Hipnoterapeuta Juan Fernandez

The National Board of Professional and Ethical Standards

Certificación N⁰ 626229

Cuestionario para Perder Peso

Fecha:………………………………… Nombre:………………………………………………………………….....................................
Edad:…………………………………………. Profesión u Oficio: ……………………………………………………………………………….
Teléfono: …………………………………………………….. email: ………………………………………………………………………………………….

¿Cuánto pesas aproximadamente? ........................................

¿Cuál es tu peso ideal? ...........................................................
Cuando en tu vida que estuviste en tu peso ideal ?....................................
¿Qué cambió en tu vida cuando empezaste a aumentar de peso? …………............................................................
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¿Qué emociones se asocian con este período en su vida? es decir, la culpa, la comodidad, la pena, alegría, etc.
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En un día normal, ¿qué comes y cuánto comes?
a) Para el desayuno ................................................................................................................................................
b) A media mañana ................................................................................................................................................
c) Almuerzo ............................................................................................................................................................
d) media tarde .......................................................................................................................................................
e) Cena....................................................................................................................................................................
f) Otros ………………………..........................................................................................................................................
Haces meriendas entre las comidas? Si es así, que? ...............................................................................................
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¿Alguna vez te levantas durante la noche para comer algo .....................................................................................
Si comes demasiado, ¿cuál de los alimentos quieres reducir o cortar por completo? .............................................
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Aproximadamente cuántos tragos de alcohol, si lo tomas, bebes en un día? ………………………………………………………
¿Toma bebidas gaseosas o azucaradas? Si es así, ¿cuántas? ....................................................................................
¿Bebes alcohol? Si es así, que número de unidades por día, por semana? ..............................................................
¿Bebes agua? En caso afirmativo, cuántos vasos por día aproximadamente? .........................................................
¿Quién hace las compras de alimentos en tu hogar? .................................................. ………………………………………...
¿Quién prepara la comida? .................................................. ……………………………………………………………....................
¿Tiendes a menudo a dejar comida en tu plato? ..................................................................................... ..............
¿Te gusta: (por favor marque en tu caso)
Alimentos dulces ? ...................... Alimentos que contienen harinas? ....................
Alimentos salados ? .................... Los alimentos grasos? .......................
La fruta fresca? .........................
Hortalizas frescas? ................
¿Qué sugerencias que tu consideres más eficaz para ayudarte a alcanzar tu peso ideal? (Por favor marca)
 Deje de comer en exceso
 Deje de comer entre comidas
 Detener el consumo de alcohol
 Deja de beber bebidas dulces
 Deje de comer alimentos chatarra
 Hacer más ejercicio
 Tener más energía
 Otros ................................................. .................................................. ......................................................
¿Son, o fueron, alguno de tus padres, hermanos o hermanas personas con problemas de sobrepeso? En caso
afirmativo, decir cuál:
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¿Te acuerdas de algún caso de ser "forzado" a comer cuando eras más joven? SÍ / NO……………………………………….
¿Fuiste premiado alguna vez con alimentos como recompensa por hacer algo bueno? SÍ / NO
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¿Alguna vez comes para olvidarte de otra cosa? SÍ / NO …………………………………………………………………………………..
¿A menudo sientes hambre como cuando eras niño? SÍ / NO …………………………………………………………………………….
¿Alguna vez comes cuando no tienes hambre? SÍ / NO ……………………………………………………………………………………..
En caso afirmativo, dar un ejemplo .......................................................................................................................
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¿Alguna vez comes para agradar a alguien? SÍ / NO ……………………………………………………………………………………………
En caso afirmativo, dar un ejemplo
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¿Estás constantemente pensando en la próxima comida? SÍ / NO
¿Tienes alguna relación problemática en tu vida en la actualidad SÍ / NO …………………………………………………………..
En caso afirmativo, indique con quien....................................................................................................................
¿Cuántas horas de sueño haces (aproximadamente), por noche? .......................................................................
Ejercicio
¿Tienes una vida activa? SÍ / NO
¿Tu trabajo implica sentarte mucho? SÍ / NO
¿Participas en algún deporte o ejercicio regular SÍ / NO
Si la respuesta a la pregunta anterior es negativa, puedes identificar un deporte que te gusta hacer? SÍ / NO
En caso afirmativo, decir cuál es .............................................................................................................
Medicación
¿Estás tomando alguna droga o medicación prescrita? SÍ / NO