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Líquidos biológicos: actualización del análisis en el laboratorio

Chapter · January 2010

DOI: 10.13140/2.1.2020.8645

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Fernando Izquierdo
Osakidetza
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 Líquido Pleural

Introducción

El movimiento de respiración (aspiración y espiración) se acompaña de una

dilatación y contracción de los pulmones dentro de un espacio, denominado cavidad

pleural y delimitado por una membrana, la pleura. Esta membrana recubre

principalmente a los pulmones, y delimita con pulmón y pared torácica, diafragma, y

mediastino. Estructuralmente la pleura se divide en parietal (exterior) y visceral

(interior). La primera se subdivide en costal, diafragmática y mediastínica, la pleura

visceral es la que rodea a los pulmones.

El espacio pleural contiene habitualmente menos de 15 mL de líquido de aspecto

mucoide e hipooncótico. Tiene como finalidad la lubricación entre los pulmones y la

pared torácica, para ello las células mesoteliales presentan en sus vellosidades unas

moléculas oligolamelares que ejercen acción lubricante (1).

Existe un mecanismo de regulación coloidosmótica entre esta colección

extravascular y el sistema vascular. Bioquímicamente el líquido pleural es un

ultrafiltrado del plasma, y se produce a nivel de la pleura parietal, reabsorbiéndose por

vía linfática y sobre las superficies mediastínica y diafragmática. La acumulación de

líquido en el espacio pleural es el resultado de un desbalance entre la producción y la

reabsorción de dicho líquido.

Causas de incremento de producción:

 Reducción de la presión coloidosmótica plasmática

 Incremento de la presión venosa pulmonar o sistémica

 Incremento de la permeabilidad capilar

 Causas de disminución de la reabsorción:

 Reducción de la presión en la cavidad pleural

 Disminución o bloqueo de drenaje linfático

Etiológicamente el derrame puede ser pleural, pulmonar o extrapulmonar. Los

signos y síntomas incluyen disnea y dolor torácico como hallazgos principales, aunque

existen otros, variables en función del proceso patológico, como hemoptisis, fiebre, tos,

restricción de actividad física, cansancio, anorexia etc.

Toracocentesis

También denominada pleurocentesis o punción pleural, es un procedimiento

médico que consiste en la punción transtorácica mediante una aguja o catéter hasta

alcanzar la cavidad pleural con objeto de extraer una muestra y/o vaciar el contenido.

En cuanto a la finalidad de la misma puede ser diagnóstica o evacuadora, la primera

tiene como objeto caracterizar el origen del derrame, y la segunda aliviar los síntomas

del paciente.

La toracocentesis no está indicada en las siguientes situaciones:

1) Tamaño del derrame

Un derrame pleural puede contener desde unos pocos mililitros hasta varios

litros de colección. Si el volumen es pequeño, la extracción del líquido no compensa los

riesgos que toma el paciente. Una indicación del grado de derrame se obtiene por

imagen, mediante la semicuantificación de su tamaño tras radiografía torácica en

posición de decúbito, y medición de la distancia entre el borde exterior del pulmón y el

borde interior de la pared torácica, desaconsejándose la toracocentesis si la distancia es

menor de 10 mm .

2) Localización
 Si el derrame es bilateral es más probable que la causa del mismo sea una

insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y, en este caso, se trata con otros

procedimientos. Solamente se recomienda toracocentesis si el derrame es unilateral, o

bilateral de tamaño muy diferente, si se presenta dolor pleurítico en paciente febril, y si

no existe cardiomegalia.

3) Contraindicaciones relativas

En los pacientes con trastornos de la coagulación (menos de 50000

plaquetas/mm3, o índice de protrombina < 50 %).

Trasudado y Exudado

La primera caracterización que se debe realizar en un derrame pleural es la

diferenciación entre trasudado y exudado. Según Light, un líquido pleural se considera

trasudado cuando se alteran los mecanismos de formación y/o reabsorción,

manteniéndose prácticamente intacta la permeabilidad de los capilares, por lo que el

líquido producido contiene una baja concentración de proteína, mientras que el exudado

se origina cuando se altera significativamente la permeabilidad de los capilares, a causa

de el proceso subyacente inflamatorio o neoplásico, produciéndose un filtrado con un

contenido proteico mayor, similar al del plasma, del cual deriva (2).

Examen macroscópico

 Aspecto: Con formato: Numeración y viñetas

El aspecto del líquido pleural es habitualmente ambarino claro, o con pequeña

turbidez asociada al grado de contenido celular o de triglicérido. Diversas situaciones

clínicas modifican este aspecto habitual, pudiendo orientar al profesional del laboratorio

hacia la causa del derrame, y aunque no es buen método diagnóstico, en algunos casos

puede ser útil.

Se han descrito algunas sugerencias::

Aspecto Sugerencia

Pútrido Infecciones por anaerobios

Purulento Empiema

Hemático Tuberculosis, neoplasias, traumas, infecciones

Lipémico Quilotórax, drenaje linfático

Olor amoniacal Urinotórax

Viscoso Mesotelioma pleurítico

 Turbidez:

La turbidez es un hallazgo bastante frecuente en el líquido pleural y puede ser

causada por leucocitos, células, lípidos, linfa, u otros. Es importante también hacer una

valoración sobre el aspecto antes y después de centrifugar, ya que algunas células o

restos celulares pueden producir turbidez, y tras centrifugación el sobrenadante queda

transparente, a diferencia del quilotórax, en cuyo caso la turbidez se mantiene.

Exámen microscópico

 Estudio celular

Fisiológicamente el líquido pleural contiene escasa celularidad, siendo ésta

predominantemente de macrófagos (75%), linfocitos (23 %), y células mesoteliales

(2%) (3). Las células presentes en el líquido pleural pueden ser de origen sanguíneo

(hematíes y leucocitos), o de orígenes diferentes.

Recuento celular:

Diversos estudios han mostrado que no existen diferencias estadísticamente

significativas en recuentos efectuados hasta 24 horas post-extracción del espécimen,

cuando éste se conseva a 4ºC Es importante estandarizar el tipo de anticoagulación que

se establece para conservar el líquido, siendo el contenedor más adecuado el tubo

anticoagulado con EDTA. (4). No es aconsejable recoger el espécimen en un tubo sin

anticoagulante

Tradicionalmente el recuento se ha realizado en cámara hematocitométrica

(Neubauer, Burker o Thoma), similar a las usadas en los recuentos hematológicos

manuales. Esta forma de recuento presenta una serie de características:

1- Relativa imprecisión inherente al método. Estadísticamente el error sigue una

distribución de Poisson, y su varianza es dependiente del número de células

contadas, siendo menor a medida que aumenta su número.

2- Requerimiento de personal cualificado. Necesidad de un período de aprendizaje

variable (curvas de aprendizaje). Presenta una elevada imprecisión

interobservador.

3- Consumo de recursos elevado. Al tratarse de un método manual, y requerir varios

pasos para su realización, los costes de personal elevan el gasto asociado al

mismo.

En los últimos años se han propuesto sistemas automatizados de recuento celular

con objeto de facilitar este proceso analítico. La tecnología de los contadores

hematológicos automáticos con una combinación de las técnicas de impedancia, ópticas

y citometría de flujo, aplicadas al hemograma, puede resultar de gran ayuda para el

estudio de los líquidos biológicos, aumentando la fiabilidad, con disminución de la

imprecisión y del tiempo requerido para su realización.

Recuento Eritrocitario
 Proporciona escasa información diagnóstica. Su origen es sanguíneo y la

presencia de 5.000-10.000 hematíes / mm3 es suficiente para dar una coloración rojiza

hemática al líquido. Es más frecuente en exudados que en trasudados. En líquidos con

recuento eritrocitario mayor de 100.000 hematíes/mm3 se debe determinar el valor

hematocrito del mismo, y en caso de ser superior al 50 % del equivalente sanguíneo,

será diagnostico de hemotórax. Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis,

se observará un aclaramiento progresivo de la colección durante la obtención del

líquido.

Los líquidos hemorrágicos se han asociado con infecciones paraneumónicas,

neoplasias, conectivopatías, asbestosis, enfermedades abdominales (pancreatitis,

síndrome de Meigs, pleuritis urémica), origen cardiovascular (rotura de aneurisma,

infarto pulmonar, tromboembolismo, bypass aortocoronario), trastornos de la

coagulación (sobredosis de anticoagulación, microangiopatías, cirrosis hepática),

insuficiencia renal crónica y otras. (5)

Recuento leucocitario

Su utilidad diagnóstica es limitada. La mayoría de los líquidos trasudados tienen

una concentración inferior a 1.000 leucocitos / mm3, mientras que en la mayoría de los

exudados la cifra es superior a 1.000 leucocitos / mm3. Concentraciones superiores a

10.000 leucocitos / mm3son sugestivas de derrame paraneumónico, tuberculosis,

pancreatitis, neoplasias, síndrome postinfarto, o Lupus Eritematoso Sistémico (LES).

Concentraciones superiores a 50.000 leucocitos /mm3 sugieren pancreatitis o un

embolismo pulmonar.

Es recomendable efectuar fórmula leucocitaria cuando la concentración de

leucocitos es superior a 250 /mm3 (6).

 Los porcentajes de los diferentes tipos de leucocitos observados en el líquido

pleural van a ser sugerentes de uno u otro diagnóstico. Así, un porcentaje de

polimorfonucleares neutrófilos > 50 % orienta hacia un proceso agudo, generalmente de

carácter inflamatorio, neumonía aguda, pancreatitis, tromboembolismo pulmonar (TEP),

asbestosis, LES, absceso subfrénico, fase inicial de tuberculosis y en algunas neoplasias

en fase precoz.

Por el contrario, un porcentaje de mononucleares > 50 % orienta hacia un

proceso crónico. La presencia de linfocitos de pequeño tamaño sugieren etiología

neoplásica ó tuberculosa. Otras causas son quilotórax, artritis reumatoidea, linfomas, y

sarcoidosis.

Un Porcentaje de eosinófilos > 10 % de eosinófilos (derrame eosinófilo) se

observa en casos de hemotórax, neumotórax (aire en el espacio pleural). Otras causas

posibles podrían ser toracocentesis repetidas, reacciones a fármacos, asbestosis,

síndrome de Churg-Strauss, enfermedad de Hodgkin, y enfermedades parasitarias

(hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).

La presencia de basófilos en el líquido pleural es infrecuente y cuando el

porcentaje es superior al 10 % se asocia con leucemias con afectación pleural.

Otras células

 Macrofagos

Su origen son los monocitos circulantes. Son de limitada utilidad diagnóstica, es

importante no confundirlas con células neoplásicas.

 Células mesoteliales:
 Su presencia indica afectación pleural difusa, y orienta hacia derrames

tuberculosos, paraneumónicos complicados y neoplásicos.

 Células plasmáticas

Su presencia en el líquido pleural orienta hacia el diagnóstico de un mieloma

múltiple.

 Células cancerosas

El análisis citológico de células cancerosas tiene una sensibilidad diagnóstica del

60 % para una única muestra en los derrames carcinomatosos, siendo únicamente del 30

% para el caso del mesotelioma. La sensibilidad aumenta si se toman una segunda y

tercera muestras. (7)

 Análisis celular automatizado Con formato: Numeración y viñetas

Los estudios publicados hasta ahora, orientados a evaluar la aplicación para

líquidos biológicos de los contadores hematológicos y comparados con el método

manual (8, 9-12) presentan resultados heterogéneos, probablemente debido a las

diferentes características y tecnologías que utilizan los distintos analizadores

evaluados. A pesar de que el grado de imprecisión del método manual (2,7-72,4%) es

sustancialmente mas elevado que el automatizado, en el estudio realizado por Barnes

et al(8), y que los coeficientes de variación son menores en el método automatizado

que en el manual (C.V. del 4-9 % vs 9-15 %, respectivamente (12), sin embargo los

límites de detección de algunos contadores no sonsatisfactorios.

En cuanto al recuento diferencial, en alguno de los estudios se observan grandes

diferencias cuando existen en el líquido células poco frecuentes, habitualmente,de

cómo son las células mesoteliales, linfoides, y otros tipos de células tumorales (10).
 Este hecho es debido, probablemente, a la falta de capacidad de algunos contadores

para diferenciar estos tipos celulares.

En el laboratorio de urgencias del hospital Galdakao-Usansolo se ha realizado un

estudio de la instrumentación utilizada habitualmente, basada en citometría de

flujo/fluorescencia, en derrames serosos (líquidos pleural y ascítico) (13). En dicho

estudio se observó un alto grado de concordancia con la valoración manual del

recuento leucocitario (índice kappa 0.91) y una muy buena correlación en el recuento

diferencial (r= 0.98), detectándose en todos los casos la presencia de células no

leucocitarias. Esta concordancia tiene además un gran significado clínico ya que los

límites fueron seleccionados en función de criterios diagnósticos.

Tabla I. Características entre recuento manual microscópico y automatizado

Manual Automatizado

Imprecisión Elevada Baja-media*

Grado de manipulación Alto Bajo

Tiempo de respuesta Alto Bajo

Formación personal técnico Elevada Baja-media

Límite de decisión clínico Correcto Variable en función

del instrumento **

Diferenciación celular Media Alta-media***

Coste por análisis Alto Bajo-medio

*dependiente de la concentración de células

**en valores bajos en hematíes, y en algunos casos en leucocitos
***determinadas células con alta fluorescencia o gránulos no son bien
diferenciadas

Estudio Bioquímico
Los parámetros bioquímicos que deben ser estudiados en el líquido pleural son los

siguientes:

 De primer orden: pH, proteínas, y LDH.

 De segundo orden: Glucosa, ADA (total, e isoenzimas), Amilasa, Colesterol

(pseudoquilotórax).

 Complementarios: Albúmina (gradiente seroalbúmina), Interferón gamma,

triglicéridos (quilotórax), Creatinina (urinotórax), NT pro BNP (descartar

ICC), complemento C4.

No se describen los análisis microbiológicos y anatomocitológicos, por no ser el

objetivo de este capítulo.

Análisis de pH

La medida del pH del líquido pleural es importante, ya que puede tener distintas

implicaciones sobre el diagnóstico, pronóstico y terapia.

El valor del pH en el líquido pleural es similar o ligeramente superior al pH sanguíneo.

Su valor, próximo a 7,6, es debido a la acumulación de bicarbonato en la cavidad

pleural. En general, un líquido pleural exudado muestra un pH ácido. Terapéuticamente

se recomienda realizar un drenaje del líquido pleural si el pH es inferior 7,2. Cuando el

pH es superior a 7,3 no se drena y se espera a que se reabsorva si no hay otras

indicaciones de drenaje. Si el valor del pH del líquido se encuentra entre 7,2 y 7,3 se

recomienda realizar mediciones de pH secuenciales, y determinaciones adicionales de

otros parámetros bioquímicos, generalmente glucosa y LDH, para diagnosticar un

posible empiema, indicativo de drenaje.

El mayor interés de la determinación del pH pleural es caracterizar la indicación

de drenaje en derrames paraneumónicos ó malignos. Los empiemas cursan con pH

ácido debido al elevado metabolismo celular, con producción de ácidos orgánicos, y no

es infrecuente que la producción de ácidos sea tan elevada que lleguen a valores de pH

en torno a 6, valor no cuantificable por los gasómetros utilizados habitualmente en el

laboratorio clínico.

Se pueden encontrar derrames pleurales con pH ácidos en distintas situaciones

clínicas como en el caso del empiema, ya descrito anteriormente, derrames

paraneumónicos, tuberculosis, rotura esofágica, pleuritis reumatoidea, y

circunstancialmente en el urinotórax.

También pueden observarse valores disminuídos falsos de pH, en líquidos de

pacientes que se les ha aplicado anestesia (lidocaína) o anticoagulación (heparina) en la

cavidad pleural, con escaso volumen de derrame en hemitórax afectado, debido a que

los agentes introducidos son de carácter ácido. Sin embargo, no se suele encontrar

asociado a concentraciones bajas de glucosa en líquido pleural, lo cual puede servir para

diferenciarlo de otras situaciones patológicas.

En los derrames trasudativos la tendencia habitual es encontrar un valor elevado

de pH (mayor que el pH arterial).

Si se quiere hacer una correcta medida del pH en líquido pleural, éste debe

mantenerse en condiciones adecuadas hasta su procesamiento, de forma similar a la

gasometría en sangre arterial o venosa (sin contacto con aire, que no se produzca

pérdida de bicarbonato –alcalinización-, que no se produzca incremento en metabolismo

y producción ácida secundaria, y que se consuma glucosa por las células, con

producción secundaria de carbónico). El espécimen ideal debe estar contenido en una

jeringa heparinizada, mantenida en frío, transportada sin dilución y analizada

inmediatamente tras su extracción. Si se requiere un transporte al laboratorio, para su

procesamiento, debe realizarse sin pérdida de tiempo y sin dilución.

 La medición del pH debe realizarse preferentemente tanto en gasómetros como

en otro tipo de instrumentación basada en el mismo principio, desaconsejándose el uso

de tiras reactivas, papel de pH o indicadores groseros del mismo.

Proteínas:

La cuantificación de proteínas se realiza habitualmente por la técnica de biuret.

Generalmente, en la bibliografía, se ha situado el valor de corte en los 3 g/dL, como

límite, para diferenciar un exudado de un trasudado, aunque con ciertas limitaciones.

LDH:

Se han establecido varios puntos de corte para diferenciar exudados de

trasudados, y asimismo se han establecido algunos valores de corte para diagnosticar

derrames infecciosos paraneumónicos (>1000 UI/L) o 3 veces el valor superior de

referencia en suero.

Dado que la LDH es una molécula mayoritariamente intraeritrocitaria, se han

establecido algunas fórmulas para corrección del valor de LDH en función de la

concentración de eritrocitos, que aumentarían erróneamente su concentración. (14)

Gradiente seroalbúmina:

Es el resultado de restar el valor de albúmina en líquido pleural del valor de

albúmina en suero. El valor de corte utilizado para diferenciar exudados de trasudados

se ha cuantificado en 1,2 g/dL. (Albs – Alblp).

Criterios de Light:
 Son los criterios bioquímicos más utilizados para diferenciar entre un líquido

exudado y trasudado, aunque se han publicado múltiples variaciones sobre los mismos.

Su eficacia para identificar los líquidos trasudados es muy buena, aunque existen

problemas de clasificación, fundamentalmente en trasudados que son clasificados como

exudados en pacientes que están en tratamiento con diuréticos. Los criterios se muestran

en la tabla II.

Tabla II. Criterios de clasificación de líquidos trasudados y exudados

Trasudado Exudado

LDH LpL / LDH suero < 0.6 > 0.6

LDH LpL < 2/3 límite superior de referencia en > 2/3 límite superior de referencia en

suero suero

Prot. LpL / Prot. suero < 0.5 > 0.5

Albúm. suero – Albúm. Lpl* > 1.2 g/dL < 1.2 g/dL

*para casos dudosos de clasificación en base a los criterios anteriores.

Glucosa:

El líquido pleural muestra concentraciones normales similares a las descritas en

suero/plasma. Existen discusiones sobre si la extracción debe de hacerse al paciente en

ayunas, con extracción simultánea de especimenes de suero y líquido pleural. Un

resultado de glucosa en líquido pleural inferior a 60 mg/dL orienta hacia derrames

paraneumónicos complicados, neoplasias, hemotórax, tuberculosis, pleuritis reumatoide,

y más raramente a un Síndrome de Churg-Strauss, paragonimiasis y pleuritis lúpica.

Si la concentración de glucosa es inferior a 40 mg/dL está indicada la

toracotomía evacuadora.
Amilasa:

Las concentraciones normales de amilasa en líquido pleural son similares a las

descritas en suero/plasma. Un valor elevado sugiere enfermedad pancreática, neoplasia

(un 10 % de derrames malignos se asocian con elevación de amilasa salival);

concentraciones muy elevadas se observan en presencia de un adenocarcinoma y cáncer

de ovarioy en la rotura esofágica. En pacientes asintomáticos la determinación es poco

útil.

Adenosina Desaminasa (ADA):

Es un enzima muy ubicuo, fundamentalmente en aquellos tejidos con gran

participación linfoide (timo, bazo), en los hematíes, y en la línea celular monocito-

macrófago. Una concentración elevada de ADA orienta hacia un diagnóstico de pleuritis

tuberculosa, concomitante con recuento celular de predominio linfocitario. Los puntos

de corte más frecuentes en la bibliografía se sitúan en una concentración inferior a 45

UI/L para descartar tuberculosis, y superior a 70 UI/L para confirmarla.

También puede ser interesante el análisis de isoenzimas de ADA. Existen dos

isoenzimas, denominados ADA1 y ADA2, siendo este último el isoenzima

predominante en derrames tuberculosos, mientras que el isoenzima ADA1 lo es en

derrames celulares hematopoyéticos.

Colesterol y triglicéridos

Se han utilizado como parámetros para caracterizar quilotórax y

pseudoquilotórax principalmente, aunque el colesterol también ha sido utilizado para

diferenciar exudados de trasudados, aunque no mejora en absoluto los criterios de Light.

El quilotórax se diferencia del pseudoquilotórax (o pleuresía de colesterol) en que, en el

primero, se produce una acumulación de cristales de colesterol, subyacente al proceso

patológico. Algunos autores han propuesto diferentes puntos de corte. Una

concentración de triglicéridos > 110 mg/dL confirma la prsencia de un quilotorax,

mientras que cuando es < 50 mg/dL lo descarta. Cuando el resukltado se encuentra entre

ambas concentraciones se recomienda realizar un análisis de quilomicrones. En el

pseudoquilotórax la concentración de colesterol suele ser superior a 200 mg/dL, y no se

suelen encontrar quilomicrones. .

Interferón gamma (IFN γ):

El interferón gamma es producido por linfocitos CD4+ en respuesta a diferentes

antígenos, y activa a los macrófagos para incrementar la destrucción de distintos agentes

bacterianos. Recientes estudios han demostrado su utilidad en el diagnóstico de la

pleuritis tuberculosa. (15)

NT pro BNP

Concentraciones de NT pro BNP en líquido pleural superiores a 1500 pg / mL

sugieren un diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva, lo que aconseja su

determinación para caracterizar el origen del derrame en casos dudosos (16).

Otros marcadores bioquímicos estudiados:

No se ha demostrado suficientemente su utilidad diagnóstica con carácter

general, pudiendo ser de aplicación complementaria en algunos casos. Entre ellos

tenemos a los siguientes: Proteínas de fase aguda (PCR, Orosomucoide, alfa 2

macroglobulina, haptoglobina, Alfa 1 antitripsina, Metaloproteinasa de la matriz 9),

citoquinas, interleuquinas y factores de crecimiento (TNF alfa, IL 4, 6, 8, 11, 15, 17, 18,
Neopterina, VEGF, TGF β), Lisozima, Marcadores tumorales, Ferritina, Βeta

Glucuronidasa, Beta 2 microglobulina, Viscosidad pleural, complemento C3 y C4.

Análisis microbiológico

Derrames paraneumónicos

Etiología: Debe diferenciarse entre la neumonía adquirida en la comunidad y la

nosocomial. En la primera los microorganismos mas frecuentes son los estreptococos

(52%) seguidos por los anaerobios (16%) y los estafilococos (11%). En infección

nosocomial predomina el estafilococo (46%, de ellos un 60% resistentes a la

meticilina), seguido por microorganismos gram negativos (17).

Cultivo: Mas del 30% de los pacientes con derrame paraneumónico presentan cultivo

bacteriano negativo. En parte debido a al uso de antibióticos y a las condiciones de toma

de muestra y manipulación. Estos resultados pueden mejorarse si el líquido pleural se

inyecta directamente en contenedores con medio para hemocultivos. Debe también

tenerse en cuenta que, en caso de usar anticoagulante en la recogida de muestra, sólo es

adecuado el uso de heparina. A pesar de su bajo rendimiento, el impacto de un resultado

positivo en la toma de decisiones, en cuanto a tratamiento antibiótico y necesidad de

drenaje, hace que el cultivo del líquido de derrame paraneumónico sea siempre

altamente recomendable.

Otras técnicas: El uso de técnicas de biología molecular ha mejorado sustancialmente la

identificación del agente causal, especialmente en los casos de administración

antibiótica previa a la toma de muestra. Por otro lado, los test inmunocromatográficos

de diagnóstico rápido para S. pneumoniae aplicados a líquido pleural, permiten

identificar la etiología neumocócica en algunos pacientes en los que la prueba en orina

es negativa.
Tuberculosis

La incidencia de derrame pleural asociado a tuberculosis varía en función de la

localización geográfica (4% en EEUU hasta 23% en España) y del tipo de paciente,

siendo especialmente frecuente en individuos VIH + (15).

Tinción del frotis: El examen directo del líquido mediante tinción de Ziehl - Neelsen

tiene una sensibilidad inferior al 10% debido a que su detección requiere una

concentración mínima de 10.000 bacterias / mL. Sin embargo, en pacientes coinfectados

por el VIH, ésta aumenta hasta el 20%.

Cultivo: Exige un mínimo de 10 a 100 bacilos viables presentando una sensibilidad que

oscila media entre 12 y 70% (en la mayoría de las series inferior al 30%). Este resultado

puede ser mejorado mediante la inoculación a pie de cama con medios líquidos de

cultivo y con el uso de sistemas de detección automatizados que permiten, además,

reducir el tiempo de respuesta (18 días frente a 33).

Otras técnicas: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) detecta hasta 10

micobacterias. Tiene un rango de sensibilidad de 20 a 90% con una especificidad del 78

a 100%. Su principal ventaja, además de mejorar la sensibilidad del cultivo, es el

aumento en la rapidez del diagnóstico.

Aplicaciones clínicas Con formato: Fuente: Negrita,

Subrayado

Estado de las pruebas de laboratorio en líquido pleural en distintas Con formato: Punto de tabulación:
2,54 cm, Izquierda + 4,13 cm,
Izquierda
situaciones patológicas.

Derrames paraneumónicos: Con formato: Fuente: Sin Negrita

1. Derrames neumónicos no complicados: Con formato: Fuente: Sin Negrita,

Subrayado

Se caracterizan por una glucosa baja, LDH elevada, recuento leucocitario Con formato: Fuente: Sin Negrita

elevado, a veces superior a 106 /mm3, con predominio de polinucleares y pH < 7,4.
 2. Derrame neumónico complicado o Empiema:

Muestran un líquido con aspecto purulento, un recuento muy elevado de

leucocitos, fundamentalmente de carácter polinuclear. Glucosa claramente disminuida,

metabolizada por células y bacterias, LDH muy elevada, características de un líquido

exudado y pH muy disminuido <7,2.

3. Tuberculosis:

pH disminuido (habitualmente entre 7,2 y 7,4), glucosa baja, generalmente

menor de 60 mg/dL), ADA elevado (< 40 UI/L descarta tuberculosis, > 70 UI/L

sugerente de tuberculosis), Interferón γ elevado y fórmula leucocitaria

predominantemente linfocitaria (generalmente cociente mononucleares/polinucleares

>0.75), excepto al comienzo de la enfermedad, que puede ser de predominio

polinuclear.

Derrames malignos:

Se diagnostican principalmente por la identificación de células cancerosas,

generalmente por examen citológico. Se suelen asociar a pH bajos, a veces con

consumo de glucosa por las células, pero éste es un hallazgo variable. Marcadores

tumorales que pudieran ser útiles, en ocasiones no orientan definitivamente debido a

una baja sensibilidad y especificidad.

Quilotórax y pseudoquilotórax

Pueden ser tanto exudados como trasudados, habitualmente suelen ser de los

primeros. Quilotórax presenta habitualmente valores Triglicéridos > 110 mg/dL y

presencia de quilomicrones, con un predominio celular linfocitario. Pseudoquilotórax

presenta valores de Colesterol > 200 mg/dL y no presenta quilomicrones.

Ruptura Esofágica
 Presenta una glucosa disminuída, concentraciones muy elevadas de Amilasa y

un cociente amilasa. líquido/amilasa suero >1.

Pancreatitis

Cursa con concentraciones elevadas de amilasa y la tasa de derrame pleural en

episodios de pancreatitis excede del 50 %. El cociente amilasa líquido/amilasa suero

>1.

Enfermedades autoinmunes (Artritis reumatoidea y Lupus eritematoso)

La primera cursa con concentraciones extremadamente bajas de glucosa (< 40

mg/dL), el 80 % de ellas tienen un cociente glucosa líquido/glucosa suero < 0.5 y

muestran un valor de pH <7.3, concentraciones elevadas de LDH, y un complemento

C4 disminuido. El factor reumatoide en líquido no da información adicional al suero.

El LE es más difícil de diagnosticar, y los resultados de ANA en líquido pleural no

suelen aportar información adicional a la obtenida con el ANA en suero. Es importante

diferenciarlo del lupus fármacoinducido.

Urinotórax

Presenta un pH ácido, glucosa disminuída, derrame habitualmente trasudativo, y

un cociente creatinina líquido/suero > 1.

Embolismo pulmonar

Habitualmente, es un líquido exudado (80 %), hemorrágico (80 %). No presenta

características bioquímicas especiales que lo diferencien de otras situaciones

patológicas.

Comunicación pleuroperitoneo

Derrame pleural en paciente en diálisis peritoneal. Tiene un origen trasudado,

una concentración elevada de glucosa y un gradiente glucosa líquido-glucosa suero >

50 mg/dL.
BIBLIOGRAFÍA

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