“Año de la lucha contra la corrupción e impunidad”

Universidad Católica Los Ángeles De Chimbote

Facultad ciencias de la salud escuela profesional de
odontología

CASO CLINICO

 CURSO: ODONTOPEDIATRIA I

 DOCENTE: DRA. MARIA JULIA ALVARADO

 CICLO: VI

 ALUMNA: LEZAMA VALVERDE PATRICIA

TRUJILLO -2019
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
A. FILIACIÓN:
NOMBRE DEL PACIENTE: vernis Isla Avila
EDAD: 8 años y 4 meses
SEXO: Femenino
FECHA NACIMIENTO: 08/12/2010
PROCEDENCIA: La Libertad
Nº DE HERMANOS: 4 hermanos
ORDEN QUE OCUPA: 3 hermana
INFORMANTE:
TELÉFONO:

B. MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

Madre refiere: “Quiero que le curen los dientes a mi niña.”

C. ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

DEL NIÑO
1.1. FAMILIARES
ALGUIEN DE LA FAMILIA DEL NIÑO SUFRIÓ O SUFRE DE:
Ninguno

1.2. DEL NIÑO:

1.2.1 PRENATALES

1.2.1.1 LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO AH TENIDO:

Ningún problema patológico

1.2.2 POSNATALES
1.2.2.1 EL PARTO FUE:
Normal

1.2.2.2 ¿PRESENTO ALGUNA ANOMALIA AL NACER?

Madre dice que su niña no presentó ninguna anomalía
 1.2.2.3 LACTANCIA MATERNA
Si, los primeros dos años de vida
LACTANCIA ARTIFICIAL
No
1.2.2.4 VACUNACION COMPLETA
Si
1.2.2.5 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Ninguna
1.2.2.6 CONDUCTA PSICOSOCIAL
Es una niña psicológicamente receptiva

ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO DEL NIÑO

No ha visitado nunca al dentista
HABITOS:
Ninguno
RESUMEN DE ANTECEDENTES

 Paciente de sexo Femenino de 08 años y 04 meses de edad acude a la

consulta por el motivo para curarle sus dientes la madre refiere “quiero
que le curen los dientes a mi niña”, no tiene antecedentes familiares la
madre dice haber tenido un embarazo sin ninguna complicación, el parto
fue normal, nació con un peso de 3.900kg, talla: 50cm. recibió lactancia
materna hasta los 2 años tiene su vacunación completa, tiene una
conducta receptiva. Se cepilla 1 ves al día los dientes con pasta dental
dentito sin supervisión de un adulto.

2. EXAMEN CLINICO GENERAL DEL NIÑO

FISICO GENERAL

• ECTOSCOPIA: ABEG
• PESO: 20 kg.
• TALLA: 1.31 cm.
• PIEL Y ANEXOS: Normales
 FUNCIONES VITALES
 P.A: 110/70 hgmm RESP: 20rpm T°: 37C° PULSO: 62 ppm
EXAMEN PSIQUICOELEMENTAL: LOTEP

3. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

CABEZA

CRANEO: mesocéfalo
CARA: mesofacial

FORMULAS
índice
IC= (DIAMETRO TRANSVERSAL/DIAMETRO ANTEROPOSTERIO) X100
craneal

Dolicocraneo Mesocraneo Braquicraneo

<74,9 74,9<80 >80
índice IF: (LARGO/ANCHO )100

facial
Índice Facial TIPO FACIAL CARACTERISTICAS
Más de 104 Dolicofacial Cara larga y estrecha
97-104 Mesofacial Intermedia
Menos de 97 Braquifacial Cara ancha y corta

Perfil (A-P) Convexo

Perfil vertical Normodivergente

ATM Apertura normal

Ganglios No palpables, asintomáticos

.
 4. ENDOBUCAL

 Labios: Rosado, delgados, suaves bien hidratados, móviles

 Carrillos: Rosado, sin hematomas, de consistencia blanda, bien insertados
 Paladar blando: Rosado, consistencia blanda, sin alteración,
vascularizado.
 Paladar duro: profundo, rosado con rugas palatinas visibles
 Orofaringe: úvula bien insertada amígdalas normales.
 Piso de boca: vascularizado, humectado.
 Gingiva: rosado coral, bordes definidos bien insertadas.
 Reborde alveolar: Continuos, de consistencia firme y duro.
 Saliva: Consistencia fluida, transparente, cantidad normal.
 Dientes: dentición desidia 22 dientes, pequeños ovoides

5. ODONTOGRAMA
 HORA SABADO HORA DOMINGO HORA LUNES HORA MARTES

DESAYUNO 8: 00 am. Leche con 8: 00 Avena con 7: 00 Leche con 7: 30 Quinua pan
chocolate am. pan am. pan am. con huevo

EXTRAS 10:00 am plátano 9:30 mandarina 10:00 Plátano

am. am
manzana
ALMUERZO 12:00 pm Arroz con 1:00 pm Tallarín con 12:30 Arroz con 1:00 pm Arroz con
pollo jugo de ceviche jugo pm milanesa papa frita
maracuyá jugo jugo de
maracuyá

EXTRAS 4:30 4:00 pm Mazamorra

morada
manzana Mandarina Jugo con
galletas

COMIDA 8:00 pm Arroz con 7:00 pm Caldo de 7.00pm jugo con 8:00 pm Caldo de
guiso y jugo gallina galleta gallina

TOTAL 6 4 6 6
 6. CONTROL DE HIGIENE ORAL

SUPERIOR INFERIOR
FECHA TI TM X
M I M M I M

05/10/2018 2 2 2 2 1 2 2 8 1.6

7. RIESGO ESTOMATOLOGICO

Examen Nº 1ro 2do

Fecha:25/09/17

Factor de Riesgo R. R. Medio R Alto R. Bajo R. Medio R.Alt

Bajo o
IHOS 0-0.6 0.7-1.8 1.9 - 3

Caries Dental < 2 S.O >2S.O<6S.O >6.s.o

FCCH <3v/d > 3 v/d ≤ 4 v/d >4.v/d

Riesgo R, medio
Estomatológico
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
A. FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES

1. Fotografía De Frente

 Color de Piel: trigueña

 Forma de ojos: almendrados
 Color de Cabello: marrón castaño
 Tonicidad Muscular: Aparentemente normales
 Competencia Labial: Labios competentes
 Nariz: normal
B. FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES

2. Fotografía Lateral
 Apretura facial: mesocéfalo
 Perfil: convexo
 Cuello: corto
 Competencia labial: competentes
 Distancia labial: labio inferior muy retraído
C. FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

1) Vista Oclusal De Frente

Tejidos Blandos: normal sin alteraciones
Tejido Duro: de forma piezas: 2.2 girovercion hacia mesial
Encía papilar: color rosa pálido en algunas zonas brillante contorno regular.
Encía marginal: brillante, contorno regular, textura lisa
Encía adherida: color rosado levemente pigmenta de color oscuro, contorno
regular, textura lisa, consistencia blanda.
Mucosa: con buena irrigación, color rojo.
Carrillos: normal sin alteración alguna.
Frenillos: bien implantados.
Línea media: normal bien ubicada.
Dentición: mixta inicial
Diastemas: Si presenta.
D. FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

2) Lateral Derecha En Oclusión

Relación molar: clase I.

Relación canino derecha: clase II.
Overjet: 2mm.
Overbite: 0.5%.
Encía papilar: color rosa pálido, brillante, contorno regular.
Encía marginal: brillante contorno regular textura lisa.
Encía adherida: color rosa pálido, contorno regular, textura lisa, consistencia
blanda.
Mucosa: buena irrigación sanguínea, color normal, de aspecto sano.
Frenillos: bien implantados, sin ninguna alteración presente.
Color de los dientes: Blancos amarillentos.
E. FOTOGRAFÍAS INTRAORALES

3) Oclusión Lateral Izquierda

Relación molar: clase I.

Relación canino izquierdo: clase II.
Overjet: 2mm.
Overbite: 10%.
Encía papilar: color rosa pálido, brillante, contorno regular.
Encía marginal: brillante contorno regular textura lisa.
Encía adherida: color rosa pálido, contorno regular, textura lisa, consistencia
blanda.
Mucosa: buena irrigación sanguínea, color normal, de aspecto sano.
Frenillos: bien implantados, sin ninguna alteración presente.
Color de los dientes: Blancos amarillentos.
 F. FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
4) Fotografía De Maxilar Superior
Forma de arco: ovoide.
Encía papilar: color rosado pálido, brillante, contorno, regular.
Mucosa: aspecto sano.
Número de piezas presentes: 12 dientes

Tejidos blandos: gingivitis marginal localizada asociada a placa bacteriana blanda por la
cara vestibular. en Pzs.: 1.6-2.6
G. FOTOGRAFÍAS INTRAORALES
5) Fotografía De Maxilar Inferior.
Forma de Arco: ovoide.
Afecciones dentarias: Caries en las pzas 74(o)-7.5(0)- 84(o)8.5(o).
Presencia de placa blanda: Presentes en las caras vestibulares y linguales de
los dientes posteriores.
Piso de boca: Sin alteraciones con buena irrigación.
Mucosa: Aspecto sano.
Número de piezas presentes: 10 dientes
9. EXÁMENES RADIOGRÁFICOS

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES:
7.4 EXTRACCION
7.5 EXTRACCION
8.4
8.5
 9. EXÁMENES RADIOGRÁFICOS

 Senos maxilares permeables, fosas nasales permeables, trabeculado óseo en

condiciones normales, presenta gérmenes dentarios en desarrollo normal, no presenta
anomalías de número. Dentición temporal
 Dientes Deciduos: 20
 Secuencia de erupción normal, Estadios de Nolla de acuerdo a su edad.

ESTADIOS DE NOLLA
1.1 Estadio. 9 2.1 Estadio. 9 3.1 Estadio. 9 4.1 Estadio. 9
1.2 Estadio. 8 2.2 Estadio. 8 3.2 Estadio. 9 4.2 Estadio. 9
1.3 Estadio. 7 2.3 Estadio. 7 3.3 Estadio. 7 4.3 Estadio. 5
1.4 Estadio. 5 2.4 Estadio. 5 3.4 Estadio. 6 4.4 Estadio. 5
1.5 Estadio. 5 2.5 Estadio. 5 3.5 Estadio. 6 4.5 Estadio. 6
1.6 Estadio. 7 2.6 Estadio. 7 3.6 Estadio. 9 4.6 Estadio. 9
1.7 Estadio. 5 2.7 Estadio. 5 3.7 Estadio. 5 4.7 Estadio. 5
1.8 Estadio. 1 2.8 Estadio. 1 3.8 Estadio. 1 4.8 Estadio. 1
 10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Modelo superior Modelo inferior

SUPERIOR INFERIOR
FORMA DE ARCO Ovoide Rectangular
TIPO DE ARCO Continuo Continuo
SIMETRÍA Simétrico Simétrico
ANTEROPOSTERIOR
SIMETRÍA TRANVERSAL Simétrico Simétrico
DISTANCIA 33 mm 30 mm
INTERCANINA
DISTANCIA 40 mm 40 mm
INTERMOLAR
ALTERACIONES No presenta No presenta
DENTARIAS
APIÑAMIENTO No presenta No presenta

DIASTEMAS Presentes Ausentes

CURVA DE SPEE No refiere No refiere
LÍNEA MEDIA Normal Normal

Modelo Lateral Derecha Modelo Lateral Izquierdo

RMD: Clase I RMI: Clase I

RCD: Clase II RCI: Clase II
OVERGET: 2mm OVERGET: 2mm
OVERBITE: 0.5% OVERBITE: 0.5%
DESCRIPCION CLINICA
Pza. 54:
presencia de lesión cariosa superficial de color marrón ubicada en la cara oclusal, fosa
disto lingual tejido prioral sano.

Pza. 64:
presencia de lesión cariosa superficial no cavitada de coloración marrón oscuro ubicada
en la cara oclusal.

Pza.75:
Presencia de lesión cariosa cavitada bordes irregulares ubicada en las caras lingual y
oclusal de color marrón oscuro, dentina reblandecida no presenta dolor a las pruebas de
percusión y los tejidos priorales se encuentran levemente alterados, no presenta dolor a
la percusión, asintomático a las pruebas térmicas, sin antecedente de dolor a la
masticación.

Pza. 74:
Lesión cariosa cavitada, de color marrón oscuro, localizado en la cara distooclusal, de
consistencia blanda, abarca dentina, cambio de coloración de la corona clínica, no
presenta dolor a la percusión ni a la exploración, asintomático a las pruebas, sin
antecedente.

Pza.84:
Presencia de lesión cariosa cavita con bordes irregulares ubicada en la cara oclusodistal
de color marrón oscuro, dentina reblandecida con compromiso pulpar, no presenta dolor
a las pruebas de y percusión y los tejidos priorales están sanos.

Pza.85:
Lesión cariosa cavitada, color marrón oscuro, localizada en la cara oclusal que abarca
dentina reblandecia y con compromiso pulpar, no dolor a la percusión, exploración,
asintomático a las pruebas térmicas.
 11. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
Estado general de salud del paciente:

Paciente de sexo femenino de 8 años 4 meses presenta buen estado de salud general.

Estado de salud estomatológico:

• Tejidos Blandos: (k05.0). Gingivitis leve localizada asociada a placa bacteriana blanda.
Piezas: 8.5-8.4*7.4-7.5

• Tejidos Duros: k02.0) caries de esmalte en las piezas5.4-6.4 K02.1) caries de dentina
en las piezas: 8.5-8.4-7.4-7.5.

• Oclusión: Dentición Mixta Primera Fase Maloclusión clase I

• Riesgo Estomatológico: Medio

• Conducta: Receptiva.

12. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Mejorar la higiene oral y salud gingival del niño mediante orientación a la

madre y fisioterapias al niño.
Eliminar focos de infección mediante operatorias; de todas las piezas
cariadas.
Prevenir lesiones cariosas en las primera molares permanentes aplicando
sellante.
Mantener la salud oral en óptimas condiciones mediante controles
Periódicos.
Disminuir el riesgo estomatológico.

13. DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Caries dental generalizada
14. PRONÓSTICO
Favorable con colaboración del paciente y tratamiento indicado
 15. PLAN DE SECUENCIA DE TRATAMIENTO SUGERIDO

FASE SISTÉMICA: No Requiere

FASE ESTOMATOLÓGICA:
Fase De Higiene: Profilaxis
Fase Preventiva:
Fisioterapia
Educación y motivación al paciente.
Consejería dietética.
Fluorización con flúor FNa al 2%
Aplicación de Sellante Preventivo Resinoso en fosas y surcos profundos Sanos en
Piezas. 16(O), 36(O), 46(O).
Fase Correctiva:
Operatoria dental:
Aplicación de Sellante Invasivo Resinoso en fosas y surcos profundos con duda de
caries dental en Pza. 26 (O)
Restauraciones con resina: 54-64--74-75
Extracciones piezas: 8.4-8.5

Fase De Mantenimiento:
Control dietético.
Control de diagnóstico clínico y radiografías de tratamientos.
Elaboración de IHOS y control de placa bacteriana.
Fisioterapia cada 4 meses por riesgo estomatológico medio.
Control Resinas
En Casa. Cepillo Dental con pasta dental de 1.000 ppm, además del uso de hilo dental
con supervisión (asistido).

¡Secuencia de tratamientos sugeridos!!!Se trabajará por sectantes y los

tratamientos van del menos traumático al mayor.