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Guia Práctica Prevencion IN OMS PDF
Guia Práctica Prevencion IN OMS PDF
12
Prevención
de las infecciones
nosocomiales
GUÍA PRÁCTICA
2a edición
Revisores
G. Ducel, Fundación Hygie, Ginebra, Suiza
J. Fabry, Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia
L. Nicolle, Universidad de Manitoba, Winnipeg, Canadá
Colaboradores
R. Girard, Centro Hospitalario Lyon-Sur, Lyon, Francia
M. Perraud, Hospital Edouard Herriot, Lyon, Francia
A. Prüss, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
A. Savey, Centro Hospitalario Lyon-Sur, Lyon, Francia
E. Tikhomirov, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
M. Thuriaux, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza
P. Vanhems, Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia
ORGANIZACIÓN MUNDIAL
DE LA SALUD
Nota de agradecimiento
La Organización Mundial de la Salud (OMS) agradece el importante apoyo recibido para este trabajo de la Agencia
de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).
Este documento se preparó después de celebrar varias reuniones extraoficiales del grupo de trabajo editorial en
Lyon y Ginebra entre 1997 y 2001.
Los revisores expresan su profundo agradecimiento por las sugerencias y observaciones de los siguientes colegas: el
Profesor Franz Daschner (Instituto de Medicina Ambiental y Epidemiología Hospitalaria, Friburgo, Alemania), el Dr.
Scott Fridkin (Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, EE. UU.), el Dr. Bernardus
Ganter (Oficina Regional de la OMS para Europa, Copenhague, Dinamarca), el Dr. Yivan Hutin (Seguridad de la
Sangre y Tecnología Clínica, OMS, Ginebra, Suiza), el Dr. Sudarshan Kumari (Oficina Regional de la OMS para Asia
Sudoriental, Nueva Delhi, India), el Dr. Lionel Pineau (Laboratorio Biotech-Germande, Marsella, Francia).
Asimismo, hacen llegar sus más expresivas gracias a Brenda Desrosiers, George-Pierre Ducel y Penny Ward por su
ayuda en la preparación del original en inglés.
Introducción 1
iii
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
iv
ÍNDICE
Capítulo VII. Precauciones para el control de infecciones durante la atención del paciente 44
7.1 Aspectos prácticos 44
7.1.1 Precauciones normales (de rutina) 44
7.1.2 Otras precauciones para prevenir ciertas formas de transmisión 44
7.2 Microorganismos resistentes a los antimicrobianos 45
v
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
vi
Introducción
1
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
2
INTRODUCCIÓN
• Una mayor frecuencia de deficiencia de la inmunidad 9. Kirkland KB et al. The impact of surgical-site
(edad, enfermedad, tratamientos). infections in the 1990’s: attributable mortality, excess
length of hospitalization and extra costs. Infect Contr
• Nuevos microorganismos. Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.
• Aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos
10. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection:
(13).
relative contributions of laboratory, antibiotic, and
per diem cost in serious Staphylococcus aureus
infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185–192.
Finalidad de este manual
11. Coella R et al. The cost of infection in surgical
Este manual se ha preparado como recurso práctico patients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239–250.
básico para empleo por personas interesadas en las
infecciones nosocomiales y su control y para quienes 12. Resources. In: Proceedings of the 3rd Decennial
trabajan en control de infecciones nosocomiales en los International Conference on Nosocomial Infections, Preventing
establecimientos de salud. Es aplicable a todos éstos, Nosocomial Infections. Progress in the 80’s. Plans for the 90’s,
pero ofrece recomendaciones racionales y prácticas para Atlanta, Georgia, July 31–August 3, 1990:30 (abstract
los centros con recursos relativamente limitados. La 63).
información debe ser útil para los administradores, el 13. Ducel G. Les nouveaux risques infectieux. Futuribles,
personal encargado del control de infecciones y los 1995, 203:5–32.
dispensadores de cuidado a los pacientes en esos esta-
3
CAPÍTULO I
Epidemiología de
las infecciones nosocomiales
4
CAPÍTULO I. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
5
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
• Las infecciones de la piel y los tejidos blandos: las — Las bacterias gramnegativas: Las bacterias de la
lesiones abiertas (úlceras comunes o por decúbito, familia Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia
quemaduras) fomentan la colonización bacteriana y coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens)
puede ocasionar infección sistémica. pueden colonizar varios sitios cuando las defen-
sas del huésped están comprometidas (inserción
• La gastroenteritis es la infección nosocomial más co-
de un catéter o de una cánula, sonda vesical) y
mún en los niños, cuyo principal agente patógeno es
causar infecciones graves (del sitio de una inter-
un rotavirus: Clostridium difficile es la principal causa
vención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo,
de gastroenteritis nosocomial en adultos en los paí-
bacteriemia). Pueden ser sumamente resistentes.
ses desarrollados.
— Los microorganismos gramnegativos como Pseudo-
• La sinusitis y otras infecciones entéricas, las infeccio-
monas spp. a menudo se aíslan en agua y en zonas
nes de los ojos y de la conjuntiva.
húmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo
• La endometritis y otras infecciones de los órganos de los pacientes hospitalizados.
genitales después del parto.
— Otras bacterias determinadas representan un riesgo
singular en los hospitales. Por ejemplo, la especie
Legionella puede causar neumonía (esporádica o
endémica) por medio de inhalación de aerosoles
que contienen agua contaminada (en sistemas de
6
CAPÍTULO I. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
acondicionamiento de aire, duchas y aerosoles te- polvo contaminado con bacterias de un paciente), (c)
rapéuticos). por medio de personal contaminado durante la aten-
ción del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que
se convierte en portador transitorio o permanente y
1.3.2 Virus que ulteriormente transmite bacterias a otros pacien-
tes mediante contacto directo durante la atención,
Existe la posibilidad de transmisión nosocomial de
(d) por medio de objetos contaminados por el pa-
muchos virus, incluso los virus de la hepatitis B y C
ciente (incluso el equipo), las manos del personal, los
(transfusiones, diálisis, inyecciones, endoscopia), el
visitantes u otros focos de infección ambientales (por
virus sincitial respiratorio (VSR), los rotavirus y los
ejemplo, agua, otros líquidos, alimentos).
enterovirus (transmitidos por contacto de la mano con
la boca y por vía fecal-oral). También pueden trans- 3. La flora del ambiente de atención de salud (infeccio-
mitirse otros virus, como el citomegalovirus, el VIH y nes ambientales exógenas endémicas o epidémicas). Varios
los virus de Ebola, la influenza, el herpes simple y la tipos de microorganismos sobreviven bien en el am-
varicela zóster. biente del hospital:
7
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
4. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infections 15. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial
in representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998, surgical site infections, 1992: a modification of CDC
38:37–49. definition of surgical wound infections. Am J Infect
Control, 1992, 13:606–608.
5. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of
nosocomial infections in Spain: EPINE study 1990– 16. McGeer A et al. Definitions of infection for
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6. Danchaivijitr S, Tangtrakool T, Chokloikaew S. The 17. Girard R. Guide technique d’hygiène hospitalière. Alger,
second Thai national prevalence study on Institut de la Santé publique et Lyon, Fondation
nosocomial infections 1992. J Med Assoc Thai, 1995, Marace Mérieux, 1990.
78 Suppl 2:S67–S72.
18. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound
7. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for infection. A 10 year prospective study of 62,939
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19. Horan TC et al. Nosocomial infections in surgical
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European, Multicenter Prospective Study. Infect Con-
20. Hajjar J et al. Réseau ISO Sud-Est: un an de
trol Hosp Epidemiol, 2000, 21:260–263.
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9. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for Èpidémiologique Hebdomadaire, 1996, No 42.
nosocomial infections in four university hospitals
21. Brachman PS et al. Nosocomial surgical infections:
in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999,
incidence and cost. Surg Clin North Am, 1980, 60:15–
20:37–42.
25.
10. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence
22. Fabry J et al. Cost of nosocomial infections: analysis
surveys of hospital-acquired infection in Greek
of 512 digestive surgery patients. World J Surg, 1982,
hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:11–18.
6:362–365.
11. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey
23. Prabhakar P et al. Nosocomial surgical infections:
in hospital infections in Norway. J Hosp Infect, 1999,
incidence and cost in a developing country. Am J
41:331–335.
Infect Control, 1983, 11:51–56.
12. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalence
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of hospital-acquired infection in a Lithuanian hos-
infections in the 1990’s: attributable mortality, excess
pital. J Hosp Infect, 1996, 34:321–329.
length of hospitalization and extra costs. Infect Con-
13. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial trol Hosp Epidemiol, 1999, 20:725–730.
infections in a rural regional hospital in a developing
25. Nosocomial infections rates for interhospital
country: infection rates by site, service, cost, and
comparison: limitations and possible solutions — A
infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol,
report from NNIS System. Infect Control Hosp Epidemiol,
1998, 19:136–140.
1991, 12:609–621.
14. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial
infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128–140.
8
CAPÍTULO II
Programas de control
de infecciones
9
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
• Revisar la investigación de las epidemias y hacer apor- 2.3 Responsabilidad del control de
tes a esa actividad. infecciones
• Comunicarse y cooperar con otros comités del hos- 2.3.1 Función de la administración del hospital
pital con intereses comunes, como los Comités de
Farmacia y Terapéutica, Uso de Antimicrobianos, El cuadro de administración y gestión médica del hos-
Bioseguridad, Salud e Inocuidad y Transfusión de San- pital debe ejercer una función directiva mediante apo-
gre. yo a su programa de control de infecciones. Tiene las
siguientes responsabilidades:
10
CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES
y del personal del hospital que pueda estar infecta- • Dispensar medicamentos antiinfecciosos y mantener
do. los registros pertinentes (potencia, incompatibilidad,
condiciones de almacenamiento y deterioro).
• Cumplir con las prácticas aprobadas por el Comité
de Control de Infecciones. • Obtener y almacenar vacunas o sueros y facilitarlos,
según se necesiten.
• Obtener especímenes microbiológicos apropiados
cuando haya una infección manifiesta o presunta. • Llevar registros de los antibióticos distribuidos a los
departamentos de atención médica.
• Notificar al equipo los casos de infección nosocomial
y el internado de pacientes infectados. • Proporcionar al Comité de Uso de Antimicrobianos
y al Comité de Control de Infecciones informes resu-
• Cumplir con las recomendaciones pertinentes del
midos y otros sobre las tendencias del uso de dichos
Comité de Uso de Antimicrobianos.
productos.
• Informar a los pacientes, a los visitantes y al perso-
• Tener la siguiente información disponible sobre
nal sobre las técnicas para prevenir la transmisión
desinfectantes, antisépticos y otros agentes anti-
de infecciones.
infecciosos:
• Instituir un tratamiento apropiado de cualquier in-
— Propiedades activas en relación con la concentra-
fección que tengan y tomar las medidas necesarias
ción, la temperatura, la fecha de vencimiento y el
para impedir que se transmita a otras personas,
espectro antibiótico.
especialmente a los pacientes.
— Propiedades tóxicas, incluso sensibilización o irri-
tación de la piel y las membranas mucosas.
2.3.3 Función del microbiólogo (4)
— Sustancias incompatibles con los antibióticos o
El microbiólogo tiene las siguientes responsabilidades: reductoras de su potencia.
• Manejar los especímenes tomados a los pacientes y — Condiciones físicas con efectos desfavorables en
al personal para aumentar al máximo la posibilidad la potencia durante el almacenamiento: tempera-
de un diagnóstico microbiológico. tura, luz y humedad.
• Formular pautas para la recolección, el transporte y — Efectos nocivos para los materiales.
la manipulación de especímenes en forma apropiada.
El farmacéutico del hospital también puede intervenir
• Asegurarse de que las prácticas de laboratorio se rea- en las prácticas de esterilización y desinfección del hos-
licen de conformidad con normas apropiadas. pital mediante:
• Velar por que los laboratorios sigan prácticas segu- • Participación en la formulación de pautas de fabri-
ras para prevenir la infección del personal. cación de antisépticos, desinfectantes y productos
empleados para el lavado y la desinfección de las
• Realizar pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos
manos.
de conformidad con métodos idóneos de renombre
internacional y presentar informes resumidos de pre- • Participación en la formulación de pautas para la
valencia de resistencia. reutilización de equipo y de materiales para pacien-
tes.
• Vigilar el proceso de esterilización y desinfección y
el medio ambiente, cuando sea necesario. • Participación en el control de calidad de las técnicas
empleadas para esterilizar el equipo en el hospital,
• Enviar oportunamente los resultados al Comité de
incluida la selección del equipo de esterilización (tipo
Control de Infecciones o al director de sanidad.
de aparatos) y vigilancia.
• Realizar la tipificación epidemiológica de los micro-
organismos del ambiente hospitalario, cuando
proceda. 2.3.5 Función del personal de enfermería
El cumplimiento con las prácticas de atención de los
pacientes para el control de infecciones es una función
2.3.4 Función del farmacéutico del hospital (5)
del personal de enfermería. Éste debe conocer dichas
El farmacéutico del hospital tiene las siguientes res- prácticas para evitar la manifestación y propagación
ponsabilidades: de infecciones y mantener prácticas apropiadas para
todos los pacientes durante su estadía en el hospital.
• Obtener, almacenar y distribuir preparaciones farma-
céuticas siguiendo prácticas que limiten la transmi- El administrador principal de enfermería tiene las siguientes
sión potencial de agentes infecciosos a los pacientes. responsabilidades.
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PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
• Participar en el Comité de Control de Infecciones. • Servir de enlace con los establecimientos de salud
pública y otros, cuando proceda.
• Promover la formulación y mejora de las técnicas de
atención de enfermería y el examen permanente de • Ofrecer asesoramiento especializado a programas de
las normas de atención de enfermería aséptica, con salud y otros apropiados establecidos para el perso-
aprobación del Comité de Control de Infecciones. nal de los hospitales en materia de transmisión de
infecciones.
• Crear programas de capacitación para los miembros
del personal de enfermería.
• Supervisar la puesta en práctica de técnicas de pre- 2.3.6 Función del servicio central de
vención de infecciones en sitios especializados, como esterilización
el quirófano, la unidad de cuidados intensivos y los
Un departamento central de esterilización sirve a todas
pabellones de maternidad y de recién nacidos.
las divisiones del hospital, incluso al quirófano. Una
• Vigilar el cumplimiento de las normas por parte del persona idónea debe encargarse de la administración
personal de enfermería. del programa. La responsabilidad de la administración
El jefe de enfermería de un pabellón tiene las siguientes res- diaria puede delegarse a un miembro del personal de
ponsabilidades: enfermería o a otra persona con la debida idoneidad y
experiencia y con conocimiento de los dispositivos
• Mantener las condiciones de higiene, de conformi- médicos.
dad con las normas del hospital y las buenas prácti-
cas de enfermería en el pabellón. Las responsabilidades del servicio central de esterilización
son limpiar, descontaminar, probar, preparar para el uso,
• Vigilar las técnicas asépticas, incluso el lavado de las esterilizar y guardar asépticamente todo el equipo
manos y el aislamiento. estéril del hospital. Trabaja en colaboración con el Co-
• Informar de inmediato al médico de cabecera sobre mité de Control de Infecciones y otros programas del
cualquier prueba de infección de los pacientes bajo hospital para establecer y vigilar las normas de limpie-
el cuidado de un miembro del personal de enferme- za y descontaminación de lo siguiente:
ría. • Equipo reutilizable.
• Aislar al paciente y ordenar la toma de especímenes • Equipo contaminado, incluso:
para cultivo a cualquier paciente con signos de una
enfermedad transmisible, cuando sea imposible — procedimientos de envoltura, según el tipo de es-
comunicarse con el médico de inmediato. terilización,
• Limitar la exposición del paciente a infecciones de — métodos de esterilización, según la clase de equipo,
visitantes, el personal del hospital, otros pacientes o — condiciones de esterilización (por ejemplo, tem-
el equipo de diagnóstico y tratamiento. peratura, duración, presión, humedad) (véase el
• Mantener existencias seguras y suficientes de equi- Capítulo V).
po, medicamentos y suministros para el cuidado de El director de este servicio debe hacer lo siguiente:
los pacientes en cada pabellón.
• Supervisar el uso de diferentes métodos – físicos,
El miembro del personal de enfermería encargado del control de químicos y bacteriológicos – para vigilar el proceso
infecciones es miembro del equipo pertinente y tiene las de esterilización.
siguientes responsabilidades:
• Asegurarse del mantenimiento técnico del equipo,
• Identificar las infecciones nosocomiales. según las normas nacionales y las recomendaciones
• Investigar el tipo de infección y el microorganismo de los fabricantes.
infeccioso. • Notificar cualquier defecto al personal de adminis-
• Participar en la capacitación del personal. tración, mantenimiento y control de infecciones y a
otro personal apropiado.
• Vigilar las infecciones nosocomiales.
• Mantener registros completos de cada ciclo de uso del
• Participar en la investigación de brotes. autoclave y asegurarse de la disponibilidad de dichos
• Formular una política de control de infecciones y registros a largo plazo.
examinar y aprobar la política pertinente de aten- • Recoger o hacer recoger, a intervalos regulares, todas
ción de los pacientes. las unidades estériles caducadas.
• Asegurarse del cumplimiento con los reglamentos • Comunicarse, según sea necesario, con el Comité de
locales y nacionales. Control de Infecciones, el servicio de enfermería, el
12
CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES
quirófano, los servicios de transporte, farmacia, man- • Definir, cuando sea necesario, el método de desin-
tenimiento y otros servicios apropiados del hospital. fección de la ropa de cama infectada, ya sea antes de
llevarla a la lavandería o en esta última.
• Establecer normas y dar instrucciones por escrito 2.3.9 Función del servicio de limpieza (Véase 5.3)
sobre el lavado de las manos, la ropa apropiada, las
El servicio de limpieza se encarga de la limpieza regu-
responsabilidades del personal y los deberes de des-
lar y ordinaria de todas las superficies y de mantener
infección diaria.
estrictas condiciones de higiene en el establecimiento.
• Asegurarse de que los métodos de almacenamiento, En colaboración con el Comité de Control de Infeccio-
preparación y distribución de alimentos eviten la nes, tiene las siguientes responsabilidades:
contaminación por microorganismos.
• Clasificar las diferentes divisiones del hospital según
• Dar instrucciones por escrito para la limpieza de los sus distintas necesidades de limpieza.
platos después del uso, incluso explicaciones espe-
• Establecer normas sobre técnicas de limpieza apro-
ciales para los pacientes infectados o aislados, cuan-
piadas.
do proceda.
— El procedimiento, la frecuencia, los agentes em-
• Asegurarse de seguir un sistema apropiado de mani-
pleados, etc., en cada tipo de habitación, desde la
pulación y evacuación de desechos.
más contaminada hasta la más limpia, y asegu-
• Establecer programas de capacitación del personal rarse de que se sigan esas prácticas.
en preparación, limpieza e inocuidad de los alimentos.
• Establecer normas para la recolección, el transporte
• Establecer un programa de análisis de peligros en y la evacuación de diferentes tipos de desechos (por
puntos críticos de control (APPCC), si se necesita. ejemplo, contenedores, frecuencia).
• Establecer normas para la recogida y el transporte de • Establecer métodos de limpieza y desinfección de los
ropa sucia. artículos de cama (por ejemplo, colchones, almoha-
das).
13
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
• Determinar la frecuencia del lavado de cortinas en — Reparación de cualquier abertura o grieta en las
general y de las divisorias de las camas, etc. paredes divisorias o los marcos de las ventanas.
• Examinar los planes de renovación o el nuevo mobi- — Mantenimiento del equipo de hidroterapia.
liario, incluso camas especiales para los pacientes, para
— Notificación al servicio de control de infecciones
determinar la factibilidad de limpieza.
de cualquier interrupción anticipada de los servi-
Debe haber un programa continuo de capacitación del cios, como plomería o acondicionamiento de aire.
personal. Este programa debe recalcar la higiene per-
sonal, la importancia del lavado frecuente y cuidadoso
de las manos y los métodos de limpieza (por ejemplo, 2.3.11 Función del equipo de control de
secuencia de la limpieza de las habitaciones, uso cor- infecciones (servicio de higiene del
recto del equipo, dilución de los agentes de limpieza, hospital)
etc.). El personal también debe entender las causas de
la contaminación de los locales y cómo limitarlas, in- El programa de control de infecciones se encarga de la
cluso el método de acción de los desinfectantes. El per- supervisión y coordinación de todas las actividades de
sonal de limpieza debe saber comunicarse con el control de infecciones para asegurar la realización de
personal de salud si contrae una infección particular, un programa eficaz.
especialmente de la piel, el aparato digestivo y las vías El servicio de higiene del hospital tiene las siguientes
respiratorias. responsabilidades:
— Vigilancia de los termómetros de registro de los 1. Haley RW et al. The efficacy of infection surveillance
refrigeradores en los depósitos farmacéuticos, la- and control programs in preventing nosocomial
boratorios, bancos de sangre y cocinas. infections in US hospitals. Am J. Epidem, 1985,
121:182–205.
— Inspección regular de todas las superficies – pare-
des, pisos, techos – para asegurarse de mantener- 2. Schechler WE et al. Requirements for infrastructure
las lisas y lavables. and essential activities of infection control and
14
CAPÍTULO II. PROGRAMAS DE CONTROL DE INFECCIONES
15
CAPÍTULO III
Vigilancia de las
infecciones nosocomiales
3.2 Estrategia
• Mejora de la atención de salud con mejor calidad y Un sistema de vigilancia debe ceñirse a los siguientes
mayor seguridad, criterios (cuadro 1):
• Necesidad de vigilancia activa para observar los • Coherencia (uso de definiciones y métodos normali-
riesgos de infección variables, zados).
16
CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
seguir las tendencias, siempre y cuando la sensibili- de apoyo del personal del hospital (tanto administrati-
dad se mantenga constante con el transcurso del tiem- vo como clínico).
po y los casos identificados sean representativos.
El programa de vigilancia debe rendir cuentas a la ad-
• Especificidad, que exige definiciones precisas e in- ministración del hospital, en general, por medio del
vestigadores adiestrados. Comité de Control de Infecciones y tener un presu-
puesto particular para apoyar su funcionamiento.
Varía mucho la medida en la cual se observan estas
características en las diferentes instituciones.
17
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
tanto, se recomienda alguna forma de vigilancia activa 3.3.2 Estudio de incidencia (estudio continuo/
de las infecciones (estudios de prevalencia o de inci- longitudinal)
dencia) (cuadro 2).
La identificación prospectiva de nuevas infecciones
(vigilancia de la incidencia) exige observación de todos
CUADRO 2. Puntos clave en el proceso de vigilancia los pacientes dentro de una población definida en un
de las tasas de incidencia y prevalencia período determinado. Se sigue a los pacientes durante
de infección nosocomial su estadía y, a veces, después del alta hospitalaria (por
ejemplo, con posterioridad a esta última se realiza
• Vigilancia activa (estudios de prevalencia e incidencia).
vigilancia de las infecciones del sitio de la intervención
• Vigilancia focalizada (orientada hacia un sitio, una unidad, quirúrgica). Esta clase de vigilancia proporciona las
una prioridad). tasas de ataque, la razón de infecciones y las tasas de
• Investigadores debidamente adiestrados. incidencia (cuadro 3). Es más eficaz para detectar las
• Metodología normalizada. diferencias en las tasas de incidencia de infección,
seguir las tendencias, vincular las infecciones con los
• Tasas ajustadas según el riesgo para fines de comparación.
factores de riesgo y hacer comparaciones entre hospi-
tales y unidades (6).
3.3.1 Estudio de prevalencia (estudio cruzado/ Esta vigilancia exige más intensidad de trabajo que una
transversal) encuesta de prevalencia, lleva más tiempo y es más
costosa. Por lo tanto, suele realizarse solo en determi-
Las infecciones de todos los pacientes hospitalizados nadas unidades de alto riesgo en forma permanente
en un momento dado se identifican (prevalencia pun- (es decir, en unidades de cuidados intensivos) o por un
tual) en todo el hospital o en determinadas unidades. período limitado y se concentra en ciertas infecciones
Típicamente, un equipo de investigadores capacitados y especialidades (por ejemplo, 3 meses en cirugía)
visita a cada paciente del hospital en un solo día, revi- (7,8,9,10).
sa la historia clínica y atención de enfermería, entre-
Las tendencias recientes de la “vigilancia focalizada” son
vista al personal clínico para identificar a los pacientes
las siguientes:
infectados y recoge datos sobre los factores de riesgo.
El criterio de valoración es una tasa de prevalencia. • Vigilancia orientada hacia un sitio. Las prioridades
serán vigilar las infecciones frecuentes con gran efecto
En las tasas de prevalencia influyen la duración de la
en la mortalidad, la morbilidad, los costos (por ejem-
estadía del paciente (la estadía de los pacientes infecta-
plo, más días de hospitalización, mayores costos de
dos es más prolongada y lleva a estimar en exceso el
tratamiento) y que pueden ser evitables.
riesgo que tiene un paciente de contraer una infección)
y la duración de las infecciones. Los campos prioritarios comunes son los siguientes:
Otro problema consiste en determinar si una infección — Neumonía relacionada con el uso de respirador
está todavía “activa” el día del estudio. (alta tasa de mortalidad).
En los hospitales o unidades pequeños, el número de — Infecciones del sitio de una intervención quirúr-
pacientes puede ser muy limitado para obtener tasas gica (primero por causa de un mayor número de
fiables o permitir comparaciones con significación es- días de hospitalización y un mayor costo).
tadística.
— Infecciones sanguíneas primarias (catéter intra-
Un estudio de prevalencia es sencillo, rápido y relati- vascular) (alta tasa de mortalidad).
vamente barato. La actividad en todo el hospital crea
— Bacterias polifarmacorresistentes (por ejemplo,
mayor consciencia de los problemas causados por las
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, Klebsiella
infecciones nosocomiales entre el personal clínico y
spp., con beta-lactamasa de amplio espectro).
aumenta la visibilidad del equipo de control de infec-
ciones. Al iniciar un programa de vigilancia conviene Esta vigilancia se realiza principalmente en el labora-
evaluar las cuestiones de interés en ese momento en torio. Este último envía a las unidades informes re-
todas las unidades, todas clases de infección y todos gulares sobre la distribución de los microorganismos
los pacientes antes de proceder a un programa de con- aislados y perfiles de sensibilidad a los antibióticos
tinua vigilancia activa mejor enfocado. Las encuestas de los agentes patógenos más frecuentes.
repetidas de prevalencia pueden ser útiles para vigilar
• Vigilancia orientada hacia las unidades. Las activi-
las tendencias mediante comparación de las tasas en
dades pueden enfocarse en las unidades de alto ries-
una unidad o un hospital con el tiempo.
go, como las de cuidados intensivos, intervención
quirúrgica, oncología/hematología, quemaduras,
neonatología, etc.
18
CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
Número de pacientes infectados* en el momento del estudio / Prevalencia (%) de infecciones nosocomiales
Número de pacientes observados al mismo tiempo por cada 100 pacientes hospitalizados
X 100 Prevalencia (%) de infecciones urinarias
(*o número de infecciones) por cada 100 pacientes hospitalizados
Número de pacientes infectados en el momento del estudio / Prevalencia (%) de infecciones urinarias por cada 100 pacientes
Número de pacientes expuestos al mismo tiempo con sonda urinaria
X 100
Número de nuevas infecciones contraídas en un período / Tasa de ataque (%) de infecciones urinarias por
Número de pacientes observados en el mismo período cada 100 pacientes hospitalizados
X 100
Número de nuevas infecciones contraídas en un período / Tasa de ataque (%) de infecciones del sitio de una intervención
Número de nuevos pacientes expuestos en el mismo período quirúrgica por cada 100 pacientes operados
X 100
Tasa de incidencia
Número de nuevas infecciones nosocomiales relacionadas Incidencia de neumonía relacionada con el uso de respirador
con el uso de dispositivos en un período / por cada 1000 días-respiración mecánica
Total de días-dispositivo en el mismo período
X1000
• Vigilancia orientada hacia las prioridades. Vigilan- • El porcentaje de cepas resistentes a los antimicro-
cia realizada por causa de un motivo de preocupa- bianos dentro de aislados de una especie, por ejem-
ción particular para el establecimiento (por ejemplo, plo, porcentaje de Staphylococcus aureus resistente a la
infecciones urinarias en pacientes con sondas urina- meticilina (MRSA).
rias en instituciones de atención a largo plazo).
• La tasa de ataque (es decir, el número de MRSA/100
Si bien la vigilancia se concentra en sectores de alto pacientes internados).
riesgo, debe haber alguna actividad de vigilancia en el
• La tasa de incidencia (MRSA/1000 días-paciente).
resto del hospital. La forma más eficiente de realizarla
es en rotación (estudios de laboratorio o estudios de En el caso de las tasas de prevalencia e incidencia, el
prevalencia repetidos). denominador puede estar constituido por la población
general objeto de vigilancia o solamente por los
pacientes con una exposición específica al riesgo.
3.3.3 Cálculo de tasas
Las tasas de ataque se pueden estimar por el cálculo de
Las tasas se obtienen dividiendo un numerador una razón de infección simplificada, con empleo de una
(número de infecciones o de pacientes infectados ob- estimación del denominador para el mismo período
servados) por un denominador (población expuesta a (es decir, el número de internados o altas hospitalarias,
riesgo o número de días de riesgo-paciente). La fre- el número de procedimientos quirúrgicos).
cuencia de infección puede estimarse por los indicadores
Se recomienda emplear las tasas de incidencia puesto
de prevalencia e incidencia (cuadro 3).
que tienen en cuenta la duración de la exposición o de
Para efectos de vigilancia de bacterias polifarma- la estadía (y del seguimiento) del paciente; eso refleja
corresistentes los tres indicadores principales de uso mejor el riesgo y facilita las comparaciones. Se pueden
común son: usar las tasas de días-paciente o las de incidencia de
infección relacionada con el uso de dispositivos.
19
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
3.4 Organización de una vigilancia eficiente agente potencialmente patógeno puede representar
colonización en lugar de infección (por ejemplo, en
La vigilancia de las infecciones nosocomiales incluye
el caso de infecciones del sitio de una intervención
acopio, análisis e interpretación de datos y retroalimen-
quirúrgica, neumonía). Sin embargo, los informes de
tación conducente a intervenciones con fines de medi-
laboratorio son fidedignos cuando se trata de infec-
das preventivas, y evaluación del impacto de esas
ciones urinarias, infecciones de la sangre y vigilancia
intervenciones (véase la figura 1 supra). El director (un
de las bacterias polifarmacorresistentes, porque las
médico o un miembro del personal de enfermería del
definiciones de todas ellas son esencialmente
equipo de control de infecciones, de la unidad de vigi-
microbiológicas.
lancia o del Comité de Control de Infecciones) debe ser
un profesional idóneo a quien se asigna específicamente • Otras pruebas de diagnóstico. Por ejemplo, fórmula
la responsabilidad de la vigilancia, incluso la capacita- leucocítica, diagnóstico por imágenes y datos de au-
ción del personal en acopio de datos. En un protocolo topsia.
preparado por escrito se deben describir los métodos
• Discusión de casos con el personal clínico durante
que se pretende emplear, los datos que deben acopiarse
las visitas periódicas a cada pabellón.
(por ejemplo, los criterios de inclusión de los pacientes,
las definiciones correspondientes), el análisis que pue- La continua colaboración entre los miembros del equi-
de esperarse y la preparación y la fecha de presenta- po de control de infecciones, el personal de laboratorio
ción de los informes (13). y las unidades clínicas facilitará un intercambio de in-
formación y mejorará la calidad de los datos (14). El
paciente se vigila durante todo el período de hospitali-
3.4.1 Acopio y análisis de datos zación y en algunos casos (por ejemplo, infecciones del
sitio de una intervención quirúrgica), la vigilancia se
3.4.1.1 Fuentes extiende hasta después del alta hospitalaria (15). La
El acopio de datos exige varias fuentes de información, reducción progresiva de la duración de la estadía pro-
puesto que ningún método, en sí, es suficientemente medio con los cambios recientes en la prestación de
sensible para asegurar la calidad de los datos. La asig- atención de salud amplía la importancia de diagnosti-
nación de personal adiestrado en extracción de datos car las infecciones que se presentan después de que el
(la capacitación debe ser organizada por el equipo de paciente ha salido del hospital.
control de infecciones o el supervisor) que realice vigi-
lancia activa intensificará la sensibilidad para diagnos-
ticar infecciones. Entre las técnicas de búsqueda de casos 3.4.1.2 Elementos de los datos
cabe incluir las siguientes: En las figuras 2 y 3 se presentan algunos ejemplos de
• Actividad en los pabellones. Búsqueda de claves formas de acopio de datos para un estudio de preva-
como: lencia y de vigilancia de la infección del sitio de una
intervención quirúrgica. Se llena un formulario para
— El uso de dispositivos o procedimientos que cons-
cada paciente. Las definiciones sencillas, validadas y
tituyen un riesgo de infección conocido (sondas
normalizadas (16,17) son indispensables para lograr que
vesicales permanentes o catéteres intravasculares,
el sistema de vigilancia tenga credibilidad y para ase-
respiración mecánica o procedimientos quirúrgi-
gurar la calidad de los datos. Una guía completa para
cos).
el acopio de datos debería incluir lo siguiente:
— Registro de fiebre o de otros signos clínicos com-
• Criterios de inclusión de los pacientes.
patibles con infección.
• Definiciones precisas para cada variable que se pre-
— Tratamiento con antimicrobianos.
tende documentar (no solamente las definiciones de
— Análisis de laboratorio. infecciones).
— Examen de la historia clínica y de enfermería. • Listas de códigos de cada variable, incluso códigos
específicos para datos faltantes.
• Informes de laboratorio. Aislamiento de microor-
ganismos potencialmente relacionados con infección, Esta guía para el acopio de datos también es útil para
patrones de resistencia a los antimicrobianos y aná- la capacitación del personal de extracción de datos.
lisis serológicos. Los informes del laboratorio de
La información por acopiarse debería incluir:
microbiología tienen poca sensibilidad porque no se
obtienen cultivos de todas las infecciones, los • Datos administrativos (por ejemplo, el número del
especímenes pueden ser inapropiados, es posible que hospital, la fecha de internado).
no se pueda aislar ciertos agentes patógenos infec- • Otra información que describa los factores demográ-
ciosos (por ejemplo, los virus) y el aislamiento de un ficos de riesgo (por ejemplo, edad, sexo, gravedad de
20
CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
Fecha (día/mes/año) __ __ __ __ __ __
Hospital __ __
Unidad __ __
Especialidad de la unidad __ __
Paciente
Identificación del paciente __ __ __ __ __
Edad (años) __ __ __
Infección nosocomial
■ Sí ■ No __
En caso afirmativo, llene los siguientes puntos
Infección de una herida quirúrgica ■ Sí ■ No __
Infección urinaria ■ Sí ■ No __
Infección sanguínea ■ Sí ■ No __
Neumonía ■ Sí ■ No __
Otra infección respiratoria ■ Sí ■ No __
Infección relacionada con el uso de
un catéter intravascular ■ Sí ■ No __
Otra infección nosocomial ■ Sí ■ No __
21
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
Hospital __ __
Unidad __ __
Paciente
Identificación del paciente __ __ __
Edad (años) __ __ __
Sexo ■ masculino ■ femenino __
Fecha de hospitalización (día/mes/año) __ __ __ __ __ __
Fecha del alta hospitalaria (de la unidad) (día/mes/año) __ __ __ __ __ __
Operación
Fecha de la operación (día/mes/año) __ __ __ __ __ __
Procedimiento principal (Código)
■ Limpia-contaminada ■ Sucia/infectada __
Calificación de la
Asociación Quirúrgica
Estadounidense (ASA) ■ 1 ■ 2 ■ 3 ■ 4 ■ 5 __
Duración de la operación (minutos) __ __ __
Urgente ■ Sí ■ No __
Prótesis/implante ■ Sí ■ No __
Varios procedimientos ■ Sí ■ No __
Celiotomía ■ Sí ■ No __
Antibióticos
Profilaxis con antimicrobianos ■ Sí ■ No __
Fecha de iniciación (día/mes/año) __ __ __ __ __ __
Duración (días) __ __
22
CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
la enfermedad subyacente, diagnóstico primario, esta- informáticos de precio módico para facilitar el análisis
do del sistema inmunitario) e intervenciones (por ejem- al epidemiólogo. Se debe usar la información ya
plo, exposición a dispositivos, procedimiento quirúrgico, acopiada y accesible por medio del sistema de compu-
tratamientos) para los pacientes infectados y para otros. tadores del hospital, siempre que sea posible. Hay que
fomentar la integración de la vigilancia de las infeccio-
• La presencia o ausencia de infección: fecha de inicia-
nes nosocomiales al manejo de los datos ordinarios
ción, sitio de infección, microorganismos aislados y
mediante la definición de requisitos específicos para
sensibilidad a los antimicrobianos.
los sistemas de información de los hospitales.
La validación de datos es indispensable para asegurar
la interpretación correcta y las comparaciones signifi-
cativas. La validación es un proceso continuo que 3.4.2 Retroalimentación/divulgación
puede incorporar varios métodos:
Para ser eficiente, la retroalimentación debe ser pronta,
• Antes del ingreso de datos, la información debe ser ser pertinente para el grupo destinatario, es decir, para
validada por una segunda persona encargada del la gente que participa directamente en la atención del
trabajo de extracción. paciente y tener posibilidades de influir al máximo en
la prevención de la infección (en otras palabras, debe
• Si se usa el método de acopio de datos en computa-
destinarse a los cirujanos cuando se trata de infección
dor, el programa de informática debe incluir las veri-
del sitio de la intervención y a los médicos y miembros
ficaciones de cada entrada (la información acopiada
del personal de enfermería cuando se trata de las uni-
sobre cada variable debe codificarse según el
dades de cuidados intensivos). La notificación puede
protocolo).
incluir reuniones de intercambio de información y dis-
• Antes del análisis, se realiza una validación retros- cusión, examen microbiológico y presentaciones resu-
pectiva de los datos para identificar los valores midas o gráficas en una cartelera en la unidad. La
faltantes, cualquier incoherencia, los valores atípicos/ divulgación de información a otras unidades, a la ad-
posibles errores y los valores o códigos imprevistos. ministración y a los laboratorios también está organi-
zada por medio del Comité del Control de Infecciones.
Para que el tamaño de la muestra sea adecuado y para Un sistema de vigilancia eficaz debe identificar las prio-
vigilar las tendencias a largo plazo, se recomienda ridades para intervenciones preventivas y mejora de la
vigilancia continua o a intervalos periódicos suficien- calidad de la atención (18).
temente largos. Al proporcionar indicadores de calidad, la vigilancia
La inclusión de los factores de riesgo permite la estra- permite que el programa de control de infecciones, en
tificación de los pacientes por riesgo y las tasas ajustadas colaboración con las unidades de cuidado de los pa-
según el riesgo para poder hacer comparaciones preci- cientes, mejore la práctica y defina y vigile las nuevas
sas. Una sola tasa de incidencia de infección nosocomial políticas de prevención. El propósito fundamental de
general no sirve para hacer comparaciones entre hos- la vigilancia es reducir el número de infecciones
pitales. Las tasas ajustadas permitirán que la unidad o nosocomiales y los costos.
el hospital comparen su desempeño con el tiempo con La vigilancia es un proceso continuo que exige evalua-
sus propios resultados anteriores y con otras unidades ción del efecto de las intervenciones para validar la
y hospitales similares o con poblaciones de pacientes estrategia de prevención y determinar si se logran los
con un nivel similar de riesgo. objetivos iniciales.
Debe considerarse la posibilidad de sistematizar el aco-
pio y análisis de datos en computador, si es posible,
puesto que ello asegurará una rápida retroalimenta- 3.5 Evaluación del sistema de vigilancia
ción y mejor calidad de los datos. Hoy en día se dispo- Un sistema de vigilancia debe ser continuo para que
ne de computadores y de diferentes tipos de programas tenga credibilidad. Los contactos periódicos con el per-
23
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
sonal también ayudarán a mantener un alto grado de establecimientos dentro del marco de la literatura
cumplimiento. Una vez que el sistema de vigilancia esté pertinente?
en funcionamiento, se deben validar los métodos y
• Comparabilidad
datos de vigilancia a intervalos regulares, consideran-
do los siguientes criterios: — Representatividad. ¿Es la población objeto de
vigilancia representativa del hospital o de un grupo
específico de pacientes?
3.5.1 Evaluación de la estrategia de vigilancia
— Ajuste y estratificación del riesgo. ¿Son apropia-
Es preciso determinar si el sistema de vigilancia cum- dos?
ple con las características exigidas (19,20):
— Tamaño de la muestra. Se puede ajustar la dura-
• Simplicidad, flexibilidad y aceptación. ción del período de vigilancia para obtener un
número de pacientes que sea suficiente para un
• Oportunidad (¿se ofrece la retroalimentación lo sufi-
análisis válido.
cientemente pronto para que sea útil?).
• Confidencialidad. ¿Se respeta? ¿Es compatible con un • Para el numerador: véase el cuadro 4.
uso óptimo de los resultados para fines de prevención?
Los métodos de validación empleados dependerán de
• Intercambios y publicación. ¿Se discuten debidamente la oportunidad, los campos de vigilancia y los recursos
los resultados en las unidades y en el hospital? ¿Se (por ejemplo, el acopio prospectivo paralelo por un
examinan los resultados obtenidos en los distintos investigador especializado con la debida capacitación
por un período breve, la validación retrospectiva de
una muestra aleatoria de la colección de historias
registradas por un investigador, considerada como el
CUADRO 4. Calidad de los datos del numerador “patrón oro”).
24
CAPÍTULO III. VIGILANCIA DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
25
CAPÍTULO IV
Es necesario planificar sistemáticamente e iniciar una Se necesita elaborar un formulario de acopio de datos
investigación de un brote. para la búsqueda de casos, en que se debe solicitar la
siguiente información:
26
CAPÍTULO IV. FORMA DE ABORDAR LOS BROTES
lisis microbiológicos, informes de farmacia y libros de FIGURA 2. Curva epidémica en caso de transmisión
registro de los pabellones afectados. También es preci- continua*
9
so verificar la validez de los datos acopiados.
Número de casos
nóstico. 5
ción.
8
• Recomendar y poner en práctica las medidas de con-
trol iniciales.
6
4
4.2.4 Sugerencia y prueba de una hipótesis
27
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
4
Número de casos
0
1–2
2–3
3–4
4–5
5–6
6–7
7–8
8–9
9–10
10–11
11–12
12–13
13–14
14–15
15–16
16–17
17–18
18–19
19–20
20–21
21–22
22–23
23–24
24–25
Semanas (por ejemplo, 1–2:3 casos entre las semanas primera y segunda)
* Adaptada de Astagneau P, Duneton P. Management of epidemics of nosocomial infections. Pathol Biol (París) 1998, 46:272–278.
Un estudio de casos y testigos es el método más común 4.2.5 Medidas de control y seguimiento
de prueba de hipótesis. Compara la frecuencia de un
Los fines son:
factor de riesgo en un grupo de casos (es decir, perso-
nas con infección nosocomial) y en un grupo de testi- • Controlar el brote en curso mediante la interrupción
gos (es decir, personas sin esa infección). Los testigos de la cadena de transmisión.
deben seleccionarse con cuidado para limitar el sesgo.
• Prevenir la futura incidencia de brotes similares.
Se pueden necesitar dos o más testigos por cada caso
para proporcionar suficiente poder estadístico. Por La selección de medidas de control (cuadro 1) se deter-
definición, los testigos son casos nulos (personas sin mina por los resultados del análisis inicial en consulta
infección nosocomial ni colonización). En varias otras con profesionales idóneos (especialistas en control de
fuentes (1,2,3) se presenta una discusión más detallada infecciones, epidemiólogos, médicos, microbiólogos y
de la selección de los testigos. personal de enfermería). Esto ofrece también una opor-
tunidad de iniciar o mejorar un sistema de vigilancia
La solidez de la relación entre la exposición y la enfer-
para facilitar la evaluación de la eficacia de los proce-
medad se cuantifica mediante la razón de posibilida-
dimientos de control instituidos. Se puede realizar
des en los estudios de casos y testigos (o el riesgo relativo
vigilancia continua en las unidades de alto riesgo (véa-
en estudios de cohortes), con un intervalo de confianza
se el Capítulo III).
de 95%. Es preciso considerar la función de la posibili-
dad, la confusión y el sesgo al interpretar los resultados.
Transmisión cruzada (de una persona a otra) Aislamiento del paciente y precauciones mediante colocación de
barreras, determinadas por los agentes infecciosos
Transmisión por las manos Mejora del lavado de las manos; formación de cohortes de pacientes
Agente presente en el agua, transmitido por el agua Examen del sistema de abastecimiento de agua y de todos los
contenedores de líquidos
Uso de dispositivos desechables
Agente transmitido por los alimentos Eliminación de los alimentos expuestos a riesgo
28
CAPÍTULO IV. FORMA DE ABORDAR LOS BROTES
29
CAPÍTULO V
• Mejorar las prácticas de atención de pacientes segui- 5.2 Reducción de la transmisión de una
das por el personal y continuar la educación de este persona a otra
último.
5.2.1 Descontaminación de las manos
El control de infecciones es una responsabilidad de to-
La importancia de las manos en la transmisión de las
dos los profesionales de salud, a saber, médicos, perso-
infecciones nosocomiales está bien demostrada (2) y
nal de enfermería, terapeutas, farmacéuticos, ingenieros
puede reducirse al mínimo con medidas apropiadas de
y otros.
higiene (3,4,5). Sin embargo, el cumplimiento con la
30
CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
• Productos: jabón o solución antiséptica, según el pro- — Lavado quirúrgico de las manos y del antebrazo
cedimiento. con jabón antiséptico durante suficiente tiempo y
con suficiente duración del contacto (3–5 minutos).
• Sistema de secado sin contaminación (toallas
desechables, si es posible). — En su defecto, desinfección quirúrgica de las manos
y del antebrazo: lavado simple de las manos y
Desinfección de las manos
secado después de dos aplicaciones de desinfec-
• Desinfectantes específicos de las manos: fricción con tante, luego fricción para secar durante el tiempo
gel antiséptico y emoliente, con una base de alcohol, de contacto definido en el producto.
que pueda aplicarse para limpiar las manos física-
mente.
5.2.1.3 Disponibilidad de recursos
No en todos los países o establecimientos de atención de
5.2.1.2 Procedimientos salud es posible acceder igualmente al equipo y a los pro-
Debe haber normas y procedimientos por escrito para ductos necesarios. La flexibilidad en cuanto a produc-
el lavado de las manos. Antes de lavárselas, es preciso tos y procedimientos y la sensibilidad a las necesidades
quitarse las joyas. Los procedimientos de higiene sen- locales mejorarán el cumplimiento. En el cuadro 3 se
cillos pueden limitarse a las manos y a las muñecas; los ofrecen algunas indicaciones para adaptar el lavado de
procedimientos quirúrgicos incluyen la mano y el an- las manos según la disponibilidad de recursos. En todo
tebrazo. caso, se debe instituir el procedimiento de máxima lim-
pieza posible.
Los procedimientos varían según la evaluación de riesgo
del paciente (cuadro 3):
31
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
I Lavado simple de las manos: Lavado simple de las manos: Lavado simple de las manos:
Ordinario Equipo: lavabo grande, agua Equipo: lavabo grande, agua Equipo: agua limpia, jabón (seco) de
(mínimo) y agente de lavado de y jabón (seco) de fabricación fabricación local, toallas lavadas a
distribución automática, local, toallas individuales. diario.
jabón líquido, toallas
desechables. Desinfección higiénica de las Desinfección higiénica de las manos
manos por fricción: por fricción:
Desinfección higiénica de Duración especificada del Duración especificada del contacto
las manos por fricción: contacto con el desinfectante con alcohol y secado por fricción.
Duración especificada del de las manos o con alcohol,
contacto entre las manos y secado por fricción.
el desinfectante, secado por
fricción.
3 Lavado quirúrgico de las Lavado simple de las manos y Lavado simple de las manos y del
Lavado manos y del antebrazo: del antebrazo: antebrazo:
quirúrgico Equipo: lavabo grande, agua y Equipo: lavabo grande, agua y Equipo: agua limpia, jabón (seco) de
(máximo) agente de lavado de jabón (seco) de fabricación fabricación local, toallas lavadas a
distribución automática, buen local, toallas individuales. diario.
lavado con antiséptico
(contacto de 3 a 5 minutos), Desinfección higiénica de las Desinfección higiénica de las manos
toallas desechables estériles. manos por fricción: por fricción:
Relacionada con prácticas Relacionada con limpieza antiséptica
Desinfección quirúrgica de antisépticas: desinfectante con alcohol, con repetición del
las manos por fricción: específico para las manos, con procedimiento dos veces.
Equipo como en el nivel 2: repetición del procedimiento
buen jabón líquido, dos veces.
desinfectante específico para
las manos, con repetición del
procedimiento dos veces.
32
CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
33
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
• Los métodos deben ser apropiados ante la posibili- CUADRO 4. Desinfección con agua caliente
dad de contaminación y ofrecer el nivel necesario de
Temperatura Duración
asepsia. Esto puede lograrse con una clasificación de
los distintos locales en una de cuatro zonas hospita- 1. Equipo 80 °C 45–60 segundos
larias (8): sanitario
— Zona A: lugar sin ningún contacto con los pacien- 2. Utensilios 80 °C 1 minuto
tes. Limpieza doméstica normal (por ejemplo, las de cocina
oficinas de la administración, la biblioteca). 3. Ropa de 70 °C 25 minutos
cama 95 °C 10 minutos
— Zona B: lugar de cuidado de los pacientes no infec-
tados ni muy vulnerables, limpiado con un proce-
dimiento que no levanta polvo. No se recomienda
el barrido en seco ni la limpieza con aspiradora. El 5.3.3 Desinfección del equipo empleado
uso de una solución de detergente mejora la calidad para el paciente
de la limpieza. Es preciso desinfectar cualquier zona
La desinfección retira los microorganismos sin com-
con contaminación visible con sangre o humores
pleta esterilización para prevenir su transmisión de un
corporales antes de limpiarla.
paciente a otro. Los procedimientos de desinfección
— Zona C: lugar de cuidado de pacientes infectados deben (5,9,10):
(pabellones de aislamiento). Debe limpiarse con
• cumplir con los criterios establecidos para la elimi-
una solución de detergente/desinfectante, con
nación de microorganismos,
equipo separado de limpieza para cada habitación.
• tener un efecto detergente,
— Zona D: lugar de cuidado de pacientes sumamente
vulnerables (aislamiento protector) o zonas protegi- • obrar independientemente del número de bacterias
das como el quirófano, la sala de partos, la unidad existentes, el grado de dureza del agua o la presencia
de cuidados intensivos, la unidad de bebés prema- de jabón y proteínas (que inhiben la acción de algu-
turos, el departamento de atención de accidentes y nos desinfectantes).
la unidad de hemodiálisis. Debe limpiarse con una
Para ser aceptables en el ambiente del hospital, tam-
solución de detergente/desinfectante y con equipo
bién deben:
de limpieza separado.
• ser fáciles de usar,
Todas las superficies horizontales de las zonas B, C y D
y todas las zonas donde haya sanitarios deben lim- • no ser volátiles,
piarse a diario.
• no ser nocivos para el equipo, el personal ni los
• No se recomiendan pruebas bacteriológicas del medio pacientes,
ambiente, excepto en determinadas circunstancias,
• estar libres de olores desagradables,
como las siguientes:
• ser eficaces dentro de un período relativamente corto.
— Una investigación de una epidemia, en que hay
un presunto foco de infección ambiental. Véanse otras recomendaciones en los cuadros 5 y 6. Al
usar un desinfectante, es preciso seguir siempre las re-
— La vigilancia del agua de diálisis para determinar
comendaciones de los fabricantes. Se logran distintos
el recuento de bacterias, según la exigencia de las
grados de desinfección con diferentes productos o pro-
normas establecidas (véase el Capítulo VIII).
cesos. Esos grados se clasifican como desinfección de
— Actividades de control de calidad al cambiar de alto nivel, de nivel intermedio o de bajo nivel (11); el
prácticas de limpieza. cuadro 5 presenta las características de los tres niveles
y el cuadro 6 contiene recomendaciones para el nivel
de desinfección que exigen diferentes actividades de
5.3.2 Uso de agua caliente e hirviendo cuidado de los pacientes.
El agua caliente es una posibilidad empleada en lugar Desinfección de alto nivel (crítico). En este nivel se des-
de la desinfección para limpieza ambiental cuando se truirán todos los microorganismos, con excepción de
trata de determinados objetos (cuadro 4). contaminación excesiva por esporas bacterianas.
34
CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
CUADRO 6. Nivel de desinfección del equipo empleado para los pacientes en relación
con el tipo de atención (11,12)
Uso dentro del sistema vascular, una cavidad estéril • crítica • alto • esterilización o
o tejidos estériles: instrumentación quirúrgica, desinfección de alto nivel
por ejemplo, artroscopios, biopsias, instrumentos, etc.
Contacto con las membranas mucosas o la piel no • semicrítica • intermedio • desinfección de nivel
intacta: por ejemplo, gastroscopia, etc. intermedio
Piel intacta o sin contacto con el paciente: • no crítica • bajo • desinfección de bajo nivel
por ejemplo, camas, lavabo, etc.
Desinfección de bajo nivel (no crítico). Este nivel per- CUADRO 7. Principales métodos de esterilización
mite eliminar casi todas las bacterias y algunos virus y
Esterilización térmica
hongos, pero no es seguro para eliminar las bacterias
más resistentes como M. tuberculosis ni las esporas • Esterilización húmeda: exposición a vapor saturado con
bacterianas. agua a 121 °C por 30 minutos o a 134 °C por 13 minutos
en un autoclave: (134 °C durante 18 minutos para
Estos niveles de desinfección se logran empleando priones).
debidamente el producto químico apropiado para • Esterilización en seco: exposición a 160 °C por 120
alcanzar el nivel de desinfección deseado. minutos o a 170 °C por 60 minutos; este proceso de
esterilización se considera a menudo menos fiable que el
proceso húmedo, particularmente para los dispositivos
médicos huecos.
5.3.4 Esterilización (5–13)
Esterilización química
La esterilización es la destrucción de todos los microor-
• El óxido de etileno y el formaldehído para esterilización se
ganismos. Desde el punto de vista operativo, se define
han retirado del mercado paulatinamente en muchos
como una reducción de la carga microbiana en pro- países por razones de seguridad y por preocupación por la
porción de 10-6. La esterilización puede lograrse por emisión de gas con efectos de invernadero.
medios físicos o químicos (cuadro 7).
• Se usa ampliamente el ácido peracético en los Estados
• Se necesita esterilizar los dispositivos médicos que Unidos y en algunos otros países en sistemas automáticos
de esterilización.
penetran en los sitios estériles del cuerpo y todos los
líquidos y medicamentos de administración
parenteral.
35
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
• Cuando se trate de equipo que deba volver a esteri- • Las condiciones de almacenamiento apropiadas son
lizarse, la esterilización debe ir precedida de limpie- esenciales para mantener la integridad de los artícu-
za para retirar la suciedad visible. los esterilizados.
• El objeto debe envolverse para esterilización. Se debe • El usuario final debe verificar la integridad del pa-
asignar el calificativo de estéril solamente a un objeto quete antes del uso.
esterilizado envuelto.
• Es necesario esterilizar los endoscopios, instrumen-
Los materiales de empaque incluyen los siguientes: tos de invasión mínima e instrumentos robóticos, pero
puede ser particularmente difícil por su configura-
— papel, que evita la contaminación si está intacto,
ción.
mantiene la esterilidad por un período prolonga-
do, puede servir de campo estéril y también • Los parámetros de control de calidad para el proceso
emplearse para envolver los dispositivos sucios de esterilización deben registrar información sobre
después del procedimiento; el ciclo de procesamiento para fines de esterilización,
incluso lo siguiente:
— ciertos plásticos; solamente polietileno y polipro-
pileno son apropiados para esterilización con óxido — número de carga,
de etileno;
— contenido de la carga,
— textiles desechables no tejidos;
— gráfico de registro de temperatura y tiempo de
— es posible usar contenedores solamente si se emplean exposición,
para guardar material destinado a un solo procedi-
— prueba física/química a intervalos regulares (al
miento terapéutico para un solo paciente; deben
menos a diario),
suministrarse con un filtro y una válvula que exi-
gen vigilancia regular. — prueba biológica a intervalos regulares (al menos
semanalmente),
• Los sistemas de empaque de artículos estériles deben
ceñirse a la legislación y al reglamento vigentes en cada — esterilización al vapor (Bacillus stearothermophilus),
localidad. Sin embargo, deben cumplir con lo siguien-
— esterilización con óxido de etileno (Bacillus subtilis
te:
v. niger).
— proporcionar un sello adecuado que garantice su
• Es preciso realizar y documentar el mantenimiento
integridad y un mecanismo a prueba de manipu-
regular. Se deben mantener los siguientes registros
lación indebida,
de todos los procesos de esterilización:
— proporcionar una barrera adecuada para las par-
— fecha del servicio,
tículas,
— modelo y número de serie,
— resistir las condiciones físicas del proceso de este-
rilización, — localización,
— proporcionar una barrera adecuada para los — descripciones de las piezas reemplazadas,
líquidos,
— registros de pruebas biológicas,
— permitir el retiro apropiado del aire,
— prueba de Bowie-Dick,
— permitir la penetración y el retiro de la sustancia
— nombre y firma del inspector.
esterilizante,
36
CAPÍTULO V. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES
Referencias
Reesterilización de los endoscopios
1. Underwo o d MA, Pirwitz S. AP IC guidelines
Los endoscopios son dispositivos médicos que pueden committee: using science to guide practice. Am J Infect
presentar problemas de limpieza y desinfección (canales Control, 1998, 26:141–144.
largos y estrechos, diseño interno complejo, etc.). Los
2. Larson E. A causelink between handwashing and
productos y procesos empleados (desinfección química
risk of infection? Examination of the evidence. Infect
o termoquímica) quizá no sean tan seguros como los
Control Hosp Epidemiol, 1988, 9:28–36.
métodos de esterilización.
3. CDC guidelines for handwashing and hospital
Para reducir la transmisión nosocomial de microor-
environmental control. Amer J Infect Control, 1986,
ganismos por endoscopia se debe seguir sistemática-
14:110–129 or Infect Control, 1986, 7:231–242.
mente un procedimiento normal de reesterilización.
4. Larson EL. APIC guideline for handwashing and
1. Inmediatamente después del uso, debe despejarse el
hand antisepsis in health care settings. Amer J Infect
canal de aire y agua con aire forzado y con succión o
Control, 1995, 23:251–269.
bombeo con agua del grifo o detergente por medio
de los canales de aspiración y de biopsia para retirar 5. Health Canada. Hand washing, cleaning, disinfection,
los desechos orgánicos. and sterilization in health care. Canada Communicable
Disease Report (CCDR), Supplement, Vol., 24S4, July
2. Hay que retirar todas las partes separables (por
1998.
ejemplo, capuchas y válvulas de succión y remojarlas
en una solución de detergente y limpiar suavemente 6. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national
las partes externas de los endoscopios. evidence-based guidelines for preventing healthcare
associated infections. Phase I: Guidelines for
3. Todos los canales accesibles deben irrigarse con agua
preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect,
del grifo o solución de detergente, cepillarse (con un
2001, 47(Supplement):S3–S4.
cepillo estéril o de uso único) y limpiarse.
7. World Health Organization. Best infection control
4. Antes de cualquier inmersión, hay que someter el
practices for skin-piercing intradermal, subcutaneous, and
endoscopio a prueba de escapes.
intramuscular needle injections. 2001, WHO/BCT/DCT/
Después del tratamiento previo y de la limpieza mecánica, 01.02.
es preciso limpiar y desinfectar el endoscopio, ya sea
8. Ducel G et al. Practical guide to the prevention of hospital-
manual o automáticamente. En ambos casos, el ciclo
acquired infections. 1979, WHO/BAC/79.1.
completo consta de varias etapas:
9. Association of Operating Room Nurses. Proposed
5. Limpieza con un detergente de uso autorizado (esta
recommended practices for chemical disinfection.
solución no puede reutilizarse).
AORN J, 1994, 60: 463–466.
6. Enjuague (basta con agua del grifo para esta etapa
10. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of
intermedia de enjuague).
disinfectants. Amer J Infect Control, 1996, 24:313–342.
7. Desinfección, con un producto de uso autorizado para
11. Alvarado CJ, Reichelderfer M and the 1997, 1998,
desinfección de alto nivel.
1999 APIC Guidelines Committees. APIC guideline
Cuando hay riesgo del síndrome de Creutzfeldt-Jakob, for infection prevention and control in flexible
no debe emplearse un desinfectante con propiedades endoscopy. Amer J Infect Control, 2000, 26:138–155.
de fijación de proteínas (por ejemplo, productos a
12. Galtier F. La stérilisation hospitalière, 2ème édition. Paris,
base de aldehídos). Conviene seleccionar un desinfec-
Maloine, 1998.
tante sin esas propiedades.
13. Medical Devices Agency. Department of Health (UK)
8. Enjuague. El nivel de pureza microbiana del agua
sterilization, disinfection, and cleaning of medical equipment:
empleada depende del uso ulterior del endoscopio (agua
Guidance on decontamination. London, Department of
con control del contenido bacteriológico o agua estéril).
Health, 1996.
9. Secado. Si no se guarda el endoscopio, esta etapa de
secado comprende solo en hacer circular una corriente
de aire por el canal para retirar el agua residual.
37
CAPÍTULO VI
Infecciones urinarias. Limitación del período de uso de la sonda Profilaxis con antibióticos de acción
Técnica aséptica en la inserción sistémica.
Mantenimiento de un tubo de drenaje cerrado Irrigación de la vejiga o instilación de
solución antiséptica salina normal o
de antibiótico.
Uso de antiséptico en la bolsa de
drenaje.
Sonda con revestimiento
antimicrobiano.
Limpieza diaria de la zona perineal con
antiséptico.
38
CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNES
FIGURA 1. Portales de entrada de microorganismos en los sistemas de drenaje urinario: la unión del meato
uretral con la sonda; la unión de la sonda con el tubo de drenaje; la unión del tubo de drenaje con
la bolsa; y la salida que drena la orina de la bolsa.
Salida Uso autorizado por Wiley&Sons, Inc. from Hospital Infection Control:
Principles and Practice, M. Castle, Copyright © 1980 by John Wiley &
Sons, Inc.
• Mantener una práctica aséptica apropiada durante En pacientes con vejiga neurógena:
la introducción de una sonda urinaria y otros proce-
• Abstenerse de insertar una sonda permanente, si es
dimientos urológicos invasivos (por ejemplo,
posible.
cistoscopia, prueba urodinámica, cistografía).
• Si se necesita ayuda para drenar la vejiga, se debe
• Proceder al lavado higiénico de las manos o
seguir una práctica aséptica de cateterización urina-
friccionarlas antes y después de la inserción de la
ria intermitente.
sonda o de la manipulación de la bolsa de drenaje
(Capítulo V).
39
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
40
CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNES
recibir una mejor nutrición antes de la intervención 6.3.1 Neumonía relacionada con el uso de
programada. respirador en la unidad de cuidados
Por lo general, la víspera de la intervención se debe intensivos
bañar al paciente o hacerle tomar una ducha con un • Mantener la desinfección apropiada y el cuidado
jabón antimicrobiano. Si se necesita retirar el vello, se durante el uso de los tubos, respiradores y humede-
debe cortar o depilar en lugar de afeitarlo (5,12). ce-dores para limitar la contaminación.
El sitio de la operación debe lavarse con agua y jabón, • Abstenerse de hacer cambios regulares de los tubos
después de lo cual se aplicará una preparación del respirador.
antimicrobiana de uso preoperatorio a la piel, desde el
centro hasta la periferia. La región preparada debe ser • Evitar la administración de antiácidos y antihistamí-
suficientemente extensa para incluir toda la incisión y nicos H2.
la piel adyacente, de modo que haya suficiente espacio • Mantener una succión estéril de la tráquea.
para que el cirujano pueda trabajar sin contacto con la
piel no preparada. • El personal de enfermería debe mantener la cabeza
erguida.
El paciente debe cubrirse con un lienzo estéril: no debe
haber ninguna parte expuesta, excepto el campo
operatorio y las zonas necesarias para la administra- 6.3.2 Unidades médicas
ción y el mantenimiento de la anestesia.
• Limitar la administración de medicamentos que al-
teran el conocimiento (sedantes, narcóticos).
6.2.4 Profilaxis con antimicrobianos • Colocar a los pacientes comatosos en una posición
(véase el Capítulo IX) que limite la posibilidad de aspiración.
6.2.5 Vigilancia de las heridas quirúrgicas • Evitar la administración de alimentos por vía oral a
(véase también el Capítulo III) los pacientes con anomalías de deglución.
41
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
FIGURA 2. Portales de entrada de microorganismos • Se debe lavar y desinfectar la piel en el sitio de inser-
a los sistemas de infusión intravenosa ción con una solución antiséptica.
• Capacitar al personal en la inserción y el cuidado del • Los catéteres impregnados con antimicrobianos pue-
catéter. den reducir la infección en pacientes expuestos a alto
riesgo con cateterización a corto plazo (< 10 días).
42
CAPÍTULO VI. PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES ENDÉMICAS COMUNES
6.4.3 Catéteres vasculares centrales totalmente 5. Mangram AJ et al. Guideline for prevention of
implantados surgical site infection. Am J Infect Control, 1999, 27:97–
132.
Se debe considerar la posibilidad de implantar dispo-
sitivos de acceso vascular en pacientes que necesitan 6. Cruse PJE, Ford R. The epidemiology of wound
tratamiento a largo plazo (> 30 días). Otras prácticas infections. A 10 year prospective study of 62,939
preventivas para esos pacientes incluyen las siguien- wounds. Surg Clin North Am, 1980, 60:27–40.
tes: 7. Pittet D, Ducel G. Infectious risk factors related to
• Una ducha preoperatoria e implantación del catéter operating rooms. Infect Control Hosp Epidemiol, 1994,
en condiciones quirúrgicas en un quirófano. 15:456–462.
• La preparación local comprende lavado y limpieza 8. Garibaldi R et al. The impact of preoperative skin
con una solución antiséptica fuerte como para otros disinfection of preventing intraoperative wound
procedimientos quirúrgicos. contamination. Infect Control Hosp Epidemiol, 1988,
9:109–113.
• Se deben usar mascarilla, gorro, guantes y bata esté-
riles; la introducción de un catéter y la postura de un 9. Dodds RDA et al. Surgical glove perforation. Brit J
vendaje exigen lavado o fricción de las manos para Surg, 1988, 75:966–968.
una intervención quirúrgica. 10. Caillot JL et al. Electronic evaluation of the value of
• Se debe mantener un sistema cerrado durante el uso the double gloving. Brit J Surg, 1999, 86:1387–1390.
de un dispositivo; por lo general, hay que cambiar 11. Caillaud JL, Orr NWM. A mask necessary in the
los catéteres cada 5 días en condiciones de uso con- operating room? Ann R. Coll Surg Engl, 1981, 63:390–
tinuo y en cada intervención en condiciones de uso 392.
intermitente; se necesita cambiar el catéter después
de una transfusión de sangre o para perfusión inter- 12. Mayhall CG. Surgical infections including burns in:
mitente. R. P. Wenzel, ed. Prevention and Control of Nosocomial
infections. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993:614–
644.
Referencias 13. Tablan OC et al. Guideline for prevention of
1. Kunin CM. Urinary tract infection detection, prevention and nosocomial pneumonia. The Hospital Infection Con-
management, fifth edition. Baltimore, Williams & trol Practices Advisory Committee, Centers for
Wilkins, 1997. Disease Control and Prevention. Am J Infect Control,
1994, 22:247–292.
2. CDC guideline for the prevention of catheter-
associated urinary tract infections. Am J Infect Con- 14. van Wijngaerden E, Bobbaers H. Intravascular
trol, 1983,11:28–33. catheter related blo o dstream infection:
epidemiology, pathogenesis and prevention. Acta Clin
3. Pratt RJ et al. The epic project: Developing national Belg, 1997, 52:9–18. Review.
evidence-based guidelines for preventing healthcare
associated infections. Phase I: Guidelines for 15. Pearson M L. Guideline for prevention of
preventing hospital-acquired infections. J Hosp Infect, intravascular device-related infections. Hospital
2001, 47(Supplement):S3–S4. Infection Control Practices Advisory Committee.
Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:438–473.
4. Falkiner FR. The insertion and management of
indwelling urethral catheter — minimizing the risk 16. Health Canada. Preventing infections associated with
of infection. J Hosp Infect, 1993, 25:79–90. indwelling intravascular access devices. Can Commun
Dis Rep, 1997, 23 Suppl 8: i–iii, 1–32, i–iv,1–16.
43
CAPÍTULO VII
Las precauciones recomendadas para aislamiento de- • Lávese las manos sin demora después de cualquier
penden de la vía de transmisión (1). Las principales rutas contacto con material infeccioso.
son:
• Siga la técnica de no tocar, siempre que sea posible.
• Infección transmitida por el aire. La infección suele
• Use guantes cuando entre en contacto con sangre,
ocurrir por vía respiratoria y el agente está presente
humores corporales, secreciones, excreciones,
en aerosol (partículas infecciosas < 5µm de diáme-
membranas mucosas y artículos contaminados.
tro).
• Lávese las manos inmediatamente después de quitarse
• Infección por gotitas. Las gotitas de mayor tamaño
los guantes.
(>5 µm de diámetro) transmiten el agente infeccioso.
• Todos los objetos cortantes y punzantes se deben
• Infección por contacto directo o indirecto. La infec-
manejar con sumo cuidado.
ción ocurre por contacto directo entre el foco de
infección y el receptor o indirectamente por medio • Limpie sin demora los derrames de material infeccioso.
de objetos contaminados.
• Deseche, o desinfecte o esterilice después de cada
uso, el equipo empleado para el cuidado de los
pacientes, los suministros y la ropa de cama contami-
7.1 Aspectos prácticos
nados con material infeccioso.
Las precauciones de aislamiento y mediante colocación
• Use un sistema apropiado de manipulación de
de barreras deben ser principios presentados por escri-
desechos.
to, normalizados y adaptables al agente infeccioso y a
los pacientes. Comprenden: • Si no hay lavadora para la ropa de cama contaminada
con material infeccioso, puede hervirse.
— precauciones normales o regulares que deben
tenerse con todos los pacientes;
— otras precauciones para determinados pacientes. — Bata: debe ser de material lavable, abotonada o
sujeta atrás y cubierta, si es necesario, con un de-
lantal de plástico.
7.1.1 Precauciones normales (de rutina) (1,2)
— Guantes: se consiguen con facilidad guantes de plás-
Deben tenerse en el cuidado de todos los pacientes. tico de bajo costo y, por lo general, son suficientes.
Comprenden limitación del contacto de los trabajado-
— Mascarilla: se pueden usar mascarillas quirúrgicas
res de salud con todas las secreciones y los humores
de tela o de papel para protegerse de las salpicaduras.
biológicos, las lesiones de la piel, las membranas
mucosas o la sangre y otros humores corporales. Los
trabajadores de salud deben usar guantes para cada
7.1.2 Otras precauciones para prevenir ciertas
contacto que pueda ocasionar contaminación, y batas,
formas de transmisión (1,2)
mascarilla y protección para los ojos cuando se prevea
que habrá contaminación de la ropa o la cara. Es preciso tomar las siguientes precauciones para de-
terminados pacientes además de las ya descritas:
Es preciso considerar lo siguiente respecto de la ropa
protectora: Precauciones para evitar la transmisión de gotitas por
el aire (con un núcleo <5µm) (por ejemplo, microor-
44
CAPÍTULO VII. PRECAUCIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES DURANTE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE
ganismos causantes de tuberculosis, varicela, saram- • Mascarilla, guantes, batas, gorro, protección de los
pión) (5,6) ojos para todas las personas que entren a la habita-
ción.
Se necesita lo siguiente:
• Lavado higiénico de las manos al entrar a la habita-
• Habitación individual con ventilación adecuada, que
ción y al salir de ella.
tenga, siempre que sea posible, presión negativa, una
puerta cerrada, por lo menos seis ciclos de recambio • Incineración de agujas y jeringas.
de aire por hora y un tubo de escape al exterior lejos
• Desinfección de instrumentos médicos.
de los conductos de entrada.
• Incineración de excretas, humores corporales y
• Uso de mascarillas de alto rendimiento por los tra-
secreciones nasofaríngeas.
bajadores de salud que se encuentren en la habita-
ción del paciente. • Desinfección de la ropa de cama.
Precauciones para evitar la transmisión de gotitas (con • Desinfección diaria y al final de la estadía.
un núcleo <5µm) (por ejemplo, microorganismos cau-
• Uso de equipo desechable (de uso único).
santes de meningitis bacteriana, difteria, virus
sincitial respiratorio) • Transporte apropiado de las muestras del paciente al
laboratorio y manejo apropiado en éste.
Se necesitan los siguientes procedimientos:
45
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
• Manejar y evacuar cuidadosamente los dispositivos 8. Health Canada. Canadian contingency plan for viral
médicos, la ropa de capa, los desechos, etc. haemorrhagic fevers and other related diseases. Can
Commun Dis Rep, 1997, 23 S1: i–iii ,1–13, i–iii, 1–13.
• Establecer pautas en que se especifique cuándo se
deben descontinuar las medidas de aislamiento. 9. Ayliffe GAJ. Recommendations for the control of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus (MRSA). WHO/EMC/
LTS/96.1.
Referencias
10. Working party report. Revised guidelines for the
1. Garner JS. Guideline for isolation precautions in control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus
hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol, 1996, 17:54–65. infection in hospitals. J Hosp Infect, 1998, 39:253–290.
2. Health Canada. Routine practices and additional 11. CDC recommendations for preventing the spread
precautions for preventing transmission of infection of vancomycin-resistance: Recommendations of the
in health care. Can Commun Dis Rep, 1999, 25 Suppl Hospital Infection Control Practices Advisory
4:1–142. Committee (HICPAC). MMWR, 1995, 44(RR–12): 1–
12 or Infect Control Hosp Epidemiol, 1995, 16:105–113.
3. IFIC Newsletter, December 1996, Volume 8, No. 2.
12. Health Canada. Preventing the spread of
4. Guide to preventing HIV transmission in health facilities.
vancomycin-resistant enterococci in Canada. Can
World Health Organization Global Programme on
Commun Dis Rep, 1997 ,23 S8: i–iv,1–16, i–iv,1–19.
AIDS, 1995.
46
CAPÍTULO VIII
Medio ambiente
8.1.1 Planificación de obras de construcción o A – Zonas de poco riesgo: por ejemplo, secciones
renovación (2,11) administrativas.
Un miembro del equipo de control de infecciones debe B – Zonas de riesgo moderado: por ejemplo, unidades
formar parte del equipo de planificación de cualquier regulares de atención de pacientes.
obra de construcción de un nuevo hospital o de reno-
vación de las instalaciones existentes. La función del C – Zonas de alto riesgo: por ejemplo, unidades de
equipo de control de infecciones en este proceso es re- aislamiento y de cuidados intensivos.
visar y aprobar los planos de construcción para que D – Zonas de muy alto riesgo: por ejemplo, el quirófano.
cumplan con las normas de reducción de la incidencia
de infecciones nosocomiales al mínimo. Por lo común,
será necesario considerar lo siguiente: Los pacientes infectados deben separarse de quienes
• El volumen del tránsito para reducir al mínimo la presenten inmunodeficiencia. Asimismo, en una uni-
exposición de pacientes de alto riesgo y facilitar el dad de esterilización central o en la cocina de un hos-
transporte de pacientes. pital, las zonas contaminadas no deben comprometer
la seguridad de las demás.
• Separación espacial adecuada de los pacientes.
• Acceso apropiado a instalaciones para el lavado de Una sala o un local, para cualquier uso, nunca está com-
las manos. pletamente aparte. Sin embargo, se puede hacer una
distinción entre zonas de alto y bajo volumen de
• Uso de materiales (por ejemplo, tapetes, pisos) que tránsito. Se pueden considerar las zonas de servicios
puedan limpiarse adecuadamente. generales (preparación de alimentos y lavandería, este-
• Sistemas apropiados de ventilación de las habitacio- rilización de equipo y distribución de productos far-
macéuticos), servicios especializados (anestesiología,
47
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
diagnóstico por imágenes, cuidados intensivos médi- un medio como el de un pabellón o un quirófano en el
cos o quirúrgicos) y otras zonas. Un hospital con zonas hospital y transmitirse a los pacientes (y causarles in-
bien definidas para actividades específicas puede des- fección) directamente o indirectamente por medio de
cribirse por medio de organigramas que muestren el dispositivos médicos contaminados.
tránsito de pacientes internados o ambulatorios, visi-
Las actividades de limpieza, como barrer, limpiar el
tantes, personal (médicos, personal de enfermería y
polvo con trapeadores o paños secos o sacudir la ropa
paramédicos), suministros (material fungible y estéril,
de cama pueden crear partículas en aerosol que pue-
productos y equipo de preparación de alimentos, ropa,
den contener microorganismos. Asimismo, Legionella
etc.) así como la corriente de aire, líquidos y desechos.
pneumophila, el microorganismo causal de la legionelosis
Es posible identificar otros patrones de tránsito. La cons-
(enfermedad de los legionarios y fiebre de Pontiac) pue-
trucción o reconstrucción de un hospital exige consi-
de transmitirse por el aire durante la evaporación de
deración de todo el movimiento físico y de las
gotitas de agua de las torres de refrigeración de los sis-
comunicaciones y de los lugares donde puede ocurrir
temas de acondicionamiento de aire o formar aerosoles
contaminación.
en la ducha que se dan los pacientes y luego ser
En este contexto, en lugar de considerar un circuito inhaladas por los expuestos al riesgo de infección.
“limpio” y uno “sucio”, es preciso considerar solamente
El número de microorganismos presentes en el aire de
los circuitos donde las distintas corrientes pueden cru-
una habitación dependerá del número de personas que
zarse sin riesgo, siempre y cuando se proteja debida-
la ocupan, el volumen de actividades y la tasa de re-
mente el material. Un ascensor puede permitir el
cambio de aire. Las bacterias recuperadas de las mues-
transporte del personal del hospital, el equipo estéril,
tras de aire son, en general, cocos grampositivos
los visitantes y los desechos, siempre y cuando cada
originarios de la piel. Pueden alcanzar un gran número
uno de esos grupos se trate debidamente. Tanto los pro-
si se dispersan de una lesión infectada, particularmen-
ductos estériles como los desechos deben sellarse en
te de una lesión cutánea exfoliativa infectada. Sin em-
contenedores seguros y el exterior de esos contenedo-
bargo, puesto que las escamas de piel contaminada son
res no debe acarrear ningún riesgo de contaminación
relativamente pesadas, no se mantienen suspendidas
biológica.
en el aire p or mucho tiemp o. Las bacterias
gramnegativas suelen encontrarse en el aire solamente
cuando guardan relación con aerosoles de líquidos con-
8.1.4 Materiales
taminados y tienden a morir al secarse.
Es muy importante la selección de materiales de cons-
Los gotitas lanzadas desde de las vías respiratorias su-
trucción, especialmente los empleados para cubrir su-
periores infectadas pueden contener una gran varie-
perficies internas. El material empleado para cubrir el
dad de microorganismos, incluso virus, y muchas
piso debe ser fácil de limpiar y resistente a los procedi-
infecciones pueden propagarse por esa vía (por ejem-
mientos de desinfección. Esto también se aplica a to-
plo, los virus respiratorios, la influenza, el sarampión,
dos los artículos que se encuentran en el ambiente que
la varicela y la tuberculosis). En la mayoría de los ca-
ocupa el paciente.
sos, se propagan por gotas grandes y una dosis infec-
ciosa raras veces se desplazará a más de unos metros
del paciente considerado como foco de infección. Sin
Todo esto exige:
embargo, los microorganismos causantes de varicela
1. Definición de las necesidades (planificación). zóster y tuberculosis y algunos otros agentes pueden
transmitirse a grandes distancias en núcleos de gotitas.
2. Definición del grado de riesgo (separación)
48
CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE
• Los sistemas de ventilación adecuados exigen diseño duce la salida de aire contaminado de la zona. Para
y mantenimiento apropiados, que permitan reducir la presurización efectiva del aire, es necesario man-
al mínimo la contaminación microbiana. Todas las tener cerradas todas las puertas, excepto las entradas
bocas de entrada de aire exterior deben estar locali- y salidas esenciales.
zadas en el lugar más alto posible con respecto al
piso; deben quedar lejos de las bocas de salida de
aire del sistema de ventilación y las chimeneas de los 8.2.3 Quirófanos
incineradores o las calderas.
Los quirófanos modernos que cumplen con las normas
• Dentro de las habitaciones, la localización de las bo- vigentes sobre la calidad del aire están prácticamente
cas de entrada de aire y los tubos de escape influye libres de partículas de más de 0,5 µm (incluso bacte-
en el movimiento del aire. Las bocas de entrada co- rias) cuando no hay nadie adentro. La actividad del
locadas en sitios altos de la pared o en el techo y los personal del quirófano es el principal foco de bacterias
tubos de salida en sitios bajos de la pared permiten transmitidas por el aire, que se originan sobre todo en
que el aire limpio se desplace hacia abajo a través de la piel de las personas que lo ocupan. El número de
la zona hasta llegar al piso contaminado, donde es bacterias transmitidas por el aire depende de ocho fac-
retirado por el tubo de escape de abajo. Este patrón tores (cuadro 1). Los quirófanos convencionales se ven-
se sigue en todas las zonas de atención de pacientes tilan con 20 a 25 ciclos de recambio de aire por hora,
de alto riesgo y en zonas sujetas a mucha contami- purificado con un filtro de alto rendimiento, que entra
nación. en una corriente vertical. Los sistemas de ventilación
con filtros de partículas, de alto rendimiento (HEPA),
• Los filtros usados en los sistemas de ventilación de-
eliminan bacterias de un tamaño mayor de 0,5 a 5 µm
ben ceñirse a las normas para la actividad de aten-
de diámetro y se usan para obtener aire libre de bacte-
ción de pacientes de la zona correspondiente. Deben
rias en un entorno situado más adelante. El quirófano
suministrarse filtros de alto rendimiento en los siste-
suele tener presión positiva en relación con los corre-
mas de zonas donde los pacientes son particularmente
dores circundantes para reducir al mínimo la entrada
vulnerables a infección (unidades de hematología/
de aire al recinto.
oncología) o donde algunos procedimientos clínicos
someten a los pacientes a un riesgo poco común (por
ejemplo, un procedimiento quirúrgico, particular-
CUADRO 1. Factores que influyen en la
mente un transplante). contaminación del quirófano
transmitida por el aire
• Debe realizarse inspección y mantenimiento de los
filtros, humedecedores y rejillas del sistema de ven- 1. Tipo de intervención quirúrgica.
tilación a intervalos regulares y documentarse debi-
2. Calidad del aire proporcionado.
damente.
3. Número de ciclos de recambio de aire.
• Las torres de enfriamiento y los humedecedores se
4. Número de personas dentro del quirófano.
deben inspeccionar y limpiar regularmente para pre-
5. Movimiento del personal del quirófano.
venir la formación de aerosoles de Legionella spp.
6. Grado de cumplimiento con las prácticas de control de
• La zonificación de los sistemas de ventilación puede infecciones.
confinar el aire de un departamento solo a éste. Un 7. Calidad de la ropa del personal.
diseño que permita que la presión del aire controle
8. Calidad del proceso de limpieza.
la entrada de aire a un cuarto o zona determinados o
la salida de aire de ellos controlará la propagación
de la contaminación. Se recomienda mantener una
presión positiva del aire en las zonas que deban es-
8.2.4 Aire ultralimpio
tar lo más limpias posible. Eso se logra suministran- • Para reducir al mínimo las partículas transmitidas por
do a una zona más aire del que pueda sacarse con el el aire, el aire debe hacerse circular en el recinto con
tubo de escape del sistema de ventilación. Esto pro- una velocidad mínima de 0,25 m/segundo a través
duce una corriente externa alrededor de las puertas de un filtro de partículas, de alto rendimiento (HEPA),
y otras aberturas y reduce la entrada de aire de zonas que excluye las partículas de un tamaño definido. Si
más contaminadas. Se recomienda presión negativa del se retiran las partículas de 0,3 µm de diámetro y
aire para las zonas contaminadas y se necesita para mayores, el aire que entre al recinto estará esencial-
aislamiento de pacientes con infecciones propagadas mente limpio y libre de contaminantes bacterianos.
por el aire. Eso se logra suministrando a una zona
• Este principio se ha aplicado a laboratorios de mi-
menos aire del que pueda sacarse con el sistema de
crobiología, farmacias, unidades de cuidados inten-
ventilación. La presión negativa del aire produce una
sivos especiales y quirófanos.
corriente de entrada alrededor de las aberturas y re-
49
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
50
CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE
Hay parámetros físicos, químicos, bacteriológicos y bio- La película biológica consta de microorganismos (vi-
lógicos que deben cumplirse cuando se usa agua para vos o muertos) y macromoléculas de origen biológico
fines médicos. y sustancias acumuladas como un gel complejo en la
superficie de los conductos y depósitos. Es un ecosistema
El agua de uso farmacéutico comprende (8):
dinámico con una amplia variedad de microorganismos
• Agua purificada, es decir, agua estéril para la prepa- (bacterias, algas, levaduras, protozoarios, nemátodos,
ración de medicamentos que normalmente no nece- larvas de insectos y moluscos) que comienzan con la
sitan ser estériles, pero deben estar libres de pirógenos. materia orgánica biodegradable del agua. Esta película
• Agua empleada para preparaciones inyectables, que
debe ser estéril.
• Agua de dilución para hemodiálisis. En las instituciones de atención de salud se dan usos
muy variados y diferentes al agua.
En caso de diálisis, la contaminación puede provocar
infecciones (las bacterias pueden pasar del material El uso determina las características necesarias del agua.
dializado a la sangre) o reacciones febriles debido a Estas suelen diferir de las del agua del grifo.
endotoxinas pirógenas provenientes de la degrada- Las infecciones atribuibles al agua suelen deberse al
ción de las membranas de las bacterias grampositivas. incumplimiento con las normas de la calidad del agua
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfer- para el uso específico.
medades recomiendan que el agua de hemodiálisis
contenga: Los equipos de control de infecciones y de higiene deben
tener normas válidas sobre la calidad del agua
— menos de 200 bacterias coliformes /ml cuando se
presentadas por escrito para reducir al mínimo el riesgo
trate de agua para dilución,
de resultados adversos atribuibles al agua en los
— menos de 2000 bacterias coliformes/ml cuando se establecimientos de atención de salud.
trate de material dializado.
51
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
— Cocción insuficiente.
CUADRO 3. Agentes microbiológicos causantes de
— Contaminación cruzada de alimentos crudos con
intoxicación por alimentos
alimentos cocidos.
Bacterias — Contaminación por parte de las personas que
Salmonella spp. Campylobacter jejuni
manipulan los alimentos.
Staphylococcus aureus Yersinia enterocolitica
Clostridium perfringens Vibrio parahaemolyticus Los pacientes de los hospitales pueden ser más vulne-
Clostridium botulinum Vibrio cholerae rables a la infección transmitida por los alimentos y
Bacillus cereus y otros Aeromonas hydrophilia sufrir consecuencias más graves que las personas sanas.
bacilos aerobios Streptococcus spp. Por lo tanto, se deben mantener estrictas normas de
formadores de esporas Listeria monocytogenes
higiene de los alimentos. En el sistema de vigilancia
Escherichia coli
del hospital se deben poder identificar sin demora los
posibles brotes de intoxicación por alimentos (Capítu-
Virus Parásitos
Rotavirus Giardia lamblia lo III) e iniciar de inmediato actividades de investiga-
Calicivirus Entamoeba histolytica ción y control si se sospecha que ha ocurrido alguno
(Capítulo IV).
52
CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE
53
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
Desechos infecciosos Desechos que presuntamente contienen agentes patógenos, por ejemplo,
cultivos de laboratorio; desechos de pabellones de aislamiento; tejidos
(hisopos), materiales o equipo que ha estado en contacto con pacientes
infectados; excretas.
Desechos patológicos Tejidos o humores humanos, por ejemplo, partes del cuerpo; sangre y otros
humores corporales; fetos.
Objetos cortantes y punzantes Desechos de instrumentos cortantes y punzantes, por ejemplo, agujas,
equipo de infusión, bisturíes, cuchillos; navajas, vidrio roto.
Desechos farmacéuticos Desechos que contienen productos farmacéuticos, por ejemplo, productos
vencidos o innecesarios, artículos contaminados por productos farmacéuti-
cos (frascos, cajas) o que contienen esos productos.
Desechos citotóxicos Desechos que contienen sustancias con propiedades genotóxicas, por
ejemplo, medicamentos citostáticos (a menudo empleados para el tratamien-
to del cáncer), sustancias químicas genotóxicas.
Desechos químicos Desechos que contienen sustancias químicas, por ejemplo, reactivos de
laboratorio, revelador de películas, desinfectantes vencidos o innecesarios;
disolventes.
Desechos con alto contenido de metales pesados Pilas, termómetros rotos, esfigmomanómetros, etc.
Desechos radiactivos Desechos que contienen sustancias radiactivas, por ejemplo, líquidos
sobrantes de radioterapia o de investigaciones de laboratorio; objetos de
vidrio, paquetes o papel absorbente contaminados; orina y excretas de
pacientes tratados o examinados con radionucleótidos sin sellar; fuentes
selladas.
• Desechos de pacientes infectados en pabellones de médicos, los desechos generales y algunos desechos
aislamiento (por ejemplo, excretas, vendajes de heri- específicos (instrumentos cortantes y punzantes, de-
das infectadas o quirúrgicas, ropa muy contaminada sechos sumamente infecciosos y desechos citotóxicos).
con sangre humana u otros humores corporales).
• Los desechos generales de los centros de atención de
• Desechos que han estado en contacto con pacientes salud pueden evacuarse de la misma manera que la
infectados sometidos a hemodiálisis (por ejemplo, basura doméstica.
equipo de diálisis, como tubos y filtros, toallas
• Los instrumentos cortantes y punzantes deben reco-
desechables, delantales, guantes y batas comunes y
gerse en la fuente de uso en contenedores a prueba
de laboratorio).
de perforaciones (por lo general, hechos de metal o
• Animales de laboratorio infectados. de plástico grueso) con tapa bien ajustada. Los con-
tenedores deben ser rígidos, impermeables y a prue-
• Cualquier otro instrumento o material contaminado
ba de perforaciones. Para evitar el abuso, deben ser a
por una persona o un animal infectado.
prueba de manipulación indebida (difíciles de abrir
o de cerrar). Donde no haya contenedores de plástico o
de metal o sean demasiado costosos, se recomiendan
8.5.2 Manipulación, almacenamiento y
contenedores de cartón grueso, que se puedan do-
transporte de desechos de materiales de
blar para facilitar el transporte y que tengan revesti-
atención de salud miento de plástico.
Todas las prácticas de evacuación de desechos deben
• Las bolsas y otros contenedores empleados para los
ceñirse al reglamento local. Se recomiendan las siguien-
desechos infecciosos deben marcarse con el símbolo
tes prácticas como guía general:
internacional de sustancias infecciosas.
• Por razones de seguridad y economía, las institucio-
• Los desechos infecciosos de los centros de atención
nes de atención de salud deben establecer un siste-
de salud deben guardarse en un lugar seguro con
ma de recolección selectiva de desechos de los
acceso restricto.
hospitales y hacer una distinción entre los desechos
54
CAPÍTULO VIII. MEDIO AMBIENTE
• Se puede recoger una pequeña cantidad de desechos 4. Knight M D. Airborne transmission and pulmonary
químicos o farmacéuticos junto con los desechos in- deposition of respiratory viruses — Airborne transmission and
fecciosos. airborne infection. Enschede, Oosthoek Publishing
Company, 1973:175–183.
• Las grandes cantidades de productos farmacéuticos
caducados guardados en los pabellones o departa- 5. Guide Uniclima — Traitement de l’air en milieu hospitalier.
mentos de los hospitales deben devolverse a la far- Paris, Editions SEPAR. ISBN 2.951 117.0.3.
macia para evacuación. Otros desechos farmacéuticos
6. World Health Organization. Guidelines for drinking-
producidos en los pabellones, como medicamentos
water quality, Vol. 1, Recommendations, 2nd edition.
derramados o contaminados, o empaques que con-
Geneva, WHO, 1993.
tienen residuos de medicamentos no deben devol-
verse por el riesgo de contaminación de la farmacia; 7. Pollack M. Pseudomonas aeruginosa in principles and
deben depositarse en el contenedor correcto en el practices of infectious diseases, 4th ed. New York,
lugar de producción. Churchill-Livingstone, 1995, chapter 197.
• Las grandes cantidades de desechos químicos deben 8. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP
empacarse en contenedores resistentes a las sustan- technical assistance bulletin on quality assurance
cias químicas y enviarse a instalaciones de tratamiento for pharmacy-prepared sterile products. Am J Hosp
especializado (si las hay). La identidad de las sustan- Pharm, 1993, 50:2386–98.
cias químicas debe marcarse con claridad en los con-
9. Ministère français des Affaires sociales et sanitaires.
tenedores: nunca deben mezclarse los desechos
Circulaire DGS/DH/AFSSAPS No.311 du 7 juin 2000
químicos peligrosos de diferentes tipos.
relative aux spécifications techniques et à la sécurité
• Los desechos con un alto contenido de metales pesa- sanitaire de la pratique de l’hémofiltration et de
dos (por ejemplo, cadmio o mercurio) se deben reco- l’hémodiafiltration en ligne dans les établissements
ger y evacuar por separado. de santé. Circulaire DGS/DH/AFSSAPS No 337 du
20 juin 2000 relative à la diffusion d’un guide pour
• Los contenedores a presión pueden recogerse con los
la production d’eau pour l’hémodialyse des patients
desechos generales de los centros de atención de sa-
insuffisants rénaux.
lud una vez que estén completamente vacíos, siem-
pre y cuando los desechos no se destinen a 10. Prüss A, Giroult B, Rushbrook P. Safe management of
incineración. wastes from health-care activities. Geneva, WHO, 1999.
• Los desechos infecciosos radiactivos de bajo nivel (por 11. American Institute of Architects. Guidelines for design
ejemplo, hisopos, jeringas para uso diagnóstico o te- and construction of hospital and health care facilities. Was-
rapéutico) pueden recogerse en bolsas amarillas o hington, American Institute of Architects Press, 2001.
contenedores para desechos infecciosos si se desti-
nan a incineración.
55
CAPÍTULO IX
Uso de antimicrobianos y
farmacorresistencia
Clase Antibióticos
1950 y 1970 fue la “edad de oro” de los descubrimientos Aminoglucósidos Estreptomicina, kanamicina,
de antimicrobianos (cuadro 1). Fue posible tratar y cu- tobramicina, gentamicina,
rar muchas infecciones alguna vez graves y potencial- neomicina, amikacina.
mente mortales. Sin embargo, estos éxitos alentaron el Betalactámicos
uso excesivo e indebido de los antibióticos. En la actuali-
• Penicilinas Bencilpenicilina (penicilina G),
dad, muchos microorganismos han adquirido resistencia bencilpenicilina-procaína,
a diferentes antimicrobianos y, en algunos casos, a casi bencilpenicilina-benzatina,
todos. Las bacterias resistentes pueden causar mayor fenoximetilpenicilina
morbilidad y muerte, particularmente de pacientes con (penicilina V), ampicilina,
amoxicilina, meticilina,
enfermedades subyacentes graves o con inmuno-
cloxacilina.
deficiencia. La resistencia a los antimicrobianos es un
problema para la comunidad y para los establecimien- • Penicilina/inhibidores Amoxicilina/ácido clavulánico,
de la betalactamasa piperacilina/tazobactam.
tos de atención de salud, pero en los hospitales, la trans-
misión de bacterias se intensifica por causa de la alta • Cefalosporinas 1ª generación: cefalexina,
cefalotina.
vulnerabilidad de la población.
2ª generación: cefuroxima,
La resistencia y su propagación entre las bacterias es cefoxitina, cefaclor.
generalmente el resultado de la presión selectiva ejer- 3ª generación: cefotaxima,
ceftriaxona, ceftazidima.
cida por antibióticos (1,2). Las bacterias resistentes se
transmiten de un paciente a otro y los factores de re- Otros betalactámicos Aztreonam.
sistencia se trasladan de una bacteria a otra y ambas • Carbapenémicos Imipenem, meropenem.
cosas ocurren con más frecuencia en los establecimien-
• Glucopéptidos Vancomicina, teicoplanina.
tos de atención de salud. El uso continuo de
antimicrobianos aumenta la presión de selección, que • Macrólidos/azólidos Eritromicina, oleandomicina,
espiramicina, claritromicina,
favorece el surgimiento, la multiplicación y la propa-
azitromicina.
gación de cepas resistentes. Son factores contribuyen-
tes a ello el uso inapropiado e incontrolado de • Tetraciclinas Tetraciclina, clortetraciclina,
minociclina, doxiciclina,
antimicrobianos, incluso la receta excesiva, la adminis- oxitetraciclina.
tración de dosis subóptimas, la poca duración del tra-
tamiento y el diagnóstico equivocado conducente a la • Quinolonas Ácido nalidíxico, ciprofloxacino,
norfloxacino, pefloxacino,
selección inapropiada de medicamentos. En los esta- esparfloxacino, fleroxacino,
blecimientos de atención de salud, la propagación de ofloxacino, levofloxacino,
microorganismos resistentes se facilita cuando no se gatifloxacino, moxifloxacino.
observan prácticas óptimas de lavado de las manos, • Oxazolidinona Linezolida.
precauciones mediante colocación de barreras y lim-
• Estreptogramina Quinupristina/dalfopristina.
pieza del equipo. Al surgimiento de resistencia tam-
bién contribuye la administración de dosis insuficientes • Otros Bacitracina, cicloserina,
por la escasez de antibióticos, donde la falta de labora- novobiocina,
espectinomicina,
torios de microbiología lleva a la receta empírica y don-
clindamicina, nitrofurantoína.
de la falta de otros agentes agrava el riesgo de fracaso
terapéutico. Sulfonamidas y Trimetoprima, trimetoprima/
trimetroprima sulfametoxazol.
56
CAPÍTULO IX. USO DE ANTIMICROBIANOS Y FARMACORRESISTENCIA
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PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
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CAPÍTULO IX. USO DE ANTIMICROBIANOS Y FARMACORRESISTENCIA
bles de S. aureus, por ejemplo, infecciones de heridas, de 9.3 Política de control de antibióticos
las vías respiratorias inferiores y de las vías urinarias,
septicemia, infecciones de sitios de colocación de dis-
9.3.1 Comité de Uso de Antimicrobianos
positivos invasivos, úlceras por decúbito y de otras cla- El uso apropiado de antimicrobianos se facilita por
ses y quemaduras. Las infecciones graves son más medio del Comité de Uso de Antimicrobianos (3,10).
comunes en las unidades de cuidados intensivos y en Este comité recomienda antibióticos para el formulario
otras de alto riesgo con pacientes muy vulnerables (por y normas para la receta de medicamentos, revisa y
ejemplo, las unidades de atención de quemaduras y aprueba directrices sobre la práctica, fiscaliza el uso de
atención cardiotorácica). Puede ocurrir una propaga- antibióticos, supervisa la educación y se comunica con
ción epidémica de MRSA; las cepas con una alta tasa los representantes de las compañías farmacéuticas. El
de transmisión tienden a propagarse a muchos hospi- comité debe ser multidisciplinario e incluir: médicos
tales de los ámbitos regional y nacional. Los factores especializados en atención de enfermedades infeccio-
que aumentan la posibilidad de infección por sas, cirujanos, miembros del personal de enfermería
microorganismos resistentes se presentan en el recua- especializados en control de infecciones, farmacéuti-
dro siguiente (9). cos, microbiólogos, especialistas en administración y
otros profesionales pertinentes.
Ahora, algunos enterococos son resistentes a todos los • Realizar pruebas de sensibilidad a los antibióticos con
antibióticos, excepto a la vancomicina. La resistencia aislados microbianos apropiados, de conformidad con
conjunta de Enterococcus faecium a la penicilina y a los las normas establecidas.
glucopéptidos causa infecciones que no pueden tratar- • Determinar qué antimicrobianos deben someterse a
se con eficacia. Por fortuna, casi todos los enterococos prueba y notificarse para cada microorganismo.
resistentes a la vancomicina causan colonización, no
• Realizar más pruebas de antimicrobianos con deter-
infección. No obstante, si ocurre infección, tal vez no
minados aislados resistentes, según se solicite.
pueda tratarse con antibióticos.
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PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
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Capítulo X
Prevención de infecciones
del personal
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PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES: GUÍA PRÁCTICA — WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12
62
CAPÍTULO X. PREVENCIÓN DE INFECCIONES DEL PERSONAL
Referencias
1. CDC guidelines for infection control in hospital
personnel. Am J Infect Control, 1998, 26:289–354 or Infect
Control Hosp Epidemiol 1996; 17:438–473.
63
ANEXO 1
Lecturas recomendadas
Organización Mundial de la Salud Safe management of wastes from health-care activities, edited
by Prüss A, Giroult E, Rushbrook P, 1999. ISBN 92 4
Indoor air quality: Biological contaminants. European
15425 9, Order No. 1150453.
Series No. 31, 1990. ISBN 92 890 1122 X, Order No.
1310031. Best infection control practices for skin-piercing intradermal,
subcutaneous, and intramuscular needle injection. 2001,
Hazard Analysis Critical Control Point Evaluation. A guide to
WHO/BCT/DCT/01.02.
identifying hazards and assessing risks associated with food
preparation and storage, Bryan FL, 1992. ISBN 92 4
154433 3, Order No. 1150370.
Otras
The hospital in rural and urban districts. Report of a WHO Study
Abrutyn E, Goldmann D, Scheckler W, eds. Saunders
Group on the functions of hospitals at the first referral level.
infection control reference service (2nd ed). Philadelphia,
WHO Technical Report Series, No. 819, 1992. ISBN
Saunders, 2001.
92 4 120819 8, Order No. 1100819.
Bennett JV and Brachman PS, eds. Hospital infections (4th
Basic epidemiology, Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T,
ed). Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.
1993. ISBN 92 4 154446 5, Order No. 1150395.
Damani NN. Manual of infection control procedures. London,
Guidelines for drinking-water quality, Vol. 1, Recommendations,
Greenwich Medical Media, 1997.
2nd edition. WHO, Geneva, 1993.
Glynn A et al. Hospital-acquired infection: Surveillance, policies
Guidelines for antimicrobial resistance surveillance. WHO Re-
and practice. London, Public Health Laboratory
gional Publications, Eastern Mediterranean Series
Service, 1997.
No. 15, 1996. ISBN 92 9021 213 6, Order No. 14400
15. Herwaldt LA, Decker MD, eds. A practical handbook for
hospital epidemiologists. Society for Healthcare
Food safety and foodborne disease, World Health Statistics
Epidemiology of America (SHEA), 1998.
Quarterly, Vol. 50, No. 1/2, 1997. Order No. 0085012.
Lynch P et al. Infection prevention with limited resources (A
Assessment of exposure to indoor air pollutants, edited by
handbook for infection committees). Chicago, ETNA
Jantunen M, Jaakkola JJK and Krzyzanowski M.
Communications, 1997.
European Series No. 78, 1997. ISBN 92 890 1342 7,
Order No. 1310078. Mayhall C Glen, ed. Hospital epidemiology and infection con-
trol (2nd ed). Philadelphia, Lippincott, Williams &
Sanitation promotion. WSSCC Working Group on Promotion of
Wilkins, 1999.
Sanitation, edited by Simpson-Hébert M, Wood S.
WHO/EOS/98.5. Order No. 1930147. Wenzel RP, ed. Prevention and control of hospital infections
(3rd ed). Philadelphia, Lippincott, Williams &
Infection control for viral haemorrhagic fevers in the African health
Wilkins, 1997.
care setting. WHO/EMC/ESR/98.2.
64
ANEXO 2
http://www.monaco.mc/assoc/airhh/
http://www.apic.org
http://www.apsi.it
http://www.cdc.gov/cdc.htm
http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bid/nosocom/index.html
http://www.helics.univ-lyon1.fr
http://www.his.org.uk/
http://www.icna.co.uk
http://www.ific.narod.ru/
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/nnis/@nnis.htm
http://www.sfhh.univ-lyon1.fr/
SHEA: Sociedad de Epidemiología de la Atención de Salud de los Estados Unidos de América (USA)
http://www.shea-online.org
65