Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Seminario Oia Clinica 6
Seminario Oia Clinica 6
Variaciones de fenotipo
Las características de forma y función de los distintos tejidos que componen el periodonto y
su capacidad de reacción frente a distintos estímulos van a estar determinados por
componentes genéticos.
En los hombres tienen un grosor de la mucosa masticatoria mayor que las mujeres, y a
medida que los sujetos envejecen, el grosor de la encía adherida y el alto de las papilas
interdentales van disminuyendo.
c) Fenotipo Periodontal
➔ Grueso Festoneado: por lo general, posee una encía fibrótica gruesa, dientes
delgados, una zona estrecha de tejido queratinizado y un pronunciado festoneado
gingival.
2. Parámetros Estéticos
Se debe considerar su morfología y contorno como la posición del cenit gingival a la hora de
evaluar la estética mucogingival, así como también a la hora de planificar cualquier tipo de
tratamiento que incluya dichos tejidos.
El Cenit gingival es el punto más apical del margen gingival, en relación con el eje vertical
mayor del diente. En incisivos centrales y caninos se localiza en la porción distal y en incisivos
laterales en la porción central, con respecto a una línea vertical que divide la corona clínica
en 2 partes iguales
La
2
3. Ancho Biológico y Espacio Biologico
El Ancho biológico se define como la dimensión del tejido blando, que está unido a la porción
coronal del diente a la cresta del hueso alveolar. El ancho biológico tanto en dientes como
en implantes actúa como barrera defensiva contra la invasión de bacterias y otros materiales
extraños.
dimensiones medias: una profundidad del surco de 0,69 mm, una unión epitelial de 0,97 mm
y una unión de tejido conectivo de 1,07 mm. Sobre la base de este trabajo, el ancho biológico
se suele afirmar que es de 2,04 mm, lo que representa la suma de las mediciones del tejido
epitelial y del tejido conjuntivo.
La invasión del ancho biológico es perjudicial para la salud periodontal y actúa como un factor
de retención de placa, modificando la microflora, lo que induce inflamación constante que
empeora por la incapacidad del paciente para limpiar esta área. Posteriormente se produce
reabsorción ósea, y como tal, el desarrollo de la periodontitis.
El espacio biológico comprende las dimensiones del surco gingival más el ancho biológico.
Está formado por el epitelio de unión y las fibras colágenas de los tejidos gingivales y puede
variar entre diferentes dientes e individuos.
Algunos autores mencionan que el surco gingival no es un componente del espacio biológico
y por lo tanto algunas preparaciones invaden dicho espacio, pudiendo generar impactación
de alimentos y la dificultad de la higienización de la zona, causando gingivitis y, en algunos
3
casos, hasta recesiones gingivales, las cuales expondrán la
línea de término de esas restauraciones, generando un fracaso
del tratamiento estético.
El espacio biológico varía según edad, biotipo y posición de dientes en la arcada, siendo
mayor en jóvenes, Biotipo grueso y en zona de molares.
4
Es importante tener en cuenta que la superficie del tejido por tratar debe estar húmeda
(saliva, agua o solución salina) para permitir la dispersión del calor. Una superficie de tejido
deshidratada provoca el desprendimiento y arrastre del tejido, además de un retraso en la
cicatrización.
Por otra parte, la alta frecuencia emitida a través del electrodo produce calor que se acumula
dentro de los tejidos, generando respuestas tisulares adversas.
En la encía, desde el punto de vista epitelial, puede ocurrir una recesión gingival que no es
clínicamente discernible. Sin embargo, el uso indebido de la electrocirugía puede aumentar
dicha recesión.
Por su parte, el hueso y el cemento son tejidos orales densos que pueden ser perjudicados
por la estrecha proximidad del electrodo y tienen menos potencial para disipar el calor en
comparación con los tejidos blandos. Por lo tanto, la electrocirugía puede aumentar la
destrucción ósea, la actividad osteoclástica, las incidencias de secuestros, la respuesta
inflamatoria aguda y la afectación en la curación de las heridas.
Si no eliminamos todos los restos de cemento del surco, el contacto del mismo con la
superficie de la enci ́a tendrá efectos nefastos sobre ella debido a la propia toxicidad del
cemento, y a que aumentan la retención de placa bacteriana; además con el tiempo se
reabsorben dejando espacios para el acúmulo de placa y es más complicado limpiar en esta
zona.
El oro y la porcelana son los materiales más compatibles con la salud gingival (la porcelana
no produce ningún tipo de reacciónsobre la enci ́a); aunque las aleaciones tipo cromo-cobalto
o ni ́quelcromo también son bien toleradas.
El tallado, la impresión y los materiales utilizados para ello dañ an la enci ́a (la cicatrización se
conseguirá entre 8 y 14 di ́as después)
Si los márgenes de la prótesis provisional están mal adaptados, habrá riesgo de filtración e
inflamación gingival.
5
g. Influencia de la higiene
El paciente no puede acceder a limpiar esa zona, por lo que habrá inflamación gingival por
acúmulo de placa.
La localización de la terminación cervical está determinada por distintos factores, tales como
estética, factores retentivos, susceptibilidad a caries cervicales y la cantidad de recesión
gingival. Mientras la mayoría de los periodoncistas preferiría un margen de restauración
coronal al surco gingivodentario, es aceptable que bajo ciertas condiciones se indique una
terminación subgingival, principalmente cuando nos referimos a estética y necesidad de
retención, además de la presencia de caries cervicales, o sensibilidad.
Si no tenemos ninguno de estos factores, no hay justificación para indicar una terminación
subgingival que en el futuro va a generar daño en los tejidos periodontales.
Se encuentra localizado en sentido coronario por encima del margen gingival. Este tipo de
preparación es la más conservadora con relación a los tejidos gingivales, ya que el li ́mite
cervical de la restauración no estará en contacto con la enci ́a y se evitaran accidentes con
fresas durante la preparación.
Ventajas
Desventajas
6
En pacientes que presentan una li ́nea de sonrisa alta y dientes con coloración
oscura, los resultados serán poco estéticos. (Fonseca, 2015)
Ventajas
Fácil de tallar, aunque con el riesgo de contacto con la enci ́a, por lo que se
recomienda el uso de separadores gingivales.
Aporta mayor retención que una preparación supragingival.
El acceso de los materiales de impresión y el cementado serán
procedimientos sencillos gracias al acceso que tenemos al li ́mite.
Buen ajuste de los provisionales y de la restauración definitiva.
Es una preparación que no presenta mucho riesgo de invasión al espacio
biológico.
Desventajas
- Podemos rozar la encía durante el tallado, por lo que debemos usar hilo separadorde
modo que podri ́a considerarse irritante para el periodonto.
Son los localizados por debajo del margen gingival, se los considera los márgenes más
traumáticos ya que ocasionan dañ os en el periodonto. Nos encontraremos ante diversos
factores irritantes para la enci ́a en caso de que tengamos que hacer li ́mites infragingivales.
Ventajas
7
Desventajas
8
afectan de forma importante al periodonto, llevando a una gingivitis que puede demorar el
tratamiento restaurador.
La restauración provisional debe cumplir con varias propiedades y caracteri ́sticas para
mantener un tejido periodontal en condiciones saludables y asi ́ evitar promover la
enfermedad de las enci ́as en caso de que esta no existiera. Una correcta restauración
provisional debe tener:
Para conservar la salud periodontal, el cli ́nico debe estar consciente que si se invade el
espacio biológico con la prótesis provisional, es muy probable se produzca isquemia en
lostejidos que rodean la restauración que si no se enmienda puede dar lugar a inflamación,
retracción gingival y hasta necrosis.
9
-Trastornos hemáticos
-Trastornos endocrinos
-Trastornos neurológicos
-Tendencia anormal a la hemorragia
● Tabaquismo
La cirugi ́a de recuperación del ancho biológico deberá contar con los siguientes
requisitos postulados en el 2014 según Castagnola, Rodri ́guez, Silva, y Paucar:
“Principio 1.Las piezas dentales que necesiten de una recuperación de espesor biológico
deberán estar pretallada o por lo menos con li ́mites precisos de donde será el futuro margen
de la prótesis ya que este li ́mite servirá de gui ́a para las dimensiones del nuevo espacio
biológico”.
“Principio 2. Las piezas dentales que necesiten de una recuperación de espesor biológico y
que serán rehabilitadas mediante prótesis fija deberán tener a disposición inmediata, un
provisional que les permita mantener a los tejidos gingivales en su lugar evitando un
crecimiento inapropiado de la enci ́a y por consecuente la invasión del nuevo espacio
biológico.”
Para devolver este espacio biológico que se ha perdido, la opción básica es reducir el nivel
de la cresta ósea mediante osteotomi ́a. En caso de que se realice un tratamiento protésico
en algún diente, el análisis del ancho biológico es de fundamental importancia; en muchos
casos diagnosticados con falta de espacio biológico, se deberá primero restablecer dicho
espacio, mediante alguna técnica de recuperación.
10
a) Colgajo de Widman modificado
Al igual que la técnica anterior el colgajo de reposición apical fue diseñ ado para el manejo
de bolsas periodontales. Sin embargo, es utilizado en la actualidad como tratamiento para la
recuperación del espacio biológico. Esta técnica consiste en el levantamiento en bloque de
la enci ́a haci ́a apical sin eliminar tejido gingival queratinizado. En cirugi ́a preprotésica esta
técnica tiene como objetivo principal la recuperación de espacio o alargamiento coronario y
está contraindicada cuando el paciente presenta una patologi ́a periodontal avanzada.
c) Interfase Alveolo-Restauración
d) Alargamiento Coronal
11
También es importante tener en cuenta para un procedimiento de alargamiento coronal la
longitud radicular y la proporción de ésta con respecto a la corona, ya que una proporción
disminuida nos llevará a un pobre pronóstico sobre todo cuando la cirugi ́a de alargamiento
coronal se realiza con fines protésicos.
Indicaciones de la gingivectomía:
● Bolsas periodontales supraalveolares, sólo en lugares de difi ́cil acceso. Sin embargo,
suele ser más efectivo el colgajo modificado de Widman en este caso.
● Hiperplasias gingivales inducidas por medicamentos
● Hiperplasias gingivales hereditarias
● Hiperplasias gingivales de causa hormonal (pre-puberal, puberal, gestacional, de la
menopausia)
● Agrandamiento inflamatorio crónico
● Hiperplasias gingivales idiopáticas
● En prostodoncia, para exponer el margen de una preparación subgingival antes de
tomar la impresión.
● Para exponer una lesión cariosa subgingival y poder restaurarla.
● Alargamiento de coronas, en caso de erupción pasiva alterada clase IA.
● Alargamiento de coronas, sólo si se presenta un biotipo periodontal fino
Contraindicaciones de la gingivectomía:
Las contraindicaciones existen principalmente donde existen indicaciones para los
procedimientos de tratamientos alternativos.
12
margen libre de la enci ́a cicatrizará, consistiendo en mucosa alveolar, la cual podrá
fácilmente ser traumatizada y puede ser más susceptible a alteraciones periodontales
en el futuro.
Presencia de bolsas infraóseas. Es cuando nuestra excisión no la podemos llevar hasta
el fondo de la bolsa, porque la base de la bolsa se encuentra apical al margen óseo.
Engrosamiento protuberante del margen óseo con riesgo de exposición quirúrgica.
Situaciones en las cuales el fondo de la bolsa se encuentra apical respecto a la unión
mucogingival. En este caso, el tejido que circunda al diente no permite una
angulación apropiada.
Cuando el paladar es profundo, se puede llevar a cabo una gingivectomi ́a sin
problemas, pero si el paladar es plano, se producen, debido al corte en bisel, heridas
abiertas que ocupan un área extensa y curan muy lentamente.
Situaciones donde se requiere remodelado óseo o injerto óseo, en las cuales el
tratamiento de elección seri ́a un colgajo.
Distancia de la cresta ósea a la enci ́a marginal menor o igual a 3 mm., ya que se estari ́a
invadiendo el espacio biológico, y este procedimiento no permite realizar resección
ósea.
Cuando el paciente se queja de sensibilidad dental antes de la cirugi ́a
La gingivoplastia tiene una finalidad diferente. Ésta consiste en corrección quirúrgica menor
de la enci ́a, para modificar su contorno, cuyo objetivo es recontornear la enci ́a cuando ésta
ha perdido su forma fisiológica, en ausencia de bolsas. En la gingivoplasti ́a, el tejido es
adelgazado interproximalmente para producir un contorno más armónico. El procedimiento
llevado a cabo especi ́ficamente en las papilas se denomina papilectomi ́a .
Indicaciones de la gingivoplastia:
● Tratamiento del granuloma piógeno maduro, aumentos localizados del tumor (épulis)
del embarazo.
● Engrosamiento limitado de manera regional de la enci ́a, sin presencia de bolsas de
profundidad patológica.
● Corregir cicatrizaciones defectuosas post-colgajo
● Como un paso adicional durante la gingivectomi ́a: alisado de borde de incisión para
evitar que al cicatrizar se produzca contornos rectos.
● Exponer caries subgingivales antes de su restauración
● Previo al tratamiento prostodóncico
● Darle forma nueva a la enci ́a en el área de los futuros pónticos.
13
● Exponer los márgenes de las preparaciones antes de tomar la impresión
14
limitado con la cirugía recurriendo entonces a la erupción forzada con
ortodoncia.
La falta de salud de los tejidos gingivo- periodontales puede contraindicar la
técnica.
La relación corona raíz inadecuada es otra limitante.
La pérdida de soporte de dientes vecinos.
El estado endodóntico del diente y su valor estratégico es de considerar.
Factores anatómicos como ser seno maxilar, profundidad del vestíbulo,
cantidad de encía insertada, posición de la rama mandibular y del reborde
oblicuo externo y furcaciones pueden tornarse en contraindicación de la
técnica.
15
Se deben considerar ciertas variables al realizar una cirugía de resección ósea cuando la
cresta ósea se encuentra en el límite amelocementario. En primer lugar, la cresta ósea debe
establecerse de manera sutil apical al límite amelocementario (mínimo de 2,0 mm) para
permitir la formación de la anchura biológica sobre el cemento. La forma parabólica de la
cresta ósea sobre la superficie radicular debe imitar la arquitectura original, es decir, grueso
plano o festoneado, según el biotipo frontal presente.
El injerto óseo, el tejido y los procedimientos regenerativos se utilizan para restablecer una
relación más fisiológica entre el diente, el nivel óseo y la altura del tejido.
Cuando se ha generado reabsorción del reborde residual, los surcos vestibulares se tornan
disminuidos y se genera interferencia de los músculos que se encuentran a ese nivel. En casos
extremos las inserciones musculares y mucosas están muy próximas a la cresta alveolar, por
lo que resulta imposible instalar una prótesis que vaya a tener éxito, ya al intentarlo las
inserciones musculares y mucosas la desalojarán, por lo que no tendrá la estabilidad
adecuada. Este problema se puede solucionar mediante una intervención quirúrgica
16
denominada “profundización del vestíbulo”, dirigida a lograr el aumento de la cresta alveolar
y, con ello, el soporte de las prótesis dentales.
Esta intervención puede ser realizada mediante varias técnicas, las cuales son:
a. Vestibuloplastía submucosa
b. Colgajo de Transposición labial
c. Injerto de piel Parcial
d. Injerto de mucosa palatina.
Cualquiera de estas técnicas es realizada bajo anestesia local y puede ser acompañada de
sedación oral o consciente, por lo cual el paciente no sentirá dolor durante la intervención.
La frenectomía es una operación de tipo escisión del frenillo, generalmente superior y medio,
cuya complicación es la pérdida de la papila interdental entre los incisivos centrales
superiores.
En el caso de la frenotomía es una operación más delicada que producirá resultados estéticos
preferibles. Consiste en cortar la inserción del frenillo en la encía y el periostio, y se le reubica
varios milímetros más apical de la mucosa alveolar.
Para reducir la recidiva o incrementar la altura de uno o varios dientes se pueden combinar
la frenotomía con la gingivectomía.
17