INFORMACIÓN A TENER EN CUENTA AL DILIGENCIAR EL FORMATO:

• Los porcentajes son de libre designación y deben sumar 100%

• Las personas que figuran como beneficiarios son de libre designación, diligencie los nombres completos, claros y s
evitar la ineficacia de la designación.

• Para efectos del pago de la indemnización, se tendrán en cuenta únicamente las personas designadas.

• En caso de no designar beneficiarios, el pago del seguro de accidentes personales se efectuará a los beneficiarios d

• En caso de tener que realizar el pago del seguro de accidentes personales a un beneficiario menor de edad, este p
representante legal que para efectos de la ley será el padre o la madre o los dos, o a menos que exista fallo judicial a
fallecimiento del empleado que designe representante legal diferente,

• Los beneficiarios registrados en este formulario podrán ser cambiados por el empleado cuando lo considere neces
mismo formulario y entregándolo a _____, para archivo en la hoja de vida y a la aseguradora.
os nombres completos, claros y sin enmendaduras para

ersonas designadas.

se efectuará a los beneficiarios de ley.

neficiario menor de edad, este pago se hará a su

a menos que exista fallo judicial anterior a la fecha de

leado cuando lo considere necesario, diligenciando este

guradora.
 DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
PÓLIZA DE ACCIDENTES FT-FI-2243
PERSONALES
Proceso: Recursos Físicos Versión 1

Tomador: DIRECCION DE IMPUESTOS Y ADUANA NACIONALES - DIAN NIT: 800.197.268-4

Ciudad Fecha Reporte inicial Modificación

Día Mes Año

Dirección de Seccional Teléfono Extensión

DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO

Apellidos Nombres

Tipo Documento Número de documento Cargo Sexo

Masculino Femenino

Dirección Teléfono Ciudad

Fecha de Nacimiento: Día Mes Año Estado Civil:

BENEFICIARIOS

Documento
Nombres y Apellidos Parentesco/Afinidad %
Identidad

Total 0%

Huella Índice Derecho

Firma del Asegurado

C.C.