Font JM: Tratamiento interceptivo 109

Rev Esp Ortod 2002;32:109-22

Artículo original

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Tratamiento interceptivo en el maxilar
superior
JUAN M. FONT

J.M. Font

RESUMEN
La controversia de cuándo iniciar el tratamiento de ortodoncia ha existido a lo largo de la historia de la especialidad, y
no parece que vaya a resolverse en el futuro.
Uno de los principios de la filosofía bioprogresiva es iniciar el tratamiento temprano con el fin de aprovechar las
posibilidades ortopédicas que presenta el maxilar superior en los 3 planos del espacio.
Durante los brotes del crecimiento sutural y condilar que corresponden a las etapas del desarrollo infantil y juvenil, son
los períodos idóneos para el inicio del tratamiento y la obtención de unos resultados eficaces.
Se presentan 5 casos de tratamiento temprano con aparatología ortopédica en el maxilar superior.
Palabras clave: Tratamiento temprano, ortopedia, maxilar superior, suturas, crecimiento.

Interceptive treatment in the maxilla

Font JM

ABSTRACT
The controversy of when to start orthodontic treatment has always existed and it does not look as if it is going to be resolved
in the near future.
One of the principles of the bioprogressive philosophy is to start treatment early in order to take advantage of the orthopedic
possibilities of the upper jaw in the 3 planes of the space and the natural growth of the mandible.
The spurts of sutural and condylar growth during the childhood and juvenile periods are the best times to initiate treatment
in order to obtain the most efficient results.
In this article 5 clinical early treatment cases are presented which show the orthopedic possibilities of the upper jaw using
different appliances. Rev Esp Ortod 2002;32:109-22
Key words: Early treatment, orthopedics, upper jaw, sutures, growth.

Correspondencia: Especialista en Ortodoncia

Juan M. Font Práctica privada
Ramón Berenguer III, 1
07003 Palma de Mallorca
España

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INTRODUCCIÓN
La filosofía bioprogresiva se basa en el inicio
precoz del tratamiento desbloqueando la maloclu-
sión de una manera progresiva y secuenciada, prin-
cipalmente actuando sobre el maxilar superior y
controlando el crecimiento mandibular con el fin de
que se exprese de la forma más favorable.
Ricketts hace hincapié en el error de no iniciar
los tratamientos temprano, al no valorarse las gran-
des posibilidades ortopédicas y funcionales del
maxilar superior en los 3 planos del espacio.
Gugino, en su filosofía “Zerobase”, establece
que el maxilar superior y su dentadura sirven de
guía para el correcto y completo desarrollo de la
mandíbula y sus articulaciones.
Cuando retrospectivamente observamos en qué Figura 1.
factores ha estado basado el diagnóstico ortodónci-
co en las últimas décadas, surgen por encima de simultáneamente con la aposición ósea, por lo que
otras valoraciones la posición del incisivo inferior se produce un proceso osteogénico comparable al
en la cefalometría y la discrepancia oseodentaria de crecimiento óseo perióstico.
la arcada inferior. Los nuevos conceptos en estética
El crecimiento de estas suturas, según Sicher, “em-
dentofacial, aspectos funcionales de la oclusión e
puja” al complejo maxilar hacia abajo y adelante; el
investigaciones sobre la recidiva sugieren una nueva
crecimiento sutural es el suceso primario. Sin embar-
tendencia en la ortodoncia. La tríada constituida por
go, para Scott el crecimiento cartilaginoso del tabique
el maxilar superior, el incisivo superior y el labio
nasal es el responsable del descenso del maxilar y el
superior constituyen la base para una mejor planifi-
adelantamiento tanto del maxilar como de la nariz.
cación y resultado de un tratamiento.
Moss, con la teoría de la matriz funcional, piensa
que el hueso y el cartílago carecen de determinación de
EL MAXILAR SUPERIOR
crecimiento y crecen en respuesta al crecimiento intrín-
Al analizar el maxilar superior es imposible seco de los tejidos blandos asociados. Es un crecimiento
separarlo de las estructuras craneofaciales a las que visceral que se expresa a través de las suturas, produ-
está unido, por lo que sería más adecuado hablar del ciéndose un desplazamiento secundario del maxilar
complejo nasomaxilofacial. como consecuencia de las exigencias funcionales.
El maxilar se encuentra unido al cráneo por la El crecimiento de las suturas disminuye su ritmo a
sutura frontomaxilar, la cigomaticomaxilar, la cigo- medida que el niño crece, y con la erupción de la
maticotemporal y la pterigopalatina. dentición permanente el crecimiento más significativo
es la remodelación ósea, que consiste en una aposición
Estas suturas están dispuestas en forma paralela
y reabsorción continuada y diferenciada. La aposición
unas con otras y orientadas oblicuamente (Fig. 1).
ósea se produce en la bóveda palatina y en los proce-
Las suturas son regiones activas de crecimiento sos alveolares que coinciden con la erupción dentaria
que se encuentran uniendo 2 huesos por medio de y la reabsorción en el suelo nasal, lo que condiciona
un tejido conjuntivo complejo y cuyas fibras perifé- un crecimiento divergente, en V, descrito por Enlow,
ricas se insertan en el borde óseo calcificado. que aumenta la altura de la apófisis alveolar y ensan-
cha transversalmente la arcada dentaria.
El tejido conjuntivo está formado por 5 capas y
parece ser que las capas que están más próximas al Lo que resulta evidente es que el crecimiento
extremo óseo son las que presentan la zona de craneofacial es un fenómeno plurifactorial que va
máxima actividad proliferativa celular, que ocurre desde los factores genéticos hasta las influencias

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hormonales, coexistiendo todo ello bajo la impor-
tante influencia de las funciones. La respiración, la
masticación, la deglución, la postura… son de gran
trascendencia para un correcto crecimiento y desa-
rrollo del maxilar superior; de ahí que cuando haga-
mos un diagnóstico y apliquemos nuestras terapéu-
ticas debamos tener presente el binomio forma/
función por su estrecha interrelación.
El sistema anatomicofuncional del maxilar supe-
rior, que presenta una estructura muy diferente a la
mandíbula, lo hace asequible a las diferentes apara-
tologías que se utilizan en los tratamientos tempra-
nos con fines ortopédicos y que son la base del
éxito del tratamiento.
Las suturas craneofaciales son “centros secundarios
de crecimiento”, pero con una extraordinaria capacidad
de reacción ante los estímulos de presión y tensión.
Cuando se actúa ortopédicamente sobre el maxilar
superior hay ciertas suturas que experimentan cambios
significativos. Así vemos que la sutura pterigomaxilar y
las posteriores al hueso maxilar presentan procesos de
reabsorción al aplicarse una fuerza de tracción posterior
sobre el maxilar. Asimismo, la sutura media palatina
que une ambos hemimaxilares y cuya función consiste
en generar parte del crecimiento transversal del maxilar,
ha sido estudiada por Melsen por el método de la
microrradiografía en material de autopsia, apreciando 3
diferentes configuraciones morfológicas tanto en la for-
ma como en la distribución, que aumentan la compleji-
dad con la edad, como se observa en la figura 2. Ello
confirma la validez de inicio temprano del tratamiento,
a ser posible en el período infantil mejor que en el
juvenil; y en el período adolescente al estar la sutura
Figura 3. Figura 4.
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Figura 2.
muy interdigitada el resultado es incierto. La disyunción
precoz, asimismo, permitirá unas mejores adaptaciones
dentales y musculares.
LA CEFALOMETRÍA Y EL MAXILAR
SUPERIOR
En los años 30, cuando Broadbent da a conocer
su trabajo cefalométrico basado en el crecimiento
normal de la cara, se abre una nueva era de la
ortodoncia, que ha tenido una gran trascendencia
clínica hasta nuestros días.
Brodie, Downs, Tweed, Steiner, Björk, Ricketts,
entre otros fueron los responsables de haber intro-
ducido la cefalometría en la clínica ortodóncica y de
haber divulgado los métodos para la investigación
de los principios que rigen el mecanismo del creci-
miento dentofacial.
Brodie, que fue quien introdujo el concepto de
“patrón morfogenético de crecimiento”, significan-
do que el niño crece siguiendo los dictados de un
patrón específico, impuesto por la genética, y que
este patrón es un proceso uniforme, ordenado, inva-
riable, que se cumple independientemente de la
acción de la terapéutica ortodóncica.
Figura 5.
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Sin embargo, estudios posteriores realizados por
Björk sobre implantes y Ricketts confirman que se
produce un descenso y rotación del maxilar con el
crecimiento. La parte distal del maxilar desciende más
que la parte mesial debido a que el crecimiento vertical
en la zona posterior es mayor que en la zona anterior,
y el maxilar desciende girando hacia delante y arriba.
Sin embargo, la variabilidad es amplia dependiendo de
los patrones faciales. Björk y Skieller encontraron como
referencia válida para estudiar las modificaciones del
maxilar superior, la cara anterior de la apófisis piramidal
por ser una estructura relativamente estable.
Ricketts ha desarrollado un método de superpo-
sición para evaluar, en cantidad y dirección, los
cambios producidos por el crecimiento y el trata-
miento ortodóncico.
El área 2 de superposición es la que analiza la
superposición a nivel del maxilar superior. La su-
CASO CLÍNICO Nº 1
Paciente de 5,9 años en el inicio de la dentición
mixta, que presenta una mordida cruzada posterior
unilateral con desviación de la línea media producida
por interferencias oclusales prematuras deflectivas.
Los caninos temporales son los dientes que con una
mayor frecuencia contribuyen a la desviación excén-
trica de la mandíbula. Al no ser autocorregible debe
instaurarse un tratamiento lo antes posible con el fin
de evitar la adaptación de las articulaciones temporo-
mandibulares en su desarrollo a la posición anómala
que presenta la mandíbula, lo cual puede conducir a
un crecimiento anormal de la mandíbula con la con-
siguiente asimetría facial.
El concepto de desbloqueo cobra todo su sentido
en este tipo de maloclusión, que debe tratarse tan
pronto como se diagnostique, inclusive aunque la
dentición temporal no esté finalizada. El diagnósti-
co funcional que compara la oclusión en relación
céntrica con la oclusión céntrica o posición de
máxima intercuspidación, así como el estudio de las
anchuras bicanina y bimolar de las arcadas denta-
rias, será la clave diagnóstica para planificar un
tratamiento adecuado.
Al diseñar la aparatología hay que tener en
cuenta el desarrollo de la sutura media palatina
según se trate de una dentición temporal o mixta en
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perposición se realiza en el plano Ba-Na registrado
en Na. El ángulo Ba-Na-A (63º) no varía durante el
crecimiento, por lo tanto, cualquier variación en
este ángulo será consecuencia del tratamiento orto-
dóncico (Fig. 3).
El área de superposición 3 es la que analiza
el crecimiento o cambios terapéuticos a nivel de
los molares superiores e incisivos. La superposi-
ción se realiza a nivel del plano palatino regis-
trado en ANS, que es el punto de la espina nasal
anterior. Se observa con el crecimiento una erup-
ción diferenciada que produce un cambio a nivel
del plano oclusal en una dirección antihoraria
(Fig. 3).
En la superposición frontal se observa la impor-
tancia que tienen las dimensiones transversales de
la cavidad nasal y del maxilar superior en el diag-
nóstico y el tratamiento (Figs. 4 y 5).
su fase inicial o tardía y las características faciales
y funcionales del paciente (patrón facial, tipo de
respiración…).
En este paciente se utilizó una expansión tipo
quad-helix en los segundos molares temporales du-
rante 8 meses, posteriormente se siguió la evolución
de la dentición hasta los 10,10 años, en que se
colocó una barra transpalatina durante 7 meses con
el fin de desrotar los primeros molares para evitar la
posible oclusión en tijera de los segundos molares,
al erupcionar prematuramente el segundo molar
inferior con una marcada inclinación lingual.
La rotación distal del molar superior evitará la
progresiva lingualización del segundo molar infe-
rior, al impedírselo la cúspide palatina distal del
molar superior al ocluir por lingual de la cúspide
vestibular mesial del segundo molar después de la
rotación.
Asimismo, la rotación del primer molar superior
favorecerá el espacio para la erupción del canino
permanente aún por erupcionar, y asentará la oclu-
sión de la vertiente distal del segundo premolar
sobre la mesial del primer molar inferior, llamada
clave de la oclusión por Ricketts.
El paciente está a la espera de completarse la
erupción dentaria para el inicio de la fase final del
tratamiento, que presumiblemente será corta.
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CASO CLÍNICO Nº 2
Paciente de 6,11 años con una maloclusión
cruzada unilateral con desviación y una Clase II
esquelética. Presenta varias de las características
propias de la microrrinodisplasia descritas a conti-
nuación:
1. Inclinación hacia arriba del paladar.
2. Altura vertical de la nariz corta.
3. Inclinación de las narinas hacia arriba.
4. Alta convexidad (+5 mm o más).
5. Excesivo resalte anterior.
6. Hábitos digitales, linguales o labiales.
7. Labio inferior hipertónico.
8. Arco inferior retruido.
9. Incisivos superiores fracturados.
10. Labio superior hipotónico.
11. Incisivos laterales y caninos superiores blo-
queados.
12. Maxilar inferior aparentemente no relacionado.
Se utilizaron 2 aparatos con el fin de desblo-
quear la maloclusión:
El quad-helix se utilizó ajustado a los primeros
molares durante 6 meses con el fin de corregir la
oclusión cruzada para, posteriormente, utilizar la
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“tracción extraoral” durante 12 meses con un fin
ortopédico.
La “tracción extraoral” se utilizó como aparato
ortopédico y reunía las siguientes características:
1. Una fuerza no superior a 500 g.
2. Un número de horas diarias entre 12 y 14.
3. Se expansionó el arco interno en cada visita
con el objetivo de: evitar la recidiva de la
mordida cruzada, desarrollar transversalmente
la arcada superior como si actuase como un
paralabios y favorecer el enderezamiento de los
dientes posteriores inferiores y activando asi-
mismo la rotación distobucal de los molares.
4. Con el concepto en mente de que la sobre-
corrección es la regla y no la excepción en
la filosofía bioprogresiva, una vez conseguida la
Clase I el paciente siguió utilizando la trac-
ción en días alternos para evitar la recidiva.
Generalmente se tarda de 9 a 12 meses en
conseguir la Clase I.
Una vez conseguido el objetivo terapéutico, el
paciente descansó durante 4 años, con revisiones
periódicas anuales, hasta que la dentición perma-
nente se completó (incluidos los segundos molares).
A los 12,9 años se inició la 2ª fase del tratamien-
to con aparatología fija multibrackets con una dura-
ción de 12 meses, todo lo cual representó un trata-
miento de 30 meses.
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CASO CLÍNICO Nº 3 rrollo maxilar, pues con mucha frecuencia en la
población española presentan una hipoplasia maxi-
Paciente de 6,8 años con antecedentes heredita-
lar. La compresión maxilar va acompañada general-
rios de prognatismo mandibular que presenta una
mente de mordida cruzada transversal, uni o bilate-
Clase III esquelética con una convexidad de –2 mm
ral, y la presencia de una lengua en una posición
y un eje facial de 97º. La oclusión dentaria muestra
baja que se apoya sobre la parte interna de la
una oclusión invertida completa. Se colocó un apara-
apófisis alveolar inferior, provocando un desarrollo
to de disyunción maxilar cementado conjuntamente
de la arcada dentaria mandibular y, a la vez, la falta
con una máscara facial. Al removerse la disyunción
del soporte lingual en la bóveda palatina propicia la
se utilizó un aparato de Fränkel de Clase III. Y a
compresión de la arcada superior por la presión de
continuación, como retención a la primera fase del
la musculatura del buccinador y orbicular de los
tratamiento, un paralabios superior. Después de un
labios.
período de descanso el tratamiento se finalizó con
aparatología fija multibrackets durante 7 meses en la Al utilizar la máscara facial es conveniente que
arcada superior y 6 meses en la arcada inferior. se haya realizado previamente parte de la disyun-
ción maxilar con el fin de obtener un mayor efecto
El comienzo temprano del tratamiento y la orto-
ortopédico del maxilar superior hacia delante. Al
pedia maxilar posiblemente evitó un tratamiento
mismo tiempo, se produce un aumento de la altura
quirúrgico ortodóncico, de haberse iniciado el trata-
facial inferior debido a la rotación posterior de la
miento más tarde.
mandíbula, que contribuye al aumento de la con-
Los tratamientos tempranos en las Clases III vexidad, por lo que en patrones dolicocefálicos no
están casi siempre indicados para favorecer el desa- será aconsejable dicha rotación.

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CASO CLÍNICO Nº 4 3. Un desarrollo transversal del hueso basal su-
perior y de la arcada dentaria inferior, que
Paciente de 8,5 años, que presenta una Clase I de
presenta una curva de Wilson muy marcada,
Angle en un patrón braquicefálico, con una estre-
que es indicativa de la necesidad de expansión
chez manifiesta de las dimensiones transversales
por razones funcionales y estéticas. La expan-
esqueléticas y dentales de ambas arcadas manifiesta
sión inferior mejoraría el alineamiento denta-
en la cefalometría frontal, y que se traduce en una
rio inferior, lo que puede beneficiar la rece-
falta de espacio para los incisivos y una recesión
sión gingival del incisivo.
gingival por falta de soporte óseo a nivel del incisi-
vo inferior izquierdo. La necesidad de expansión no siempre viene
determinada por la presencia de una mordida cruza-
Las opciones terapéuticas pueden resumirse en:
da, ya que ésta puede no estar presente y la expan-
1. Compás de espera hasta la completa erup- sión seguir siendo necesaria como en este caso, en
ción de la dentadura, lo cual implicaría la la que se aprecia una compensación dentoalveolar
necesidad de extracciones terapéuticas, lo de la arcada inferior.
cual no es aconsejable en un paciente con un
Esta última opción fue la elegida con la utiliza-
patrón braquicefálico. Asimismo, comporta-
ción de un aparato de “Pendex de Hilgers” en la
ría un riesgo de agravamiento de la recesión
arcada superior y una “placa de expansión” inferior
gingival del incisivo.
retenida posteriormente con un arco lingual pasivo.
2. Una secuencia de extracciones seriadas con el
Una vez erupcionada toda la dentadura perma-
fin de aliviar el apiñamiento existente, lo que
nente se procedió a un tratamiento con aparatología
posiblemente mejoraría la recesión gingival.
fija multibrackets con una duración de 8 meses en la
Sin embargo, influiría negativamente en la
arcada superior y de 5 meses en la inferior. Poste-
estética dental y facial al ocasionar un espacio
riormente se procedió a una retención fija de los
negativo en las comisuras labiales, producido
frentes anteriores.
por la estrechez de las arcadas.

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CASO CLÍNICO Nº 5
Paciente de 9,5 años con un patrón mesofacial,
que presenta una hipoplasia del maxilar superior
muy marcada con una oclusión cruzada unilateral
derecha sin desviación y una erupción lingual del
incisivo central izquierdo.
Se procedió a una disyunción maxilar rápida,
pues presentaba unas dimensiones transversales es-
quelética y dental disminuidas, una dificultad en la
respiración nasal, una deglución atípica con posi-
ción baja de la lengua y un “espacio negativo”, que
es el que se observa desde las superficies vestibula-
res de los premolares y molares a la comisura labial,
o que presentaba unos “triángulos negros”.
Una vez realizada la expansión rápida con un
disyuntor que se mantuvo pasivamente durante
un período de 5 meses, se procedió a la sustitución
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por un quad-helix pasivo con el fin de iniciar la
recuperación de la deglución y un cambio de posi-
ción lingual más dorsal. Asimismo, la expansión
permitió una erupción dentaria de los segmentos
laterales más favorable. Con la pérdida de los se-
gundos molares temporales se inició la segunda fase
del tratamiento con la utilización de un arco de base
utilitario superior que nos permitió aprovechar el
espacio de deriva, conseguir la erupción favorable
de los caninos y desbloquear el contacto de los
incisivos laterales lingualizados sobre los incisivos
inferiores que presentaban apiñamiento.
El hecho más relevante del tratamiento es el
desarrollo transversal del maxilar superior de 10 mm,
que permitió un tratamiento sin extracciones, la
disminución del espacio negativo a nivel de las
comisuras labiales durante la sonrisa, y una respues-
ta favorable del crecimiento mandibular.
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CONCLUSIÓN
En los tratamientos interceptivos tiene una im-
portancia especial el enfoque terapéutico que se dé
al maxilar superior.
En los casos clínicos anteriormente presentados
se ponen de manifiesto las posibilidades ortopédi-
cas en el maxilar superior. Ello redundará en bene-
ficio del paciente; al reducir la duración del trata-
miento, evitar extracciones, simplificar el uso de la
aparatología fija multibrackets y generalmente con-
seguir una respuesta favorable del crecimiento
mandibular.
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