CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar de procedimiento:
Datos del paciente:
Procedimiento a realizar:
Posibles riesgos:

Duración de los procedimientos:

DECLARACIONES DEL PACIENTE

1. He sido informado y entendido que existen riesgos aunque estos sean mínimos. Si surge
alguna complicación doy mi consentimiento que se haga lo que sea más conveniente.

2. He sido informado que no debo tomar el sol durante 3 meses porque podría ocasionar
muchas manchas en la piel.

3. Lo libero de toda la responsabilidad por problemas que se pueden presentar por causas de
mi piel como hematomas morados intensos pigmentación de la piel, quemadura por piel
delicada causadas por el roce de las fajas, pañales, toallas etc. Que son ajenos al
procedimiento mismo, por no seguir las recomendaciones o no seguir el tratamiento
adecuado o tener una piel delicada.

4. He sido informado de la posibilidad que surjan reacciones alérgicas o de hipersensibilidad

es la misma, al emplearse algún cosmético a utilizar durante el tratamiento.

5. He sido informado que el procedimiento de mi resultado depende de mi compromiso con el

tratamiento en el plan nutricional el uso de fajas apretadas el uso de las toallas ,pañales
,tablas, medicamentos solamente recomendados el cumplimiento en las citas dadas al
postoperatorio, la continuidad del tratamiento sin suspender hasta que sea necesario.

6. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínicos

quirúrgicos, especialmente referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

7. Me han informado que tengo en el centro de estética 5 terapias por mi procedimiento y que
de ahí en adelante me debo realizar terapias requeridas para mi recuperación, también que
tengo el derecho de aceptar o rechazar hacérmelas en el centro de estética recomendado
por mi médico de procedimiento siendo responsable por el resultado de estas terapias en
otro sitio donde no se contara con la asesoría constante de mi médico tratante.

8. Todo lo anterior se me ha explicado claramente y se me ha dado la posibilidad de hacer

preguntas a mis dudas e inquietudes siendo consciente de las posibilidades de éxito y de
las posibles complicaciones por lo que firmo en señal de acuerdo de aceptación y
entendimiento de este consentimiento
 AUTORIZACION PACIENTE

Nombre_________________________________________________________________________

____________________________
Firma
CC.

HUELLA