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91-Texto Del Artículo-523-1-10-20141011
91-Texto Del Artículo-523-1-10-20141011
LA SIMULACIÓN CLÍNICA:
NUEVA HERRAMIENTA PARA ENSEÑAR MEDICINA
Richard Satava, Profesor de cirugía de la está diseminándose por todo el mundo académico
Universidad de Washington dice en su prólogo del para la enseñanza de las ciencias de la salud. Los
libro “Clínical simulation, operations, engineering Comités de Acreditación de Facultades de Medi-
and management” de Richard Kyle y colaboradores cina han reconocido su importancia para exigir la
“que el primer cambio significativo en la reforma implantación obligatoria no solamente en pregrado,
de la educación médica fue la de Flexner en 1910, sino en posgrado con fines de asegurar un buen
considera la simulación clínica como la segunda gran entrenamiento. (4)
revolución 100 años después y que probablemente
debemos esperar otro siglo (XXII) para tener otro La simulación permite educar al estudiante, para
cambio significativo”. (1-2) crear un ambiente de seguridad para el paciente,
promoviendo la práctica de procedimientos previa-
Alexander Pope, poeta inglés del siglo XVIII en mente ensayados en maniquíes, simuladores o por
su libro: “Ensayo sobre la Crítica”, dice que errar medios interactivos con computadoras, para ejecutar
es humano, perdonar es divino y rectificar es de las prácticas clínicas, y evitar demandas por mala
sabios. En mi libro: “Simulación cibernética en la práctica, puesto que le permite al estudiante cometer
enseñanza de las ciencias de la salud”, aceptó que errores en un maniquí, aprender de sus errores,
errar es humano, pero agregó que en medicina errar cómo evitarlos y cómo no volver a cometerlos. La
es inhumano y puede ser fatal!. Según el Instituto simulación permite también evaluar al estudiante y
de Medicina de Estados Unidos, 100,000 muertes existen técnicas adicionales de perfeccionamiento
se producen cada año por errores causados por los evaluatorio de la enseñanza – aprendizaje como
médicos y la mayoría son prevenibles. (3) el “debriefing”. (5)
*
MD, Internista – Cardiólogo. Director Centro de Simulación y Habilidades Clínicas “Valentín Fuster”. Fundación Cardioinfantil-IC.
Miembro Correspondiente, Academia Nacional de Medicina, Bogotá.
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La simulación clínica: nueva herramienta para enseñar medicina
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Hernando Matiz Camacho
como el simbaby, el resusi baby, el Kelly, el Kino, Vinci, en la Universidad de Minnesota y simuladores
el Nursing Annie y el Megacode que sirve para si- para prostatectomia. La robótica (intervención sobre
mular este último, actividades que deben cumplirse un paciente a distancia) es usada para aumentar la
durante un paro cardiaco. habilidad del cirujano y mejorar la experticia manual
evitando el temblor. (13)
La Simulación en cirugía inicialmente no fue
tan prolífica, sin embargo, con la aparición de la De acuerdo a esto se ha considerado que
realidad virtual, se desarrollaron simuladores para la simulación es una verdadera revolución epis-
cirugía general como el MIST –VR (Minimally In- temológica en el entrenamiento médico. Es una
vasive Surgery Trainer –VR) para intervenciones herramienta didáctica nueva y la modelación o
como colecistectomía, donde la evaluación compa- enseñanza por modelos o por maniquíes, es un
rativa de estudiantes que toman este último curso nuevo método científico por medio del cual se puede
demostraron una reducción del tiempo operatorio ampliar el conocimiento médico y las habilidades
del 29% y una disminución del número de errores en determinados procedimientos.
del 85%. Se han venido desarrollando otros simu-
ladores para órganos de los sentidos (ENT Sinus En la simulación el estudiante no trabaja direc-
Surgery) de gran utilidad, fundoscopia, otoscopia tamente con el objeto de estudio (el paciente), sino
y toda la gama para reanimación cardiopulmonar con una representación de dicho objeto (modelos o
en adultos y niños. maniquíes o simuladores más sofisticados o com-
putadores). La simulación es un auxiliar además
Luego aparecieron Simuladores Híbridos (Hy- para la intuición, por que se sale del marco real a
brid Simulator) que combina instrumentos como lo virtual y ayuda al estudiante a comprender el
endoscopía, con imágenes de anatomía gastroin- peso enorme de tomar decisiones en el mundo
testinal, movimientos de mucosa y a través de un real, es decir ayudar a los futuribles o los futuros
software provee además las percepciones táctiles, posibles de una realidad que deberá desempeñar.
auditivas y visuales con sensación de profundidad y Por esta razón la simulación se considera como
relieve del campo quirúrgico. Otras firmas como CAE una verdadera revolución del conocimiento y es
provee ahora instrumentos como el VIS (vascular naturalmente un auxiliar de la ciencia médica sin
intervention simulator) para procedimientos endo- ser una ciencia ella misma. La simulación ha ve-
vasculares y es en algunas escuelas de medicina nido desarrollándose desde los años 70 del siglo
requerimiento obligatorio para preparar cirujanos pasado y se ha impuesto como disciplina formal
y otras especialidades como Hemodinamistas, en la mayoría de las facultades de medicina y de
para colocación de stents intravasculares como otras ciencias auxiliares de la salud y además en
carotídeos, coronarios y de arterias periféricas, otros campos de carreras diferentes. (14)
antes de pasar a trabajar con el paciente real. Éstas
prácticas deben complementarse con ejercicios de La importancia de la simulación radica en que
parametría, laboratorios de cirugía experimental y el estudiante al trabajar con modelos o maniquíes
de microcirugía y cirugía laparoscópica. mantiene un verdadero “hospital virtual”, cuando
por problemas de tiempo, de falta de pacientes o
Para disminuir la brecha entre la habilidad visual ausencia de determinados casos que le exige su
y el control de destrezas se han desarrollado los rotación por el servicio, en el momento no los en-
simuladores robóticos como la construcción del Da cuentra y por lo tanto no es posible realizar dicha
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actividad en el sitio. No obstante lo hará si tiene de aprendizaje no es igual en todas las personas,
simuladores. Esto se complementa con el paciente de tal manera que se adecúa al ritmo del estudiante,
estandarizado y el paciente simulado. (3) permitiendo la repetición del procedimiento. Ojalá
se equivoque para que aprenda de sus errores: a
“El paciente estandarizado” es el que tiene evitarlos, a no repetirlos y a no volver a cometerlos.
realmente una enfermedad como por ejemplo un Es preferible que se equivoque con el maniquí pero
Parkinson, a quien bajo condiciones de vigilancia que no se equivoque en el futuro con su paciente.
por parte del instructor o profesor practica el estu- Cuando el estudiante entra a la rotación de me-
diante un interrogatorio, historia clínica, y examen dicina interna, ya ha hecho prácticas de catéter
físico, conservando un ambiente de privacidad. venoso central, (catéter subclavio) entre 6-8 veces
La facultad de medicina le paga a “este paciente” o ha hecho práctica de punción lumbar entre 6-8
por horas de exposición al estudiante. Se les avi- veces así como cateterismo vesical en maniquíes
sa con anticipación para acudir al programa, por hombres y en mujeres o maniobras de reanimación
ejemplo, de semiología. Pacientes con múltiples cardiopulmonar como desfibrilación o intubación
enfermedades se presentan al sitio de encuentro endotraqueal. (14)
con el estudiante según programación, creándose
un verdadero directorio de pacientes a veces entre La simulación basa la concepción pedagógica
20 y 30 y que cubre gran parte de las rotaciones de la enseñanza en el alumno y no en el profesor y
de los estudiantes. (4) además desarrolla en el alumno su capacidad de
descubrimiento, autoaprendizaje y auto instrucción o
Estos pacientes son procedentes generalmente autocorrección, de sus propios objetivos de aprendi-
de los hospitales o de la consulta privada de los zaje y no tiene que someterse al tradicional método
instructores o profesores. El paciente firma una pedagógico, obsoleto y paternalista basado en la
hoja de “consentimiento informado” para permitir clase magistral. Además la simulación obtiene un
el interrogatorio y el examen con limitación a la mejor acercamiento entre el alumno y el profesor y
práctica de procedimientos no invasivos. Lo de- se quitan esas odiosas distancias del profesor de-
sarrollamos por primera vez en Colombia, en la trás de una cátedra y el alumno sentado en la parte
facultad de medicina de la Universidad El Bosque inferior, por estar lado a lado con tutoría inmediata.
bajo mi dirección y con permiso de la división de
Bioética. (49) El alumno, obtiene además una retroalimen-
tación inmediata ya que si el procedimiento que
El otro tipo de pacientes es el “paciente simu- realizó no le resulta correcto puede inmediatamente
lado”, para lo cual generalmente hay que contratar volverlo a realizar hasta que adquiera la experticia.
actores de teatro, de cine o estudiantes de arte Debo advertir que no se pretende reemplazar pa-
dramático, que se les enseña cómo simular deter- cientes por maniquíes. Jamás se podrá reemplazar
minadas enfermedades o simular situaciones de al paciente en la enseñanza de la medicina.
crisis entre pacientes y médicos. Este método es
más costoso para las facultades porque supone En Colombia creamos la primera Asociación
contratar profesionales. Colombiana de Simulación en Ciencias de la Salud
(ACS-CS), teniendo el honor de ser su primer Pre-
La simulación permite desarrollar habilidades sidente Fundador. En la actualidad contamos con
también a un ritmo individual, ya que la velocidad 120 laboratorios asociados no solo de las facultades
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de Medicina y enfermería, sino otras asociaciones 4. MATIZ, H. Simulación Cibernética en las Ciencias
que tienen que ver con la salud, como Cruz Roja, de la Salud. Recuento histórico en el mundo y en
Colombia y su impacto en la educación. Editorial
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cina y otras tantas facultades de enfermería, tienen 5. DISMUKES, R.K. GABA, R. Howard S.K. So many
laboratorios de simulación y además Colombia se roads: Facilitated debriefing in healtcare. Editorial
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ha posicionado como líder y pionero en simulación ciety For Medical Simulation, Spring 2006.
habiendo realizado dos simposios nacionales y uno 6. WIENER, N. Cibernética. www.monografias.com, 2004
internacional. 7. ASBHY WR: Cibernética, 3ª Edición 1953.
8. MOONEY, G.A. et. Al. Cyberist: a Virtual game for
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El objetivo de la Asociación es el de fomentar 3. 1998.
el concepto de simulación clínica en las facultades 9. DISMUKES K. SMITH G. Facilitation and debriefing
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crear lazos de unión entre nuestras instituciones 10. Kneebone, R. Evaluating clinical simulation for lear-
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