DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ASFIXIA PERINATAL

NIVEL DE RESOLUCIÓN I-II-III

I. DEFINICIÓN.- Agresión producida al feto o al RN por la falta de O2 y/o por la
perfusión tisular inadecuada, lo cual origina hipoxemia y acidosis mixta:
metabólica y respiratoria. Pudiendo ocasionar la muerte fetal, o neonatal o tener
graves consecuencias especialmente para el SNC (encefalopatía hipoxico
isquémica).

Aproximadamente en un 10% de los partos, los RN van a precisar maniobras de

reanimación, porcentaje que es inversamente proporcional al peso y EG al nacer.

II. FACTORES DE RIESGO.- Identificar a través de la historia clínica materna

los factores de riesgo al momento del ingreso al área de atención obstétrica y
consignarlos en el apartado correspondiente del expediente clínico del recién
nacido.

III. CLASIFICACIÓN.-

Asfixia Leve

- Apgar menor a 3 al minuto y menor a 7 a los 5 minutos

- pH de arteria umbilical de menor a 7
- Ausencia de síntomas
Asfixia Moderada

- Apgar de 3 a 5 a los 5 minutos y/o

- pH de la arteria umbilical menor a 7

Asfixia Grave

- Apgar menor a 3 a los 5 minutos

- pH de la arteria umbilical menor a 7 y/o
- Manifestaciones clínicas de asfixia a nivel cerebral

IV. DIAGNOSTICO.- El diagnóstico de acuerdo a la Academia Americana de

Pediatría (AAP) y al Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia se basa en los
siguientes pilares clínicos y laboratoriales:

En el año 2003 el Comité de opinión sobre Encefalopatía neonatal del American

Collage of Obstetricians and Gynecologists propuso como nuevos criterios:
Criterios esenciales (presencia de los cuatro)

1. Evidencia de acidosis metabólica en sangre de cordón umbilical: con valores de

pH < 7 o DB ≤-12 mEq/L.

2. Presencia precoz de encefalopatía neonatal moderada o severa en RN de 34

semanas o más.

3. Parálisis cerebral tipo cuadriplejia espástica.

4. Exclusión de otras etiologías como trauma, infección, trastornos genéticos o de

la coagulación o condiciones asociadas a la madre.
Criterios que colectivamente sugieren injuria intraparto (0 a 48 hs) pero que
no son específicos:

1. Presencia de eventos centinelas de hipoxia inmediatamente antes o durante el

trabajo de parto (desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina,
prolapso o nudo verdadero de cordón umbilical).

2. Alteraciones del monitoreo fetal (bradicardia, ausencia variabilidad en

presencia de DIPS 2).

3. Apgar ≤ 3 a los 5 minutos de vida.

4. Alteración multiorgánica en las primeras 72 hs de vida.

5. Evidencia de alteraciones en estudios de neuroimagen tempranas y no focales.

DEPRESIÓN NEONATAL

I. DEFINICIÓN.- Se define depresión neonatal como Apgar al minuto ≤ 6

con evolución neurológica neonatal normal.
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICA NEONATAL (EHI)

I. DEFINICIÓN.-Es una afección muy grave del SNC, con una mortalidad
de 15 - 20% de los afectados, y un 25% sufren déficit neurológico
permanente. La gran mayoría lo presentan alrededor del momento del
parto y algunos mucho antes del parto.

Puede clasificarse en 3 categorías, con una buena correlación pronostica.

Un valor del Score de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos se correlaciona con la

mortalidad y es un mal predictor de resultados neurológicos. Un valor bajo en
presencia de otros marcadores de asfixia puede identificar al RN con riesgo de
convulsiones. El riesgo de mala evolución neurológica aumenta con un valor de
Apgar < 3 a los 10, 15 o 20 minutos.

V. CUIDADOS DEL RN EN SALA DE RECEPCIÓN (nivel I-II-III)

En todos los nacimientos es imprescindible que:

- Todo el personal encargado de la atención inmediata del RN tenga

entrenamiento en reanimación neonatal.

- Contar con una sala de atención inmediata adecuada y termorregulada con todo
el equipo necesario accesible y funcionando para asistir al RN.

- Verificar en c/turno el correcto funcionamiento de los equipos necesarios.

- Coordinar con el obstetra la oportunidad, el lugar y la vía del nacimiento de

todo RN que presenta posibilidad de injuria fetal.
- Evitar el uso de bicarbonato de sodio en la sala de recepción. Sólo podría estar
indicado una vez establecida una correcta y oportuna maniobra de reanimación y
si el RN persiste con bradicardia.

- Una vez estabilizado al RN posterior a las maniobras de reanimación, este

deberá ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios. (nivel II-
III)

VI. ATENCIÓN EN LA UCIN DEL RN CON ASFIXIA SEVERA (nivel III).- Es

fundamental el manejo adecuado e inmediato de RN asfixiado.
Medidas generales

- Mantener la cabeza línea media 30º.

- Manipular mínimamente y en forma cuidadosa al RN.

- Termorregulación: Mantener la temperatura en un rango de 36,5° a 37,5°C

- Monitoreo de FC, FR, PA y Sat O2.

- Evitar situaciones que alteran la ventilación y la oxigenación (fexión o

hiperextensión del cuello, llanto, procedimientos, dolor, ruido excesivo, ambiente
no termo neutral).

- Controlar la diuresis horaria y balance estricto cada 6 hs (anotar siempre).

- Mantener SOG abierta y ayuno por 24 a 48 horas, según severidad y evolución

clínica de la asfixia. Iniciar cuando sea posible una alimentación enteral trófica
con leche materna extraída.

- Hidratación parenteral restringida 55 – 70 ml/kp/día, sobretodo en RN con

afectación neurológica y/o cardiaca.

- Manejo inicial de líquidos según las pérdidas insensibles + diuresis, teniendo en

cuenta la variación del peso y luego basadas en un balance hídrico estricto de
ingresos y egresos según evolución clínica del RN.

- Control estricto de la diuresis. Densidad y osmolaridad urinaria.

- Control de electrolitos, urea y creatinina luego de las 24 hs de vida.

- Controlar y corregir precozmente la calcemia.

- Iniciar HP con aporte de calcio entre 30 a 45 mg/kp/día.

- Evitar el aporte de sodio y potasio en las primeras 48 a 72 horas de vida.

- Controlar precozmente (en la primera hora de vida) la glucemia y luego cada 6

horas si está por encima de 50 mg/dl.

- Si la glucemia al nacer está normal, iniciar HP con un flujo de glucosa de 4 – 6

mg/kp/ min, o el necesario para mantener una glucemia adecuada.

- Si presenta acidosis metabólica (gasometría pH< 7,1 con PCO2< 45 mmHg)

corregir con la administración lenta y diluida por lo menos al doble (siempre con
agua destilada) de Bicarbonato de sodio (2 ml/kg) por medio de una vía
centralizada idealmente. Asegurar una adecuada ventilación, si es que se
requerirá de correcciones posteriores (dependiendo del control de gases).
- Evitar uso de drogas nefrotóxicas o adecuar dosis a la condición de la función
renal del RN.

Ventilación mecánica (VM) y aporte de oxígeno (nivel III).- Apneas,

hipercapnia (PaCO2> 50 mmHg, con pH menor a 7,2) y/o hipoxemia que no
responde a la oxigenoterapia, convulsiones a repetición.

Complicaciones pulmonares post-asfxia: HPP, pulmón de asfixia, hemorragia

pulmonar, SALAM.

Se recomienda parámetros ventila torios para mantener la PaCO2 entre 40 a 50

mmHg; evitar la hipocapnia (PaCO2< 35 mmHg).

- La PaO2 debe mantenerse entre 60-80 mmHg; en el RNT descender la FiO2

manteniendo saturación en el entorno del 95%, si al descender hay descenso
importante de Sat O2 volver a la FiO2 previa al descenso.

- Una vez lograda la estabilidad global del RN, así como una mejoría de los datos
gasométricos y radiográficos, ir descendiendo los parámetros de la ARM para una
extubación precoz.

- El destete de la VM y del O2 deberá ser más lento en caso de tener la sospecha

clínica de HPP (hipoxemia grave: PaO2 menor a 40 mm Hg con un aporte de
100% de O2) o saturación preductal (miembro superior derecho) 5% mayor que la
postductal (resto del territorio arterial) o la confirmación diagnóstica por eco
cardiograma con Doppler.

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Manifestaciones clínicas y de imágenes de las complicaciones

cardiovasculares

- Clínica: Dificultad respiratoria, cianosis, palidez, taquicardia, arritmia, ritmo

galope, hepatomegalia, llenado capilar lento, pulsos débiles, miembros fríos.

- Rx de tórax: cardiomegalia o congestión venosa pulmonar.

- ECG: depresión de segmento ST (enV3/V4) o inversión de la onda T.

- Ecocardiograma/Doppler: contractibilidad alterada, hipertensión pulmonar

y/o regurgitación mitral o tricúspidea.
Manejo integral de las complicaciones cardiovasculares

- Control de la PA en forma continua (invasiva) o con método oscilométrico

“manguito” cada 15 a 30 minutos en las primeras horas de vida y luego cada 1 a
2 horas una vez estabilizado.

- Mantener valores normales de presión sistólica y PAM según el peso, EG y días

de vida.

- De ser necesario utilizar inotrópicos como la dopamina (5 a 20 mcg/kp/min) en

RN con hipoperfusión sistémica o hipotensiòn o la dobutamina (5 a 20
mcg/kp/min) en caso de compromiso miocárdico (hipocontractilidad) detectado
por ecocardiografía.

- En caso de hipotensión refractaria a las medidas anteriores considerar el uso de

adrenalina, iniciando con un goteo continuo de 0,05 mcg/kp/min (no
sobrepasando 1 mcg/ kp/min.).

- Considerar el uso de milrrinona en caso de diagnostico de HPP RN severa

refractaria o sospecha/confirmación de hipocontratilidad miocárdica global.

- Evitar sobrecarga de volumen, sólo utilizar expansores de volumen en caso de

hipotensión y evidencia de hipovolemia (antecedentes de sangrado).

Manejo de las complicaciones digestivas (hemorragia digestiva y ECN)

- Ayuno variable según gravedad.

- Instalar una SOG y mantenerla abierta y en declive (no dejar una jeringa en su
extremo externo).

- No se recomienda el uso de rutina del omeprazol ni la ranitidina.

- Evaluar probable daño hepático con exámenes correspondientes y vigilancia de

drogas que se metabolizan en el hígado.

- Iniciar alimentación a las 48 horas de vida con volúmenes bajos o sea con
alimentación trófica (e/ 10-20 ml/kp/día). Idealmente con leche materna.

- Considerar NPT luego del 5º día de no poder iniciar alimentación enteral efectiva
en los RNT, al 2º a 3º dìa en los RNPT con peso >1.500 gramos y en el primer día
de vida en los RNPT con peso

Manejo de las complicaciones hematológicas (trombocitopenia, CID, anemia,

policitemia)

- Monitorizar factores de la coagulación, plaquetas, hematocrito.

- Reponer según necesidad plasma fresco congelado y/o plaquetas.

- Hematocrito ideal entre 40 - 55%.

- Manejo de transfusiones según pautas.

Manejo de las complicaciones neurológicas

El edema cerebral se origina en las primeras 72 hs de vida y su duración es

variable.

- No utilizar agentes anti-edema cerebral como esteroides o manitol.

- Evitar la hipocapnia.

- Evitar las variaciones bruscas de presión arterial.

- Mantener balance hídrico neutro o ligeramente negativo.

- Tratar convulsiones según protocolo.

- Realizar eco encefalografía en las primeras 72 horas de vida, a los 7 días y

previo al alta.

- Idealmente realizar TAC a la semana de vida.

- Considerar evaluación por neurólogo con el fin de pesquisar precozmente el

deterioro de funciones intelectuales y/o parálisis cerebral.

Indicadores de mal pronóstico

- Asfixia severa y prolongada: Apgar < 3 a los 10 minutos de reanimación.

- Estadio 3 de clasificación de Sarnat.

- Convulsiones difíciles de tratar y/o prolongadas.

- Signos de anormalidades neurológicas a las 2 semanas de vida.

- Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografía al mes de vida.

- TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia al mes de vida.

- Oliguria persistente por más de 36 horas.

ENCEFALOPATÍA HIPOXICA ISQUÉMICA (EHI)
Definición.- Es el síndrome clínico de disfunción neurológica aguda de gravedad
variable que acontece tras un episodio de asfixia al nacimiento.

Esta entidad es una causa mayor de mortalidad neonatal o morbilidades como la

discapacidad posterior permanente, y conlleva un costo socioeconómico muy alto
a las familias y a la sociedad en su conjunto.

Los RN con EHI moderada presentan riesgo de muerte alrededor del 10% y entre
el 30 - 40% de los sobrevivientes presentan discapacidad, mientras que los RN
con EHI grave tienen riesgo de muerte de casi el 60% y la gran mayoría de los que
sobreviven tendrán discapacidad permanetente.

Las siguientes recomendaciones y sugerencias se basan en el VII Consenso

de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología – SIBEN.

ETAPAS DE REANIMACIÓN

- Comenzar la reanimación en los RN >35 semanas con aire ambiental y regular

la administración de O2 suplementario (FiO2), según respuesta y pulsioximetría
(monitor de SpO2).

- El O2 administrado debe estar caliente, humidificado y mezclado y la FiO2 debe

ser medida con un mezclador o blender.

- Mantener normocapnia y normoxemia tanto durante la reanimación como en la

UCIN.

- Evitar expansores de volumen, excepto suero fisiológico o concentrado de

glóbulos rojos en RN con hipovolemia.

- Durante la reanimación no apagar la fuente de calor hasta lograr estabilización,

pero al mismo tiempo evitar hipertermia.

- Una vez estable, considerar apagar la fuente de calor si el Apgar a los 5 minutos
fue muy bajo, o hubo necesidad de reanimación avanzada o necesitó VPP por
apnea durante 10 minutos o más. Esta medida es sólo adecuada si el RN está
vigilado, con la temperatura controlada y hay atención médica experta.

- No es recomendable demorar medidas terapéuticas a la espera de la ligadura del

cordón umbilical, su demora podría provocar hipervolemia y sobrecargar un
miocardio potencialmente insuficiente.
ETAPA DE CUIDADOS DURANTE EL TRASLADO EN CASO DE NO CONTAR
CON HIPOTERMIA TERAPÉUTICA (nivel I-II)

- Evitar hipertermia en todo momento.

- Controlar la glucemia y mantenerla por encima de 50 mg/dl y por debajo de 156

mg/dl durante las primeras horas tras un parto con asfixia.

- Si el RN tiene alto riesgo de EHI o de presentar clínica de disfunción neurológica

tras la reanimación, una vez estabilizado apagar las fuentes externas de calor,
monitorizar la temperatura y sobre todo asegurar control médico contínuo.

- Los antecedentes perinatales detallados son de ayuda en la predicción de la EHI

pero no establecen el diagnóstico de la misma.

- Los RN con disfunción neurológica (encefalopatía) precisan traslado urgente a

una UCIN con hipotermia. Para identificarlos prestar atención a la vigilia
(capacidad del neonato para despertar y mantenerse despierto), el tono muscular
y la irritabilidad, así como a la posible presencia de convulsiones.

- Cuando no se cuenta con equipos adecuados para la Hipotermia Terapéutica:

Monitorizar la temperatura rectal en forma continua, Evitar la hipertermia,
Apagar fuentes externas de calor, Mantener temperatura corporal e/ 35,5 y 36,5
0 C.

ETAPA TRAS EL INGRESO EN UCIN: TRATAMIENTO DE LA EHI (nivel III)

- Para el inicio de aporte de líquidos (ml/k/día), no hay consenso uniforme, pero

tal vez en la mayoría de los RN con EHI puede ser adecuado entre 55 y 70
ml/k/día.

- Posterior a las primeras horas de edad postnatal, individualizar el tratamiento

hidroelectrolítico y hemodinámico a las circunstancias clínicas y dinámicas de
cada RN con EHI, pero evitar el exceso de líquido o sobrecargas agudas de
volumen.

- Permitir un balance hídrico negativo y descenso de peso postnatal.

- Evitar hiperoxemia en todo momento.

- Evitar hipocapnia e hipercapnia.

- Mantener la presión arterial media (PAM) > o = 40 mmHg.

- Evitar hipotensión y todo lo que ocasione disminución del flujo sanguíneo

cerebral, como la hipocapnia y la inadecuada posición de la cabeza y cuello.
- Durante las primeras horas, es importante vigilar la presencia de disfunción
multiorgánica y establecer controles seriados de glicemia y calcemia, y luego de
las 24 hs de vida controles de electrolitos (Na, K, Ca, Mg, Cl), coagulación y de
función renal.

- Prevenir la falla renal o al síndrome de secreción inadecuada de hormona

antidiurética.

- Si es posible, monitorizar la actividad eléctrica cerebral de forma continua o

discontinua (EEG convencional) desde el ingreso y durante las primeras 72 horas
de vida.

- Iniciar la hipotermia terapéutica (HT) antes de las 6 horas de vida y mantener la

temperatura diana (33-34o C) de forma estable durante 72 horas. El
recalentamiento tras este periodo debe ser realizado en forma lenta a razón de
menor a 0.5 grados centígrados cada hora.

La sedación debe ser con morfina o fentanilo a dosis bajas para evitar el estrés y
episodios de dolor.

- Si el RN está estable y no muestra signos de disfunción o daño intestinal, no

está contraindicado la estimulación trófica enteral con LME (e/ 10-20 ml/k/dia).
- No es claro cuándo y cómo se debe incrementar la nutrición. Se recomienda
hacerlo cuanto antes fuera posible con incrementos gradual a razón de de 20 – 30
ml/k/día.

- Si no es posible una adecuada nutrición enteral hay que comenzar con NPT.

- Ante la presencia de convulsiones clínicas, electro-clínicas o eléctricas sin

correlato clínico, iniciar tratamiento con fenobarbital.

- El anticonvulsivante de primera elección es el fenobarbital. Para segunda

elección podría optarse por la DFH (fenitoína) o levetiracetam.

- Ante un “status convulsivo” como tercera opción usar lorazepam, diacepam o

lidocaína a goteo continuo.

Los recién nacidos que presentaron asfixia deberán recibir las siguientes
valoraciones y seguimiento:

 Neurología pediátrica
 Gastroenterología/Nutrición.
 Oftalmología
 Otorrinolaringología y/o audiología
 Realización de potenciales auditivos, visuales y somatosensoriales.