Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 1 9 6 4 6 0 2
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

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modular de la

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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
MAMANI HUAMAN ANA ANGELICA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna QUECHUA 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
23 08 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua CASTELLANO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento PUNO 1~PHURGHKHUPDQRV 0 Lugar que ocupa 0 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia MELGAR Tipo de Discapacidad(3) DI X DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito 18f2$ Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
COMUNIDAD DE SANTA CRUZ SINCATA Apellido Paterno MAMANI HUAMAN
2014 PUNO MELGAR 18f2$
Apellido Materno MAMANI QUISPE
Nombres RONALD PRINCE SILVIA NELLY
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 28 01 1989 12 02 1989
Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA PRIMARIA INCOMPLETA

2FXSDFLyQ AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD SINCATA SINCATA SINCATA 70528 70528 70528
&yGLJR0RGXODU 2 1 7 0 3 0 4 2 1 7 0 3 0 4 2 1 7 0 3 0 4 0 2 4 3 0 1 4 0 2 4 3 0 1 4 0 2 4 3 0 1 4
Departamento PUNO PUNO PUNO PUNO PUNO PUNO

Provincia MELGAR MELGAR MELGAR MELGAR MELGAR MELGAR

Distrito ORURILLO ORURILLO ORURILLO 18f2$ 18f2$ 18f2$

,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL MELGAR UGEL MELGAR UGEL MELGAR UGEL MELGAR UGEL MELGAR UGEL MELGAR
Descentralizada
INICIAL PROG NO ESC INICIAL PROG NO ESC INICIAL PROG NO ESC
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
NO ESCOLARIZADO NO ESCOLARIZADO NO ESCOLARIZADO
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado $f26 $f26 $f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO

6HFFLyQ UNICA - U UNICA - UNICA
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 04 2013 01 04 2014 30 03 2015 14 03 2016 01 03 2017 01 03 2018
YANA SONCCO MARCELINO YANA SONCCO MARCELINO YANA SONCCO MARCELINO CUTISACA CONDORI CUTISACA CONDORI CUTISACA CONDORI
Apellidos y Nombres SATURNINO SATURNINO SATURNINO

Cargo PROMOTOR DIRECTOR DOCENTE DE AULA DIRECTOR

4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Apellido Paterno MAMANI HUAMAN MAMANI MAMANI MAMANI MAMANI

Apellido Materno MAMANI QUISPE MAMANI MAMANI MAMANI MAMANI

Nombres RONALD PRINCE SILVIA NELLY RONALD PRINCE RONALD PRINCE RONALD PRINCE RONALD PRINCE

Parentesco con el Estudiante PADRE MADRE PADRE PADRE PADRE PADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

28 01 1989 12 02 1989 28 01 1989 28 01 1989 28 01 1989 28 01 1989

SECUNDARIA INCOMPLET PRIMARIA INCOMPLETA SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ AMA DE CASA

Domicilio MZ.C LT.33 ACLLAMAYO MZ.C LT.33 MZ.C LT.33 MZ.C LT.33 MZ.C LT.33
ASOC.VIV. ASOC.VIV. ASOC.VIV. ASOC.VIV. ASOC.VIV.
7HOpIRQR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR