceso
personal y los tiempos y formas en que de educación continua.
la idoneidad del personal será evalua- Todos los reactivos inmunohema-
da. El programa de educación debe ser tológicos como antisueros, glóbulos
continuo, es decir, deben ser valora- rojos, enzimas proteolíticas, potencia-
dos e incentivados los encuentros para dores, diluyentes, tarjetas u otros uti-
estudios que van a capacitar cada vez lizados, deben ser probados.
más al personal que labora en los labo-
Para implementación del asegura-
ratorios de inmunohematología.
miento de la calidad en los reactivos
utilizados en el laboratorio de inmu-
Control de calidad nohematología, es necesaria la elabo-
de los reactivos ración de protocolos que contemplen
el recibimiento del producto, los pro-
El análisis de los reactivos inmunohe-
cedimientos de análisis, la frecuencia
matológicos se orienta para garantizar
de realización de las pruebas, los for-
la calidad y la reproducibilidad de las
matos específicos, el análisis de los
pruebas inmunohematológicas realiza-
resultados obtenidos y la conducta
das, y como consecuencia efectuar una
frente a los resultados inesperados, e
transfusión segura a los pacientes.
incluso informes de no conformida-
En la mayoría de los países se exige
des con la consecuente aplicación de
el cumplimiento de normas específicas
acciones preventivas y/o correctivas
de calidad para la comercialización de
cuando éstas sean necesarias.
un producto. En estos casos los reacti-
vos son evaluados previamente, incluso Es importante expresar que el con-
los procesos de producción, almacena- trol de calidad interno debe ser reali-
miento, envasado, etiquetado y eva- zado al recibir el producto (control por
luación de las pruebas de control de lote), debido a que los reactivos pueden
calidad. Lo anterior nos ayuda a ratifi- sufrir alteraciones durante el transpor-
te, y por posibles modificaciones du-
482 car su buena calidad y rendimiento. No
obstante, muchos problemas relaciona- rante el almacenamiento y el manejo
dos con los reactivos ocurren por fallas diario.
humanas al no seguir las instrucciones El primer análisis es la inspección
dadas en los insertos por los fabricantes. visual o macroscópica, para el cual se
La búsqueda por la calidad es res- deben tener en cuenta los siguientes
ponsabilidad de todos los que traba- parámetros:
Tabla 1. Especificidad
Prueba de especificidad Probar con Resultado esperado
Antígenos en los glóbulos rojos
Plasma AB Negativo
A1, A2 y B
Anticuerpos en los reactivos Anti-A,
Glóbulos rojos O Negativo
anti-B y anti-AB 483
Anticuerpos en el reactivo Anti-D Glóbulos rojos RhD negativo Negativo
Tabla 2. Sensibilidad
Prueba de sensibilidad Probar con Resultado esperado
Glóbulos rojos A1, A2 y B Plasma o sueros que contengan los Reacción de aglutinación mínima
Ac específicos Anti-A y Anti-B. de 2+
Antisueros Anti-A, Anti-B Glóbulos rojos que contengan los Realizar titulaciones y pruebas
y Anti-AB antígenos específicos A1, A2 y B. de avidez. Los títulos y grados de
aglutinación ideales pueden variar
dependiendo de las normas técni-
cas establecidas.
Para el reactivo control del suero de Para los potenciadores como albú-
Coombs, los registros deben contener mina bovina, polietilenglicol y las so-
las pruebas de sensibilidad y el origen, luciones de baja fuerza iónica, además
el lote y la fecha de caducidad del sue- de la inspección visual, debemos reali-
ro de antiglobulina humana (AGH) (Ta- zar una reacción que contenga un suero
bla 9). con rastreo de anticuerpos irregulares
positivo con y sin potenciador para Entre los equipos básicos utilizados
comparar el aumento de la reactividad, tenemos:
y un suero con rastreo de anticuerpos • Refrigerador para banco de sangre:
irregulares negativo (prueba de especi- poseen alarmas visuales y audibles
ficidad), con el fin de registrar los resul- para prevenir el aumento o dismi-
tados obtenidos en las reacciones por nución de la temperatura fuera de
cruces (Tabla 10). los límites preestablecidos. Prefe-
El inserto del reactivo puede unirse rencialmente debe contener: puerta
a la inspección de calidad de trazabili- de vidrio (u otro material transpa-
dad del método, ya que debemos respe- rente), cajones de acero inoxidable
tar la metodología utilizada (tubo, mi- y circulación de aire interna que
croplacas, técnicas de aglutinación en garantice que el ambiente interno
columna). Los criterios de aceptación mantenga la temperatura ideal. Los
y rechazo deben ser cuidadosamente reactivos almacenados en el refri-
evaluados y documentados en los pro- gerador deben ser almacenados de
cedimientos operativos estándar. acuerdo con las orientaciones del
fabricante.
Control de calidad • Centrífugas serológicas: utilizadas
de los equipos para evidenciar las reacciones de
aglutinación provocadas por la re-
El laboratorio de inmunohematología acción antígeno-anticuerpo. Deben
requiere la utilización de equipos e ins- contener compartimentos o sopor-
trumentos considerados críticos para la tes adecuados para que se ajusten
rutina inmunohematológica. Los equi- perfectamente los tubos, las micro-
pos e instrumentos necesitan cuidados placas o las tarjetas, de tal manera
para garantizar su desempeño, de tal que se garantice la velocidad de
manera que este control asegure la cali- centrifugación adecuada para cada
dad de las pruebas. técnica utilizada.
30
Mantenimiento preventivo
conservarlo en las condiciones ideales
y correctivo de utilización, teniendo en cuenta la
Protocolos de mantenimiento preventi- disminución de defectos y/o desgastes;
vo y correctivo deben ser desarrollados la prolongación de su vida útil; la dis-
para garantizar que los equipos traba- minución de costos y riesgos, y la re-
jen continuamente. Estos procedimien- ducción de los mantenimientos correc-
tos deben ser realizados de acuerdo con tivos (Tabla 13).
las recomendaciones existentes en el La Tabla 14 muestra el manteni-
manual de operaciones de cada equipo. miento preventivo realizado mediante
Se debe elaborar un listado con el una lista de chequeo, la cual se compo-
plan de mantenimiento preventivo ne de la evaluación de los principales
anual que contemple el histórico de parámetros del equipo.
cada equipo, como: reparaciones, lubri- La Tabla 15 muestra un modelo de
caciones, ajustes y otros. Este histórico formato para el mantenimiento pre-
sumado a las recomendaciones conte- ventivo, donde se definen el equipo,
nidas en el manual técnico del equipo los parámetros y la periodicidad de la
son los elementos decisivos para esta- calibración (de acuerdo con las normas
blecer la trazabilidad. técnicas vigentes en cada país y/o el
El mantenimiento preventivo con- manual técnico del equipo), y la perio-
siste en someter el equipo a evalua- dicidad del mantenimiento preventivo
ciones periódicas según criterios pre- (de acuerdo con el fabricante o con la
determinados, y tiene como objetivo institución).
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desenvolvem atividades relacionadas ao
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493