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61 Hemorragia Digestiva Por Hipertension Portal PDF
61 Hemorragia Digestiva Por Hipertension Portal PDF
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Sección 6. Hígado
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61. Hemorragia digestiva por hipertensión portal
Fibrogastroscopia
Control
Control 2-3 años
1-2 años
Tratamiento farmacológico
con b-bloqueantes*
En contraindicaciones absolutas a los b-bloqueantes y/o efectos secundarios graves puede plantearse
ligadura endoscópica
320 mg/día. El nadolol se administra una vez al día diabetes insulinodependiente son contraindicacio-
llegando a una dosis máxima de 240 mg/día. El ob- nes relativas. Respetando estas contraindicaciones,
jetivo de alcanzar una reducción del 25% de la fre- la tasa de efectos adversos, casi siempre leves, es
cuencia cardiaca basal cada vez es menos utilizado. escasa, apareciendo en cerca del 15% de los pa-
No obstante, habitualmente la frecuencia cardiaca cientes. Los más frecuentes son la fatiga muscular,
se intenta mantener por encima de 50 lpm ya que la disnea de esfuerzo, el insomnio, el cansancio
por debajo de estas cifras el tratamiento no suele muscular, la impotencia y la apatía. Muchos de es-
ser bien tolerado. tos efectos secundarios desaparecen disminuyen-
do la dosis de propranolol. Por este motivo, resulta
El tratamiento con propranolol o con nadolol redu-
esencial que el médico práctico haga una adecuada
ce la incidencia de hemorragia por rotura de vari-
monitorización e incluso una búsqueda intenciona-
ces esofágicas en todos los subgrupos de pacien-
da de estos posibles efectos adversos para ajustar
tes tratados (con y sin ascitis, con varices grandes,
las dosis y garantizar con ello un mejor cumplimien-
medianas o pequeñas y con buena o mala función
to terapéutico.
hepatocelular)5. El efecto beneficioso se limita al
periodo de administración por lo que una vez ini-
ciado el tratamiento, éste debe mantenerse indefi-
Ligadura endoscópica
nidamente. Las contraindicaciones se observan en La ligadura endoscópica consiste en la colocación
un 15% de los pacientes. Las más frecuentes son la de bandas elásticas sobre una variz que provocan
hiperreactividad bronquial, enfermedad pulmonar la isquemia, necrosis y cicatrización de la misma
obstructiva crónica, bloqueos aurículo-ventricula- (figura 4). Los estudios comparativos frente al
res, valvulopatías aórticas, claudicación intermiten- tratamiento con b-bloqueantes no cardioselecti-
te, y en psicosis graves. La bradicardia sinusal y la vos muestran que si bien la ligadura endoscópica
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Sección 6. Hígado
se asocia a menor incidencia de hemorragia por do de presentar una recidiva hemorrágica (más del
varices, el coste es muy superior, no hay ninguna 60% de pacientes tras un seguimiento de 2 años)
mejora en la sobrevida y el tratamiento tiene un con una mortalidad del 20% aproximadamente. Por
mayor riesgo potencial, incluyendo complicaciones ello es indispensable que aquellos pacientes que
mortales (lo que no ocurre con el tratamiento far- sobreviven a un episodio de hemorragia por vari-
macológico). Asimismo, el seguimiento medio de ces inicien un tratamiento para prevenir la recidiva
los pacientes en estos estudios es insuficiente para antes de ser dados de alta del hospital. Las opcio-
valorar su eficacia a largo plazo. Por este motivo, se nes terapéuticas en la prevención de la hemorragia
recomienda restringir el tratamiento con ligadura a por varices son: los fármacos, las técnicas endoscó-
pacientes de muy alto riesgo o que no puedan reci- picas, la cirugía y la derivación portosistémica per-
bir el tratamiento farmacológico6. cutánea intrahepática (DPPI) más conocida por el
acrónimo anglosajón TIPS.
Un estudio reciente demuestra que carvedilol, un
b-bloqueante no cardioselectivo que reúne en la
misma molécula un efecto bloqueante a-adrenér-
Tratamiento farmacológico
gico, capaz de provocar un mayor descenso en la ❱❱ b-BLOQUEANTES
presión portal que el propranolol, resulta más
El tratamiento farmacológico para la prevención de
eficaz que la ligadura endoscópica en la profilaxis
la recidiva hemorrágica está basado, al igual que en
primaria. Este prometedor fármaco debe ser más
la profilaxis primaria, en la administración de b-blo-
ampliamente evaluado.
queantes no selectivos. Los mecanismos de acción,
En conclusión, los resultados de los estudios pu- dosificación, contraindicaciones, efectos adversos y
blicados hasta la actualidad señalan que los b- correlaciones clínico-hemodinámicas han sido des-
bloqueantes no selectivos constituyen la primera critos con detalle previamente. La eficacia de los
opción terapéutica ampliamente ensayada y acep- b-bloqueantes en la prevención de la recidiva he-
tada para la profilaxis primaria de la hemorragia morrágica está bien establecida. Los b-bloqueantes
por varices esofágicas. Solamente en aquellos pa- reducen la recidiva desde el 63% hasta el 42% y la
cientes con varices de gran tamaño, con riesgo muy mortalidad hasta el 20%7.
elevado de presentar un episodio hemorrágico, o
en aquellos que tengan contraindicaciones o intole- ❱❱ b-BLOQUEANTES + NITRATOS
rancia a los b-bloqueantes, la ligadura endoscópica La combinación de b-bloqueantes no selectivos con
de varices esofágicas podría constituir una alterna- 5-mononitrato de isosorbida ha mostrado una ma-
tiva (figura 3). yor eficacia clínica a la hora de prevenir la recidiva
hemorrágica que los b-bloqueantes administrados
Prevención de la recidiva hemorrágica de forma aislada8. Por ello, a pesar de que son ne-
Los pacientes que sobreviven al primer episodio de cesarios estudios más amplios, esta combinación
una hemorragia por varices tienen un riesgo eleva- terapéutica es considerada hoy en día como el tra-
tamiento farmacológico de elección para prevenir
la recidiva hemorrágica.
Tratamiento endoscópico
❱❱ Escleroterapia endoscópica
La escleroterapia endoscópica es útil en la preven-
ción de la recidiva hemorrágica7. La tasa de compli-
caciones asociadas a la escleroterapia oscila entre
las series y depende de la experiencia del endos-
copista. Son frecuentes complicaciones menores
como disfagia, dolor torácico retroesternal y fie-
bre. Las ulceraciones mucosas son muy frecuentes
(90%) y pueden causar hemorragia hasta en un 20%
de los pacientes. No obstante, la mayor eficacia de
la ligadura endoscópica ha desplazado a la esclero-
Figura 4. Banda elástica colocada sobre una variz esofágica.
terapia en la mayoría de los centros.
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61. Hemorragia digestiva por hipertensión portal
Menor
Seguir ligadura + fármacos Mayor
(optimizando dosis e intervalos) TIPS/cirugía
Recidiva
Figura 5. Representación esquemática del tratamiento recomendado para la prevención de la recidiva hemorrágica.
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bimortalidad que los tratamientos quirúrgicos, in- muy restrictiva en la transfusión de sangre. Actual-
cluso en pacientes críticos. Al igual que la cirugía, mente se recomienda transfusión para mantener
el TIPS ha demostrado una elevada eficacia en la un valor hematocrito entre el 21% y el 24% (hemo-
prevención de la recidiva hemorrágica (menor del globina entre 7 y 8 gdL), a menos que el paciente
20% tras un seguimiento de dos años). Por otro tenga una cardiopatía isquémica o presente una
lado, el TIPS logra una mejor protección de la re- hemorragia exanguinante. Se aconseja la perfusión
cidiva hemorrágica que las técnicas endoscópicas simultánea de expansores plasmáticos (coloides)
o farmacológicas11. Anteriormente, el principal para mantener una presión arterial sistólica supe-
problema del TIPS era la estenosis progresiva del rior a 90 mmHg, una frecuencia cardiaca inferior a
trayecto parenquimatoso o de la vena suprahepá- 100 lat/min y una presión venosa central por en-
tica por proliferación y fibrosis de la neoíntima que cima de 5 cm H2O. Una reposición excesiva de la
recubre la prótesis, lo que determina un aumento volemia puede agravar la hipertensión portal y re-
progresivo del gradiente de presión portal. La alta anudar la hemorragia si ésta se había detenido. No
posibilidad de disfunción obligaba a efectuar un es- existen evidencias de que transfundir plasma fresco
trecho seguimiento ecográfico, angiográfico y he- o concentrado de plaquetas mejore el pronóstico.
modinámico para detectar y tratar correctamente
esta complicación. Este problema se ha reducido Prevención de las complicaciones
enormemente con el uso de prótesis recubiertas Las principales complicaciones de la hemorragia
con PTFE (politetrafluoretileno)11,12. Sin embargo, por varices son: la neumonía por broncoaspira-
un problema todavía real y que comparte con la ción, la encefalopatía hepática, las infecciones por
cirugía derivativa, es que el TIPS favorece el desa- microrganismos de origen entérico y la alteración
rrollo de encefalopatía hepática. Por este motivo, de la función renal o del balance electrolítico, que
en la actualidad el TIPS únicamente está indicado a su vez puede precipitar o aumentar la presencia
en aquellos pacientes en los que han fallado los de ascitis.
tratamientos farmacológico y endoscópico en la
prevención de la recidiva. ❱❱ La broncoaspiración de sangre o contenido gás-
trico es especialmente frecuente en pacientes
Tratamiento del episodio agudo con encefalopatía hepática. La aspiración puede
ocurrir en cualquier momento, pero el riesgo
hemorrágico es mucho mayor durante una hematemesis, en
El tratamiento de los pacientes con hemorragia por el curso de la endoscopia, del taponamiento
varices esofágicas persigue tres objetivos: corregir esofágico con balón o durante la aplicación de
la hipovolemia, prevenir las complicaciones relacio- técnicas endoscópicas con fines terapéuticos.
nadas con la hemorragia y conseguir la hemosta- Para prevenir esta complicación es imprescin-
sia de la variz sangrante. Así, tras la estabilización dible proceder a la intubación orotraqueal en
hemodinámica del paciente es imprescindible la los pacientes comatosos y aspirar el contenido
realización de una endoscopia diagnóstica a fin de gástrico mediante la colocación de una sonda
determinar el origen de la hemorragia e iniciar el nasogástrica. La colocación de una sonda naso-
tratamiento específico dirigido a obtener la hemos- gástrica es una medida de uso no generalizado.
tasia. No obstante, nosotros creemos que su utiliza-
ción es extraordinariamente útil para controlar
Medidas generales la actividad de la hemorragia, lo que permite to-
mar de forma precoz decisiones de manejo del
Tratamiento de la hipovolemia
paciente, y además permite la administración
La reposición de la volemia requiere colocar un enteral de fármacos en pacientes comatosos y
catéter para medir la presión venosa central y una la aspiración de la sangre contenida en el estó-
cánula intravenosa de grueso calibre, que permita mago, lo que ayudará a prevenir y resolver la
la transfusión rápida si ésta es necesaria. Se debe encefalopatía hepática. Además, ningún estudio
contactar con el banco de sangre para que dis- ha demostrado que su colocación empeore o
ponga de 4 unidades de sangre o concentrado de reactive el episodio hemorrágico. Si se produce
hematíes, con pruebas cruzadas ya determinadas, una broncoaspiración, el paciente debe recibir
preparadas para ser transfundidas en cualquier de forma inmediata un tratamiento antibiótico
momento. Cada vez más se opta por una política adecuado.
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tes cuando se compara con aquellos que reciben la co lo antes posible, ante la sospecha de hemorragia
dosis estándar de 250 mg/hora13. de origen variceal. Dependiendo de la disponibili-
dad se puede utilizar terlipresina, somatostatina u
Dada su elevada eficacia y la falta de efectos se- octreótido, aunque las mayores evidencias de efec-
cundarios graves asociados a su administración, la tividad apoyan el uso de terlipresina. La endoscopia
terlipresina y la somatostatina son los fármacos de diagnóstica debería de realizarse lo antes posible y
elección en el tratamiento de la hemorragia por va- realizar un tratamiento endoscópico (preferente-
rices (figura 6). mente ligadura) si se confirma el origen variceal
Octreótido y Vapreótido: se trata de análogos cí- de la hemorragia. En caso de fracaso o recidiva
clicos sintéticos de la somatostatina con una vida precoz debe considerarse la posibilidad de aplicar
media más prolongada. Los estudios publicados una segunda sesión endoscopica de tratamiento.
hasta la actualidad han mostrado resultados dis- Si todavía no se logra el control deberá realizarse
cordantes. No obstante, de ellos se desprende que un tratamiento derivativo de rescate (preferente-
la administración de estos fármacos mejora la efi- mente TIPS utilizando prótesis recubiertas). Datos
cacia de las técnicas endoscópicas. Sin embargo, su recientes sugieren que el empleo inicial del TIPS
eficacia cuando se administran de forma aislada no para el control de la hemorragia y prevención pos-
es clara. La dosis de octreótido utilizada en los dife- terior de su recidiva mejora las expectativas de un
rentes estudios ha sido muy variable. Sin embargo, subgrupo de pacientes que presentan inicialmente
la dosis más utilizada es en forma de infusión endo- un alto riesgo de fracaso al tratamiento estándar
venosa continua a 50 mg/hora. El tiempo de admi- con fármacos vasoactivos y terapia endoscópica14.
nistración también ha sido muy variable, oscilando Así, en un grupo de pacientes de alto riesgo de fra-
entre 12 horas y 5 días. caso terapéutico definido por la presencia de un
grado de insuficiencia hepática C de Child (hasta 13
Tratamiento endoscópico puntos) o de un grado B asociado a la presencia de
La ligadura endoscópica es la técnica endoscópica hemorragia activa en el momento de la endoscopia
de elección por su menor riesgo y mayor eficacia diagnóstica, la implantación precoz de la DPPI (den-
que la escleroterapia. La primera sesión se efectúa tro de las 72 horas del ingreso hospitalario y en la
durante la endoscopia diagnóstica cuando el pa- mayoría de pacientes en las primeras 24 horas) se
asoció a un mejor control del episodio hemorrágico
ciente ya se encuentra con tratamiento farmacoló-
y, más importante aún, a una mayor supervivencia
gico. La segunda sesión suele efectuarse 2 semanas
frente al mismo cuando se comparó con otro grupo
después de la primera, con el objeto de prevenir
de pacientes que recibió el tratamiento estándar
recidivas precoces, cuya aparición, como se ha se-
convencional. Los pacientes que no pueden bene-
ñalado, es frecuente y comporta un mal pronóstico.
ficiarse de la implantación de un TIPS en su centro
En el caso de que la ligadura no sea técnicamente
de origen pueden beneficiarse de un taponamien-
posible, puede realizarse escleroterapia endoscó-
to con balón como procedimiento de rescate para
pica.
obtener una hemostasia transitoria, en tanto son
Las técnicas endoscópicas son eficaces en un eleva- trasladados a un centro con capacidad y experien-
do porcentaje de pacientes (80-90%) pero requie- cia en la técnica. Aquél no debe ser mantenido más
ren personal muy cualificado, pues pueden oca- allá de 24 h debido a la elevada probabilidad de
sionar numerosas complicaciones, especialmente complicaciones, incluyendo la necrosis de la pared
cuando se realizan en condiciones no óptimas. del esófago. La complicación más frecuente del ta-
Las más frecuentes son las úlceras esofágicas, que ponamiento es la bronconeumonía por aspiración;
pueden causar hemorragias y perforación del esó- de ahí que deba ser llevado a cabo por personal
fago, estenosis esofágica, sepsis y complicaciones adiestrado en este procedimiento, respetando ri-
respiratorias. La mortalidad de la técnica, en el tra- gurosamente las normas estandarizadas para su
tamiento urgente de la hemorragia, alcanza el 5%. utilización.
El tratamiento endoscópico es al menos tan efi-
caz como el farmacológico. Dado que tanto el uno
Varices gástricas
como el otro están lejos de controlar todas las he- La historia natural de las varices gástricas es mu-
morragias, la recomendación actual es la de com- cho menos conocida que la de la varices esofágicas.
binar tratamiento farmacológico y endoscópico en Ello es debido, en gran medida, a la confusión exis-
todos los pacientes. tente hasta hace poco tiempo en su clasificación y
El algoritmo terapéutico recomendado en pacien- nomenclatura. Actualmente las varices gástricas se
tes con un episodio de hemorragia por varices (fi- diferencian en aquellas que son la prolongación de
gura 6) consiste en iniciar tratamiento farmacológi- varices esofágicas y que se extienden por la curva-
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Control Fracaso
Considerar esclerosis
o ligadura de rescate
Control Fracaso
Tratamiento efectivo
TIPS/cirugía derivativa
de rescate
tura menor del esófago (varices esofagogástricas ción de realizar un TIPS o cirugía derivativa debe ser
tipo 1 o VEG1) o por la curvatura mayor (VEG2), más precoz que en el caso de las varices esofágicas.
de aquellas otras que no son continuación de las
esofágicas, sino que se encuentran aisladas en el Gastropatía de la hipertensión portal
fornix (varices gástricas aisladas tipo 1 o VG1) o La gastropatía de la hipertensión portal (GHP) es
bien en cualquier otra localización del estómago una lesión de la mucosa gástrica asociada de forma
(VG2)15. La importancia de esta clasificación radica característica a la hipertensión portal y que se ca-
en su diferente prevalencia y riesgo en el control de racteriza por la dilatación de los capilares y vénulas
la hemorragia. La prevalencia de varices gástricas de la mucosa y la submucosa gástricas, en ausencia
en pacientes con hipertensión portal es de aproxi- de fenómenos erosivos o inflamatorios. La única
madamente un 20% (14% VEG1, 4% VEG2, 2% VG1 manifestación clínica de la GHP en la cirrosis es la
o 2). Las varices gástricas representan la causa del hemorragia digestiva, que puede presentarse de
5-10% de todas las hemorragias por varices en pa- forma aguda en forma de hematemesis o melenas,
cientes con cirrosis. La incidencia de sangrado, así o de forma crónica con anemia por pérdidas he-
como la gravedad de la hemorragia y el grado de máticas ocultas por el tubo digestivo. La incidencia
dificultad para su control es superior en las vari- de hemorragia aguda por GHP es baja (menos del
ces VG1 y 2 que en las VEG1 o VEG2. En general 3% a los 3 años) y la de hemorragia crónica oscila
las VEG1 y VEG2 siguen esquemas de tratamiento entre el 10% y el 15% a los 3 años. En la hemorra-
semejantes a las varices esofágicas. No obstante, gia aguda por estas lesiones no hay un tratamien-
si bien la profilaxis primaria se establece con fár- to bien establecido, pero para la prevención de la
macos b-bloqueantes, el tratamiento del episodio recidiva hemorrágica, tanto aguda como crónica,
agudo o de la prevención de la recidiva de las VG1 el tratamiento profiláctico con propranolol es el
y 2 no está bien establecido. El tratamiento inicial de elección, asociado o no a ferroterapia16. Es po-
suele ser el farmacológico, añadiendo tratamiento sible que casos refractarios puedan mejorar con
endoscópico con adhesivos tisulares como el bucri- la administración de estrógenos y progestágenos.
lato en la endoscopia diagnóstica. Dado el mayor En algunas ocasiones se ha utilizado con éxito la
riesgo de fracaso del tratamiento médico, la indica- coagulación endoscópica con plasma de argón. Los
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