Rosácea: patogenia, características clínicas y diagnóstico.

INTRODUCCIÓN - La rosácea es un trastorno crónico común que puede presentarse con una variedad de
manifestaciones cutáneas u oculares. La afectación de la piel afecta principalmente a la cara central, con
hallazgos como enrojecimiento centrofacial persistente, pápulas, pústulas, enrojecimiento, telangiectasia y
cambios cutáneos fimatosos (p. Ej., Rinofima). También puede ocurrir afectación ocular, que se manifiesta con
telangiectasias del margen del párpado, inyección conjuntival, irritación ocular u otros signos y síntomas.

Aquí se revisarán la patogenia, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de rosácea. El tratamiento de la

rosácea se discute por separado. (Ver "Manejo de la rosácea" .)

EPIDEMIOLOGÍA : la rosácea es un trastorno común que se observa con mayor frecuencia en individuos con
piel ligeramente pigmentada (fototipos de piel I y II ( tabla 1 )). Las personas de origen celta y del norte de
Europa parecen tener el mayor riesgo de este trastorno [ 1 , 2 ]. La prevalencia de la rosácea es difícil de
evaluar debido a sus manifestaciones clínicas variables y la amplia variedad de trastornos de la piel que
presentan características clínicas similares (consulte "Diagnóstico diferencial" a continuación). Las
estimaciones de la prevalencia de rosácea en poblaciones de piel clara varían de 1 a 10 por ciento [ 1,3,4 ].

La rosácea se presenta en personas con mayor pigmentación de la piel, pero se diagnostica con menos
frecuencia en dichas poblaciones ( imagen 1A-B ) [ 5-10 ]. Se desconoce si factores como el enmascaramiento
del enrojecimiento facial por el abundante pigmento de la piel, los efectos protectores de la melanina contra la
radiación ultravioleta (un factor exacerbante de la rosácea) o las diferencias genéticas en la susceptibilidad a
la rosácea contribuyen a la menor tasa de diagnóstico en personas con piel oscura .

Los adultos mayores de 30 años son el grupo de edad primario afectado por la rosácea, y el trastorno se
presenta con más frecuencia en mujeres que en hombres [ 1,11 ]. Los pacientes con cambios cutáneos
fimatosos son una excepción; la gran mayoría de los pacientes afectados son hombres adultos ( imagen
2 ). La rosácea se presenta ocasionalmente en adolescentes. En esta población, la rosácea a menudo se
confunde con el acné vulgar. En raras ocasiones, la rosácea se presenta en niños. Los niños pueden exhibir
todos los subtipos, excepto los cambios fímicos, y los síntomas pueden persistir hasta la edad adulta [ 12-14 ].

Los análisis de los datos del Nurses 'Health Study II sugieren que la obesidad, un historial anterior de
tabaquismo y un mayor consumo de alcohol pueden ser factores de riesgo para la rosácea en las mujeres
[ 15-17 ].

PATOGENIA - Las vías que conducen al desarrollo de la rosácea no se conocen bien [ 18,19 ]. Los factores
contribuyentes propuestos incluyen anomalías en la inmunidad innata, reacciones inflamatorias a los
microorganismos cutáneos, daño ultravioleta y disfunción vascular.

Disfunción inmunitaria : el sistema inmunitario innato desempeña un papel clave en la respuesta

inmunitaria cutánea a los microorganismos y a los ataques como la radiación ultravioleta y los traumas físicos
o químicos [ 20 ]. La disfunción del sistema inmunitario innato puede contribuir al desarrollo de inflamación
crónica y anomalías vasculares en la rosácea.

El proceso mediante el cual las aberraciones del sistema inmunitario innato pueden contribuir a la rosácea
puede implicar la producción de péptidos catelicidín anormales que tienen propiedades vasoactivas e
inflamatorias [ 20 ]. Se han detectado niveles elevados de catelicidina anormal y calicreína 5 (una enzima
procesadora de la catelicidina también conocida como enzima tríptica del estrato córneo) en la piel de
pacientes con rosácea [ 21 ].

El descubrimiento posterior de que el receptor 2 de tipo toll, un componente del sistema inmunitario innato que
interactúa con los estímulos ambientales, puede estimular la liberación de kallikrein 5 de los queratinocitos
epidérmicos, ofrece una posible explicación para un vínculo entre las agresiones ambientales y las anomalías
mediadas por catelicidina en la rosácea [ 22 ]. Además, un estudio en el que la inyección de piel de ratón con
péptidos de catelicidina de pacientes con rosácea condujo a inflamación y dilatación vascular proporciona
evidencia adicional para implicar a la catelicidina como un factor patógeno [ 21 ].

Microorganismos : la estimulación de las reacciones inflamatorias de los microbios en o sobre la piel se ha

propuesto como un factor incitante para la inflamación cutánea en la rosácea.

Demodex - Demodex folliculorum es un ácaro saprófito que reside en los folículos sebáceos. Aunque
los ácaros de Demodex se pueden encontrar en la piel normal en casi todos los adultos, se ha informado de
un aumento de la densidad de los ácaros de Demodex en pacientes con rosácea en múltiples estudios [ 23-
26 ]. En un metanálisis de estudios de casos y controles, se detectó una asociación estadísticamente
significativa entre la infestación con Demodex y la rosácea, siendo el grado de infestación más importante que
la tasa de infestación [ 23 ]. El papel de los ácaros Demodex como un factor incitante para la rosácea sigue
siendo incierto.

Bacillus olenorium : el conocimiento de que la rosácea papulopustular mejora con la terapia con antibióticos
condujo a un estudio in vitro que investigó Bacillus oleronius , una bacteria que se aisló de un
solo ácaro Demodex , como una posible causa de inflamación en la rosácea [ 27 ]. El estudio encontró que los
antígenos de B. oleronius estimularon la proliferación de células mononucleares de sangre periférica en 16 de
los 22 pacientes con rosácea (73 por ciento) en comparación con solo 5 de los 17 pacientes sin rosácea (29
por ciento). Se necesitan estudios adicionales para determinar si B. oleronius es un colonizador común
de Demodex ácaros y si el organismo está involucrado en la patogénesis de la rosácea.

Helicobacter pylori : el papel de la infección gastrointestinal por Helicobacter pylori en la rosácea es

controvertido. Los datos entran en conflicto sobre si la prevalencia de la infección por H. pylori aumenta en
pacientes con rosácea y los informes de mejoría en la rosácea después del tratamiento con antibióticos
para la infección por H. pylori pueden atribuirse a los efectos antiinflamatorios de los antibióticos utilizados
para el tratamiento [ 28 ]. Un metanálisis de 14 estudios observacionales no encontró una asociación
significativa entre la infección por H. pylori y la rosácea (cociente de probabilidad 1.68, IC 95% 1.00-2.84) ni un
efecto de H. pyloritratamiento de erradicación de la rosácea mejoría sintomática (riesgo relativo 1.28, IC 95%
0.98-1.67) [ 29 ].

Otros : Staphylococcus epidermidis [ 30,31 ], Chlamydia pneumoniae [ 32 ] y bacterias del intestino delgado
[ 33 ] se han relacionado con la rosácea en algunos estudios. Se necesita investigación adicional para
determinar si alguno de estos organismos tiene un impacto significativo en el desarrollo de la rosácea.

Radiación ultravioleta : la exposición al sol a menudo se cita como un factor exacerbante de la rosácea, en
función de la distribución de las lesiones en la piel expuesta al sol de forma crónica, la detección de signos de
elastosis solar en las muestras de biopsia de la piel y la aparición preferencial del trastorno en condiciones
justas. individuos de piel

Se han propuesto varias teorías sobre los mecanismos a través de los cuales la exposición al sol podría
promover la rosácea. Se ha demostrado que la radiación ultravioleta B induce la angiogénesis cutánea en
ratones y puede estimular la secreción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) -2 y el factor de
crecimiento de fibroblastos (FGF) -2 de los queratinocitos [ 34-36 ]. La radiación ultravioleta también puede
estimular la producción de especies de oxígeno reactivas dañinas y puede incitar la activación del sistema
inmunitario innato [ 20 ].

Sin embargo, faltan datos de estudios que confirmen una asociación entre todos los fenotipos de rosácea y
radiación ultravioleta [ 37 ]. Menos de un tercio de los pacientes con rosácea reportaron exacerbaciones de los
síntomas con la luz solar [ 37 ], y un estudio retrospectivo en Corea de 168 pacientes con rosácea encontró
que aunque la exposición diaria alta al sol se correlacionaba con una mayor gravedad de la enfermedad
eritematotelangiectática, no parecía tienen un efecto significativo en la rosácea papulopustular, phymatous u
ocular [ 8 ]. Además, un estudio de 1000 adultos en Irlanda no encontró diferencias en la prevalencia de
rosácea papulopustular en sujetos con alta exposición al sol en comparación con aquellos con menor
exposición al sol [ 4]. Se necesitan más estudios para explorar el impacto de la radiación ultravioleta en la
rosácea.

Como se señaló anteriormente, las temperaturas extremas pueden ser un factor exacerbante para la
rosácea. Así, aparte de la luz ultravioleta, la radiación infrarroja (calor radiante) de la exposición al sol podría
contribuir a las exacerbaciones de la rosácea.

Hiperreactividad vascular : el enrojecimiento frecuente y prolongado es una característica común en la

rosácea y los desencadenantes del enrojecimiento (p. Ej., Comidas picantes, alcohol y temperaturas extremas)
se han asociado de forma anecdótica con el empeoramiento de la enfermedad (consulte "Factores
exacerbantes" a continuación). Además, se ha detectado un aumento del flujo sanguíneo en la piel de algunos
pacientes [ 10,38 ]. Estas observaciones sugieren un papel para la hiperreactividad vascular en la patogénesis
de este trastorno [ 20 ]. La desregulación de los mecanismos térmicos también se ha propuesto como un factor
que contribuye al lavado de la rosácea [ 37 ].

Las vías que pueden conducir a la desregulación neurovascular en la rosácea no se conocen bien. Una teoría
propone que la activación del potencial de receptor transitorio vanilloide 1 y del receptor transitorio ankyrin 1
(receptores encontrados en las terminaciones de las neuronas sensoriales primarias, así como en los
queratinocitos) por desencadenantes de rosácea (por ejemplo, extremos de temperatura, especias, etc.)
puede estimular la liberación de los péptidos vasoactivos que exacerban la rosácea [ 39 ].

Los datos entran en conflicto sobre si la rosácea es más común entre las personas con migrañas (otro
trastorno propuesto para implicar una desregulación vascular) [ 40-44 ]. Un gran estudio de casos y controles
basado en la población encontró un ligero aumento en el riesgo entre las mujeres, pero no identificó una
asociación estadísticamente significativa entre las migrañas y la rosácea en los hombres [ 40 ].

Genética : las personas con antecedentes familiares de rosácea pueden tener más probabilidades de
desarrollar el trastorno [ 11 ]. Sin embargo, no se han identificado factores genéticos específicos asociados
con un mayor riesgo de rosácea. Se necesitan más estudios para explorar el impacto de los antecedentes
familiares y los antecedentes genéticos en el riesgo de rosácea.

CLASIFICACIÓN : en 2002, la National Rosacea Society formó un comité de expertos para desarrollar un
sistema de clasificación estándar para la rosácea. El comité estableció cuatro subtipos distintos de rosácea:
eritematotelangiectática, papulopustular, phymatous, y rosácea ocular [ 45 ]. Desde entonces, el aumento del
conocimiento de la fisiopatología de la rosácea ha favorecido una visión de la rosácea como un proceso de
enfermedad multivariable con múltiples manifestaciones clínicas en lugar de subtipos distintos de la
enfermedad [ 46 ].

Siguiendo las recomendaciones del Panel Global ROSacea COnsensus (ROSCO) que respalda el uso del
enfoque basado en el fenotipo, en lugar del subtipo, para el diagnóstico y la clasificación de la rosácea, el
comité de expertos de la National Rosacea Society publicó una actualización que respalda un enfoque similar
[ 46, 47 ]. El enfoque basado en el fenotipo describe las características clínicas individuales de la rosácea y las
divide en características / fenotipos diagnósticos, mayores y secundarios (o
menores) . (Consulte "Características clínicas" a continuación y "Diagnóstico" a continuación).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS - Los diversos fenotipos de la rosácea se enumeran a continuación. El

reconocimiento de estas características es esencial para el diagnóstico. (Vea 'Diagnóstico' a continuación.)
 ●Eritema centrofacial : los pacientes con rosácea pueden presentar enrojecimiento crónico de la nariz y
las mejillas mediales ( imagen 3A-B ). La participación de otros sitios, como las orejas, la cara lateral, el
cuello, el cuero cabelludo y el tórax, ocurre ocasionalmente [ 37 ].
●Cambios de Phymatous - Rosacea Phymatous exhibe hipertrofia del tejido que se manifiesta como piel
engrosada con contornos irregulares ( imagen 2 ). La afectación ocurre más comúnmente en la nariz
(rhinophyma), pero también puede verse en otros sitios, como el mentón (gnathophyma), la frente
(glabellophyma) y las mejillas. Los pacientes que desarrollan este subtipo de rosácea a menudo tienen
hiperplasia sebácea prominente y piel muy grasa. La gran mayoría de los pacientes con rosácea fimatosa
son hombres adultos.
●Pápulas y pústulas : la rosácea puede manifestarse con pápulas y pústulas localizadas principalmente
en la cara central ( imagen 1A-D ). Las lesiones pueden confundirse con el acné vulgar inflamatorio. A
diferencia del acné vulgar, los comedones no aparecen en la rosácea, y la inflamación puede extenderse
mucho más allá de la unidad folicular para formar placas. Como ejemplo, en pacientes ocasionales, toda
la nariz puede estar sensible, inflamada y enrojecida.
●Lavado : puede ser húmedo (acompañado de sudoración) o seco y puede estar asociado con una
inflamación facial sutil y transitoria. Se proporcionan ejemplos de desencadenantes para el
lavado. (Consulte 'Factores exacerbantes' a continuación.)
●Telangiectasia : las telangiectasias son vasos sanguíneos visibles, agrandados, cutáneos ( imagen
4 ). En la rosácea, las telangiectasias se localizan predominantemente en la cara central, especialmente
en las mejillas.
●Características oculares: la afectación ocular ocurre en más del 50% de los pacientes con rosácea
[ 48 ]. La rosácea ocular puede preceder (20 por ciento), seguir (50 por ciento) u ocurrir simultáneamente
con la enfermedad cutánea [ 45 ]. Tanto niños como adultos pueden verse afectados [ 12,49 ]. Las
manifestaciones que sugieren fuertemente la rosácea incluyen telangiectasias del margen del párpado,
inyección conjuntival interpalpebral, infiltrados en forma de pala en la córnea, escleritis y escleroceratitis
( imagen 5 ) [ 46]. Los pacientes también pueden experimentar síntomas de ardor, escozor, sensibilidad a
la luz y sensación de cuerpo extraño y pueden desarrollar chalazia, conjuntivitis, costras en las pestañas,
irregularidad en el margen del párpado y disfunción por desgarro evaporativo [ 46 ].
●Ardor o escozor : las sensaciones de ardor o ardor en las áreas afectadas son comunes en pacientes
con rosácea. Los productos para el cuidado de la piel pueden irritar la piel y agravar los síntomas.
●Edema : durante o después de una exacerbación del enrojecimiento facial, el edema facial puede ocurrir
y puede persistir durante días.
●Aspecto seco de la piel : a menudo está presente una calidad seca para la piel, que se manifiesta
como rugosidad y descamación.

FACTORES EXACERBANTES : varios factores se han asociado de forma anecdótica con las
exacerbaciones de los signos y síntomas cutáneos de la rosácea, que incluyen:

●Exposición a temperaturas extremas.

●Exposición al sol
●bebidas calientes
●comidas picantes
●alcohol
●ejercicio
●Irritación de productos tópicos.
●Sentimientos psicológicos, especialmente ira, rabia y vergüenza.
●Ciertos fármacos como el ácido nicotínico y los vasodilatadores.
●Interrupción de la barrera cutánea.
En particular, un análisis de los datos reportados por más de 82,000 mujeres en el Estudio Nurses 'Health II
encontró un ligero aumento en el riesgo de antecedentes de rosácea con diagnóstico clínico entre las mujeres
con consumo de alcohol en comparación con las mujeres que negaron el uso de alcohol [ 15 ]. En el pasado,
el público lego consideraba que los cambios de la piel en la rosácea de Phymatous eran una consecuencia del
consumo excesivo de alcohol. Sin embargo, faltan pruebas definitivas en apoyo de una asociación entre el
alcohol y un mayor riesgo de cambios cutáneos en la piel [ 37 ].

ENFERMEDADES ASOCIADAS : la rosácea puede estar asociada con un mayor riesgo de otras
enfermedades [ 50-52 ]. Ejemplos de asociaciones reportadas incluyen:

●Un estudio de cohorte nacional de Dinamarca que incluyó a más de 49,475 pacientes con rosácea y más
de 4,3 millones de controles de población general encontró asociaciones modestas entre la rosácea y
varias enfermedades gastrointestinales, incluida la enfermedad celíaca (cociente de riesgo ajustado [aHR]
1.46, IC 95% 1.11-1.93), Enfermedad de Crohn (aHR 1.45, IC 95% 1.19-1.77), colitis ulcerosa (aHR 1.19,
IC 95% 1.02-1.39) y síndrome del intestino irritable (aHR 1.34, IC 95% 1.19-1.50) [ 53 ].
●Un análisis de los datos de diagnóstico de 33,553 pacientes con rosácea y controles pareados por edad
y sexo en la Base de datos de investigación de seguro de salud nacional en Taiwán encontró aumentos
modestos en el riesgo de dislipidemia (odds ratio [OR] 1.41, IC 95% 1.36-1.46) , enfermedad arterial
coronaria (OR 1.35, IC 95% 1.29-1.41) e hipertensión (OR 1.17, IC 95% 1.12-1.21) entre pacientes con
rosácea [ 54 ].
●Una revisión de los datos de 75,088 mujeres caucásicas incluidas en el Estudio de salud para
enfermeras II encontró un mayor riesgo de cáncer de tiroides (OR 1.59, IC 95% 1.07-2.36) y carcinoma de
células basales (OR 1.50, IC 95% 1.35-1.67) en mujeres con antecedentes de rosácea [ 55 ].
● Enun estudio de cohorte nacional danés que incluyó a todos los ciudadanos mayores de 18 años,
seguidos de 1997 a 2011, se encontró un mayor riesgo de glioma en pacientes con rosácea (tasa de
incidencia [TIR] 1.36, IC del 95% 1.18-1.58) [ 56 ] . En un estudio de casos y controles que incluyó a casi
7000 pacientes con rosácea y 34,000 controles pareados de la misma cohorte danesa, los pacientes con
rosácea tuvieron un mayor riesgo de enfermedades autoinmunes, incluida la diabetes mellitus tipo 1, la
enfermedad celíaca, la esclerosis múltiple y la artritis reumatoide [ 57 ].
●Se detectó un ligero aumento en el riesgo de cualquier tipo de demencia o enfermedad de Alzheimer en
pacientes con rosácea en una cohorte nacional danesa que incluyó más de 82,439 pacientes con rosácea
y más de 5.5 millones de controles seguidos desde 1997 hasta 2012 (aHR 1.07, IC 95% 1.01 -1.14 y 1.25,
IC del 95% 1.14-1.37, respectivamente) [ 58 ].
●Un estudio de casos y controles de 65 pacientes con rosácea y controles pareados encontró que los
pacientes con rosácea tenían más probabilidades de informar alergias, enfermedades respiratorias,
enfermedad de reflujo gastroesofágico, otras enfermedades gastrointestinales, hipertensión,
enfermedades metabólicas, enfermedades urogenitales y desequilibrios hormonales femeninos [ 59 ].

Las razones de las asociaciones observadas entre la rosácea y otras enfermedades no están claras; un papel
compartido para la inflamación sistémica se postula para la asociación entre la rosácea y la enfermedad
cardiovascular. Es necesario realizar más estudios para confirmar estas asociaciones y determinar si los
pacientes con rosácea requieren un mayor examen de detección de enfermedades sistémicas.

DIAGNÓSTICO : la evaluación clínica del paciente suele ser suficiente para el diagnóstico de rosácea. El
diagnóstico se puede hacer en base a una evaluación para los fenotipos de diagnóstico, mayor y menor. Se
requiere al menos un fenotipo de diagnóstico o dos fenotipos principales para el diagnóstico.

●Fenotipos diagnósticos.
•Se corrigió el eritema centrofacial en un patrón característico que puede intensificarse
periódicamente.
•Cambios fimatosos.
 ● Losprincipales fenotipos.
•Pápulas y pústulas.
•enrojecimiento

•Telangiectasia

•Manifestaciones oculares (p. Ej., Telangiectasias del margen del párpado, infección conjuntival
interpalpebral, infiltrados en forma de pala en la córnea, escleritis, escleroceratitis)
●Fenotipos secundarios.
•Ardor o escozor
•Edema

•Aspecto seco

Los hallazgos histopatológicos cutáneos en la rosácea son inespecíficos, y las biopsias de piel rara vez están
indicadas. Cuando el diagnóstico es incierto, se pueden realizar biopsias para descartar otros trastornos o
para brindar apoyo para el diagnóstico de rosácea granulomatosa. Ningún estudio serológico es útil para el
diagnóstico.

Histopatología : las muestras de piel facial eritematosa que muestran eritema centrofacial y telangiectasias
suelen mostrar dilatación de los vasos sanguíneos superficiales y un infiltrado inflamatorio perivascular,
linfohistiocítico con células plasmáticas ocasionales. La elastosis solar suele estar presente.

El examen histopatológico de las lesiones papulares generalmente revela infiltrados inflamatorios

perivasculares y perifoliculares prominentes en la dermis superficial y media, compuestas por linfocitos,
neutrófilos y células plasmáticas. Las acumulaciones superficiales de neutrófilos están presentes en las
pústulas. En contraste con el acné vulgar, la inflamación a menudo es más perivascular y se extiende mucho
más allá del folículo [ 60 ]. Los ácaros demodex se detectan a menudo en los orificios foliculares.

Los hallazgos histopatológicos en la piel que exhiben cambios fimatosos incluyen hiperplasia de las glándulas
sebáceas, taponamiento folicular, telangiectasias, engrosamiento dérmico pronunciado y fibrosis, y grandes
cantidades de mucina dérmica. En la dermis puede haber un mayor número de células positivas al Factor XIIIa
[ 61,62 ].

Referencia a oftalmología : los pacientes que tienen síntomas oculares o que tienen signos visibles que
sugieren una afectación ocular deben ser remitidos a oftalmología para una evaluación adicional.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : una variedad de afecciones de la piel pueden presentar características

clínicas similares a la rosácea.

Eritema centrofacial : no todos los pacientes con cara roja tienen rosácea. (Consulte "Aproximación al
paciente con eritema facial" .)

Las siguientes condiciones comparten características con el eritema centrofacial de la rosácea:

●Tez rubicunda : algunos pacientes de piel clara, en particular los de origen celta, pueden tener un cutis
rubicundo natural. En contraste con la tez rubicunda, el enrojecimiento de la rosácea afecta
principalmente a la cara central.
●Piel dañada por el sol : la telangiectasia puede ocurrir como una manifestación de piel dañada por el
sol. La dispigmentación y arrugas en la piel a menudo también están presentes. A diferencia de la
rosácea, que afecta principalmente a la cara central, el daño solar suele ser más evidente en la cara
lateral y el cuello. La presencia de otras características de la rosácea, como el eritema facial persistente y
el enrojecimiento frecuente, también respaldan el diagnóstico de rosácea.
 ●Dermatitis seborreica : el eritema macular y la escala que afectan al área perinasal es un hallazgo
frecuente en la dermatitis seborreica ( imagen 6 ). Una calidad grasa de la escala y la participación de
otros sitios como el cuero cabelludo, la piel retroauricular y las cejas sugieren este
diagnóstico. (Ver "Dermatitis seborreica en adolescentes y adultos" .)
●Lupus eritematoso cutáneo agudo : el enrojecimiento centrofacial en la rosácea se puede confundir
con el eritema malar del lupus eritematoso sistémico, particularmente en pacientes que carecen de
lesiones papulopustulares ( imagen 7A-B ). En el lupus eritematoso cutáneo agudo, el color de la piel
tiene una calidad violenta y puede mostrar un corte más abrupto, especialmente en sus márgenes más
laterales (se asemeja a un ala de mariposa).
La prueba serológica para anticuerpos antinucleares en todos los pacientes con eritema
centrofacial no está indicada. Los pacientes deben ser evaluados clínicamente para detectar signos o
síntomas de lupus eritematoso sistémico; la necesidad de análisis de laboratorio debe basarse en la
presencia de hallazgos mucocutáneos o sistémicos que sugieran este trastorno. Las biopsias cutáneas
del lupus eritematoso cutáneo agudo usualmente (pero no siempre) muestran una dermatitis de interfaz
caracterizada por queratinocitos necróticos, linfocitos intraepidérmicos, degeneración vacuolar basal,
cuerpos coloides e incontinencia de melanina. Aunque las biopsias de rosácea pueden mostrar linfocitos
intraepidérmicos y queratinocitos picnóticos ocasionales, no ocurre una dermatitis de interfaz verdadera
en la rosácea [ 63]]. También se han informado diferencias en la probabilidad de otros hallazgos
patológicos [ 63 ]. (Consulte "Descripción general del lupus eritematoso cutáneo", sección "Lupus
eritematoso cutáneo agudo" .)
●Dermatomiositis : la dermatomiositis es un trastorno inflamatorio idiopático que puede afectar la piel y
el tejido muscular. Se puede producir un eritema vítreo que afecta la piel periorbital y la cara central. El
color oscuro y violáceo de la erupción facial difiere del eritema brillante que generalmente se observa en
la rosácea ( imagen 8 ). El examen de la debilidad muscular y otros signos cutáneos de dermatomiositis
es útil para el diagnóstico. Al igual que el lupus eritematoso cutáneo agudo, las biopsias de piel revelan
características de una dermatitis de interfaz. (Ver "Manifestaciones clínicas de la dermatomiositis y la
polimiositis en adultos", sección sobre "Hallazgos cutáneos" .)
●Otros trastornos de enrojecimiento : además de la rosácea, el enrojecimiento facial puede ocurrir en
una amplia variedad de trastornos. Los ejemplos incluyen reacciones a medicamentos, sofocos
menopáusicos, trastornos neurológicos, síndrome carcinoide, mastocitosis, feocromocitoma, carcinoma
medular de tiroides y síndrome de serotonina. La posibilidad de tales trastornos debe considerarse en
pacientes que presentan enrojecimiento. (Consulte "Aproximación al enrojecimiento en adultos" .)

Pápulas y pústulas : los siguientes trastornos papulares y pustulares comparten características con la
rosácea:

●Acné vulgar : el acné vulgar es el trastorno cutáneo más frecuente en el diagnóstico diferencial de la
rosácea papulopustular. Las lesiones inflamatorias individuales de los dos trastornos pueden parecer
clínicamente idénticas. Una característica distintiva clave entre el acné vulgar y la rosácea es la ausencia
de comedones en la rosácea ( foto 9 ). Una distribución centrofacial prominente también sugiere un
diagnóstico de rosácea. El acné vulgar y la rosácea coexisten en algunos
pacientes. (Consulte "Patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico del acné vulgar" .)
●Erupciones acneiformes tópicas inducidas por corticosteroides: el uso de corticosteroides tópicos
puede provocar la aparición de pápulas inflamatorias monomorfas en la piel de la cara. La historia del
paciente es valiosa para el diagnóstico. Los corticosteroides tópicos también pueden causar
enrojecimiento y sensación de quemazón en la piel como consecuencia del uso
excesivo. (Consulte "Principios generales de la terapia dermatológica y el uso de corticosteroides tópicos",
sección "Cutáneo" .)
●Dermatitis perioral: la dermatitis perioral se presenta con numerosas pápulas pequeñas con escamas
finas en el área perioral ( imagen 10A-B ). Es característico la conservación de la piel adyacente al borde
 bermellón del labio. Las lesiones también pueden ocurrir en las distribuciones periorbital y perinasal. En
pacientes que han intentado tratar la erupción con corticosteroides tópicos por error, también pueden
presentarse erupciones acneiformes.
●Queratosis pilaris rubra faceii : pueden aparecer pápulas foliculares persistentes, ásperas, de 1 a 2
mm en la cara como una manifestación de queratosis pilaris en niños, adolescentes y adultos jóvenes
( figura 11 ). La afección se presenta con un parche triangular, rojo, simétrico, de piel en cada mejilla que
carece de pápulas o pústulas. La queratosis pilar típica también puede estar presente en la parte posterior
de los brazos y la parte frontal de los muslos ( imagen 12A-B ).
●Demodicosis ( foliculitis de Demodex ) : la demodicosis puede presentar numerosas pápulas
inflamatorias en la cara y es difícil de distinguir de la rosácea papulopustular en el examen clínico
[ 64 ]. La preparación de hidróxido de potasio (KOH), el muestreo de la superficie de la piel con adhesivo
de cianoacrilato (superglue) [ 25 ], o la biopsia de sacabocados en la piel pueden mostrar
numerosos ácaros Demodex. Sin embargo, los ácaros Demodex también se detectan comúnmente en la
rosácea y en la piel normal. Por lo tanto, encontrar ácaros Demodex en una muestra de la superficie de la
piel o en una muestra de biopsia de la piel no necesariamente indica demodicosis.
Los pacientes inmunocomprometidos tienen un mayor riesgo de este trastorno. Se ha informado que
múltiples terapias son eficaces para la demodicosis en pacientes individuales. Los ejemplos
incluyen permetrina tópica , crotamitón tópico , ivermectina oral y metronidazol tópico u oral [ 64-
68 ]. (Consulte la sección "Procedimientos de diagnóstico dermatológico en la oficina", sección
"Preparación de hidróxido de potasio".)

ROSACA GRANULOMATOSA - La relación de la rosácea granulomatosa con otras presentaciones de

rosácea ha sido debatida, pero en 2002, un comité de expertos reconoció este trastorno como una posible
variante de la rosácea [ 45 ]. La rosácea granulomatosa se presenta con pápulas rosadas persistentes, de
color marrón amarillento o monótonas, que generalmente se distribuyen en las mejillas y la piel periorbital o
perioral; A menudo no hay eritema facial ni enrojecimiento. Un infiltrado granulomatoso está presente de forma
característica en la biopsia [ 37 ]. La rosácea granulomatosa se caracteriza por la presencia de granulomas
epitelioides adyacentes a los folículos pilosos. La casación está presente en aproximadamente el 10 por ciento
de los casos [ 69 ].

Las características de la rosácea granulomatosa se superponen con otros trastornos descritos en la literatura
que presentan numerosas pápulas faciales monomorfas pequeñas e infiltrados granulomatosos en la
biopsia. En adultos, se ha notificado lupus miliaris disseminatus faciei, que presenta múltiples pápulas de color
marrón rojizo de 2 a 5 mm en la cara y granulomas en la biopsia [ 70-72 ]. En raras ocasiones, los linfomas de
células B y la leucemia linfocítica crónica presentan lesiones cutáneas faciales que se asemejan a la rosácea
granulomatosa o cambios cutáneos fimatosos de la rosácea [ 73 ].

Además, las dermatosis faciales granulomatosas identificadas como dermatitis periorificial granulomatosa
infantil [ 74-76 ] y erupción infantil afrocaribeña facial [ 77,78 ] se han descrito en niños. El estado de estos
trastornos como entidades independientes o formas de rosácea no está claro.

FACIAL DE LA PODERMA (ROSACEA FULMINANS) - La relación de la pioderma facial (también conocida

como rosácea fulminante o rosácea conglobata) con la rosácea también es incierta [ 45 ]. Los pacientes
presentan placas faciales purulentas inflamatorias intensas y nódulos con senos drenantes en un fondo de
eritema ( imagen 13 ) [ 79,80 ]. Una historia de rosácea puede o no estar presente. Las mujeres jóvenes son
las más afectadas.
 Manejo de la rosácea

INTRODUCCIÓN - La rosácea es un trastorno inflamatorio crónico y recurrente de la piel que afecta

principalmente a la cara central. Las características clínicas comunes incluyen eritema facial, telangiectasias y
pápulas o pústulas inflamatorias. Muchos pacientes buscan terapia debido a la preocupación sobre el efecto
de la rosácea en la apariencia física. Como la rosácea no tiene cura, el tratamiento se centra en la supresión
de los síntomas.

La gestión de la rosácea se discutirá aquí. La patogenia y las características clínicas de la rosácea se revisan
por separado. (Ver "Rosácea: Patogenia, características clínicas y diagnóstico" .)

EVALUACIÓN DEL PACIENTE : la rosácea puede manifestarse con una amplia variedad de características
cutáneas. Los ejemplos incluyen enrojecimiento centrofacial persistente, cambios cutáneos en la piel (p. Ej.,
Rinofima), pápulas, pústulas, enrojecimiento, telangiectasias, sensación de ardor o escozor, edema y
sequedad de la piel ( imagen 1A-E ). También puede ocurrir afectación ocular, que se manifiesta con
telangiectasias del margen del párpado, inyección conjuntival, irritación ocular u otros signos y
síntomas. (Consulte "Rosácea: patogenia, características clínicas y diagnóstico", sección "Características
clínicas" ).

La clasificación de la rosácea ha evolucionado desde una división en distintos subtipos (rosácea

eritematotelangiectásica, rosácea papulopustular, rosácea fimatosa y rosácea ocular) hasta un enfoque
basado en el fenotipo que considera las diversas características de la rosácea como manifestaciones de un
proceso continuo de enfermedad multivariante. El enfoque del tratamiento está guiado por las características
clínicas presentes en un paciente individual. Dada la presencia común de múltiples características, la terapia
de combinación puede ser necesaria para lograr un control satisfactorio de la enfermedad
[ 1 ]. (Consulte "Enrojecimiento facial, enrojecimiento, sensibilidad de la piel y sequedad de la piel"
a continuación y "Pápulas y pústulas" a continuación y "Manifestaciones oculares" a continuación y "Cambios
cutáneos fimatosos"a continuación y "Rosácea: patogenia, características clínicas y diagnóstico", sección
sobre "Clasificación" .

MEDIDAS GENERALES - Las intervenciones no farmacológicas pueden ser útiles para el manejo de las
manifestaciones cutáneas de la rosácea. Esto incluye evitar los desencadenantes de enrojecimiento, cuidado
suave de la piel, protección solar y el uso de productos cosméticos.

Evitar el enrojecimiento : el enjuague fácil es una característica común de la rosácea. El enrojecimiento es

un síntoma importante y preocupante para algunos pacientes, y algunos autores han propuesto que el
enrojecimiento puede contribuir al empeoramiento de otras características de la rosácea, como las pápulas
inflamatorias, el eritema y la sensibilidad de la piel [ 2-4 ].

Los posibles desencadenantes para el lavado incluyen [ 3,5-7 ]:

●Extremos de temperatura.
●luz solar
●comidas picantes
●alcohol
●ejercicio
●Agresores psicológicos agudos.
●Medicamentos
● Lossofocos de la menopausia
Los pacientes individuales también pueden tener desencadenantes únicos para el enrojecimiento, y el grado
de enrojecimiento en respuesta a los estímulos anteriores es variable. Por lo tanto, pedir a los pacientes que
lleven un diario de episodios de enrojecimiento y los posibles factores asociados puede ser útil para identificar
y evitar los desencadenantes pertinentes. Además, las medidas prácticas para reducir el enrojecimiento
después de los encuentros con estímulos, como la aplicación de compresas frías y la transferencia a
ambientes fríos, pueden ser útiles.

Se han utilizado diversos agentes farmacológicos, como la clonidina , los bloqueadores beta, los
antidepresivos, la gabapentina y la oximetazolinatópica para intentar reducir el enrojecimiento [ 8-15 ]. Sin
embargo, los datos son limitados en cuanto a su eficacia en la rosácea y no parece que una sola terapia sea
sistemáticamente efectiva. Además, se debe considerar el potencial de efectos adversos relacionados con las
drogas. (Consulte "Aproximación al enrojecimiento en adultos", sección sobre "Tratamiento" .)

El láser, la luz pulsada intensa y la terapia fotodinámica también se han utilizado para pacientes con
enrojecimiento relacionado con la rosácea, pero los datos están limitados sobre los efectos del tratamiento
[ 16-19 ].

Cuidado de la piel : los pacientes con rosácea, particularmente aquellos con eritema centrofacial y
telangiectasias, pueden experimentar una mayor sensibilidad de la piel facial caracterizada por la dificultad de
tolerar los cosméticos tópicos, los productos para el cuidado de la piel y los medicamentos tópicos
[ 20 ]. Además, la piel facial áspera, seca o escamosa es una característica común.

No está claro si la sensibilidad subjetiva de la piel y la sequedad se deben a anomalías en la función de la

barrera de la piel que preceden al desarrollo de la rosácea, o si se producen como consecuencia del proceso
inflamatorio [ 21 ]. Independientemente, las prácticas suaves de cuidado de la piel pueden ayudar a reducir los
síntomas. Las medidas apropiadas incluyen:

●Hidratación frecuente de la piel : los emolientes ayudan a reparar y mantener la función de la barrera
cutánea y pueden ser útiles en la rosácea [ 22,23 ]. En un estudio de 15 días con cara dividida de 20
pacientes con rosácea (que se manifiesta como eritema, enrojecimiento, piel sensible y seca, escozor,
ardor y / o molestias en la piel) tratados con metronidazol al 0,75% en gel, aplicación concomitante de una
crema hidratante. dos veces al día se asoció con una reducción significativa en los síntomas inducidos
experimentalmente de la sensibilidad de la piel [ 23 ]. También se detectaron reducciones relativamente
mayores en las puntuaciones de sequedad, aspereza y malestar de la piel.
●Limpieza suave de la piel : a pesar de su piel sensible, los pacientes deben limpiarse la cara al menos
una vez al día. Se debe instruir a los pacientes para que limpien su piel suavemente con agua tibia, que
se laven con los dedos y que eviten el frotamiento mecánico [ 20,24 ]. Los limpiadores sin jabón con
detergentes sintéticos (por ejemplo, barras de belleza, barras de limpieza suave, muchos limpiadores
faciales líquidos) generalmente se toleran mejor que los jabones tradicionales. Los últimos son alcalinos,
que pueden elevar el pH de la piel a niveles anormales y alterar la función de barrera de la piel [ 25 ]. En
contraste, los limpiadores detergentes sintéticos típicamente tienen un pH que se aproxima más al pH
normal de la piel (pH de la piel = 4.0 a 6.5).
●Evitar los productos tópicos irritantes : los pacientes deben evitar los productos tópicos que pueden
irritar la piel, como los tónicos, los astringentes y los agentes químicos exfoliantes (por ejemplo, los ácidos
alfa hidroxi) [ 24,25 ]. También debe evitarse la exfoliación manual con esponjas o paños rugosos. Los
productos para el cuidado de la piel en forma de espumas, polvos o cremas generalmente se toleran
mejor que los geles a base de alcohol y las lociones delgadas [ 24 ]. Además, los cosméticos deben ser
fáciles de quitar para evitar la necesidad de una limpieza áspera [ 24 ].

Protección solar : el papel de la exposición al sol en la patogénesis de la rosácea es incierto. Los brotes de
enrojecimiento facial y enrojecimiento pueden ser estimulados por la exposición al calor radiante del sol, y la
radiación ultravioleta puede inducir cambios cutáneos que promueven la rosácea. (Ver "Rosácea: Patogenia,
características clínicas y diagnóstico", sección sobre 'Radiación ultravioleta' ).

Rutinariamente recomendamos la aplicación diaria de un filtro solar de amplio espectro con un factor de
protección solar (SPF) de al menos 30, y educamos a los pacientes sobre cómo evitar el sol al mediodía y el
uso de ropa protectora solar. Los protectores solares en forma de cremas, lociones o preparaciones que
contienen siliconas protectoras de barrera (p. Ej., Dimeticona o ciclometicona) son preferibles a los que se
encuentran en un vehículo a base de alcohol, que puede ser más probable que cause irritación [ 26,27 ].

Camuflaje cosmético : para los pacientes de sexo femenino a quienes les molesta el eritema facial o las
telangiectasias, la base teñida de verde puede ayudar a camuflar estas características. Se debe aplicar una
base facial de color carne sobre la base teñida de verde para lograr un color que coincida con la tez del
paciente [ 28 ]. Para los hombres, la aplicación ligera de un polvo facial cosmético teñido de verde puede ser
útil para camuflar el enrojecimiento facial.

Enrojecimiento facial, enjuague, sensibilidad de la piel y sequedad de la piel

Enfoque del tratamiento : las medidas no farmacológicas pueden ayudar a reducir el enrojecimiento facial,
el enrojecimiento, la sensibilidad de la piel y la sequedad de la piel, y son suficientes para el tratamiento de
algunos pacientes con síntomas leves. Cuando no se puede lograr una mejora satisfactoria con estas
intervenciones, el tratamiento con láser, luz pulsada intensa o agentes farmacológicos es una opción. El
tratamiento del enrojecimiento es un reto; la gestión de esta característica se discute en mayor detalle en otra
parte. (Consulte 'Cómo evitar el enrojecimiento' más arriba y "Enfoque del enrojecimiento en adultos", sección
sobre 'Tratamiento' ).

Intervenciones de primera línea : los cambios de comportamiento pueden ser beneficiosos. Educamos a
todos los pacientes para evitar los desencadenantes del enrojecimiento, el uso adecuado de la protección
solar y el cuidado suave de la piel [ 2,26 ]. (Ver 'Medidas generales' arriba).

Intervenciones de segunda línea : los pacientes que no mejoran adecuadamente con intervenciones
conductuales y que desean un tratamiento adicional pueden beneficiarse de la intervención médica. Las
opciones incluyen modalidades basadas en la luz y agentes farmacológicos.

Láser y luz pulsada intensa : el láser y las terapias basadas en la luz, que se han utilizado ampliamente
para el tratamiento de una variedad de lesiones vasculares, también se han utilizado para las características
vasculares de la rosácea, especialmente las telangiectasias. Durante el tratamiento, la hemoglobina absorbe la
energía de la luz en los vasos cutáneos, lo que lleva al calentamiento y la coagulación de los
vasos. (Consulte "Láser y terapia de luz para lesiones vasculares cutáneas", sección sobre 'Principios' .)

Las lesiones vasculares se tratan comúnmente con láseres que emiten luz verde o amarilla (p. Ej., Colorantes
pulsados o potasio fosfato de titanilo [KTP]) debido a la absorción relativamente alta de luz en estos rangos
por la hemoglobina ( figura 1 y tabla 1 ). Los dispositivos de luz pulsada intensa, que también se utilizan con
frecuencia para esta indicación, son fuentes de luz de menor energía que emiten luz no coherente en un
amplio rango de longitudes de onda. (Consulte "Láser y terapia de luz para lesiones vasculares cutáneas",
sección "Láseres vasculares" .)

La mejoría en el eritema facial y las telangiectasias puede ocurrir después del tratamiento con láseres de
colorante pulsado, láser KTP o luz pulsada intensa [ 16,29-42 ]. La mayoría de los datos sobre la eficacia de
estas modalidades se derivan de estudios no controlados. Un ensayo aleatorio de cara dividida comparó el
tratamiento con un láser de colorante pulsado con ajustes no purpuragénicos con luz pulsada intensa y ningún
tratamiento en 29 pacientes con rosácea. Las dos terapias fueron igualmente beneficiosas para el eritema
facial y las telangiectasias [ 42 ]. (Consulte "Láser y terapia de luz para lesiones vasculares cutáneas", sección
"Telangiectasias y la cara roja" .)

Los láseres de infrarrojo cercano se pueden usar para tratar telangiectasias grandes y profundas, pero se
asocian con un mayor riesgo de efectos adversos ( tabla 1 ). También se ha informado una mejora en otras
características clínicas, como enrojecimiento, sensibilidad cutánea y textura de la piel en pacientes tratados
con láser o con terapia de luz pulsada intensa [ 16,18,43 ].

Las modalidades basadas en la luz no curan la rosácea y, a menudo, se requieren tratamientos periódicos
para mantener la mejora. Los efectos adversos potenciales del láser y la terapia de luz pulsada intensa
incluyen la dispigmentación de la piel, ampollas, ulceración y cicatrización.

El tratamiento farmacológico - El agente farmacológico con la evidencia más fuerte para la eficacia de
eritema facial persistente en la rosácea es tópica de brimonidina . Los datos de estudios en pacientes con
rosácea papulopustular sugieren que los medicamentos utilizados principalmente para la enfermedad
papulopustular (p. Ej., Antimicrobianos tópicos, ácido azelaico y antibióticos orales) también pueden ser
beneficiosos para la reducción del eritema facial asociado a la rosácea [ 44-52]. Sin embargo, ningún ensayo
aleatorizado de alta calidad ha evaluado la eficacia de estas terapias en pacientes sin pápulas y pústulas. En
nuestra experiencia, la mejoría satisfactoria en el eritema facial persistente con los medicamentos utilizados
para la enfermedad papulopustular es poco frecuente. Las telangiectasias son particularmente poco probables
de mejorar con los medicamentos, y se manejan mejor con tratamientos basados en la luz. (Consulte 'Láser y
luz pulsada intensa'arriba).

Brimonidina tópica : el tartrato de brimonidina , un agonista vasoconstrictor del receptor adrenérgico alfa-2
utilizado en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto, ha surgido como un tratamiento para el eritema
facial asociado a la rosácea. La eficacia de este agente cuando se aplica tópicamente se apoya en los
resultados de los ensayos aleatorios de fase II y fase III [ 53,54 ]. En 2013, la Administración de Drogas y
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó brimonidina en gel al 0,33% para el tratamiento del eritema
facial persistente (no transitorio) de la rosácea según los hallazgos de dos ensayos aleatorios controlados con
placebo de 29 días realizados en un total de 553 adultos con eritema facial de rosácea persistente de
moderado a grave [ 55]. Al final del estudio, al menos el 31% y el 25% de los pacientes tratados con
brimonidina en gel de 0,33% frente a solo el 11% y el 9% de los pacientes tratados con vehículo, lograron al
menos dos reducciones en las escalas de evaluación del médico y del paciente. . La eficacia de la brimonidina
tópica no se ha comparado directamente con el láser o la terapia de luz pulsada intensa.

El gel tónico de brimonidina al 0,33% parece ser bien tolerado [ 55,56 ]. Un estudio abierto en el que las
mujeres aplicaron una formulación al 0,5% de gel de tartrato de brimonidina respalda el potencial de seguridad
y eficacia continuadas de la brimonidina tópica durante un año de tratamiento [ 57 ]. Los efectos adversos más
comunes son eritema, enrojecimiento, sensación de ardor en la piel y dermatitis de contacto. La aparición de
eritema de rebote grave y transitorio varias horas después de la aplicación se ha informado [ 58,59 ]. También
se ha informado una aparición de eritema persistente en la piel adyacente al sitio de la aplicación de
brimonidina a largo plazo [ 60]. La verdadera incidencia de empeoramiento del eritema no se conoce, pero se
estima que es de hasta el 20 por ciento [ 61 ]. Se debe aconsejar a los pacientes sobre estos efectos
secundarios antes de la terapia.

Debido a la preocupación por el riesgo de potenciación de la insuficiencia vascular e hipotensión durante el

tratamiento con agonistas adrenérgicos alfa-2, se recomienda el uso cauteloso en pacientes con depresión,
insuficiencia cerebral o coronaria, fenómeno de Raynaud, hipotensión ortostática, tromboangitis de la
obliteración, escleroderma, síndrome de Sjögren y Enfermedad cardiovascular grave. También se recomienda
precaución en pacientes que reciben tratamiento con antihipertensivos, glucósidos cardíacos, depresores del
sistema nervioso central e inhibidores de la monoaminooxidasa. La ingestión de brimonidina puede provocar
efectos adversos graves y debe evitarse.

El efecto de la brimonidina en las lesiones papulopustulares de la rosácea no se ha estudiado

específicamente. La brimonidina tópica no parece agravar las lesiones papulopustulares de la rosácea en los
ensayos aleatorios que evalúan su eficacia para el eritema facial [ 53,54 ]. Nuestra experiencia sugiere que la
brimonidina no es eficaz para el tratamiento de las lesiones papulopustulares.

Oximetazolina tópica : la oximetazolina , un agonista del receptor alfa-adrenérgico utilizado para el

tratamiento de la congestión nasal, puede tener una eficacia modesta para el eritema facial en la rosácea. La
aprobación de la FDA de 2017 de oximetazolina al 1% en crema para reducir el eritema facial persistente
asociado con la rosácea en adultos se basó en dos ensayos aleatorios no publicados en los que un total de
885 adultos con rosácea aplicaron oximetazolina o vehículo una vez al día durante 29 días [ 62]. Más
pacientes en los grupos de oximetazolina lograron el objetivo primario de eficacia (al menos una reducción de
dos grados en el eritema desde el inicio en una escala de evaluación de eritema de 5 puntos para el clínico y
una escala de autoevaluación de 5 puntos para el paciente en 3, 6, 9, y 12 horas después de la aplicación)
que en los grupos de vehículos. El día 29 en el primer ensayo, el 12 y el 6 por ciento de los pacientes que
recibieron oximetazolina y vehículo, respectivamente, lograron este punto final tres horas después de la
aplicación. En el segundo ensayo, esto se logró al mismo tiempo en un 14 y 7 por ciento de los pacientes en
los grupos de oximetazolina y vehículo, respectivamente. Los posibles efectos secundarios de la oximetazolina
incluyen dermatitis en el lugar de aplicación, empeoramiento de las lesiones inflamatorias de la rosácea, dolor,
prurito y eritema. Se espera que la crema de oximetazolina al 1% esté disponible comercialmente en 2017.

Otros agentes : se requieren estudios adicionales para determinar el valor de los retinoides tópicos [ 63,64 ],
la licocalcona A (un ingrediente derivado de la planta de regaliz) [ 65 ], la isotretinoína oral [ 26 ] y
el apremilast oral [ 66 ] en el tratamiento De enrojecimiento facial y sensibilidad cutánea en rosácea. El papel
de los inhibidores tópicos de la calcineurina ( tacrolimus y pimecrolimus ) en esta presentación de la rosácea
es incierto. La mejora con tacrolimus tópico se ha informado en un pequeño número de pacientes [ 67,68 ].

Los datos sobre la reducción del eritema facial en pacientes con pápulas y pústulas concomitantes se revisan
a continuación. (Vea 'Pápulas y pústulas' a continuación.)

PAPULAS Y PÚBLULAS : la rosácea puede presentarse con pápulas y / o pústulas inflamatorias que se
distribuyen principalmente en la cara central. Los pacientes a menudo también presentan eritema facial
persistente, enrojecimiento frecuente y telangiectasias.

Enfoque del tratamiento : la mayoría de los pacientes con enfermedad leve a moderada ( imagen 2A-B ) se
pueden tratar con terapias tópicas como metronidazol , ácido azelaico , ivermectina tópica o azufetamida-
azufre . Los agentes sistémicos se usan típicamente en pacientes que no responden satisfactoriamente a los
agentes tópicos o que presentan numerosas lesiones inflamatorias ( imagen 1D). Los antibióticos de clase
tetraciclina son agentes sistémicos de primera línea para pápulas y pústulas de rosácea; Para los pacientes
que no responden a las tetraciclinas o que no pueden tolerar estos medicamentos, el tratamiento con otros
antibióticos orales es una opción. La terapia con láser, la luz pulsada intensa y la terapia fotodinámica también
se han utilizado, pero la eficacia de estas terapias sigue siendo incierta.

Enfermedad leve a moderada : el metronidazol tópico , el ácido azelaico y la ivermectina tópica se

consideran terapias de primera línea en la enfermedad leve a moderada ( imagen 2A-B ) debido a la evidencia
de los ensayos aleatorios que respaldan su eficacia y la seguridad relativa de estos medicamentos. Una
revisión sistemática encontró pruebas de alta calidad para respaldar la eficacia de estos fármacos [ 69 ]. Otros
agentes, como sulfacetamida-azufre , también pueden ser beneficiosos.
Metronidazol tópico : el mecanismo a través del cual el metronidazol mejora la rosácea es desconocido,
pero puede incluir propiedades antimicrobianas, antiinflamatorias o antioxidantes [ 70 ]. El metronidazol tópico
es más efectivo para el tratamiento de pápulas y pústulas inflamatorias, pero también puede contribuir a
mejorar el eritema facial.

Una revisión sistemática de ensayos aleatorios realizados principalmente en pacientes con características
papulopustulares de rosácea apoyó el uso de metronidazol tópico [ 69 ]. El metronidazol fue superior al
placebo (riesgo relativo [RR] 1.98; IC del 95%: 1.29-3.02).

El metronidazol tópico está disponible como una crema o gel al 0.75%, una crema o gel al 1% y una loción al
0.75%. A diferencia de las formulaciones al 1%, que están etiquetadas para una aplicación diaria, las etiquetas
de los medicamentos para formulaciones al 0,75% recomiendan el uso dos veces al día. Sin embargo, la
concentración del producto, la frecuencia de aplicación y el vehículo (crema, gel o loción) pueden no afectar
significativamente la eficacia del tratamiento:

●En un ensayo aleatorizado simple ciego de 12 semanas que comparó la aplicación una vez al día de
crema al 0,75% con la aplicación una vez al día de crema al 1% en 72 pacientes con presentaciones
papulopustulares, no hubo diferencias significativas en el porcentaje de reducción en el recuento mediano
de lesiones inflamatorias ( 62 versus 60 por ciento) o se detectaron puntuaciones de eritema (26 versus
30 por ciento) [ 71 ].
● Losdatos de un metanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo fueron insuficientes para
sacar conclusiones definitivas sobre la eficacia relativa de una dosis de una vez contra dos veces al día
[ 72 ].
●Los ensayos aleatorios que compararon metronidazol al 0,75% de crema versus 0,75% de gel y al
0,75% de gel versus 0,75% de loción encontraron una eficacia de tratamiento similar [ 69,72 ].

Los datos anteriores sugieren que una aplicación diaria de metronidazol al 0.75% puede ser suficiente, pero se
necesitan estudios adicionales. El vehículo farmacológico debe seleccionarse según la preferencia y la
tolerabilidad del paciente.

La mejoría de las lesiones inflamatorias puede ocurrir después de tan solo dos a cuatro semanas de
tratamiento, pero los resultados completos se observan generalmente después de ocho a nueve semanas de
tratamiento [ 73-76 ]. Las recaídas a menudo ocurren cuando se suspende el metronidazol ; por lo tanto, la
terapia a largo plazo suele ser necesaria [ 77 ].

El metronidazol tópico es generalmente bien tolerado; Los efectos adversos más comunes son irritación local,
sequedad y sensación de escozor [ 75 ].

Ácido azelaico tópica - ácido azelaico es un ácido dicarboxílico de origen natural con propiedades anti-
inflamatorias y antioxidantes. Similar al metronidazol , el ácido azelaico mejora las lesiones papulares y
pustulares, y también puede reducir el eritema. El mecanismo de acción del ácido azelaico en la rosácea no se
conoce bien. Se han detectado reducciones en el ARN mensajero para la catelicidina y la calicreína 5, posibles
contribuyentes al desarrollo de la rosácea, después del tratamiento con ácido azelaico tópico en pacientes con
rosácea [ 78 ]. La modulación inducida por el ácido azelaico de la respuesta inflamatoria a través de la
activación del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisoma es un mecanismo de acción
potencial adicional [ 79 ]. (Ver"Rosácea: patogenia, características clínicas y diagnóstico", sección "Disfunción
inmune" .

El ácido azelaico está disponible como crema o loción al 20%, o como espuma o gel al 15% [ 80 ]. Las
formulaciones de crema, espuma y gel están disponibles en los Estados Unidos.
La utilidad del ácido azelaico para la rosácea se apoya en una revisión sistemática de ensayos aleatorios
realizados principalmente en pacientes con rosácea papulopustular. El ácido azelaico fue un tratamiento más
eficaz que el placebo (RR 1.46, IC 95% 1.30-1.63) [ 69 ]. Ejemplos de ensayos que demuestran la eficacia de
este agente incluyen:

●Dos ensayos aleatorios controlados con vehículo de 12 semanas con un total de 664 pacientes con
pápulas, pústulas, eritema persistente y telangiectasia encontraron reducciones medias significativamente
mayores en las lesiones inflamatorias en pacientes tratados con aplicaciones dos veces al día de ácido
azelaico en gel al 15% que en el grupo de vehículos (58 contra 40 por ciento y 51 contra 39 por ciento,
respectivamente) [ 45 ]. Los pacientes en el grupo de tratamiento activo también fueron más propensos a
exhibir mejoría en el eritema (44 versus 29 por ciento y 46 contra 28 por ciento, respectivamente). Las
telangiectasias faciales no respondieron a la terapia.
●Un ensayo aleatorizado controlado con vehículo de tres meses en 116 pacientes con pápulas, pústulas,
eritema persistente y telangiectasia encontró que la aplicación de crema azelaica al 20% dos veces al
día llevó a una reducción porcentual media superior en el recuento de lesiones inflamatorias (73 contra
50%). ) y las puntuaciones de gravedad del eritema (48 versus 38 por ciento) [ 81 ].

La mejoría inicial del ácido azelaico se puede observar dentro de las primeras semanas de uso. Normalmente
se observan mejores resultados después de 12 a 15 semanas de tratamiento [ 76 ].

Aunque los prospectos para el ácido azelaico recomiendan la aplicación dos veces al día, un ensayo aleatorio
en 72 pacientes tratados con el gel al 15% no pudo identificar una diferencia en la eficacia entre la
administración de una vez al día y dos veces al día, lo que sugiere que la aplicación una vez al día puede ser
suficiente para mejorarla [ 82 ]. Las tasas de efectos adversos y la tolerabilidad del tratamiento fueron similares
en los dos grupos.

El efecto secundario más frecuente del ácido azelaico es el malestar de la piel después de la aplicación
[ 81,83,84 ]. En dos ensayos aleatorios en los que un total de 333 pacientes fueron tratados con gel de ácido
azelaico al 15%, el 38 por ciento de los pacientes reportaron sensación de ardor, picazón o picazón [ 45 ]. Los
síntomas fueron transitorios y leves a moderados en la mayoría de los pacientes, y menos del 1 por ciento de
todos los pacientes tenían síntomas sensoriales severos y persistentes.

Ácido azelaico versus metronidazol : el ácido azelaico parece ser al menos igual de efectivo que
el metronidazol para el tratamiento de pápulas y pústulas en la rosácea, y algunos ensayos han demostrado
una eficacia superior:

●El ensayo aleatorio más grande (n = 251) que comparó ácido azelaico con metronidazol en pacientes
con pápulas, pústulas, eritema persistente y telangiectasia encontró que la aplicación dos veces al día de
gel al 15% de ácido azelaico durante 15 semanas fue superior a dos veces al día Aplicación de
metronidazol al 0,75% en gel [ 76 ]. El ácido azelaico se asoció con reducciones medias
significativamente mayores en el recuento de lesiones inflamatorias (73 versus 56 por ciento con
metronidazol) y una mayor tasa de mejoría en el eritema (56 versus 42 por ciento de los pacientes).
●Un ensayo aleatorizado cegado por un investigador de 15 semanas en 160 pacientes que comparó
aplicaciones de dos veces al día de gel de ácido azelaico al 15% con aplicaciones de una vez al día
de gel de metronidazol al 1% encontró mejoras similares en el recuento de lesiones inflamatorias y
eritema [ 85 ].
●Un ensayo aleatorio de 15 semanas de cara dividida (n = 40) en el que la aplicación dos veces al día
de ácido azelaico 20% en crema se comparó con la aplicación dos veces al día de metronidazol 0.75% de
crema encontró mejoras similares con las dos preparaciones en lesiones inflamatorias, eritema, y
sequedad de la piel, y ninguna diferencia en las sensaciones de ardor relacionadas con la rosácea
 [ 46 ]. Las sensaciones de picazón asociadas con la aplicación de fármacos fueron más frecuentes en
pacientes tratados con ácido azelaico.
●Un ensayo aleatorizado (n = 24) que comparó la crema con 20% de ácido azelaico, la crema con 0.75%
de metronidazol y la crema con 5% de permetrina encontró que el ácido azelaico fue superior a las otras
terapias para el tratamiento de lesiones inflamatorias [ 86 ]. Los tres agentes tuvieron beneficio similar
para el eritema.

Ivermectina tópica : la ivermectina es un agente con propiedades antiinflamatorias y antiparasitarias. El

medicamento está disponible comercialmente para el tratamiento de lesiones inflamatorias de la rosácea en
forma de crema al 1%. La crema de ivermectina al 1% se aplica una vez al día. Se aplica una cantidad del
tamaño de un guisante a cada área afectada de la cara (p. Ej., Frente, barbilla, nariz, cada mejilla) y se
extiende en una capa delgada [ 87 ].

El uso de ivermectina tópica al 1% en crema para las lesiones papulares y pustulosas de la rosácea está
respaldado por dos ensayos aleatorios controlados por vehículo que demostraron eficacia en adultos con
rosácea moderada a grave (definida en el estudio como 15 a 70 pápulas o pústulas inflamatorias) [ 88 ] . En el
primer ensayo, 173 de los 451 pacientes (38 por ciento) tratados con ivermectina fueron claros o casi claros de
lesiones inflamatorias después de 12 semanas. En contraste, este punto final se logró solo en 27 de 232
pacientes (12 por ciento) en el grupo de vehículos. Los resultados del segundo ensayo fueron
similares; después de 12 semanas, 184 de 459 pacientes (40 por ciento) tratados con ivermectina versus 43
de 229 pacientes (19 por ciento) que recibieron el vehículo tenían lesiones inflamatorias claras o casi claras.

El tratamiento con crema de ivermectina es bien tolerado. Un estudio de seguridad a largo plazo encontró que
el uso de ivermectina al 1% en crema tópica es seguro y efectivo durante hasta 52 semanas [ 89 ].

La eficacia de la ivermectina tópica puede estar relacionada con la actividad anti- demodex y
antiinflamatoria. Es de destacar que los pacientes en los ensayos aleatorios no fueron evaluados
por infestación de Demodex antes del tratamiento.

Ivermectina versus metronidazol : un ensayo aleatorio de 16 semanas que comparó el uso una vez al día
de ivermectina al 1% en crema con el uso dos veces al día de metronidazol al 0,75% en 962 adultos con
rosácea moderada a grave con pápulas, pústulas y eritema. La ivermectina fue más efectiva para reducir las
lesiones inflamatorias [ 90 ]. Además, una fase de extensión de 36 semanas de este estudio reveló remisiones
más prolongadas después del tratamiento con ivermectina tópica que después del tratamiento con
metronidazol tópico (115 versus 85 días) [ 91 ].

Elección del tratamiento : según estas observaciones, la ivermectina tópica , el metronidazol y el ácido
azelaico son opciones razonables para el tratamiento tópico de primera línea para pápulas y pústulas en la
rosácea. El menor costo del gel de metronidazol al 0.75% (la formulación menos costosa de metronidazol) en
comparación con el ácido azelaico y la ivermectina favorece el uso inicial de metronidazol. También
favorecemos el metronidazol o la ivermectina en pacientes que presentan una sensibilidad facial significativa,
debido a la frecuente aparición de irritación al inicio del tratamiento con ácido azelaico
[ 81,83,84,89 ]. (Ver 'Ácido azelaico tópico' arriba.)

Agentes tópicos alternativos - agentes tópicos Menos bien estudiados utilizadas para la gestión de la
rosácea incluyen tópica sulfacetamida-azufre , peróxido de benzoilo , eritromicina , clindamicina , los retinoides
tópicos, y permetrina . Generalmente utilizamos estos agentes en pacientes que no pueden tolerar u
obtener metronidazol , ivermectina o ácido azelaico o que no responden a esas terapias, pero prefieren evitar
los agentes orales.

Sulfacetamida-azufre : Sulfacetamida-azufre está disponible en una variedad de formulaciones, que

incluyen suspensiones tópicas, lociones, limpiadores, cremas, espumas y almohadillas de limpieza. La
concentración más común es la sulfacetamida al 10% con azufre al 5%. También están disponibles otras
concentraciones de medicamentos y formulaciones con protector solar agregado o colorante verde beneficioso
estéticamente (vea "Camuflaje cosmético" más arriba). El mecanismo de acción de la sulfacetamida-azufre en
la rosácea es desconocido.

En comparación con el metronidazol y el ácido azelaico , los datos sobre la eficacia de la sulfacetamida-
azufre son limitados. Un ensayo aleatorizado controlado por vehículo en 103 pacientes y un estudio abierto en
59 pacientes informaron el beneficio de este agente para las lesiones inflamatorias y el eritema [ 92,93 ]. Se
necesitan estudios adicionales para confirmar los resultados de un ensayo aleatorizado de 12 semanas con
152 pacientes que encontraron que una crema de sulfacetamida al 10% con 5% de azufre que contenía
protector solar era superior a la crema con un 0,75% de metronidazol para la reducción de lesiones pustulares,
pero no papulares [ 94 ].

Los efectos secundarios de la sulfacetamida-azufre incluyen irritación local y reacciones alérgicas

[ 26,92 ]. Debe evitarse el uso de sulfonamida-azufre en pacientes con alergias a la sulfonamida ("sulfa")
[ 26 ]. Es de destacar que algunos pacientes consideran que el olor de los agentes de sulfonamida-azufre es
desfavorable.

Otras terapias

●Otros antimicrobianos tópicos : en un ensayo aleatorizado de 12 semanas con 53 pacientes con

rosácea con eritema persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas, un gel que contiene una
combinación de peróxido de benzoilo al 5% y clindamicina al 1% fue superior al vehículo para la reducción
de papulopústulas (porcentaje de reducción promedio 71 versus 19 por ciento), eritema y enrojecimiento /
ruborización [ 48 ]. La monoterapia con clindamicina o eritromicina también puede ser beneficiosa; la
loción de clindamicina fue tan efectiva como la tetraciclina en un ensayo aleatorizado de 43 pacientes en
los que las pápulas y las pústulas fueron una manifestación importante de su enfermedad [ 47]], y la
solución de eritromicina se asoció con la mejoría de los papulopústulos y el eritema en un estudio abierto
de 15 pacientes [ 95 ].
●Retinoides tópicos: se han estudiado los retinoides tópicos, que se sabe que tienen propiedades de
reparación de matriz antiinflamatoria y extracelular, para el tratamiento de pápulas y pústulas en la
rosácea con resultados variables. En un ensayo aleatorizado de 12 semanas que comparó el gel de 0,1%
de adapaleno con el gel de 0,75% de metronidazol en 55 pacientes con rosácea papulopustular, el
adapaleno se asoció con reducciones significativamente mayores en las lesiones inflamatorias [ 96 ]. A
diferencia del metronidazol, el adapaleno no indujo una mejoría significativa en el eritema. Aunque se
observó mejoría en las lesiones papulopustulares después de la tretinoína tópica.terapia en un ensayo
aleatorizado pequeño (n = 22) que comparó el tratamiento con tretinoína al 0,025% de crema
con isotretinoína oral [ 63 ], un ensayo aleatorizado posterior (n = 79) que comparó la aplicación una vez
al día de un gel que contenía tretinoína al 0,025% y clindamicina El 1,2% del placebo no encontró una
diferencia estadísticamente significativa en el efecto sobre las lesiones papulopustulares entre los dos
grupos [ 97 ]. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los efectos de los retinoides tópicos en las
lesiones papulopustulares de la rosácea. La irritación de la piel es un efecto adverso potencial de los
retinoides tópicos.
●Permetrina : aunque la relación causal entre los ácaros de Demodex y la rosácea es incierta,
la permetrina tópica , un agente antiparasitario, puede ser beneficiosa para el tratamiento de la
rosácea. En un ensayo aleatorizado de 63 pacientes con rosácea papulopustular que compararon el
tratamiento con permetrina, gel de metronidazol y placebo, la mejoría con permetrina fue equivalente a
metronidazol y superior a placebo [ 98 ]. La validez de estos resultados puede ser cuestionable debido a
la gran similitud clínica entre la foliculitis de Demodex y la rosácea. La seguridad del uso a largo plazo de
permetrina también es desconocida. (Ver "Rosácea: Patogenia, características clínicas y diagnóstico",
sección "Demodex" ).
Los inhibidores tópicos de la calcineurina no parecen ser beneficiosos para la rosácea papulopustular. Los
ensayos aleatorizados pequeños controlados con placebo no lograron encontrar una eficacia estadísticamente
superior para la crema de pimecrolimus al 1% [ 99,100 ], y la pomada de tacrolimus al 0,1% no fue efectiva
para las lesiones papulopustulares en un estudio pequeño no controlado [ 68 ]. Además, se ha informado el
desarrollo de erupciones cutáneas similares a la rosácea en pacientes tratados con tacrolimus tópico para
otras indicaciones [ 101 ].

Enfermedad de moderada a grave : los pacientes que presentan numerosas pápulas o pústulas
inflamatorias ( imagen 1D ), o aquellos con una enfermedad más leve que no responde a una o más terapias
tópicas pueden beneficiarse de la terapia antibiótica oral. De los antibióticos orales, las tetraciclinas son los
agentes mejor estudiados.

Tetraciclinas orales : la tetraciclina , la doxiciclina y la minociclina se han utilizado durante muchos años
para el tratamiento de la rosácea. Estos agentes son más útiles para mejorar las pápulas y pústulas
inflamatorias, y también pueden reducir el eritema [ 49,51 ].

Dado que no se ha identificado una causa microbiana definitiva de la rosácea, la eficacia de los antibióticos
orales en la rosácea a menudo se atribuye a sus propiedades antiinflamatorias [ 102 ]. Las tetraciclinas
pueden disminuir los niveles de catelicidinas proinflamatorias (componentes del sistema inmunitario innato) a
través de la inhibición de las serina proteasas, pueden reducir los niveles de citoquinas proinflamatorias y
pueden tener capacidades de protección de la matriz [ 102,103 ]. (Consulte "Rosácea: patogenia,
características clínicas y diagnóstico", sección "Disfunción inmune" .)

Eficacia y administración : las dosis tradicionales de antimicrobianos para la tetraciclina son de 250 mg a
1000 mg por día y de 100 a 200 mg por día para la doxiciclina y la minociclina [ 104,105 ]. Pocos ensayos
aleatorios controlados con placebo han evaluado la eficacia de estas dosis en la rosácea. En dos ensayos
iniciales pequeños, la tetraciclina (250 mg dos veces al día durante cuatro a ocho semanas o 750 mg por día
durante una semana seguida de 250 mg a 500 mg por día durante cinco semanas) se asoció con una mejoría
en las lesiones inflamatorias [ 49,106 ]. Además, los ensayos aleatorios que compararon doxiciclina con otros
antibióticos orales encontraron que una dosis de 100 mg por día de doxiciclina mejora efectivamente la
rosácea papulopustular [52,107 ]. (Consulte 'Antibióticos orales alternativos' a continuación.)

Debido a la preocupación por el desarrollo de resistencia a los antibióticos, ha aumentado el interés en el uso
de dosis subantimicrobianas de antibióticos, que conservan propiedades antiinflamatorias pero carecen de
efectos antibacterianos. El apoyo a la eficacia de las dosis subantimicrobianas de doxiciclina (20 mg tomados
dos veces al día o una píldora combinada que contiene 30 mg de doxiciclina de liberación inmediata y 10 mg
de doxiciclina de liberación retardada una vez al día) proviene de estudios aleatorizados [ 108,109 ] y de un
estudio abierto de casi 1200 pacientes [ 51 ]. En dos ensayos aleatorios controlados con placebo de 16
semanas realizados en 537 pacientes con 10 a 40 lesiones inflamatorias, la doxiciclina se asoció con
reducciones significativamente mayores en el recuento de lesiones inflamatorias [ 108]]. Además, uno de los
dos ensayos y el estudio abierto encontraron una mejoría en el eritema [ 51 ].

Ningún ensayo aleatorio ha comparado la doxiciclina subantimicrobiana con una dosis de 100 mg dos veces al
día o con dosis tradicionales de tetraciclina y minociclina . Un ensayo aleatorio con 91 pacientes comparó la
dosis de doxiciclina subantimicrobiana (40 mg una vez al día) con 100 mg de doxiciclina por día [ 110 ]. Ambas
dosis fueron igualmente efectivas para el tratamiento de lesiones inflamatorias, pero la dosis más baja se
asoció con una tasa reducida de efectos secundarios gastrointestinales (5 versus 26 por ciento).

Por lo general, iniciamos el tratamiento con doxiciclina 50 a 100 mg dos veces al día, minociclina 50 a 100 mg
dos veces al día, o tetraciclina 250 a 500 mg dos veces al día y continuamos el tratamiento durante 4 a 12
semanas en un intento de disminuir rápidamente la inflamación. Iniciar un tratamiento con doxiciclina
subantimicrobiana es otra opción razonable.
Luego de lograr una mejoría satisfactoria con el curso inicial de la terapia, los pacientes pasaron a un agente
tópico, con mayor frecuencia metronidazol o ácido azelaico (vea "Metronidazol tópico" más arriba y "Ácido
azelaico tópico" más arriba). La terapia oral continua a la dosis efectiva más baja es otra opción en los
pacientes que no logran mantener una mejoría o que no pueden tolerar la terapia tópica
[ 2 ]. La doxiciclinasubantimicrobiana es nuestra opción preferida para la terapia oral a largo plazo.

Los pacientes que responden bien a la terapia de mantenimiento tópico pueden tener erupciones ocasionales
de lesiones papulopustulares espaciadas por varios meses o más. Para tales pacientes, hemos encontrado
que la administración de un tratamiento abreviado de un antibiótico oral (p. Ej., Tetraciclina 500 mg dos veces
al día durante 10 días) es útil para calmar los brotes agudos, lo que evita la necesidad de una terapia oral a
largo plazo. Estos pacientes continúan con la terapia de mantenimiento tópico durante y después del
tratamiento oral.

Los efectos adversos de las tetraciclinas orales incluyen trastornos gastrointestinales y fotosensibilidad. La
minociclina es la menos fotosensibilizadora de estos agentes, pero puede causar vértigo, un síndrome similar
al lupus y decoloración de la piel. Las tetraciclinas no deben administrarse a niños menores de nueve años
debido al riesgo de decoloración permanente de los dientes y la reducción del crecimiento óseo.

Combinado con agentes tópicos : agregar un antibiótico oral a la terapia tópica puede mejorar los
resultados del tratamiento. Dos ensayos aleatorios que compararon el tratamiento
con metronidazol tópico solo con metronidazol tópico más doxiciclina subantimicrobianaencontraron una
mejoría superior en las lesiones inflamatorias con la terapia de combinación [ 109,111 ]. Se necesitan ensayos
adicionales para determinar si la terapia de combinación tiene ventajas sobre la monoterapia con un antibiótico
oral.

Antibióticos orales alternativos : otros antibióticos orales se usan con menos frecuencia para el tratamiento
de la rosácea, pero también pueden ser efectivos. Estos incluyen macrólidos
( claritromicina , azitromicina y eritromicina ) y metronidazol oral [ 26,50,52,107 ].

Un ensayo aleatorio de ocho semanas que comparó claritromicina (250 mg dos veces al día durante cuatro
semanas seguidas de 250 mg diarios durante cuatro semanas) con doxiciclina (100 mg dos veces al día
durante cuatro semanas seguidas de 100 mg una vez al día durante cuatro semanas) encontró una mejoría
significativamente mayor en Las medidas objetivas de lesiones inflamatorias, eritema y telangiectasias en
pacientes tratados con claritromicina en los primeros momentos del estudio, pero las diferencias entre los dos
grupos se disiparon en la semana ocho [ 52 ]. Un ensayo separado de 12 semanas que
comparó azitromicina (500 mg tres veces por semana seguido de una reducción gradual) con 100 mg de
doxiciclina al día encontró que los fármacos eran igualmente efectivos [ 107 ].

El metronidazol oral se usa comúnmente para el tratamiento de la rosácea en Europa. En un ensayo

aleatorizado de 40 pacientes que compararon el tratamiento con metronidazol (200 mg dos veces al día) con
oxitetraciclina (250 mg dos veces al día), los agentes parecieron ser igualmente efectivos [ 112 ]. Debe
evitarse el consumo de alcohol durante el tratamiento con metronidazol debido a la posibilidad de inducción de
una reacción similar al disulfiram.

Enfermedad refractaria

Isotretinoína oral : los pacientes que no responden a los tratamientos tópicos y los antibióticos orales
pueden mejorar con la isotretinoínaoral [ 63,113-115 ]. La isotretinoína oral no se usa como tratamiento de
primera línea debido a los muchos efectos adversos del fármaco, incluida la teratogenicidad. En los Estados
Unidos, la isotretinoína oral solo puede prescribirse a través del programa iPLEDGE , un programa de gestión
de riesgos basado en Internet. (Consulte "Terapia de isotretinoína oral para el acné vulgar", sección
"Seguridad de isotretinoína" y "Terapia de isotretinoína oral para el acné vulgar", sección "Teratogenicidad y el
programa iPLEDGE" .)

Si bien se ha informado una mejoría en las lesiones inflamatorias y el eritema facial en varios ensayos
aleatorios y estudios observacionales [ 63,113-115 ], los datos de alta calidad sobre la eficacia de
la isotretinoína para la rosácea son escasos, y no se ha establecido el régimen ideal para el tratamiento. Se
han utilizado dosis de 0,5 a 1 mg / kg por día en algunos pacientes, pero las dosis más bajas pueden ser
eficaces y mejor toleradas.

Los autores de un ensayo aleatorio de comparación de dosis de 12 semanas informaron una reducción del 90
por ciento de las lesiones inflamatorias en pacientes tratados con 0,3 mg / kg por día [ 115 ]. Además, en
comparación con los pacientes que fueron tratados con 0,5 mg / kg / día, estos pacientes tuvieron una menor
incidencia de dermatitis facial relacionada con el fármaco.

En otro ensayo aleatorizado, 156 pacientes con rosácea papulopustular que no habían respondido a tres o
más tratamientos previos fueron tratados con isotretinoína en dosis baja (0,25 mg / kg) o placebo diariamente
durante cuatro meses [ 116]. El punto final primario fue una reducción en el número de lesiones de al menos el
90 por ciento. Al final del estudio, más pacientes en el grupo de isotretinoína que en el grupo de placebo
alcanzaron el punto final primario (57 versus 10 por ciento, diferencia absoluta 47 por ciento, IC del 95%: 34 a
60 por ciento; número necesario para tratar 2). Los efectos adversos, que incluyen queilitis, sequedad de la
piel y dolor abdominal, fueron más frecuentes en el grupo de isotretinoína que en el grupo de placebo (69
versus 44 por ciento). Los pacientes fueron seguidos durante 4 meses después de la finalización de la
isotretinoína. La rosácea recidivó en el 53 por ciento de los pacientes que respondieron a la isotretinoína
después de un tiempo medio de 15 semanas.

Por lo general, tratamos a pacientes con alrededor de 0.2 mg / kg por día (generalmente un total de 10 a 20
mg por día) hasta que el componente inflamatorio esté bien controlado durante uno o dos meses. En nuestra
experiencia, esto suele ocurrir después de cinco a seis meses de terapia.

La longevidad del efecto del tratamiento varía; en una serie de 20 pacientes con rosácea grave tratados
con dosis de isotretinoína de 0,5 a 1 mg / kg por día durante tres a seis meses, se informaron remisiones que
duraron al menos un año en 17 pacientes [ 117 ]. Cabe destacar que cinco de cada seis pacientes tratados
inicialmente con 1 mg / kg por día requirieron reducciones de dosis debido a efectos adversos. El período de
remisión puede ser más corto en pacientes tratados con dosis bajas [ 116 ].

Después de completar un curso exitoso de isotretinoína , iniciamos rutinariamente una terapia de

mantenimiento con metronidazol tópico , ácido azelaico u otras terapias estándar para la rosácea pustulosa en
un intento de aumentar la probabilidad de remisión sostenida. Sin embargo, la eficacia de este enfoque no ha
sido estudiada.

Láser y luz pulsada intensa : el tratamiento con terapias basadas en la luz ha dado resultados variables en
pacientes con pápulas y pústulas. Aunque los resultados de dos estudios no controlados que utilizan una luz
pulsada intensa o un láser de colorante pulsado sugieren que es posible una cierta mejora en las pápulas
inflamatorias [ 118,119 ], otros estudios han encontrado resultados contradictorios [ 34,120,121 ], y no hay
pruebas suficientes para concluir que la mejora sea larga. perdurable.

La terapia fotodinámica, que implica la aplicación de un agente fotosensibilizante ( ácido

aminolevulínico o ácido metil aminolevulínico) en la piel y la exposición del sitio de tratamiento a una fuente de
luz, también arrojó resultados mixtos. La mejora en las lesiones inflamatorias que duraron tres meses o más se
informó en un pequeño estudio retrospectivo y dos de cada cuatro pacientes en una serie de casos
[ 122,123 ]; sin embargo, en otra serie de casos, la gravedad de la enfermedad volvió al inicio en tres de cada
cuatro pacientes dentro de las 12 semanas posteriores al tratamiento [ 120 ].
Terapia de mantenimiento : debido a que la rosácea es un trastorno crónico y los tratamientos no son
curativos, la terapia continua suele ser necesaria para mantener la respuesta al tratamiento. Más comúnmente,
se administra terapia tópica a largo plazo. Las dosis subantimicrobianas de doxiciclina también son una
opción. (Ver 'Tetraciclinas orales' arriba.)

MANIFESTACIONES OCULARES : la afectación ocular puede ocurrir en presencia o ausencia de

manifestaciones cutáneas. Los ejemplos de características de la rosácea ocular incluyen sensaciones de
cuerpo extraño, blefaritis, telangiectasia del margen del párpado, anomalías lagrimales, inflamación de la
glándula de Meibomio, chalazión frecuente, conjuntivitis y, raramente, úlceras corneales y vascularización
[ 124 ]. Los pacientes que presentan signos o síntomas de afectación ocular deben ser remitidos a un
oftalmólogo para una evaluación adicional. (Consulte "Rosácea: patogenia, características clínicas y
diagnóstico", sección "Características clínicas" ).

Los exfoliantes de la tapa y las compresas calientes pueden ayudar a mejorar la función de la glándula
meibomiana [ 125 ], y los antibióticos tópicos, como la eritromicina tópica y el metronidazol, pueden aliviar
la inflamación leve de los párpados [ 124,126,127 ]. Para las personas con rosácea ocular de moderada a
grave, a menudo se necesitan cursos cortos de antibióticos orales de tetraciclina, antibióticos macrólidos o
metronidazol [ 126,128,129 ]. La ciclosporina tópica también puede minimizar la inflamación [ 130 ].

CAMBIOS EN LA PIEL FIMATO : la hipertrofia tisular, los folículos dilatados y los crecimientos nodulares
irregulares son los rasgos característicos de los cambios en la piel phymatous de la rosácea. Estos cambios
afectan más comúnmente a la nariz (rhinophyma), pero también pueden afectar otras áreas como la barbilla,
las mejillas y las orejas ( foto 1E ) [ 6,131 ]. Las características de otros subtipos de rosácea también pueden
estar presentes. (Consulte "Rosácea: patogenia, características clínicas y diagnóstico", sección
"Características clínicas" ).

Enfermedad precoz : se desconoce el mejor enfoque para el tratamiento de los cambios cutáneos de la piel
en fase temprana. Se han notificado mejoras en los cambios en el fimo en pacientes tratados con 0,3 a 1 mg /
kg por día de isotretinoína administrada durante períodos de 12 a 28 semanas [ 115,132 ]. La duración del
beneficio es incierta.

Enfermedad avanzada : la ablación con láser y las técnicas quirúrgicas se pueden utilizar para reducir el
volumen y reconstituir el tejido distorsionado por los cambios en el fimo. Los láseres de dióxido de carbono
ablativo [ 133 ] y los láseres de diodo infrarrojo [ 134,135 ] se han utilizado para este propósito. La depuración
quirúrgica se puede realizar mediante dermoabrasión, escisión de bisturí, electrocirugía o criocirugía
[ 136,137 ].

Los posibles efectos secundarios del láser y las intervenciones quirúrgicas incluyen hipopigmentación,
cicatrización y dolor. El riesgo de cambios pigmentarios aumenta al aumentar la pigmentación de la piel.

CASOS ESPECIALES

Granulomatosa rosácea - rosácea granulomatosa puede ser una variante de la rosácea. Se presenta con
pápulas uniformes de color rojo-marrón o amarillo-marrón en la cara. Otras manifestaciones de la rosácea
pueden o no estar presentes [ 138-140 ]. (Ver "Rosácea: patogenia, características clínicas y diagnóstico",
sección sobre 'Rosácea granulomatosa' .)

Los datos de eficacia sobre el tratamiento de la rosácea granulomatosa se limitan a los informes de casos. Los
tratamientos son similares a los utilizados para la rosácea papulopustular. Sin embargo, las lesiones pueden
ser más lentas para responder o menos propensas a responder al tratamiento [ 141,142 ], y con frecuencia se
requiere tratamiento con antibióticos por vía oral [ 142,143 ]. También se ha documentado el éxito del
tratamiento con isotretinoína oral , dapsona oral , pimecrolimus tópico y luz pulsada intensa [ 144-148 ].
Rosácea pediátrica : con poca frecuencia, la rosácea se desarrolla en niños. Todas las características, a
excepción de los cambios de phymatous, pueden ocurrir. (Ver "Rosácea: patogenia, características clínicas y
diagnóstico", sección sobre 'Epidemiología' .)

Al igual que con los adultos, se recomiendan medidas no farmacológicas destinadas a reducir los síntomas. La
enfermedad papulopustular leve a moderada generalmente se trata con agentes tópicos,
como metronidazol , ácido azelaico , sulfuro de azufre-azufre y eritromicina (consulte "Enfermedad leve a
moderada" más arriba). Los antibióticos orales pueden ser necesarios para pacientes con erupciones
papulopustulares más graves. Debido a que las tetraciclinas están contraindicadas en niños menores de
nueve años, la eritromicina oral (30 a 50 mg / kg / día), azitromicina o claritromicina pueden sustituirse como
agente oral de primera línea [ 141,149 ]. Metronidazol oral (20 a 30 mg / kg)por día) también se ha utilizado en
el tratamiento de niños [ 150 ]. Al igual que en los adultos, después de que los antibióticos orales produzcan
una remisión, se puede utilizar el tratamiento con un agente tópico para mantener el aclaramiento.

Las manifestaciones oculares de la rosácea se manejan de manera similar a la de los adultos, con la exclusión
del tratamiento con antibióticos de tetraciclina en niños menores de nueve años. Se pueden requerir
antibióticos sistémicos durante varios meses para lograr una remisión completa [ 151 ]. La rosácea
granulomatosa en la población pediátrica puede responder a los antibióticos tópicos u orales
[ 141,150 ]. Varios meses de tratamiento pueden ser necesarios para la mejora.

Pyoderma faciale - Pyoderma faciale (también conocida como rosácea fulminante) es una erupción inusual
que no se reconoce oficialmente como una variante de rosácea. El trastorno se caracteriza por una aparición
abrupta de pápulas y nódulos supurativos en la cara [ 152 ]. Las mujeres jóvenes son las más afectadas
[ 153 ]. (Consulte "Rosácea: patogenia, características clínicas y diagnóstico", sección "Piodermia facial
(rosácea fulminante)" ).

Los datos sobre el tratamiento de la pioderma facial se limitan a informes de experiencia clínica. Los pacientes
pueden tratarse con una combinación de prednisona e isotretinoína oral . La prednisona a menudo se inicia a
razón de 0,5 a 1 mg / kg por día y se reduce gradualmente durante un período de semanas, y la isotretinoína
se inicia aproximadamente dos semanas después del inicio del tratamiento con prednisona con dosis bajas de
0,2 a 0,5 mg / kg por día [ 149,153,154 ]. Durante la puesta a punto de los esteroides, la dosis de isotretinoína
se incrementa lentamente a 0,5 a 1 mg / kg por día, según lo tolerado. Algunos autores abogan por el
tratamiento hasta que se haya alcanzado una dosis acumulada de 150 mg / kg [ 154]; otros creen que la
isotretinoína puede interrumpirse una vez que las lesiones inflamatorias se hayan resuelto [ 153 ]. Por lo
general, tratamos hasta que se haya alcanzado una dosis acumulativa de 120 a 150 mg / kg , siempre que se
tolere el tratamiento.

Las alternativas al régimen anterior incluyen el inicio de minociclina o tetraciclina (1 g por día) junto con
una reducción de prednisona como anteriormente [ 153,155 ]. También se ha informado un tratamiento exitoso
con dapsona [ 156 ].