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08-Doppler Arterial PDF
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Figura 1. Power Doppler de la arteria tibial Figura 2. Estenosis de la arteria femoral superficial.
posterior normal.
La ED tiene las ventajas propias de la ecografía de ser la menos invasiva, la más inocua y
confortable para el paciente, así como la más económica. Además es la única técnica anatómica
y funcional. Permite en tiempo real valorar tanto la anatomía del vaso como las características
del flujo en cuanto a velocidad y morfología de la curva espectral permitiendo, a diferencia de
las técnicas angiográficas, conocer la repercusión hemodinámica de las lesiones (Figs. 3 y 4).
También las limitaciones son las propias de los ultrasonidos (obesidad y gas en segmento aorto
ilíaco), es más operador dependiente y las imágenes angiográficas aportan una visión de
conjunto del todo árbol vascular más “anatómica”.
Figura 3. Flujo normal, trifásico, en tibial anterior. Figura 4. Flujo “tardus-parvus” en tibial anterior
por oclusión de arteria proximal.
Figura 7. Doppler de Fístula AV. Artefacto de color por el frémito (izquierda). Flujo arterial de baja resistencia
pre FAV (centro). Flujo venoso post fístula, de alta velocidad, turbulento y pulsátil (derecha).
También se acepta como una técnica muy útil por su inocuidad en el control evolutivo de
tratamientos quirúrgicos o endovasculares de revascularización, con buena sensibilidad para
detectar oclusiones o estenosis tras angioplastias o prótesis vasculares. Todas estas aplicaciones
del Doppler están aceptadas, además de por sus hallazgos ecográficos, probablemente por ser
lesiones muy localizadas, rápidamente accesibles.
Clínica Oscilometría
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La ventaja de Doppler respecto a otras técnicas e imagen es que permite analizar las
características del flujo. Cuantificar su velocidad según el cambio de frecuencia detectado o
frecuencia Doppler y analizar la morfología de la curva espectral. Las arterias normales
muestran una curva de alta resistencia, trifásica, con un primer componente sistólico debido a la
sístole cardiaca, una breve inversión en la diástole precoz que depende de las resistencias
periféricas y una pequeña onda positiva en arterias elásticas. Este tercer componente puede estar
ausente con la edad al perder elasticidad la pared arterial, y la curva será bifásica (Fig. 8).
Sístole cardíaca
Elasticidad
Resistencias periféricas
Para cuantificar las estenosis calculamos el cociente entre la velocidad sistólica máxima en la
estenosis y la velocidad máxima en un segmento situado entre 2 y 4 cm proximal a la misma.
Ratios superiores a 2 se corresponden con estenosis significativas, mayores del 50% (Fig. 10).
2 - 4 cm
Figura 10. Cálculo del cociente del pico sistólico para cuantificar una estenosis
En caso de arterias irregulares, “arrosariadas” es difícil cuantificar las estenosis con técnicas
arteriográficas. El Doppler en estos casos puede facilitar la localización de las estenosis más
severas y valorar su repercusión hemodinámica detectando aquellas subsidiarias de angioplastia
(Fig.11).
Figura 11. Izquierda: varias estenosis en arteria femoral con angio-TC y arteriografía.
Centro y derecha: aumento de velocidad sistólica con ratio sistólico > 2, en la estenosis más severa (flecha).
Los signos de oclusión son la ausencia de flujo, presencia de flujo colateral, signos de freno
en segmentos proximales y flujo amortiguado en los distales. Las oclusiones crónicas suelen
mostrar arterias reducidas de calibre con placas de ateroma. La morfología de la curva espectral
antes y distal a la oclusión varía según la presencia de buena o mala circulación colateral
(Fig.12). La embolia es la causa más frecuente de oclusión aguda. Si se produce en vasos sin
arteriopatía previa la ecografía en modo B muestra una arteria de calibre normal o aumentado,
con material ecogénico homogéneo en su interior. La ausencia de circulación colateral produce
marcados signos de freno en el espectro del segmento inmediatamente anterior, con sístoles de
muy corta duración. El flujo distal será de muy baja velocidad y pulsatilidad (Fig.13). Es
importante localizar el nivel y la extensión distal de la oclusión para plantear la embolectomía.
Figura 12. Oclusión crónica. Arteria de pequeño calibre con placas de ateroma (centro). Signos de freno proximal
(izquierda) y flujo distal monofásico (derecha), variables según la calidad de la circulación colateral.
Figura 13. Oclusión aguda por embolia. Arteria de calibre normal o aumentado con material homogéneo en la luz,
sin placas de ateroma (centro). Freno proximal muy acentuado con sístole de muy corta duración (izquierda) y flujo
distal monofásico de muy baja velocidad y pulsatilidad (derecha) por escasa circulación colateral.
El análisis espectral sirve tanto para valorar la repercusión hemodinámica de las lesiones
sobre el flujo distal como para dirigir y acortar la exploración con Doppler.
Puesto que el segmento aortoilíaco a veces es difícil de explorar podemos comenzar la
exploración en la femoral común. La presencia de una onda alterada indica con fiabilidad la
presencia de lesión significativa en una arteria proximal (Fig. 14).
Figura 14. Flujo amortiguado en la arteria femoral común (derecha) por una estenosis severa de la bifurcación
aórtica en una enfermedad de Leriche.
Las arterias del miembro inferior se pueden explorar con facilidad y rapidez si se tiene
experiencia. El color facilita y acorta el estudio pero es importante valorar el espectro con
Doppler pulsado para asegurarnos que no hay lesión significativa proximal o inmediatamente
distal. Así se pueden obtener buenas imágenes y analizar el espectro de todo el árbol arterial en
la mayoría de los pacientes (Fig. 15).
Fig 15. De arriba a abajo y de izquierda a derecha: Power Doppler de la bifurcación de la femoral común
y Doppler color con espectro normal de la femoral superficial, poplítea y tibial posterior.
Existe otro modo de realizar la exploración, muy práctica, sobre todo para aquellos que no
tengan mucha experiencia y que ayuda a localizar con mayor rapidez las lesiones. Actualmente
siempre comenzamos el estudio por las arterias distales. Exploramos a tres niveles: arterias
tibiales anterior y posterior distales, poplítea y femoral común. Según la curva espectral
detectada en cada segmento podemos inferir la localización las lesiones, acortando el tiempo de
exploración, además de conocer la repercusión sobre el flujo de las mismas (Fig. 16-19).
Figura 14. Niveles de exploración arterial con sus ondas espectrales normales.
Figura 18. Alteración del espectro de todas las arterias del miembro
inferior por lesión en el segmento aortoilíaco.
Para el estudio de arterias distales el Doppler tiene algunas ventajas respecto a las demás
técnicas de imagen. Actualmente es posible detectar vasos permeables con flujos de muy baja
velocidad que muchas veces no se consiguen repleccionar con los medios de contraste (Fig. 19).
Hay estudios que demuestran que hasta un 10% es capaz de demostrar vasos permeables no
visibles con la arteriografía. También puede demostrar segmentos arteriales repermeabilizados
por colaterales distales con flujo invertido, que no suelen verse con otras técnicas (Fig. 20).
Figura 19. Flujo de muy baja velocidad en una Figura 20. Flujo invertido por repermeabilización
tibial anterior permeable. distal en una tibial posterior.
Figura 21. Flujo muy amortiguado por pobre Figura 22. Tibial posterior repermeabilizada por
circulación colateral. buenas colaterales, con flujo prácticamente normal.
Conclusión:
La ecografía Doppler es, tanto para el radiólogo como para el paciente, una herramienta útil,
cómoda y rentable para el estudio inicial de la arteriopatía periférica. No sólo es una técnica
alternativa o complementaria a las “angiográficas”. En muchos casos aporta información
hemodinámica sobre el flujo arterial que puede ser de gran importancia diagnóstica de cara a un
mejor tratamiento. Hay series en la literatura de cirujanos vasculares con experiencia en la
técnica, que describen muy buenos resultados con series numerosas de intervenciones de
revascularización arterial basada sólo en los hallazgos del Doppler. En nuestro medio esto parece
en la actualidad una utopía. Incluso hay algunos trabajos recientes que describen mayor
concordancia con los hallazgos intraoperatorios con Doppler que con angioRM. Además el
Doppler es siempre una buena alternativa en pacientes en los que estén contraindicadas otras
técnicas.
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