MEDICINA INTERNA. NEUMOTÓRAX.

SAMER MOUHTAR

- Se define como la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, lo que transforma su cavidad virtual en una real.
Éste ingresa por una solución de continuidad de la pleura y su presencia permite el colapso parcial o total del
parénquima pulmonar por efecto de su elasticidad. Puede ser puro o ir acompañado de líquido seroso, purulento o
hemático (hidro, pio o hemoneumotórax).

1. CLASIFICACIÓN: los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación en:
a. Espontáneos (primarios o secundarios): MÁS COMÚN.
- En los espontáneos primarios: los pacientes no tienen antecedentes pulmonares y una vez que se
expande el pulmón, éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx de tórax;
 Es frecuente en edades tempranas (20-40a) y predomina en el sexo masculino.
 Por ejemplo: Ruptura de bulla subpleural congénita.
- Los espontáneos secundarios: son aquellos en los cuales el neumotórax se presenta como complicación
de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar, (ej. Bullas enfisematosas, EPOC
siendo mas frecuente enfisema, absceso pulmonar, cavernas tuberculosas, neoplasias cavitadas,
metástasis pulmonares, granuloma eosinófilo).
 Son más comunes en edades avanzadas (>50a).
b. Traumáticos: Pueden verse en relación a traumatismo cerrado (golpe o choque, fracturas costales) o abierto
(heridas penetrantes, armas blancas o de fuego).
c. Iatrogénicos (por procedimientos médicos): Se relacionan frecuentemente a la colocación de vías venosas
centrales, asistencia respiratoria mecánica, biopsia pulmonar percutánea o por fibrobroncoscopia, biopsia
pleural o toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.

1.1 Neumotórax a tensión:

- El aire contenido en el espacio pleural generalmente se encuentra por debajo de la presión atmosférica, pero
existen casos en los que la presión causada por un neumotórax excede la presión atmosférica, estando en presión
positiva, ocasionando un neumotórax a tensión.
- Se piensa que esta tensión en el espacio pleural es generado como consecuencia de un mecanismo de válvula
unidireccional, que permite la entrada libre de aire al espacio pleural durante la inspiración, pero el sitio de entrada
se cierra durante la espiración, por lo tanto, solo es posible el movimiento del aire hacia el espacio pleural en una
sola dirección, aumentando cada vez mas la presión intrapleural, y el pulmón se colapsa aun más.
- La presión positiva inhibe el retorno venoso a las venas cavas superior e inferior, como consecuencia, la
disminución del flujo sanguíneo hacia la AD y el VD, descienden tanto el gasto cardíaco como la presión arterial.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: los síntomas de neumotórax son dolor torácico y disnea.

- El dolor es de inicio mas o menos súbito y de tipo pleurítico localizado en el hemitórax afectado.
- La disnea está relacionada directamente con el tamaño del neumotórax y con la reserva funcional que el px tenga.
En caso de pulmones sanos, la disnea es muy poca o solamente se presenta con el ejercicio, en caso de
pacientes con EPOC, la disnea es severa.
- En algunos casos también se acompaña de tos seca,
- La repercusión funcional y la exteriorización semiológica del neumotórax dependen de su magnitud. Los
neumotórax pequeños consisten en una capa de aire de 1 a 3 cm de espesor que envuelve el vértice del pulmón y
pueden no tener repercusión funcional, a menos que aparezcan en un paciente con una enfermedad de base
que afecte la capacidad ventilatoria, como por ejemplo, el enfisema pulmonar.
 - El aire que penetra en la cavidad pleural también puede pasar al mediastino (neumomediastino) y ponerse de
manifiesto en una radiografía de tórax de perfil.
- Los neumotórax pequeños pueden ser asintomáticos o manifestarse por un dolor de tipo pleurítico, es decir, un
dolor en la región axilar, punzante, cuya intensidad aumenta con la respiración, al punto de impedir la respiración
profunda o la tos, que puede propagarse al hombro homolateral, y que se ha denominado “puntada de costado”.
En el examen físico puede pasar inadvertidos y sólo aparecen en una radiografía de tórax obtenida en posición de
frente y en espiración forzada, que al aumentar la presión pleural exagera el colapso pulmonar y lo hace más
evidente.
- Los neumotórax medianos envuelven a todo el pulmón con una capa de aire más gruesa en el vértice que en la
base y, además del dolor ya descrito, presentan en general cierto grado de disnea, proporcional a la cuantía del
neumotórax.
- Los neumotórax completos muestran el colapso total del pulmón, que se reduce a un muñón opaco, del tamaño
de un puño, ubicado en la región hiliar. Sus manifestaciones son, además del dolor y la disnea, la abolición de las
vibraciones vocales, la hipersonoridad a la percusión, la ausencia del murmullo vesicular y, en ocasiones, la
presencia de soplo anfórico y anforofonía.
- Los neumotórax hipertensivos se generan por una solución de continuidad pleural persistente, que funciona
como válvula, permitiendo el ingreso de aire a la pleura en cada inspiración, pero no su salida en la espiración.
Esto lleva en poco tiempo (minutos) a un aumento de la presión intratorácica, con caída del retorno venoso,
descenso del volumen minuto, hipotensión, shock y, eventualmente, la muerte, de no mediar el drenaje y la
descompresión del hemitórax. Se manifiestan por los signos del neumotórax completo asociado con palidez,
sudoración e hipotensión.

3. SIGNOS Y SINTOMAS:
- Dolor: el síntoma inicial del neumotórax espontáneo es el dolor, a veces muy intenso desde el comienzo y otras
veces de intensidad creciente, con las características de la punzada de costado. No es raro que el dolor falte.
- Disnea: brusca, se relaciona con la estabilidad del mediastino y con la reserva pulmonar del paciente.
- Tos seca y dolorosa.

4. EXAMEN FISICO: dependen en gran medida del volumen del neumotórax.

INSPECCIÓN:
- Abombamiento del hemitórax afectado.
- Disminución de la amplitud respiratoria en el lado correspondiente.
- Tiraje
- Taquipnea.
- Cianosis
- Espacios intercostales “abombados”.

PALPACIÓN:
- Aumento de la elasticidad torácica.
- Disminución de la expansibilidad torácica.
- Vibraciones vocales abolidas o disminuidas.

PERCUSIÓN:
- Hipersonoridad, timpanismo o un ruido metálico.
- Si existe concomitante líquido (hidroneumotórax, pioneumotórax o hemoneumotórax) habrá área de matidez en la
parte inferior, con límite superior horizontal muy movible con los cambios de posición.

AUSCULTACIÓN:
- Disminución o ausencia del murmullo vesicular.
- Retintín metálico (soplo anfórico)
- Voz susurrada disminuida o ausente.
- No hay agregados.

5. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
 - Hipertransparencia sin trama broncovascular en el espacio ubicado entre el borde del pulmón y la pared torácica.
- Colapso pulmonar de mayor o menor grado dependiendo de la magnitud del neumotórax, que se va a mostrar
como aumento de la densidad del pulmón colapsado.
- Línea visceral bien definida.
- Diafragma aplanado.
- En el 20% de los casos, el neumotórax se asocia con derrame pleural; la imagen radiológica muestra la claridad
del neumotórax y la opacidad del derrame pleural, separadas por una línea horizontal (hidroneumotórax).
- En los neumotórax pequeños: Lo visible es sobre todo la línea, muy fina, que limita la zona con estructura
pulmonar y la separa del neumotórax. Generalmente en neumotórax pequeños la separación de la pleura visceral
con la parietal solo se nota en el vértice pulmonar, que es donde el aire de la pleura se acumula primero.
- En los neumotórax medianos: Su visualización radiológica se hace por la aparición de la línea representada por la
pleura visceral separada de la parietal.
- En los neumotórax hipertensivos, el mediastino experimenta un desplazamiento hacia el lado opuesto.

6. CUANTIFICACIÓN DEL TAMAÑO DEL NEUMOTÓRAX:

- Dado que en la radiografía del tórax sólo se ve la parte lateral de la cámara de aire que rodea a todo el pulmón, el
cálculo exacto de su volumen es complejo, por lo cual en clínica usualmente se hace una apreciación aproximada
del porcentaje del hemitórax ocupado por el neumotórax.
- Según la profe: el hemitórax se puede dividir en tres tercios longitudinales de 33,3% (se dividen los tres tercios
entre 100 = 33,3). Por ejemplo, si el neumotórax abarca dos tercios pulmonares, se dirá que es de un 70%
aproximadamente.
- El consenso del American College of Chest Physicians (ACCP) utiliza la denominación de neumotórax pequeño
cuando la distancia entre el ápex pulmonar y la cúpula torácica es menor de 3cm.
- La Sociedad Británica de Tórax califica como grande cualquier neumotórax en el cual la cámara exceda los 2cm
de espesor.

7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Enfisema Neumotórax
 Signos y síntomas Disnea de esfuerzo, tos (poco esputo Disnea, Tos seca, dolor punzante,
mucoso) irritativa, seca, astenia, pérdida de lateral; taquicardia e hipotensión
peso dolor torácico, edema periférico. (según el grado de IR)

Inspección Disnea, fosas supraclaviculares excavadas, Abobedamiento del tórax, signos

músculos respiratorios prominentes, tórax externos de trauma; taquipnea, tiraje
en tonel (según el grado de IR)

Palpación Disminución de VV, expansibilidad y Elasticidad aumentada, disminución

elasticidad disminuida de la expansibilidad, VV disminuidas
o abolidas.

Percusión Hipersonoridad Hipersonoridad (timpanismo)

Auscultación Disminución del MV, sibilancias Murmullo vesicular disminuido o

espiratorias abolido; soplo anfórico

RX Hiperclaridad de campos pulmonares, Cámara aérea en zona marginal del

costillas y diafragma horizontalizados.
pulmón afectado, pulmón colapsado;
desviación del mediastino hacia el
lado opuesto; horizontalización de
costillas; aumento de los espacios
intercostales.

8. TRATAMIENTO:
- El tratamiento de un neumotórax se determina con su tamaño y por las consecuencias clínicas que lo acompañan,
en el caso de neumotórax pequeño con pocos síntomas, es mejor esperar la resolución espontánea.
- En la mayor parte de los casos de neumotórax, una vez que el sitio de entrada al espacio pleural se cierra, el aire
se reabsorbe espontáneamente. La razón es que la presión parcial del aire en el neumotórax es mas alta que la
presión parcial (PP) de gas en la sangre venosa o capilar, EJ: la PP del aire en el espacio pleural puede tener
755mmHg, en cambio que las presiones de gas en la sangre venosa son aprox 706mmHg, en consecuencia se
crea un gradiente de presión que permite la difusión de gas hacia la sangre venosa, y al aumentar la difusión de
gas hacia esa dirección, el tamaño del neumotórax se reduce lentamente. OJO: este proceso de reabsoción del
aire en un neumotórax se puede apresurar si se le administra al px oxígeno puro.
- Obviamente cuando un neumotórax está causando problemas clínicos de importancia, el medico no debe esperar
la reabsorción espontánea, sino que lo hace un drenaje.
- Según Jairo Roa, “un neumotórax mayor a 15% se debe drenar”, colocando un tubo de drenaje o un catéter
por el 6to espacio intercostal con la línea axilar anterior, conectado a una trampa de agua, en un tiempo promedio
de 48 a 72 horas.
- Para quitar el tubo de tórax se deben cumplir los siguientes requisitos:
 Que el pulmón esté totalmente expandido, demostrado por Rx.
 Que no haya salida de aire por el tubo.