Nº de registro:

FECHA REALIZACIÓN:
LUGAR REALIZACIÓN: CEFI - TOLIMA

CURSO AL QUE SE INSCRIBE

FECHAS DEL CURSO INICIO: TERMINA:

DATOS PERSONALES
Nombre: Apellidos:
Di Sexo: H M O

Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento:

Domicilio: Barrio:
Departamento Ciudad
Correo Electrónico:
Contactos Casa: Trabajo: Móvil.
 FORMACIÓN ACADÉMICA
 Formación Primaria  Técnico o Tecnólogo
 Formación Secundaria  Formación Universitaria
 Otra:
OTROS DATOS DE INTERÉS
CÓMO SE ENTERÓ DE LA EXISTENCIA DEL CURSO: (Marcar sólo una)
 Mensaje Wsp  Prensa
 Amigos /as  Internet
 Carta/Folleto  Escuelas o colegios
 Otra…(indicar cuál):
¿POR QUÉ ESTAS INTERESADO/A EN REALIZAR EL CURSO?

 Quiero iniciar algún tipo de curso  Me quiero actualizar

 Está relacionado con la tarea que realizo en mi entidad  Desarrollo profesional
 Está relacionado con mis estudios  Me lo han recomendado
OCUPACIÓN ACTUAL (Marcar sólo una)

 Empleo remunerado  Prejubilado/a; Jubilado/a

 Parado/a  Ama de casa
 Estudiante  Otro: _____________________________________
Si tiene algún tipo de discapacidad y/ o necesitas un determinado apoyo instrumental para participar en el curso, explícanos cual: _________________________
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Fecha y firma del estudiante