NEUROPSICOLOGÍA

DE LAS DE LAS DEMENCIAS

 OBJETIVOS

• Proporcionar los conocimientos teóricos

esenciales en el área de las demencias

• Identificar y reconocer las principales demencias

para realizar un diagnóstico diferencial

• Conocer los principales instrumentos de

evaluación cognitiva
 PROGRAMA
1-CEREBRO Y ENVEJECIMIENTO:
1.1.Neurociencia cognitiva del envejecimiento
1.2.Envejecimiento cognitivo normal (vs) patológico:
Deterioro Cognitivo Leve (DCL)
1.3.Demencias y otras patologías neurológicas: diagnóstico
diferencial
2-ORGANIZACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRAL
3-ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
4-EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
5-PAUTAS PARA LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA EN
PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO
 3. Historia conceptual de la EA

❖Etimológicamente el término “demencia” procede

del latín dementia (de privativo, mens:
inteligencia).

❖En el diccionario del Uso Español de María

Moliner encontramos: “locura, estado demente
aplicable a la persona que tiene la mente
trastornada”.
✓ La historia real del concepto de demencia comenzó
en la década de 1800 y culminó a mediados de los
años 1920
✓ Esquirol, s XIX: enfoque
descriptivo de la demencia

✓ Bayle, 1822: demostró que la

demencia de la parálisis general
progresiva estaba causada por una
aracnoiditis sifilítica crónica (el
treponema pallidum no se aisló
hasta 1913).
✓ En 1872, George Huntington
describió la enfermedad que lleva
su nombre y que cursa con
demencia y trastornos del
movimiento.

✓ Wernicke en 1881 descubrió la

encefalopatía nutritivo-carencial
asociada al alcoholismo que lleva
su nombre.
✓ Pick, en 1892 encontró
una marcada atrofia lobar
temporal izquierda en un
paciente demenciado
✓ Alzheimer en 1906 presentó y
publicó en 1907 su primera
observación anatomoclínica de
una mujer que murió
gravemente demenciada a los
56 años a causa de una
enfermedad “singular y grave”
de la corteza cerebral, esto
condujo a Kraepelin a
bautizarla con el nombre de
ese gran psiquiatra
✓ Lewy encontró en 1912
inclusiones intraneuronales en el
tronco cerebral de pacientes con
una presunta enfermedad de
Parkinson. La mitad de estos
enfermos tenían además del
cuadro parkinsoniano, demencia,
depresión, alucinaciones e ideas
delirantes, lo que permite pensar
que padecían enfermedad con
cuerpos de Lewy difusos, entidad
que no fue caracterizada hasta
1961.
 4-Enfermedad de Alzheimer

4.1-Introducción
4.2-Genética
4.3-Neuropatología
4.4-Neuroquímica
4.5-Tratamiento
4.6-Criterios diagnósticos
4.7-Clínica
Auguste, D.
 4.1-Introducción

• La enfermedad de Alzheimer (EA) esta considerada

como la principal causa de demencia y ésta, es la
cuarta causa de muerte en países desarrollados

• Se define como un padecimiento neurodegenerativo

del sistema nervioso central y se caracteriza por un
deterioro progresivo de las funciones cerebrales
superiores
• Enfermedad cerebral
degenerativa que se
caracteriza por la pérdida
progresiva de la memoria y
de otras funciones cognitivas

• Caracterizada además por

cambios en la conducta,
personalidad, capacidad de
juicio y actividades cotidianas

• Factores de riesgo conocidos:

edad avanzada, antecedentes
de demencia, presencia de
síndrome de Down
• La demencia es un síndrome
clínico, lo que implica que no
existe una única explicación
nosológica del mismo. La
mayoría de los casos de EA son
esporádicos, y un 5% tiene un
patrón de herencia dominante
(enfermedad de Alzheimer
familiar: EAF).
• Forma presenil o temprana
(EA de inicio precoz):
generalmente con agregación
familiar; comienza antes de los
65 años de edad y constituye el
5 al 10% de todos los casos

• Forma senil o tardía (EA de

inicio tardío): aparece después
de los 65 años de edad; en su
mayor parte esporádica, y
representa entre el 90 y 95% de
todos los casos
 4.2-GENÉTICA
En las formas familiares se han identificado diferentes genes
cuyas mutaciones conducen a la acumulación del péptido b-
amiloide (Ab).

Gen de la proteína precursora amiloide (PPA), en el

cromosoma 21
Gen de la presenilina 1 (PS1), en el cromosoma 14
Gen de la presenilina 2 (PS2), en el cromosoma 1
La EA de aparición tardía es más frecuente en portadores del
alelo 4 de la apolipoproteína E (ApoE), localizado en el
cromosoma 19, es un potente factor de susceptibilidad para
el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer en la forma
esporádica
ApoE es una proteína que en la sangre ayuda a transportar el
colesterol y las grasas
• Los genes que codifican la APO-E se asocian a diferentes
niveles de riesgo de padecer al enfermedad

• Hay 3 alelos o copias del gen que codifican esta

apolipoproteína denominados E2, E3 y E4

• Poseer una o dos copias de E-4 aumenta el riesgo de padecer

E.A (riesgo familiar)

• La mayoría de casos son esporádicos o no heredados

• http://www.dailymotion.com/video/x9td6a_c
uando-llega-el-alzheimer-1_school
 4.3-Neuropatología del trastorno

Patología macroscópica

• Reducción del número de neuronas y de sinapsis

• Atrofia cerebral mayor dilatación de los surcos

ensanchamiento de los ventrículos

• Cambios corticales
• La corteza se atrofia
provocando la pérdida de
hasta un tercio de su
volumen
• Las áreas más afectadas
son las parietales
posteriores, la corteza
temporal inferior y la
corteza límbica
• La causa más generalizada de
atrofia cortical parece ser una
perdida de la arborización
dendrítica

• Se desconoce la causa de estos

cambios, pero se sabe que no
es simplemente causa del
envejecimiento

• Sólo en la edad avanzada el

patrón de degeneración
comienza a parecerse a las
células neurales típicas de la EA
Neuropatología microscópica

• Placas amiloides

• Ovillos neurofibrilares

• Angiopatía amiloide

• Degeneración granulovacuolar
 Placas neuriticas o amiloides
• Placas neuríticas , se encuentran
sobretodo en la corteza cerebral
• Constan de un núcleo central de
material proteico homogéneo,
conocido como amiloide, rodeado
de fragmentos celulares
degenerativos
• Estos fragmentos están
constituidos por prolongaciones
axónicas y dendríticas
• Se consideran un fenómeno
inespecífico en el sentido de que se
las puede encontrar en pacientes
sin EA y en demencias secundarias
 Ovillos neurofibrilares
Se forman proteínas anormales que dan lugar a
neurotúbulos anómalos en el interior de la célula y a
la formación de los ovillos. Estos ovillos impiden el
transporte axonal adecuado y pueden matar a la
célula

Composición:
-altas cantidades de proteina tau altamente
fosforilada
 Se observan tanto en la corteza como en el hipocampo,
la mitad posterior del hipocampo se ve más afectada
que la anterior

• Los filamentos tienen una configuración de doble

hélice

• Se han encontrado también en pacientes con S. de

Down, enfermedad de Parkinson y otras demencias
•
Hipótesis de la cascada Amiloide en la EA

El exceso de Beta Amiloide destruye las neuronas

como el colesterol causa arteriosclerosis

• Alteraciones en el ADN que codifica la proteína

precursora del amiloide (PPA) hace que no se
elimine y se formen depósitos dando lugar a placas

• Anomalía en la proteína que se une al amiloide y lo

elimina (Apolipoproteína E)
Angiopatía amiloide

• En la mayoría de casos de EA, los depósitos de

amiloide se encuentran también en los vasos
sanguíneos

La deposición de amiloide empieza en las capas

externas musculares de arterias pequeñas y grandes.

• El grado de angiopatía amiloide no se correlaciona ni

con el grado de placas y ovillos, ni con el grado de
deterioro cognitivo
A) Depósito de substancia de amiloide en una arteriola intracerebral
Nótesela coloración amarillo-verdosa (manzana) del depósito amiloide
B) Arteriolas subaracnoideas a través de inmunotinción para la proteína b-amiloide
Degeneración granulovacuolar
Se caracteriza por la presencia
de vacuolas (una serie de
cavidades rodeadas por una
membrana) en el interior de
las neuronas
En la EA estas lesiones se
presentan exclusivamente en
el hipocampo y la amigdala
 4.4-Neuroquímica

Cambios en los Neurotransmisores

• Hay disminución de:
Acetilcolina, Noradrenalina, Dopamina,
Serotonina
 Acetilcolina y la neurofarmacología de la memoria

ACETILCOLINA (Ach)
Síntesis
precursores:
• colina y acetil coenzima A
• por la acción del enzima colinacetiltransferasa se produce ACh

Destruccion y eliminación
destruidas por dos enzimas
• acetilcolinesterasa (AChe)
• butirilcolinesterasa (BUChe)
PRINCIPALES RECEPTORES DE Ach

1) muscarínicos
• estimulados por el alcaloide de los hongos muscarina
• bloqueados por atropina

2) nicotínicos
• estimulados por la nicotina
• bloqueados por curare

El suptipo M1 es el principal mediador en la memoria.

 HIPOTESIS DE LA DEFICIFIENCIA COLINERGICA EN LA
AMNESIA

• La deficiencia colinérgica esta ligada a alteración de la

memoria especialmente de la memoria a corto plazo

• Si se bloquen receptores muscarínicos se altera la memoria

• Si se estimula la ACh con inhibidores de la acetilcolinesterasa

se revierten las alteraciones en memoria y además se
potencia su funcionamiento en pacientes con Alzheimer
• Núcleo basal de Meynert es el centro cerebral
mas importante para las neuronas colinérgicas
y la memoria
 INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA COMO TRATAMIENTO
• ElPARA
método más fructífero:
POTENCIAR inhibir
LA MEMORIA la destrucción
O FRENAR de la
SU PERDIDA
acetilcolina mediante la inhibición del enzima
acetilcolinesterasa

• depende de la presencia de receptores colinérgicos

postsinápticos intactos para recibir los beneficios del
aporte colinérgico, son más eficaces en las primeras
etapas de la E.A.
 4.5- Tratamiento

• Donepezilo: Aricept
(anticolinesterásico)
tratamiento de primera
línea, inhibidor reversible
selectivo de la
acetilcolinesterasa

• Fácil de dosificar, efectos

secundarios
gastrointestinales
transitorios
• Rivastigmina:Exelón
(anticolinesterásico)
Inhibidor reversible selectivo
de la acetilcolinesterasa

Especialmente en corteza e
hipocampo. Seguridad y
eficacia comparables a
donepezilo.
• Galantamina:Reminyl
(antocolinesteráscio+
agonista de receptores
nicotínicos)
• Descubierto en la
campanilla blanca y el
narciso
Memantina: Ebixa
(antagonista de
receptores NMDA)
Antipsicóticos atípicos
(risperidona, quetiapina, → síntomas positivos
olanzapina, clozapina,
ziprasidona...)
 RESPUESTAS:

• Respuesta habitual: mejora inicial detectable en pruebas

cognitivas y para el cuidador, quizás no para el paciente, dura
unos meses, después regresa al punto inicial y sigue el declive
casi al mismo ritmo

• respuesta paliativa: no mejoría inmediata pero ralentización

del declive

• mejor respuesta: respuesta sustancial advertida por paciente

y cuidador a las pocas semanas de tratamiento, que se
mantiene unos meses o bien el declive es bastante mas lento
OTROS AGENTES:

• primeras terapias: colina y lecitina (fosfatidilcolina)

precursores, resultados negativos

• vasodilatadores cerebrales:
hipótesis de la demencia, perdida cognitiva por
arteriosclerosis de los vasos cerebrales, no efectivos
(nafronil, cinarizina, pentoxifilina).

• NIMODIPINO: bloquea canales de calcio,

neuroprotector.
• Vitaminas, hormonas,
plantas:
B12, Zinc, Tiamina
(B1), Gingko biloba...
 4.6-Criterios diagnósticos
Enfermedad de Alzheimer (EA)

ICD-10 define la demencia como un trastorno con

deterioro (tanto en la memoria como de la inteligencia)
suficiente para alterar las actividades personales de la vida
diaria

DSM-5 para un trastorno cognoscitivo mayor (NCD

Mayor=Demencia) son: evidencia de declinación
cognoscitiva desde un nivel de desempeño previo en uno o
en más dominios cognitivos, objetivados por pruebas
neuropsicológicas o en su ausencia otra validación clínica
cualitativa, que produce preocupación en la propia
persona o en un informante y que interfiere en la
independencia en todo tipo de actividades de la vida diaria
 Criterios de enfermedad de Alzheimer de la
NINCDS/ADRDA

(Clasificación de origen neurológico, proveniente de un comité para

la estandarización del diagnóstico y la investigación de la EA).

Se definen tres categorías según la certeza diagnóstica:

definitiva, probable y posible
A.- Criterios para la demencia de cualquier causa: critecentrales
La demencia es diagnosticada cuando se dan síntomas cognitivos o
conductuales (neuropsiquiátricos) que:

✓ Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las

actividades usuales
✓ Representan un declive con respecto a los niveles previos de
funcionalidad y rendimiento
✓ No se explican por la presencia de un delirium ni de un
trastorno psiquiátrico mayor
El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de la
combinación de:

✓ La realización de una historia clínica con datos del

paciente y de un informador reconocido

✓ Una evaluación cognitiva objetiva, ya sea un examen del

estado mental "de cabecera" o una evaluación
neuropsicológica. Debería llevarse a cabo cuando la
historia clínica rutinaria y el examen de cabecera del
estado mental no puedan aportar un diagnóstico fiable
El deterioro cognitivo o conductual incluye:

Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar

información nueva; los síntomas incluyen: preguntas o
conversaciones repetitivas, colocación errónea de
pertenencias personales, olvido de sucesos o citas,
perderse en una ruta familiar
Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas
complejas, juicio empobrecido, los síntomas incluyen:
mal entendimiento de riesgos de seguridad, incapacidad
para el manejo de finanzas, capacidad empobrecida
para la toma de decisiones, incapacidad para planear
actividades complejas o secuenciales
Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los
síntomas incluyen: incapacidad para reconocer rostros u
objetos comunes, o para encontrar objetos que están a
la vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad
para operar con herramientas simples, o para orientar la
ropa al cuerpo
Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer,
escribir); los síntomas incluyen: dificultad para
encontrar las palabras adecuadas mientras se habla,
vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en
la escritura.
Cambios en la personalidad, la conducta o el
comportamiento; los síntomas incluyen: fluctuaciones
insólitas del humor tales como agitación, deterioro de la
motivación e iniciativa, apatía, pérdida de la iniciativa,
retraimiento social, interés reducido en actividades
anteriores, pérdida de empatía, conductas compulsivas
u obsesivas, comportamientos socialmente inaceptables
La diferenciación entre la demencia y el deterioro cognitivo
leve descansa en la determinación de si hay o no una
interferencia significativa en la capacidad funcional en
el trabajo o en las actividades cotidianas usuales. Esto
es intrínsecamente un juicio clínico emitido por un clínico
experimentado sobre la base de las circunstancias
individuales del paciente, y de la descripción de los
asuntos cotidianos del paciente obtenida del paciente y
de un informador reconocido
 4.7-Clínica
Fase I
➢ Percepción subjetiva de pérdida real de memoria

➢ Dificultad reiterada para recordar hechos de cierta

importancia: nombres de personas muy conocidas,
teléfonos habituales...

➢ Ligera desorientación temporo-espacial

➢ Dificultad para nuevos aprendizajes, así como para

adaptarse a nuevos entornos
➢ Ligeras alteraciones en el uso del lenguaje con
dificultad para encontrar la palabra precisa,
preferencia por frases cortas y/o dificultad para
terminar estas, uso de genéricos, etc., alteraciones
que constituyen un inconveniente para mantener
una conversación fluida, por lo que suelen aislarse
➢ Ligeras dificultades en la escritura, con
producción de escritura imprecisa y generalmente
empobrecida

➢ Dificultad para el cálculo: manejo de dinero,

operaciones bancarias, finanzas...

➢ Ligeras dificultades en la praxia y las destrezas

laborales, dificultades para la ejecución de tareas
automatizadas, lo que va a ocasionar un
rendimiento laboral, extra e intradomestico, en
disminución
➢Cambios de personalidad y carácter que
dificultan su trato y manejo

➢Alteraciones en el estado de ánimo y

comportamiento
 FASE II
Desorientación temporo-espacial grave:

-Dificultades para reconocer lugares muy habituales

( riesgo de pérdidas)
-Confusión entre el día y la noche (riesgo de salidas
nocturnas)
-Percepción errónea del espacio con dificultad para
el cálculo de las distancias (riesgo de accidente)
✓ Deterioro importante de memoria y dificultad para
el aprendizaje de nuevas tareas perceptivo -
motoras

✓ Alteraciones gnósicas. No reconocimiento de

personas, caras, lugares, objetos familiares y
conocidos incluso no reconocimiento de la propia
imagen reflejada en un espejo

✓ No asimilación de acontecimientos personales y/o

familiares muy significativos: muerte de un hijo,
boda de una nieta,...
✓ Dificultades serias para la praxia con dificultad para
realizar movimientos complejos o acciones
secuenciadas que conduzcan a un fin, lo que
dificulta enormemente la realización de las
actividades básicas para la vida diaria

✓ Pérdida de control sobre gestos y/o movimientos

significativos y aprendidos con anterioridad,
vagabundeo,...

✓ Empobrecimiento significativo del lenguaje con falta

de palabras, reiteración de términos, confusión de
palabras, creación de palabras nuevas, o verborrea
incoherente
✓ Dificultades importantes para la escritura, el dibujo
y la construcción de dibujos o figuras bi o
tridimensionales.

✓ Disfuncionalidad y reacciones conductuales

diversas: conductas de riesgo, reacciones
catastróficas, agresividad, agitación, fobias,

✓ Pérdida de actividad laboral extra e intradoméstica

✓ Modificación de la sexualidad pudiendo aparecer
hiperactividad y desinhibición

✓ Posibilidad de ilusiones o alucinaciones

✓ Alteración frecuente del patrón de sueño

✓ Aparición de incontinencia
 FASE III
✓Grave afectación del lenguaje y/o ausencia de
este
✓Grave alteración de la praxia o apraxia total para
la realización de las actividades cotidianas básicas..
✓Desorientación temporo-espacial total con
incapacidad para el reconocimiento del propio
cuerpo
✓Incontinencia vesical y fecal
✓Perdida total de memoria excepto de la afectiva
✓Graves trastornos del movimiento que van desde alteraciones
graves en el equilibrio y en la marcha hasta la inmovilidad total,
con el consiguiente riesgo de la aparición de problemas
derivados de este
✓Pérdida de reflejos excepto de los más primarios: prensión,
succión,...
✓Pasividad emocional y desconexión total de mundo que le
rodea, aunque se da cuenta de las personas que le cuidad y le
agradan los toques y las caricias
✓Frecuente alteración del patrón de descanso y sueño