LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACION

DE SOPORTES DE RECOBROS POR CTC - TUTELA

CUMPLE
N ITEM ITEM DESCRIPCION
SI NO NA
Formato de "SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS, Numerada consecutivamente por cada paciente, debe estar
SERVICIOS MÉDICOS O PRESTACIÓNES DE SALUD NO POS-CTC" o Formato de diligenciada en su totalidad.
1
“SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE PRESTACIONES ORDENADAS POR
FALLOS DE TUTELA”
Una copia del acta del Comité Técnico-Científico o Copia del fallo de tutela Donde se determine y concluya la autorización respectiva del
medicamento, servicio médico o prestación de salud. Que este
2 debidamente firmada y completa en el caso del acta de CTC
Que sea claro en cuanto a lo que ordena y que este completo en caso
de tutela
Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el La cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617
3
proveedor del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación
Copia de la orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con La fórmula médica deberá ajustarse a lo estipulado en el capítulo
4 firma y registro médico cuarto del Decreto 2200 de 2005 y demás normas que lo modifiquen,
adicionen o deroguen. No aplica para tutela
Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio médico o
prestación de salud
5
Epicrisis en los casos que aplique

Justificación medica del servicio - Formato CTC Formato de CTC completo, legible y con sus documentos anexos. No
6
aplica para tutela
Formato de Integralidad Aplica para fallos de tutela con atencion integralen donde el servicio
7
recobrado no esta expreso en el fallo
8 Copia de documento de identidad del afiliado
9 Copia del formato de validacion en Fosyga
10 Factura de venta de Mutual Ser - Factura de recobro

Firma funcionario que revisa

LISTA DE CHEQUEO PARA VERIFICACION

DE SOPORTES DE RECOBROS POR CTC - TUTELA
CUMPLE
N ITEM ITEM DESCRIPCION
SI NO NA
Formato de "SOLICITUD DE RECOBRO POR CONCEPTO DE MEDICAMENTOS, Numerada consecutivamente por cada paciente, debe estar
1
SERVICIOS MÉDICOS O PRESTACIÓNES DE SALUD NO POS-CTC" o Formato de diligenciada en su totalidad.
Una copia del acta del Comité Técnico-Científico o Copia del fallo de tutela Donde se determine y concluya la autorización respectiva del
medicamento, servicio médico o prestación de salud. Que este
2 debidamente firmada y completa en el caso del acta de CTC
Que sea claro en cuanto a lo que ordena y que este completo en caso
de tutela
Copia simple de la factura de venta o documento equivalente, expedida por el La cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617
3
proveedor del Estatuto Tributario, con constancia de cancelación
Copia de la orden y/o fórmula médica, elaborada por el médico tratante con La fórmula médica deberá ajustarse a lo estipulado en el capítulo
4 firma y registro médico cuarto del Decreto 2200 de 2005 y demás normas que lo modifiquen,
adicionen o deroguen. No aplica para tutela
Documento que evidencie la entrega del medicamento, servicio médico o
5
prestación
Epicrisis ende
lossalud
casos que aplique
Justificación medica del servicio - Formato CTC Formato de CTC completo, legible y con sus documentos anexos. No
6
aplica para tutela
Formato de Integralidad Aplica para fallos de tutela con atencion integralen donde el servicio
7
recobrado no esta expreso en el fallo
8 Copia de documento de identidad del afiliado
9 Copia del formato de validacion en Fosyga
10 Factura de venta de Mutual Ser - Factura de recobro

Firma funcionario que revisa