ANAMNESIS

1.- IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño : _____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________________________________
Edad cronológica: _____________________________________________________
Lugar de Nacimiento: __________________________________________________
Fecha de la Anamnesis: _______________________________________________

2.- MOTIVO DE CONSULTA:

Problemas que motiva la consulta: (iniciación, posible etiología) _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Derivado por: _______________________________________________________
Exámenes realizados a la fecha:________________________________________
¿Dónde?__________________________________________¿Cuándo?________
__________________________________________________________________
Tratamientos efectuados: _____________________________________________
__________________________________________________________________
Medicamentos actuales: ______________________________________________
Otros: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________

1. HISTORIA FAMILIAR.
Constitución legal del matrimonio: SI _____ NO ________
Nº de hijos: ___________________________________________________________
Padre ( Nombre, edad, nivel de estudios , ocupación) __________________________
______________________________________________________________________
Madre (Nombre, edad, nivel de estudios , ocupación) __________________________

Número de personas que viven con el niño: ___________________________________

Grupo Familiar
Nombre Edad escolaridad Relación con el paciente

¿Hay antecedentes familiares neurológicos o psiquiátricos? ¿Quién?

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Otros familiares han sufrido trastornos de conducta y/o aprendizaje. ¿quién? (tipo de
trastorno. Si es posible, especificar) ______________________________________
_____________________________________________________________________
Alcoholismo SI _____ NO ______ ¿quién? __________________________
Drogas SI _____ NO ______ ¿quién? _______________________________
Edad de los padres a la fecundación: Madre : ___________ Padre: ____________
Relaciones familiares: (entre los padres , entre los hermanos , con el paciente)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. HISTORIA PRENATAL.
Control médico SI _______ NO ________ Cada cuanto tiempo :____________
Hubo dificultad en la concepción. SI _________ NO _________
Complicaciones durante el embarazo: (maniobras abortivas, enfermedades
infecciosas, problemas emocionales , traumatismos , hipertensión, síntomas de
pérdida, otros) _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Drogas , alcohol, tabaco (mes cantidad) _____________________________________
Medicación tomada en el embarazo SI ______ NO ______
¿Cuál? _____________________________________________________________
Motivo: ______________________________________________________________

3. HISTORIA PERINATAL Y NEONATAL

Semanas de gestación __________ Prematuro _________ De término ______
Lugar del parto (clínica, domicilio,...) _____________________________________
Parto : natural ____________ inducido ___________
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? _____ tipo _________________
Forceps: SI __ NO ___ causa: ______________________________________
Complicaciones del parto: (paro cardiaco, sufrimiento fetal, Hipoxia, etc. _________
___________________________________________________________________
Condiciones del recién nacido (información brindada a la madre) _______________
___________________________________________________________________
Peso : ____________ Estatura: _______________
¿Qué problemas tuvo la madre durante o inmediatamente después
del parto? __________________________________________________________
Lactancia _____________

4.- ANTECEDENTES MORBIDOS DEL NIÑO:

Salud general : __________________________________ _________________
Enfermedades , naturaleza, edad, gravedad,(coma, somnolencia anormal, duración,
fiebre, hospitalización, tratamiento: _______________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Antecedentes otológicos, oftalmológicos (naturaleza, edad, tratamiento actual) _______
______________________________________________________________________
Vacunas (reacción) _____________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: _______________________________________________
Anestesia: ____________________________________________________________
Hemorragias: __________________________________________________________
Traumatismos, T.E.C., shock: _____________________________________________
Convulsiones: _________________________________________________________
¿Ha tenido problemas de sueño? _______¿Los tiene ahora? ____________________
¿Ingiere algún tipo de medicamentos? ______
Nombre el o los medicamentos con sus respectivas dosis ______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿Ha reaccionado de forma especial a los medicamentos? ______________________
Mencione en qué forma _________________________________________________
¿Le han producido excitación medicamentos que normalmente han
de ser sedantes? _______
Otro tipo de trastornos o alteraciones : _____________________________________
____________________________________________________________________

4. DESARROLLO Y ESTADO ACTUAL

Condiciones generales del desarrollo físico (peso, estatura) ____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Desarrollo motor:
Aspecto motor actual: (destreza, coordinación, equilibrio, etc.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Control de esfínter: (día- noche) __________________________________________
____________________________________________________________________
Predominio lateral : (diestro o zurdo) _______________________________________
¿Es hábil en actividades que precisan un menor control motor? Por ej. ,jugar fútbol.
___________________________________________________________________
¿Es hábil en actividades que requieren de un mayor control de motricidad fina? Por
ejemplo trabajos delicados ________________________________________
¿Le cuesta mantener la atención? _______ ¿Cómo se manifiesta? ____________
__________________________________________________________________
¿Parece demasiado impulsivo? ________________________________________
¿Le falta autocontrol? ________________________________________________
¿Es hiperactivo? ____________________________________________________
¿Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ______________
Observaciones ______________________________________________________
___________________________________________________________________

Lenguaje
¿Cuándo empezó a hablar? (palabras, frases) ________________________________
¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo evolucionó? ________________________
____________________________________________________________________
Antecedentes de alteraciones del lenguaje o de la Voz: ________________________
_____________________________________________________________________
¿Asistió a Escuela de Lenguaje? (edad, período de tiempo, etc.) _________________
______________________________________________________________________

5. HISTORIA PSICOSOCIAL
Conducta del niño en el hogar _____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Han tenido dificultades los padres en la educación del niño? ____________ ¿cuál?
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

¿Ha tenido dificultades el niño en sus relaciones y juegos con otros niños? _________
¿Cuál? _____________________________________________________________
¿Manifiesta dificultades con su conducta alimentaria? __________________________
_____________________________________________________________________
¿Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas, mutismo, u otras formas? ____
¿Cuándo? _____________________________________________________________
¿Qué le gusta más hacer? ________________________________________________
¿Qué cosas le enfurecen? ________________________________________________
Conducta del niño en el colegio: ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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6. HISTORIA EDUCACIONAL
¿Ha asistido al jardín infantil? _____________________________________________
¿Presentó problemas ? _________________________________________________

Trayectoria Escolar:
Año Curso Colegio Observaciones

¿Ha cambiado de escuelas? ____ ¿Por qué razones? __________________________

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En opinión de sus profesores: ¿Cómo actúa en clases? ________________________
______________________________________________________________________
¿Presenta dificultades en la lectura? __________¿Cómo cuáles?_________________
_____________________________________________________________________
¿Presenta dificultades en aritmética?_____¿Cómo cuáles? ______________________
______________________________________________________________________
Tiene dificultades en la escritura? __________¿Cómo cuáles? ___________________
_____________________________________________________________________
¿Se lleva bien con los compañeros de clases? _______________________________
¿Le ha visto el psicólogo escolar u otro profesional? _____________ ¿Quién?________
¿Por qué de la consulta? ___________________________¿Cuándo?_____________
¿Ha debido recibir ayuda especial educativa en la escuela? SI _______ NO______
¿De quién? ________________________________________________________
¿Qué calificaciones obtiene? _____________________________________________
¿Le gusta ir al colegio? _________________________________________________
¿Se destaca o practica algún deporte? _____________________________________
Observaciones_________________________________________________________
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7. ACTIVIDADES RECREATIVAS
¿Qué tal juega el niño con sus compañeros? __________________________________
¿Prefiere jugar con niños más pequeños o mayores? ___________________________
¿Se pelea habitualmente con los compañeros de juego? ________________________
¿Le costó aprender a andar en bicicleta? ____________________________________
¿Le costó aprender a saltar? ______________________________________________
Y lanzar o recoger objetos, pelotas ________________________________________
¿Es impreciso al usar la mano para lanzar objetos? ____________________________
¿Se excita fácilmente al jugar? _____________________________________________
En sus juegos ¿es demasiado enérgico o acalorado? ___________________________
¿Los vecinos se quejan de sus juegos con los compañeros de barrio? ______________
Observaciones _________________________________________________________
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8.- OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
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FECHA __________________________ ________________________

NOMBRE Y FIRMA
DEL PROFESIONAL