4-Cuestiones Éticas en La Atención A Menores

UNIDAD 5
“No quiero vacunar a mi hijo porque pienso que es mejor que afronte las
enfermedades por sí mismo”
ENFOQUE DE ALGUNAS CUESTIONES ÉTICAS QUE SURGEN EN LA ATENCIÓN A
MENORES.
Nieves Martín Espíldora

Pediatra
Master en Bioética
Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza.
1. PUNTO DE PARTIDA: UN CASO DE RECHAZO DE VACUNAS................................................2

2. ENCUADRANDO EL PROBLEMA Y CLARIFICANDO IDEAS: .................................................4
2.1 TIPOS DE PROBLEMAS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN DE LOS MENORES: .....................................................4
2.2 TRATANDO CON NIÑOS Y SUS PADRES: ...............................................................................................5
2.3 LOS NIÑOS QUE DEJAN DE SERLO: EL MENOR MADURO .......................................................................6
2.4 ¿QUÉ APORTA LA LEY? .....................................................................................................................8
3. DELIBERACIÓN PRÁCTICA: .........................................................................................................13
3.1 CUANDO EL MÉDICO Y LOS PADRES NO ESTÁN DE ACUERDO: CONFLICTOS DE VALORES. .................13
3.2 MÁS ALLÁ DE LA DISCREPANCIA: DETECCIÓN DE CONDUCTA INADECUADA O PERJUDICIAL DE LOS
PADRES...................................................................................................................................................17
3.3 EL MENOR QUE ACUDE SOLO A LA CONSULTA. .................................................................................21
3.4 DOS CASOS DE SOLICITUD DE “PÍLDORA DEL DÍA DESPUÉS” (P.D.D.): ..............................................25
4. HEMOS HABLADO DE: ....................................................................................................................32
BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................35
Unidad 5. Curso Cuestiones Prácticas de Bioética en Atención Primaria.
1. Punto de partida: Un caso de rechazo de vacunas
Daniel, de 6 meses, es llevado por su madre a la consulta de su

pediatra en un Centro de Salud urbano. La familia se ha trasladado
recientemente desde otra ciudad y han solicitado cita para realizar una
revisión programada correspondiente a su edad. Es el único hijo de unos
padres jóvenes (28 y 30 años), con estudios primarios, atendido por su
madre, una mujer de buen aspecto y aire espabilado que no trabaja en esos
momentos.
En el transcurso de la visita la pediatra aprecia que el niño está

sano, bien cuidado, con un desarrollo ponderoestatural y psicomotor
adecuados a su edad, y toma lactancia materna exclusiva. Cuando revisa su
documento de salud no encuentra registradas las vacunas, y al preguntar a
la madre ésta responde que no ha recibido ninguna. El motivo es que tanto
ella como su marido prefieren que el niño afronte las enfermedades por sí
mismo, y consideran que las vacunas dificultarían el desarrollo de sus
defensas. En su ciudad de origen acudía a las visitas programadas para
controlar su crecimiento y evolución, pero siempre se ha negado a
vacunarlo, discutiendo con el pediatra y la enfermera anteriores en todas
las revisiones. Tiene “las ideas muy claras” y no quiere tener que discutir
cada vez que lo traiga. La Dra Sánchez intenta determinar el motivo de su
negativa y, aunque la madre no es completamente explícita, parece
pertenecer a una organización de tipo naturista radical, y manifiesta
conocer las características y beneficios de las vacunas.
En ese momento pasan varias ideas por la cabeza de la pediatra:

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¿Qué puedo hacer? ¿Debo aprovechar esta visita para insistir, o es mejor
quedar en otra ocasión para debatir? ¿Qué argumentos podrían
convencerla? ¿Y si le digo que se cambie de médico, ya que no estoy de
acuerdo con ella? ¿Debería poner el caso en conocimiento de alguna
autoridad oficial?
2
Para cualquier profesional sanitario un objetivo fundamental de su

trabajo es que se dirija hacia el bien de los pacientes (o, al menos,
intentarlo). Esta idea se encuentra presente de manera especial cuando se
trabaja con pacientes menores de edad, como ocurre en las consultas de
Pediatría y, con relativa frecuencia, en las de Medicina de Familia y
Enfermería. Sin embargo hay momentos en los que se plantean dudas sobre
el modo de conseguir el bien del paciente, ya sea porque éste manifiesta su
desacuerdo con la actuación del profesional o porque el médico no tiene
claro cuál es la mejor manera de actuar en ese caso. Esto sucede más a
menudo cuando los pacientes son incapaces de forma total o parcial, como
puede darse entre los niños y adolescentes.
En esta Unidad se analizan algunos de los problemas éticos que

pueden presentarse en la actividad asistencial desarrollada con pacientes
menores de edad. Antes de abordarlos se resume la legislación vigente que,
si bien no resuelve los casos concretos, sí puede ayudar a enfocarlos con
mayores garantías.
3
2. Encuadrando el problema y clarificando ideas:
2.1 Tipos de problemas éticos en la atención de los menores:
Las cuestiones relacionadas con la toma de decisiones en los

pacientes que no son totalmente capaces se encuentran entre las que
plantean más problemas éticos en la práctica de la Medicina. Tanto en el
ámbito de la Bioética como en la Legislación de los últimos años existe gran
preocupación por el respeto a la autonomía de los pacientes, más aún
cuando ésta se encuentra limitada. En la práctica surgen dificultades para
respetar la autonomía de una persona con su capacidad disminuida o no
desarrollada. Esto último sucede habitualmente en Pediatría y, aunque no
es comparable un niño (sano o enfermo) con un adulto que tenga
mermadas sus facultades, se asemejan en que en ambos se ha tendido a
prescindir de la voluntariedad.
El caso descrito al comienzo es sólo uno de los ejemplos que pueden

surgir en la atención de pacientes menores de edad pero, dejando a un lado
las complejas cuestiones éticas de ámbito hospitalario donde se imbrican los
aspectos técnicos, como las relativas a trasplante de órganos o reanimación
neonatal, en Atención Primaria pueden encontrarse varios tipos de
problemas éticos, que se analizarán en el apartado 3 (Deliberación
práctica):
1. Discrepancias o auténticos conflictos de valores entre los

padres y los profesionales sanitarios.
2. Detección de conducta inadecuada o perjudicial de los padres,

incluyendo maltrato, abuso y negligencia.
3. Problemas relativos a la información y el consentimiento en la

asistencia de los menores que acuden solos a la consulta.
4. Problemas derivados de la determinación de la madurez en los

menores, especialmente en la atención de casos relacionados
con la sexualidad o el embarazo.
4
2.2 Tratando con niños y sus padres:
Generalmente el médico asume que decide lo mejor para el menor,

contando además con la opinión de sus padres. Pero es preciso considerar
que el respeto a la autonomía (aunque esté limitada en el niño o
adolescente) no incluye sólo la toma de decisiones, sino que tiene otras
implicaciones: establecer una comunicación adecuada, decir la verdad y
evitar el engaño, intentar descubrir cuánta información desea conocer el
paciente y su capacidad para asimilarla, etc. Estos aspectos pueden ser
omitidos por falta de tiempo o de sensibilidad en el profesional que le
atiende, sin apreciar que el grado de madurez va aumentando a lo largo del
tiempo y varía notablemente de unos menores a otros. Es especialmente
importante cuidar estos matices cuando el menor presenta una enfermedad
grave, pues su capacidad para comprender los aspectos relativos a su
proceso se desarrolla notablemente y en mayor grado del que corresponde
a su edad.
En principio, los representantes del menor (y garantes ante la ley)

son sus padres, o los tutores legales cuando éstos no existen; es lo que
indican la legislación, la tradición y el sentido común. Suele asumirse que
los adultos son competentes o capaces y los menores, incompetentes. Pero
en no pocas ocasiones (especialmente en Pediatría) el profesional sanitario
puede encontrarse frente a unos padres con problemas personales y
sociales tan complejos, que hacen dudar de su gestión en beneficio del hijo;
o debe hacer frente a unos padres que están no sólo separados, sino
además enfrentados respecto a los intereses del niño. Siempre, pero
especialmente en estos casos, el médico responsable de un menor
comparte el deber de velar para que cualquier actuación vaya encaminada a
beneficiar a su paciente y a no perjudicarle. Cuando los problemas actuales

o previsibles sean graves será preciso recurrir a la justicia, pero en la
práctica cotidiana aparecen discrepancias que el profesional debe resolver
con su buen hacer y experiencia.
La Enciclopedia de Bioética, propone que, idealmente, las decisiones

importantes sobre temas de salud en los menores deberían ser fruto de un
consenso entre los padres, médicos, enfermeras y el propio niño. Pero en la
5
práctica son los padres quienes deciden, del mismo modo que seleccionan el
colegio o la religión de sus hijos. Existen varias razones que lo apoyan: 1)
Los padres o tutores son, generalmente, los que tienen mejor conocimiento
y mayor interés por los niños, por lo que probablemente elijan lo mejor para
ellos.2) La familia es la que soporta las consecuencias de las opciones
elegidas para el menor. 3) Los niños adquieren sus valores dentro de su
familia, y diferentes valores pueden conducir a elecciones distintas. 4) Las
familias necesitan mantener una intimidad, con la mínima intromisión
institucional. Por estos motivos, a no ser que coloquen al menor en una
situación de riesgo, en principio hay que respetar las decisiones que los
padres toman sobre la salud de sus hijos.1
2.3 Los niños que dejan de serlo: el menor maduro
Los estudios de psicología evolutiva de la moralidad muestran que la

mayor parte de los adolescentes alcanzan su madurez moral entre los 13 y
los 15 años. Algunos necesitan más tiempo y siguen evolucionando hasta
los 19 años, pero la mayoría ha alcanzado ya su desarrollo moral varios
años antes.2 Este dato ha sido fundamental en el desarrollo de la teoría del
menor maduro, que puede resumirse del siguiente modo: En función del
nivel de madurez observado se reconoce la existencia de determinados
derechos y la posibilidad de que aquellos menores que sean capaces de
tomar decisiones y evaluar sus consecuencias, puedan decidir en temas
relativos a su salud.
Hay varios conceptos que conviene aclarar respecto a este tema:

La maduración es un proceso de desarrollo neuropsicológico, que

provee soporte para nuevas conductas y está determinada por factores
genéticos y ambientales.
1
Kopelman L.M. Children: Health-Care and Research Issue). En: Encyclopedia of Bioethics W T Reich
ed. , New York: Simon and Schuster Macmillan, 1995: 351-378
2
Para estudiar la evolución de la madurez en los menores, así como para encontrar ejemplos de conflictos
con pacientes adolescentes es útil el artículo: Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora N, Ríos J. Toma de
decisiones en el paciente menor de edad. Med Clin (Barc) 2001; 117:179-90
6
La madurez se relaciona con el grado de desarrollo alcanzado, y se

refiere a la competencia o capacidad del menor.
La capacidad o competencia3 supone la posesión de inteligencia y

voluntad suficientes para realizar válidamente un acto jurídico concreto o
ejercitar un derecho.
En bioética el término madurez hace referencia a la aptitud

psicológica de un paciente para ejercer su autonomía personal y tomar sus
propias decisiones sanitarias. En relación con la toma de decisiones, se
considera la capacidad como la aptitud de una persona para comprender la
situación a la que se enfrenta y las alternativas posibles de actuación, con
las consecuencias previsibles de cada una. Para algunos autores incluye la
posibilidad de tomar, expresar y defender decisiones consecuentes con su
propia escala de valores.
Es muy difícil determinar el grado de madurez en un adolescente,

como se comentará más adelante, pero es una fase clave en la formación
de la personalidad. Un ilustre experto en Psiquiatría infantojuvenil comenta:
“Se ha dicho que la adolescencia es una etapa en que las necesidades
personales adquieren toda su importancia, la afectividad pasa a primer
plano y acapara todas las disponibilidades del individuo. Pero, como ha
mostrado J. Piaget, esta etapa es la del posible acceso a los valores morales
y sociales abstractos. No hay que dejar pasar esta etapa sin interesar al
adolescente en los valores, sin hacerle descubrir el deber de orientar la vida
social hacia los valores espirituales y morales. El momento en que puede
descubrirlo es el momento en que tiene que descubrirlo, ya que después
será demasiado tarde. Hay un momento apropiado para el aprendizaje: es
el momento de aprender todo cuanto ha de constituir la orientación de la

vida del hombre para poder ser llamada verdaderamente humana.”4 El trato
con el adolescente requiere sensibilidad y predisposición para llevarlo a
buen término. Con unas actitudes y apariencia que oscilan entre niño y
adulto, en ocasiones se hace difícil reconocer a una persona digna de
3
(Ver la Unidad 1 del Curso, de P. Simón, que desarrolla este tema)
4
De Ajuriaguerra, J. Manual de Psiquiatría Infantil. Barcelona: Masson SA, 1977 (reimpr. 2002), 31.
7
respeto, con derecho a disponer sobre los temas que afecten a su salud y
su vida.
2.4 ¿Qué aporta la Ley?
Toda la normativa sanitaria de los últimos años se apoya en la ya

comentada doctrina del menor maduro y la reafirma. Respecto a la edad en
la que se empieza a aplicar, distintos estudios sobre el desarrollo de la
capacidad psicológica y moral consideran que a partir de los 12 años el
menor puede haberla desarrollado de un modo suficiente como para
solicitarle su consentimiento en temas relativos a su salud.
El Código Civil establece la mayoría de edad a los 18 años (art. 315),

aunque al mismo tiempo en su artículo 162 determina unas excepciones
para la representación legal por parte de los padres de menores no
emancipados: “1º) Los actos relativos a derechos de la personalidad u otros
que el hijo, de acuerdo con las leyes y con sus condiciones de madurez
pueda realizar por sí mismo. 2º) Aquellos en que exista conflicto de
intereses entre los padres y el hijo...”. En la legislación vigente hay más
referencias a lo expresado en el primer punto, considerando que a partir de
los 13 años los menores están legalmente capacitados para mantener
relaciones sexuales (Código Penal) y deben ser tenidos en cuenta para
tomar decisiones que les afecten de forma importante.
De forma más específica (aunque sin aclarar límite de edad), la Ley

de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento
Administrativo Común, de 1992, en su artículo 30 admite la capacidad de
obrar de los menores en los Servicios Sanitarios, considerando las

decisiones que se toman en este ámbito como “derechos de la
personalidad”5; se exceptúan los deberes de patria potestad según la edad
y grado de madurez del menor.
5
Derechos de la personalidad son los derechos básicos inherentes a todo ser humano por el mero hecho
de serlo. El ser humano es sujeto de estos derechos desde el mismo momento en que es capaz de
disfrutarlos. Los derechos personales (del individuo) básicos reconocidos clásicamente son el derecho a la
vida, el derecho a la salud y el derecho a la libertad.
8
La Ley 1/1996 Orgánica de Protección Jurídica del Menor, que

antecede a la legislación actual, establece en su artículo 2 que la "mejor
forma de garantizar social y jurídicamente la protección de la infancia es
promover su autonomía como sujetos", y continúa: “El desarrollo legislativo
postconstitucional refleja esta tendencia introduciendo la condición de
sujeto de derechos a las personas menores de edad. Así, el concepto de ser
escuchado si tuviere suficiente juicio se ha ido trasladando a todo el
ordenamiento jurídico en aquellas cuestiones que le afectan. Este concepto
introduce la dimensión del desarrollo evolutivo en el ejercicio directo de sus
derechos.” Además recoge la preocupación por el reconocimiento de los
derechos del menor en los siguientes párrafos: “Las transformaciones
sociales y culturales operadas en nuestra sociedad han provocado un
cambio en el status social del niño y como consecuencia de ello se ha dado
un nuevo enfoque a la construcción del edificio de los derechos humanos de
la infancia. Este enfoque (…) consiste fundamentalmente en el
reconocimiento de la titularidad de derechos en los menores de edad y de
una capacidad progresiva para ejercerlos”
En términos similares se pronuncia el Convenio europeo de Bioética

(Convenio de Oviedo de 1996)6, que tiene rango de ley en España desde
comienzos del año 2000, otorgando gran importancia al consentimiento
informado en los pacientes con autonomía incompleta. En su Capítulo II
(Consentimiento), artículo 6, especifica en el 2º punto: “Cuando, según la
ley, un menor no tenga capacidad para expresar su consentimiento para
una intervención, (conviene aclarar que el término “intervención” se
entiende en un sentido amplio, incluyendo todos los actos médicos: con
fines preventivos, diagnósticos, de tratamiento, rehabilitadores o de
investigación) ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su

representante, de una autoridad, o de una persona o institución designada
por la ley. La opinión del menor será tomada en consideración como un
factor que será tanto más determinante en función de su edad y su grado
de madurez.” Con idénticas palabras (“La opinión del menor…”) recoge en
6
Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la Biología y la Medicina. Oviedo, noviembre de 1996.
9
su artículo 10.10 el Código de Ética y Deontología Médica7 este aspecto de

las relaciones del médico con sus pacientes, sin aportar otros elementos de
juicio en los demás artículos.
Desde el año 2003 está vigente la Ley 41/2002 básica reguladora de

la autonomía del paciente8. En su primera parte, que hace referencia a la
autonomía, incluye como sujeto de modo genérico la figura del menor de
edad en los artículos 2 al 8, 10 y 12, declarando, por ejemplo, que "el
titular del derecho a la información es el paciente" o que "toda persona
tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos
referentes a su salud". Se puede afirmar que afecta también al menor en su
aplicación general, porque si la ley quisiera excluirlo lo haría explícitamente,
como sucede con el artículo 11 en lo que hace referencia al documento de
instrucciones previas.
En el capítulo IV de la nueva norma se introduce la cuestión de

manera específica al referirse al consentimiento informado por
representación “cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual
ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención.” En este
caso, establece la ley, "el consentimiento lo dará el representante legal del
menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años
cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero
emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el
consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de
grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y
su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión
correspondiente".
Las modificaciones que aporta la ley básica en relación con la

consideración jurídica del menor en el ámbito sanitario se podrían resumir
en tres puntos: 1.- Establece una nueva mayoría de edad con carácter
médico: los 16 años, exista o no emancipación. 2.- Introduce la apreciación
sobre la capacidad intelectual y emocional del menor por parte del
7
Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial, 1999
8
Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.
10
facultativo que lo atiende (médicos, psicólogos clínicos) para comprender

el alcance de una intervención, como criterio importante para la solicitud del
consentimiento por representación. 3.- Contempla la valoración de la
capacidad y de la gravedad del riesgo en mayores de 16 años por el médico
responsable de su asistencia.
Los médicos que atienden niños y adolescentes deberían moverse (y

la mayoría lo hacen) en esta dirección, tratando de afinar más en
cuestiones como la información o la confidencialidad. La masificación en las
consultas de atención primaria o la multiplicidad de ocupaciones en los
hospitales no justifican el olvido de que el paciente es el menor, aunque
esté integrado en una familia y los padres tengan la consabida
responsabilidad moral y legal. Por ejemplo, no todos los niños de 6 años
acceden a que se les inmunice mediante una inyección, y no por eso se les
deja de administrar el calendario vacunal, pero es inapropiado que a un
niño de esa edad se le vacune sin haberle comentado qué se le va a hacer y
por qué. Tampoco es acertado iniciar el tratamiento de una leucemia sin
explicarle a un niño de 10 años de modo aproximado lo que le ocurre y
cómo se le va a tratar en los próximos meses. Esta información se
proporcionará siempre de la forma más adecuada a la capacidad intelectual
y emocional que, en cada momento, dicten el sentido común y la prudencia
profesional.
En los menores capaces o maduros, especialmente entre los 12 y 16

años, queda claro que es necesario escuchar su opinión, pero la norma no
especifica cuándo es suficiente el consentimiento exclusivo del menor o si
siempre debe ir acompañado del de sus padres. Deja a criterio del médico
que atienda en ese momento al adolescente la posibilidad (y, a veces, la
necesidad) de decidir si su paciente tiene la suficiente madurez para actuar

por sí solo. Como ha comentado el Grupo de Bioética de la SemFYC en un
Editorial reciente: El avance conceptual en la capacidad y autonomía del
menor queda ensombrecido por una notable confusión y poca claridad de
estos artículos. La determinación de la madurez y capacidad del menor
11
sigue siendo una responsabilidad médica no regulada.9 Persisten, por tanto,

los problemas en relación con temas difíciles, como el rechazo de las
vacunas de los 14 años, la anticoncepción o la solicitud de la píldora
postcoital por parte de adolescentes menores de 16 años. La jurisprudencia
de los últimos años parece decantarse por reconocer la capacidad del menor
para decidir sobre estas cuestiones, pero no es uniforme.
Por otra parte hay unos límites al derecho a la confidencialidad y a la

toma de decisiones en el adolescente, que se deberían tener siempre
presentes:
• Cuando exista un riesgo serio de dañar la propia vida o la

salud, como en determinadas enfermedades o conductas (por
ejemplo, trastornos de la conducta alimentaria o
toxicomanías). A no ser que el riesgo sea inmediato, no hay
inconveniente en afianzar primero la relación con el
adolescente, procurando que sea él mismo quien lo comunique
a sus padres.
• Cuando haya riesgo de perjudicar a terceras personas, como

en las relaciones del paciente con adolescentes más jóvenes o
inmaduros, o bien en casos de menores con ciertas
enfermedades mentales (aquí se plantean los característicos
problemas de confidencialidad en la práctica psiquiátrica).
• Cuando el menor haya sido víctima de maltrato o abuso sexual

(o corra riesgo próximo de serlo). Aunque sea maduro en otros
aspectos, su capacidad respecto a este tema puede estar muy
limitada, y se debería denunciar la situación para protegerlo,

aunque él sea contrario a hacerlo.
9
Delgado MT, Simón P, Sanz B. Grupo de Bioética de la semFYC. Ley de autonomía del paciente
(Editorial). Aten Primaria 2003; 32:265-7
12
3. Deliberación práctica:
3.1 Cuando el médico y los padres no están de acuerdo: conflictos de

valores.
Los conflictos de valores entre médico y paciente –como el que

ocurre en el caso enunciado al comienzo de esta Unidad- se dan con relativa
frecuencia en la consulta, y su aproximación requiere poseer determinadas
actitudes y habilidades. Este abordaje es aún más complejo cuando
repercute en la atención de un menor, ya que entonces se plantean los
problemas desde un doble punto de vista:
Por una parte continúa vigente el deber médico de procurar el bien

del paciente, pero no en contra de su voluntad, además de no ocasionarle
daño y no perjudicar a terceras personas ni a la sociedad a través de la
relación médico-paciente10. Por otra parte, al hablar de la voluntad del
paciente (el ejercicio de su autonomía), ¿a quién nos estamos refiriendo en
el caso de que ésta sea incompleta? ¿Al paciente o a su representante?
En los últimos años se ha generalizado en distintos países la

tendencia a que el calendario vacunal haya pasado de ser obligatorio a ser
recomendado por las autoridades sanitarias, lo que ha dado lugar a
situaciones como la descrita. Ciertamente produce frustración en el pediatra
que unos padres se nieguen a proporcionar a su hijo una actuación con
riesgos mínimos y elevados beneficios. El motivo por el que los
profesionales sanitarios insisten en llevar a cabo las inmunizaciones es que
tanto para conseguir el beneficio individual como el de la comunidad es
necesario alcanzar un alto nivel de cobertura vacunal, lo que podría verse
afectado si aumenta el número de niños que no se vacunan por diversos
motivos médicos (contraindicaciones reales o supuestas) y familiares

(ignorancia, desidia, convicciones contrarias).
En el caso inicial, ¿por qué se plantea un problema ético además del

problema sanitario? Encontramos las siguientes razones:
10
Estos deberes se han formulado en los ya clásicos principios de la bioética: Beneficencia, autonomía,
no-maleficencia y justicia. Para no repetir conceptos me remito a lo expuesto en el tema 3 del Curso on
line de Ética Clínica en Atención Primaria
13
1) La vacunación es una actividad preventiva que se realiza de forma

individual (aunque existan campañas y calendarios vacunales, hay que
aplicarla en cada sujeto), pero tiene una gran repercusión en la salud
comunitaria.
2) Supone una agresión, aunque sea mínima, sobre individuos sanos.
3) El sujeto es un niño pequeño que no ha desarrollado su autonomía

y depende de sus padres.
4) Aunque la administración del programa de vacunaciones es de

carácter voluntario, en la práctica se exige su cumplimiento para escolarizar
a los niños.
5) La labor preventiva del pediatra es mucho más amplia que la

administración de vacunas, y para poder llevarla a cabo debe procurar
mantener una buena relación con los padres.
Una vez establecidos estos puntos, para resolver el problema

planteado hay que tomar en consideración varios derechos relevantes que
pueden entrar en colisión:
A) El derecho de los niños a recibir atención sanitaria, destacando la

especial importancia que tiene la prevención en Pediatría.
B) El derecho de los padres a criar a sus hijos de acuerdo a sus

propias normas, que no es absoluto; está íntimamente relacionado con el
deber de cuidarlos, pudiendo ceder aquél al fracasar en éste.
C) El derecho de los profesionales a velar por la salud de los niños

que tienen a su cargo, relacionado con el especial deber de cuidado hacia

sus pacientes con autonomía nula o parcial.
D) El derecho de los individuos de una comunidad a ser protegidos de

las enfermedades infecciosas previsibles, aunque en la mayoría de los casos
la protección puede alcanzarse mediante la inmunización de cada individuo.
El recurso a los ya clásicos principios de la bioética no resulta sencillo

en este caso: al tratarse de una actividad preventiva debe primar el
14
principio de beneficencia (incluido en C), ya que se trata de una acción que

no se dirige a combatir un daño o enfermedad, sino a evitarlo. Este principio
debe aplicarse en relación con el de respeto a la autonomía del paciente, en
este caso representada por sus padres, que no lo consienten. Por otra parte
al prevenir enfermedades potencialmente graves mediante una acción
sencilla, su omisión podría violar el principio de no-maleficencia, de rango
superior a los dos anteriores. También estaría a favor de la vacunación la
aplicación del principio de justicia, al estar en juego la salud comunitaria.
Si hubiera riesgo elevado de una infección severa y estuviera

disponible una vacuna segura, el derecho del niño a ser protegido superaría
al derecho de elección de sus padres. Sin embargo no es ésta la situación
actual, puesto que han disminuido notablemente las enfermedades
infecciosas previsibles (precisamente gracias a los programas de
vacunación), y el nivel de inmunidad en la población es elevado en general.
Por lo tanto en el momento presente no es justificable la vacunación
obligatoria de los niños en contra de la opinión de sus padres, ya que con el
sistema actual de vacunación recomendada se obtienen tasas elevadas de
inmunización, disminuyendo el riesgo de contagio para las personas no
vacunadas y para aquellas en las que la vacuna no ha sido eficaz. Ahora
bien, esta situación puede variar: si estos niveles decayeran para una
enfermedad determinada que constituyera un riesgo (por ejemplo, si se
generaliza la postura de oposición a la vacunación en una comunidad, o si
hubiera un brote epidémico susceptible de ser prevenido), entonces la
obligatoriedad de la inmunización podría ser una opción éticamente
justificable, pudiendo recurrir a la autoridad competente para su realización.
También a nivel individual el riesgo próximo de contraer alguna enfermedad
muy grave, como la rabia, podría conducir a la vacunación aun en contra de

los deseos paternos. En estos supuestos no cambiaría una simple
circunstancia, sino la situación en sí misma, entrando en juego los principios
de justicia (primer supuesto) y no-maleficencia (segundo), que sobrepasan
el respeto a la autonomía del paciente subrogada en sus padres.
La legislación apoya esta argumentación, ya que siguen vigentes la

Ley de Bases de Sanidad Nacional de 1944 (reducida a reglamento desde
15
1986) y el Decreto de 1945, que dice en su capítulo “Vacunaciones

preventivas”: “Cuando las circunstancias lo aconsejaren, y con ocasión de
estado endémico o epidémico o peligro del mismo, los Jefes Provinciales de
Sanidad podrán imponer la obligatoriedad de determinadas vacunas
sancionadas por la ciencia”. En el mismo sentido la L.O. de 14 de abril de
1986 de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública, publicada junto
con la Ley General de Sanidad, sin nombrar explícitamente las
inmunizaciones dice que la autoridad sanitaria “podrá adoptar las medidas
oportunas (...) que se consideren necesarias en caso de riesgo de carácter
transmisible”.
En cuanto a la solicitud del documento vacunal al comenzar la

guardería o el colegio por parte de su Dirección, en la actualidad es una
práctica habitual, exigiendo el documento original sellado, además de un
informe o certificado de salud. Sin embargo, dado que las vacunas están
recomendadas, es discutible la obligatoriedad de este requisito. La
asistencia a guardería no es preceptiva, por lo que las escuelas infantiles de
carácter privado podrían negarse a admitir niños no vacunados, pero es
cuestionable que pudieran hacerlo las de dependencia pública. En cambio la
escolarización sí es obligatoria, y los niños no inmunizados tendrían que ser
admitidos en los colegios, siendo discutible que la vacunación pueda
suponer una ventaja para la admisión en el centro escolar elegido.
Una cuestión de gran interés (con carácter general) es procurar que

los padres participen en la toma de decisiones sobre la salud de sus hijos,
facilitándoles una información correcta que debe estar abierta a posteriores
consultas. En el caso práctico que nos ocupa la situación es más
complicada, puesto que si los padres forman parte de una organización con
ideas radicales, pueden permanecer herméticos aún ante la información

mejor suministrada. No obstante, sería recomendable tratar de convencer
sin imponer, estando dispuestos a insistir en visitas sucesivas (por parte del
pediatra y la enfermera); volver a preguntarles los motivos por los que no
quieren vacunar a su hijo, por si se puede aclarar alguna cuestión dudosa;
intentar negociar, al menos, la administración de alguna vacuna como la del
tétanos, que quizás por su composición puedan admitir. Estos intentos de
16
aproximación suelen dar resultado cuando los motivos de la negativa son

diferentes, como la ignorancia o el temor infundado, que son más
frecuentes en nuestro medio. En cambio es poco probable que sean eficaces
en este caso, a no ser que el grado de convicción no sea igual en ambos
padres. Si no se llega a ningún acuerdo, es recomendable dejar constancia
escrita en la historia clínica de la negativa a vacunar tras varios intentos de
los profesionales. Algunos expertos recomiendan recoger la firma de los
padres11 para respaldar la negativa, pero personalmente no me parece
necesario dada la validez que tiene la historia clínica como documento legal;
únicamente puede tener interés la firma para hacer más presión cuando la
cerrazón es absoluta, pero no demasiado pronto, pues se enrarecerían las
relaciones médico/paciente/familia con el consiguiente perjuicio para el
niño.
3.2 Más allá de la discrepancia: detección de conducta inadecuada o

perjudicial de los padres.
Una familia procedente del Este de Europa acude desde hace un año
a la consulta de demanda de Pediatría con un niño de 5 años. Aunque no
han querido traerlo a revisión programada alegando dificultad de horario, el
pediatra ha observado signos de hipovitaminosis y retraso del crecimiento.
Los padres son vegetarianos estrictos y practican medicina naturista,
oponiéndose incluso a los suplementos vitamínicos, y refiriendo que los
aportan con infusiones procedentes de su país. A lo largo del último año el
médico les ha explicado en varias ocasiones la importancia de una nutrición
correcta para el desarrollo del niño, pero no han querido atender a razones
y sólo se han interesado en la posibilidad de hacerle análisis de sangre,
aunque sin pensar en cambiar su actitud.
En este caso se plantean varios problemas de carácter ético-legal:
• Problema clínico de malnutrición por alimentación incorrecta.
• Conflicto de valores entre médico y paciente.
11
Villanueva Cañadas E, Castellano Arroyo M. Derecho sanitario al uso del pediatra. El consentimiento
informado en Pediatría. Madrid: Ergón SA, 2001
17
• Detección de abandono/descuido en paciente menor de edad.
• Posible deber ético de denunciar a los padres.
• Posible deber legal de denunciar a los padres.
Estos problemas se podrían sintetizar en dos:
1) Problema clínico de malnutrición en un niño, probablemente

debido a alimentación incorrecta, por la conducta de unos padres que entra
en conflicto con la buena práctica clínica, y que pueden implicar cierto
descuido o abandono por su parte.
2) Posible deber ético y legal de denunciar la situación por parte del

médico, puesto que al ser un paciente menor de edad, el profesional debe
considerarse corresponsable en lo que atañe a su salud, de manera especial
si fracasa la atención de los padres.
Antes de plantear la segunda parte del problema conviene agotar los

intentos de solucionar la primera (el problema clínico). Por lo expuesto en el
caso se puede presuponer que los padres son vegetarianos estrictos, tipo
vegan, que no admiten el consumo de ningún producto de origen animal
(puesto que si son ovo-lacto-vegetarianos no tiene por qué haber ningún
problema de malnutrición, aunque pueda existir déficit de hierro, etc.). Aún
en estos casos se admite por parte de sociedades internacionales de
dietética que es posible realizar una nutrición correcta, si bien es difícil de
conseguir y necesita cálculos minuciosos de las proteínas vegetales que se
aportan y la administración de suplementos dietéticos adecuados. Da la
impresión de que este niño no recibe suficientes aportes proteicos y lo
mismo ocurre en cuanto a los suplementarios (vitaminas y minerales), que

no consisten en infusiones.
Como se ha mencionado en el caso anterior, es de gran interés que

los padres participen en la toma de decisiones sobre la salud de sus hijos,
facilitándoles una información correcta, ya que generalmente quieren lo
mejor para ellos. Para el abordaje de este caso (y de otros) es conveniente
tratar de ponerse en el lugar de los padres, sin entrar a discutir las razones
18
por las que son vegetarianos estrictos, pero sí demostrando que esa
convicción se acompaña de mayores exigencias en la alimentación de los
niños para conseguir un desarrollo adecuado a su edad. Puede ser útil
mostrar alguna bibliografía que apoye esta idea sin ser crítica con el
vegetarianismo12, pues es más fácil que lo admitan de ese modo. Esta
actitud no tiene por qué entrar en conflicto con el sistema de valores de los
padres y, si lo siguen rechazando, puede deberse a ignorancia o falta de
comprensión, siendo quizás aconsejable un intérprete. Un dato interesante
es que se hayan interesado en la realización de análisis y se podría insistir
en el motivo, pues parece que les preocupa la posibilidad de que el niño
tenga malnutrición.
En casos de este tipo la situación es complicada, porque si los padres

tienen unas convicciones firmemente establecidas es muy difícil hacerles
variar de opinión. No obstante se podría recomendar tratar de convencer sin
imponer, estando dispuestos a comentarlo en visitas sucesivas (por parte
del pediatra y la enfermera); volver a preguntarles los motivos por los que
no quieren cambiar su actitud, por si fuera posible aclarar alguna cuestión
dudosa; intentar negociar, al menos, la administración de algún suplemento
vitamínico. Si no se llega a ningún acuerdo, es recomendable dejar
constancia escrita en la historia clínica de la negativa de los padres a variar
la alimentación de su hijo.
Si lo expuesto anteriormente no da resultado, se plantea el siguiente

paso: dar parte de la situación a alguna instancia oficial relacionada con la
protección de los derechos del menor o, directamente, al juzgado.
Legalmente no es una situación clara ya que, si bien en los programas de
atención al menor se considera que la evaluación del riesgo y la gravedad
del maltrato corresponde a los servicios de Protección del Menor13, es

discutible que éste sea un caso de maltrato, aunque en este concepto se
incluya la negligencia. Por otra parte, según la ley si se es testigo de un
delito hay que ponerlo en conocimiento de la autoridad competente. Esta
12
En este sentido puede resultar útil la siguiente página web: www.nutrispeak.com/foodguides.htm
13
Puede consultarse un artículo extenso y bien documentado: Soriano Faura F. J. Prevención y detección
del maltrato infantil (septiembre 2004). disponible en http://www.spapex.org/spapex/prevmaltrato.htm
19
obligación es mayor en ciertas profesiones como la Medicina y, en lo

referente a la víctima, se agrava en el caso de menores y otras personas
con capacidad disminuida (Ley de Enjuiciamiento Criminal, artículos 259 y
262; Ley de Protección Jurídica al Menor, artículo 13: Código Penal artículo
407 y 450; Código de Deontología y Ética Médica, artículo 30.2). Pero,
¿puede considerarse este caso como un delito? Incurren en un delito de
abandono de menores las personas que, encargadas de la guarda de un
menor, se desentienden de sus cuidados. La gravedad es mayor si con el
abandono se pone en peligro la vida, salud (caso actual), integridad física o
libertad sexual del menor de edad. En el caso expuesto es discutible que los
padres desatiendan a su hijo; más bien lo cuidan de forma equivocada,
aunque un error importante y mantenido implica la desatención del niño por
no suministrarle lo necesario para su desarrollo.
La experiencia profesional indica que en lo referente al bien del

menor –siempre que no haya un riesgo grave próximo-, se consigue más
trabajando con la familia desde el equipo de salud que con la intervención
de las instituciones oficiales. El profesional sanitario de atención primaria
utiliza los conocimientos que obtiene en su consulta para colaborar más
eficazmente en la protección al niño, comunicando las negligencias leves y
las situaciones de riesgo, como el presente caso, al trabajador social del
centro de salud o a los servicios sociales municipales de la zona,
manteniendo una observación conjunta. Ahora bien, además de un mínimo
de receptividad por parte de los padres, debe existir cierta continuidad para
mantener el contacto, pues si cambian con frecuencia de domicilio no se
podrá seguir la evolución del niño. Si no se da esta circunstancia o fallan los
intentos repetidos de modificar la actitud de los padres, se puede denunciar
la situación al Servicio de Protección de menores o al Juzgado. Puede ser

interesante hablar primero con alguno de sus profesionales, pues existe la
posibilidad de que un trabajador social de estos servicios se ponga en
contacto con la familia antes de hacer una denuncia oficial. En todo caso, ya
quedan alertados a nivel institucional, de modo que si no dan resultado las
medidas de acercamiento, puedan ejercer una presión mayor sobre los
padres.
20
3.3 El menor que acude solo a la consulta.
En un Centro de Salud urbano se acuerda entre los profesionales

sanitarios (por consenso) que siempre que acuda un menor de edad a la
consulta lo haga acompañado de algún familiar o cuidador mayor de edad.
El motivo es la suma de algunos problemas de distinto tipo (reacciones a
vacuna hiposensibilizante, dificultad para localizar a los padres cuando
acude un menor que no se encuentra bien, cuestiones de confidencialidad
con adolescentes). Algunos médicos y enfermeras no están de acuerdo con
esa norma, y se plantean si es correcta desde el punto de vista ético y
legal.
Con esta postura se plantean problemas relativos a responsabilidad

profesional, consentimiento informado y confidencialidad. Este caso no se
da sólo en nuestro ámbito, ya que un reciente –e interesante- artículo
británico comienza con las siguientes palabras: “La incertidumbre sobre los
derechos y responsabilidades éticos y legales puede conducir a los
profesionales a rehusar atender a los adolescentes menores de 16 años que
acuden solos, por miedo a incurrir en o, incluso, a que emprendan una
acción legal. Las discusiones pueden surgir en relación con la competencia
del adolescente para buscar, consentir o rechazar tratamientos médicos, y
con su derecho a la confidencialidad”.14
Se podrían aducir los siguientes motivos para llegar a cuestionarse si

es ético prestar atención a un menor que acude sin acompañante a una
consulta médica:
- Motivos de carácter médico, como la gravedad y la clase de

problema por el que viene el menor, tipo de pruebas diagnósticas o de
tratamiento recomendados.
- Motivos éticos y legales, como la madurez del menor solicitante.
14
Larcher V. ABC of adolescence. Consent, competence and confidentiality. BMJ 2005;330;353-356
21
En las consultas de Pediatría, además de ver a los niños cuando

vienen con sus padres, se les atiende en numerosas ocasiones cuando
llegan acompañados de sus abuelos, hermanos mayores, cuidadores
habituales u ocasionales, e incluso conserjes o profesores del colegio o
guardería cuando les ocurre algo urgente en horario escolar. Para la gran
mayoría de visitas es suficiente este tipo de compañía, ya que existe una
delegación de funciones explícita o implícita por parte de los padres. No
obstante en algunos casos hay que aplicar un procedimiento diagnóstico o
terapéutico para el que deberían ser informados los padres, especialmente
si sólo han delegado implícitamente en los acompañantes, como en el caso
de asistencia urgente con cuidadores domésticos o escolares. Por ejemplo,
cuando es preciso realizar una radiografía, hay que aplicar inyectables o
puntos de sutura sin extrema urgencia, o enviar a un niño al hospital, se
requiere que lo comuniquen a los padres, algo que generalmente ya han
hecho (o intentado) los acompañantes, pues habitualmente no quieren
asumir más responsabilidad que la imprescindible.
En cuanto a la madurez del menor que acude sin ser acompañado a

la consulta, hay que diferenciar entre niños y adolescentes. No es habitual
que vengan niños menores de 12 años solos y, de no precisar asistencia
urgente, no sería lógico atenderlos sin ponerse en contacto con sus padres
o responsables, puesto que ese tipo de visita indicaría desconocimiento o
negligencia por parte de éstos, e interesa conocer cualquiera de los dos
supuestos. Por tanto, sería importante aclarar por qué un niño acude sin
estar acompañado de un adulto, aunque esto no implica que no se le
atienda en ese momento si lo necesita.
En cambio en el caso de los adolescentes nos encontramos frente a

un problema completamente distinto. No hay un modo preciso de

determinar su madurez (es un tema muy debatido), si bien, como se ha
comentado, se tiende a considerarles capaces de expresar su
consentimiento desde los 12 años; además, en el ámbito de la atención
primaria suele haber cierto grado de conocimiento del adolescente y de su
entorno familiar. En general (sobre todo en algunas familias y culturas), los
padres tienden a proteger a sus hijos de lo que consideran perjudicial para
22
ellos, incluidas las decisiones relativas a las enfermedades que presentan,

sin embargo esta actitud causa sufrimiento a los adolescentes, que tienen
derecho a tomar decisiones si son competentes y, si no lo son, al menos a
recibir la información adecuada (como se ha comentado al tratar los
aspectos ético-legales).
¿Cómo se puede valorar la madurez del adolescente para considerarle

autónomo en la toma de decisiones? Es una tarea nada sencilla, no sólo por
la variabilidad entre los individuos sino en la misma persona, según temas y
momentos. Conviene tener en cuenta algunos consejos generales sobre
evaluación de la capacidad, que son también aplicables a la madurez en la
adolescencia:
• La evaluación debe hacerse siempre en relación con un hecho

concreto, puesto que el grado de madurez requerido varía
según la naturaleza y la importancia de la decisión.
• Debe ser un proceso continuo, pues hay fluctuaciones en el

tiempo; no basta con haberla evaluado en una ocasión.
• Hay que tener en cuenta la influencia de los estados afectivos y

de la presión ambiental.
• La repercusión de la decisión sobre la salud o la vida del

paciente es un elemento fundamental.
Se pueden establecer unos criterios aproximados para determinar la

posible madurez del adolescente:
• Entiende la información dada y la situación en que se

encuentra.
• Da motivos razonables que fundamentan su decisión.
• Pondera los riesgos y beneficios de su decisión.
• Puede acudir solo para recibir asistencia.
23
Así como los tres primeros criterios son necesarios, el último tiene un
valor relativo para determinar la madurez, ya que hay adolescentes
competentes que pueden desear compartir su decisión con adultos en los
que tienen confianza o, incluso, delegar en ellos. También hay que tener en
cuenta la edad: con 12 años la necesidad de afinar en la valoración es
mayor que si tuviera, por ejemplo, 15 años (siempre debe estar presente el
sentido común).
Algunos expertos15 insisten en el carácter médico de la evaluación:

“La valoración es completamente médica con el único fin de constatar si su
grado de madurez y discernimiento son adecuados y suficientes al fin de
otorgar el consentimiento para un supuesto concreto que afecta a su
personalidad. Habrá que valorar cada caso concreto y no deja de presentar
un matiz subjetivo, siendo su diagnóstico puramente médico (psicológico).
No hay una regla concreta que pueda servir de forma inexorable para
juzgarlo, sino que habrá de ser su valoración conjunta la que despeje tal
duda”.
No parece existir ningún inconveniente en diagnosticar y tratar la

mayoría de procesos por los que pueden acudir a consulta, ya que el
paciente es el propio menor. No parece lógico que puedan consentir en un
tema que afecta profundamente a su intimidad y personalidad (como la
capacidad legal para mantener relaciones sexuales desde los 13 años), y
tengan problemas para recibir atención por un proceso catarral. En algunos
casos es conveniente decir al adolescente que acuda con sus padres en la
próxima visita (o localizarlos, si es preciso) cuando hay indicios de que se
puede tratar de un problema grave de salud, sea de carácter orgánico o
psicosocial. En pocas ocasiones hay que llamar desde la consulta a los
padres para que vengan a informarse y hacerse cargo de su hijo en ese

momento; por ejemplo, cuando acuden solos con afectación del estado
general por fiebre o vómitos. En cuanto a las vacunas hiposensibilizantes,
hay que aclarar a los padres que el riesgo de una reacción generalizada es
posible, aunque no probable, y que por eso es conveniente que acompañen
a su hijo durante un rato de espera posterior a la vacuna. Si no están
15
Galán JC. Respuesta en: Asesoría legal. Diario Médico, 12-3-2001
24
dispuestos a acompañarlos o a esperar, se les debe hacer firmar un impreso

de consentimiento informado, tras habérselo explicado suficientemente y,
en cualquier caso, dejar constancia escrita del proceso en la historia clínica.
Probablemente, los casos más complejos son los relativos a estilos de

vida: consumo de drogas o alcohol, enfermedades de transmisión sexual y
anticoncepción, sin olvidar los trastornos de la conducta alimentaria. Pero,
desde el punto de vista ético y médico, es precisamente en relación con
estos temas cuando es más interesante atender al adolescente que acude
solo a la consulta. En el transcurso de una visita realizada por un problema
de otro tipo, el profesional sanitario –que se interesa por la salud integral
de su paciente de modo práctico y no solo teórico- debe crear un clima de
confianza que le permita desarrollar actividades de educación para la salud,
citándole para otro momento si es posible, pero sin desaprovechar esa
oportunidad.
3.4 Dos casos de solicitud de “píldora del día después” (P.D.D.):
Solicitud de P.D.D.-1
Berta, de 15 años, acude sola a Urgencias del hospital un sábado por

la tarde, y dice al médico de guardia (Javier Núñez, que inicia su 2º año
residente de Medicina de Familia) que la noche anterior, cuando estaba con
su novio, se les rompió el preservativo. Manifiesta que le preocupa la
posibilidad de un embarazo, porque está en la mitad de su ciclo menstrual.
Es la primera vez que le ocurre, ya que aunque han tenido relaciones
sexuales completas anteriormente, hasta ahora no les había fallado el
preservativo, y solicita la “píldora del día siguiente”, para no quedarse

embarazada. Javier no tiene claro qué hacer y recurre a un residente de
Medicina Interna de último año, quien se encarga de la paciente pero dice a
su compañero que en el próximo caso de ese tipo “se las ventile solo”.
Solicitud de P.D.D.-2
El mismo sábado por la tarde, el Dr. Núñez, recibe a una pareja:

Jessica, de 15 años y Adrián de 16. Están muy nerviosos, sobre todo la
25
chica, que emite risitas mientras da codazos a su novio para que hable él.
Adrián le dice al médico que la noche anterior, cuando estaban juntos, se
les rompió el preservativo, y quieren “esas pastillas que hay para que ella
no se quede embarazada”. Al preguntarle a Jessica por su día aproximado
del ciclo, responde que no está segura, porque no siempre lo apunta y no es
muy regular. Cuando Javier dice a la pareja si saben cómo se usa el
preservativo y si les ha ocurrido otras veces, queda claro que conocen los
sistemas de prevención, pero no tan claro que los utilicen. El chico insiste
en que esto les ha pasado en alguna otra ocasión y les han dado la receta
sin problemas….
En los casos expuestos probablemente la mayoría de profesionales

estén de acuerdo en que la segunda adolescente es inmadura y la primera
puede tener capacidad suficiente para tomar una decisión. Ahora bien, ¿son
suficientes estos datos para concluir que hay que negarle la prescripción a
la segunda y dársela a la primera? No se deben ignorar las decisiones de los
menores maduros, pero tampoco aceptar aquellas de los que no son
competentes. En numerosas ocasiones ante la solicitud de la PDD por parte
de una adolescente, se presenta la determinación de su madurez como la
panacea para decidir la prescripción, pero en la práctica esto no es así. Por
ejemplo, respecto a los casos presentados, ¿quién va a plantear más
problemas posteriormente? Con toda probabilidad, la adolescente inmadura.
¿Cómo actuar si no se conoce el soporte familiar de que dispone? También
hay posibilidades de que sea inadecuado en el caso nº 1. Por otra parte no
hay que olvidar que entre los mecanismos de acción de los fármacos
considerados como anticonceptivos de emergencia destaca su efecto
antiimplantatorio16, y es un motivo lícito por el que algunos profesionales
no están dispuestos a prescribirlos ya que consideran que –si se hubiera

producido la fecundación- provocaría la expulsión del embrión en su etapa
inicial.
De este modo, tras valorar la indicación y su pertinencia desde el

punto de vista clínico, teniendo en cuenta la forma de pensar del médico y
la eventual madurez de la paciente menor, se pueden plantear como
16
Lete I, Arróniz M, Esquisábel R. Anticoncepción de emergencia. Aten Primaria 2001; 28:59-68.
26
posibles los siguientes cursos de acción ante una adolescente que

solicita la P.D.D:
A) Si el profesional decide no prescribir, por razones éticas (falta de

madurez, acción antiimplantatoria) o legales (falta de madurez), puede:
• Recomendarle que el lunes por la mañana acuda a su médico de

cabecera, ya que conoce mejor a la paciente así como sus
circunstancias médicas y sociofamiliares (el plazo de administración
de la P.D.D. es de 72 h, si bien se acepta con algunas discrepancias
que la efectividad del método es mayor cuanto menos tiempo haya
16
transcurrido desde la relación no protegida ).
• Informarle de la posibilidad de ser valorada por otro compañero de

guardia, o de acudir a un servicio de planificación familiar u otro
servicio de atención continuada.
• Insistir en que vuelva la menor acompañada de su madre o su padre,

si se estuviera dispuesto a prescribirla en ese caso.
B) Si el profesional decide prescribir la PDD, considerando madura a

la paciente, puede optar por:
• Informar de las indicaciones, contraindicaciones, alternativas de

tratamiento, mecanismos de acción, efectos secundarios y pautas a
seguir, recogiendo verbalmente el consentimiento informado para la
pauta que elija, dejando registrado con claridad el proceso en la
historia (incluyendo la valoración positiva de la capacidad de la
menor para este caso).
• Informar verbalmente además de darle a leer y firmar un impreso de

consentimiento informado en el que consten los puntos anteriores (y
la valoración positiva de la capacidad), facilitándole la receta o el
fármaco solicitado.
• Explicarle brevemente los efectos secundarios e instrucciones de

forma verbal, proporcionándole las pastillas sin registrarlo por escrito.
27
En cualquiera de las posibilidades, además, quedaría incluido el

intento de entablar un diálogo para no provocar rechazo del sistema
sanitario ni tampoco abuso, y hacer educación para la salud.
Madurez, conocimiento y consentimiento:
El problema ético relativo a la madurez del menor, difícil de

determinar en algunos de los ámbitos en que suele realizarse esta
prescripción (servicios de urgencias o centros de planificación), iría ligado al
problema de confidencialidad que surge al plantearse que intervengan los
padres o tutores. No hay un modo preciso de determinar la madurez de un
adolescente (es un tema muy debatido), si bien a partir de los 13 años se
les considera legalmente capacitados para mantener relaciones sexuales y
deben ser tenidos en cuenta para tomar decisiones que les afecten de forma
importante. Esto no soluciona el problema que nos ocupa, donde sigue
siendo válido el conocimiento personal. Teóricamente se espera una notable
diferencia entre el conocimiento de la paciente por parte de su médico de
cabecera y el de otro que la ve por primera vez en una consulta de
urgencia, pero en la práctica puede ser similar. Aunque el médico de
urgencias derive a la paciente a su médico (ya que el plazo de
administración de la PDD es de 72 h), éste puede tener un conocimiento
escaso de una adolescente que pasó de pediatría hace poco tiempo, y a la
que no ha visto o lo ha hecho en escasas ocasiones. Por otra parte la
situación de angustia con que llegan estas pacientes (o de atolondramiento
en el caso de las más jóvenes) dificulta evaluar su nivel de madurez. En los
centros de planificación se insiste en que la prescripción de contragestativos
vaya acompañada de información sobre métodos anticonceptivos y en que
debe ser un recurso excepcional. Sin embargo la experiencia indica que las
parejas jóvenes acuden porque “se les ha roto el preservativo” (luego, en

teoría, ya lo utilizan) y muchas veces lo hacen de forma “reincidente”,
cambiando el Servicio al que solicitan asistencia si es preciso. Sin embargo,
hasta ahora no se ha planteado seriamente qué fallos existen en la
educación sexual de estos jóvenes. Llama la atención que en muchas
ocasiones no se haga registro de esta prescripción, aún en el caso de
profesionales cuidadosos en sus anotaciones, ya sea por un
28
bienintencionado respeto a la intimidad de los adolescentes y al secreto

profesional, o bien porque no tienen claras las posibles implicaciones
legales. Este hecho no resiste un análisis ético ni legal serio, pues la historia
clínica –siempre confidencial- es un instrumento valioso e imprescindible
para el seguimiento de cada paciente.
Este aspecto enlaza con el problema que plantea la obtención del

consentimiento informado en estos casos. A menudo se omite esta práctica
–necesaria según la Ley de Autonomía y Derechos del paciente-,
probablemente por las mismas dudas (éticas y legales) con las que se
realiza. El proceso de consentimiento informado –verbal y/o escrito- debe
incluir información relevante sobre el acto médico a realizar. Por lo tanto,
habría que informar del tipo de fármaco suministrado (entre diferentes
opciones farmacológicas), su mecanismo de acción, forma de
administración, posibles efectos secundarios, contraindicaciones, y consejo
para no repetirlo de forma habitual. Lo importante es proporcionar la
información, y no el modo verbal o escrito, como dice un experto respecto a
este tema: En general, el médico debe estar más preocupado por cumplir su
deber de información terapéutica, no prescindiendo en ningún caso de él,
asegurándose de su comprensión por la menor, así como de que ésta tenga
plena capacidad de juicio para otorgar su consentimiento, oral o escrito,
siendo no determinante la forma.17
También es aconsejable hacer constar por escrito en la historia clínica

que se considera suficientemente madura (si es el caso) a la paciente
menor que acude sola. Otro acto omitido en muchas ocasiones es la
realización de la prueba de embarazo previa a la prescripción, que estaría
aconsejada si la paciente reconoce haber realizado otros coitos
incorrectamente protegidos durante ese mismo ciclo menstrual, lo que no

es excepcional. En ese caso no estaría indicada la administración de la PDD,
ya que aunque no parece tener efectos teratógenos sobre el embrión, no
tiene sentido su uso.
17
Amarilla Gundín M (Presidente del Grupo Europeo de Derecho Farmacéutico). El menor maduro ante
la salud reproductiva y la anticoncepción de emergencia. Barcelona: Chiesi España, 2004.
29
Por todo lo anteriormente comentado, parecen justificadas las

incertidumbres que pueden plantearse sobre la administración de la PDD a
una adolescente, no sólo por razón de la minoría de edad, sino también por
lo sustantivo de esta prescripción.
En cuanto al argumento de evitar un aborto posterior, mucho más

traumático para la paciente, su indicación no es tan evidente como podría
parecer a primera vista. En un estudio británico18 sobre el uso de
contraceptivos previos en adolescentes embarazadas, se llegaba a la
conclusión de que las adolescentes cuyo embarazo terminó en aborto
habían recibido contracepción de emergencia en un porcentaje
significativamente mayor que las que lo llevaron a término. Hasta ahora no
se conoce el significado de este dato; podría estar en relación con un
aumento de la problemática sociofamiliar en ese grupo de jóvenes, pero no
hay que descartar la influencia que puede tener el hecho de haberles
facilitado medios para eludir las consecuencias de sus acciones, en lugar de
fomentar la responsabilidad sobre las mismas. Por tanto, tienen lógica las
opiniones que manifiestan dudas sobre la idoneidad de facilitar la
contragestación como medio para abordar las conductas de riesgo en estas
adolescentes.
La prescripción de la PDD suscita interés y polémica social, y por

parte de algunos pacientes y profesionales no se quiere admitir la
posibilidad de que un médico pueda anteponer sus convicciones frente al
derecho de la paciente a recibir una prescripción. Sin embargo, el
profesional está en su derecho de plantear objeción de conciencia para
prescribir un fármaco que, a través de uno de sus mecanismos de acción
puede oponerse al desarrollo de un ser humano. Este derecho, aunque no
regulado específicamente, está implícito en la legislación, como se reconoce

en diferentes documentos realizados desde la perspectiva de juristas (el que
se expone a continuación, ya citado) o de clínicos (el siguiente): respecto a
la objeción de conciencia en cuanto a la prescripción de la píldora postcoital
por parte del médico, simplemente decir que en nuestro ordenamiento no
18
Churchill D, Allen J, Pringle M, Hippisley-Cox J, Ebdon D, Macpherson M, Bradley S. Consultation
patterns and provision of contraception in general practice before teenage pregnancy: case-control study.
BMJ 2000;321:486-489.
30
hay regulación específica alguna, aunque hay un enorme respeto

jurisprudencial, según establecen las sentencias (…). Las argumentaciones a
favor sobre la consideración de la objeción de conciencia son muy conocidas
y creo que no se debe obligar a ningún profesional médico a prescribirla,
sobre todo por libertad ideológica o religiosa (Art. 16.1 C.E.), pero deben
equipararse y respetarse también como derecho fundamental, la
información, la educación para la salud y su protección en el menor, cuando
17
se prescriba libre y voluntariamente, sin cortapisa moral alguna.
También se reconoce así en la Guía de actuación en anticoncepción

de emergencia: no podría oponerse al objetor de conciencia, como vía de
solución del conflicto con el derecho de la menor a que le sea prescrita la
píldora postcoital, que procediera a la prescripción, pues ello implicaría,
pura y simplemente, la ablación absoluta del derecho a la objeción.19 Y esto
no sería admisible en una sociedad que se esfuerza por acoger e integrar
diferentes creencias y culturas.
Queda pendiente el análisis y la solución operativa del conflicto

planteado cuando la Administración sanitaria reconoce el derecho a recibir
la PDD e incluso la financia, y una paciente recibe atención por un médico
que objeta, debiéndose articular un mecanismo que permita conciliar ambos
derechos.
19
Guía de actuación en anticoncepción de emergencia. Documento de consenso de las sociedades SEGO,
SEC y semFYC. PULSO ediciones y Laboratorios Alcalá Farma, S.L. Barcelona, 2002.
31
4. Hemos hablado de:
El respeto a la autonomía (aunque esté limitada en el niño o

adolescente) no incluye sólo la toma de decisiones, sino que tiene otras
implicaciones: establecer una comunicación adecuada, decir la verdad y
evitar el engaño, intentar descubrir cuánta información desea conocer el
paciente y su capacidad para asimilarla, etc. Estos aspectos pueden ser
omitidos por falta de tiempo o de sensibilidad en el profesional que atiende
al menor, sin apreciar que el grado de madurez va aumentando a lo largo
del tiempo y varía notablemente de unos menores a otros.
Los representantes del menor (y garantes de la ley), en principio,

son sus padres o los tutores legales cuando éstos no existen; es lo que
indican la ley, la tradición y el sentido común. Suele asumirse que los
adultos son competentes o capaces y los menores, incompetentes. Pero en
no pocas ocasiones (especialmente en Pediatría) el profesional sanitario
puede encontrarse frente a unos padres con problemas personales y
sociales tan complejos, que hacen dudar de su gestión en beneficio del hijo;
o debe hacer frente a unos padres que están no sólo separados, sino
además enfrentados respecto a los intereses del niño. En todos los casos,
pero especialmente en éstos, el médico responsable de un menor comparte
el deber de velar para que cualquier actuación vaya encaminada a
beneficiar a su paciente y a no perjudicarle.
Los problemas éticos en relación con los menores que pueden

surgir en el ámbito sanitario suelen encontrarse entre los siguientes:
• Discrepancias o conflictos de valores entre los padres y los

profesionales sanitarios.
• Detección de conducta inadecuada o perjudicial de los padres,

incluyendo maltrato, abuso y negligencia.
• Problemas de información y consentimiento en la asistencia de

los menores que acuden solos a la consulta.
32
• Problemas derivados de la determinación de la madurez en los

menores, especialmente en temas relacionados con la
sexualidad o el embarazo.
La teoría del menor maduro puede resumirse del siguiente modo:

En función del nivel de madurez observado se reconoce la existencia de
determinados derechos y la posibilidad de que aquellos menores que sean
capaces de tomar decisiones y evaluar sus consecuencias, puedan decidir
en temas relativos a su salud.
La legislación sobre menor y madurez en los últimos años ha ido

poniendo de manifiesto la consideración del menor como sujeto autónomo,
en la medida en que va adquiriendo mayor capacidad:
• “La mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección de

la infancia es promover su autonomía como sujetos.” (L.O. 1/1996,
a.2).
• “La opinión del menor será tomada en consideración como un factor

que será tanto más determinante en función de su edad y su grado
de madurez.” (Convenio de Bioética de Oviedo, 1997).
• Las modificaciones que aporta la Ley 41/2002 de Autonomía del

paciente en relación con la consideración jurídica del menor en el
ámbito sanitario, son las siguientes: 1.- Establece una nueva mayoría
de edad con carácter médico: los 16 años, exista o no emancipación.
2.- Introduce la apreciación sobre la capacidad intelectual y
emocional del menor por parte del facultativo que lo atiende

(médicos, psicólogos clínicos) para comprender el alcance de una
intervención, como criterio importante para la solicitud del
consentimiento por representación. 3.- Contempla la valoración de la
capacidad y de la gravedad del riesgo en mayores de 16 años por el
médico responsable de su asistencia.
33
Los límites del derecho a la confidencialidad y a la toma de

decisiones en el adolescente deberían tenerse siempre presentes, como los
siguientes: 1.- El riesgo serio de dañar la propia vida o la salud, como en
algunas enfermedades o conductas de riesgo (por ejemplo, trastornos de la
conducta alimentaria o toxicomanías). 2.- El riesgo de perjudicar a terceras
personas, como en las relaciones con adolescentes más jóvenes o bien en
casos con ciertas enfermedades mentales. 3.- Cuando el menor haya sido -
o corra riesgo próximo de ser- víctima de maltrato o abuso sexual.
La normativa deja a criterio del médico que atienda en ese

momento al adolescente la posibilidad (y, a veces, la necesidad) de decidir
si su paciente tiene la suficiente madurez para actuar por sí solo. La
jurisprudencia de los últimos años parece decantarse por reconocer la
capacidad del menor para tomar decisiones sobre sus problemas de salud,
pero no es uniforme. En última instancia el médico es el responsable en un
doble sentido: tanto por tener asignado al paciente como por el deber de
decidir si lo considera maduro.
La obtención del consentimiento informado (verbal y/o escrito)

no debe obviarse en la prescripción de la PDD, registrándose siempre en la
historia clínica. Es legítima por parte del profesional la posibilidad de
plantear objeción de conciencia, informando de otras vías de obtención
del fármaco, sin dejar de realizar educación para la salud.
34
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36

4-Cuestiones Éticas en La Atención A Menores

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UNIDAD 5

Nieves Martín Espíldora

1. PUNTO DE PARTIDA: UN CASO DE RECHAZO DE VACUNAS................................................2

1. Punto de partida: Un caso de rechazo de vacunas

Daniel, de 6 meses, es llevado por su madre a la consulta de su

En el transcurso de la visita la pediatra aprecia que el niño está

En ese momento pasan varias ideas por la cabeza de la pediatra:

Para cualquier profesional sanitario un objetivo fundamental de su

En esta Unidad se analizan algunos de los problemas éticos que

2. Encuadrando el problema y clarificando ideas:

2.1 Tipos de problemas éticos en la atención de los menores:

Las cuestiones relacionadas con la toma de decisiones en los

El caso descrito al comienzo es sólo uno de los ejemplos que pueden

1. Discrepancias o auténticos conflictos de valores entre los

2. Detección de conducta inadecuada o perjudicial de los padres,

3. Problemas relativos a la información y el consentimiento en la

4. Problemas derivados de la determinación de la madurez en los

2.2 Tratando con niños y sus padres:

Generalmente el médico asume que decide lo mejor para el menor,

En principio, los representantes del menor (y garantes ante la ley)

beneficiar a su paciente y a no perjudicarle. Cuando los problemas actuales

La Enciclopedia de Bioética, propone que, idealmente, las decisiones

2.3 Los niños que dejan de serlo: el menor maduro

Los estudios de psicología evolutiva de la moralidad muestran que la

Hay varios conceptos que conviene aclarar respecto a este tema:

La maduración es un proceso de desarrollo neuropsicológico, que

La madurez se relaciona con el grado de desarrollo alcanzado, y se

La capacidad o competencia3 supone la posesión de inteligencia y

En bioética el término madurez hace referencia a la aptitud

Es muy difícil determinar el grado de madurez en un adolescente,

el momento de aprender todo cuanto ha de constituir la orientación de la

2.4 ¿Qué aporta la Ley?

Toda la normativa sanitaria de los últimos años se apoya en la ya

El Código Civil establece la mayoría de edad a los 18 años (art. 315),

De forma más específica (aunque sin aclarar límite de edad), la Ley

obrar de los menores en los Servicios Sanitarios, considerando las

La Ley 1/1996 Orgánica de Protección Jurídica del Menor, que

En términos similares se pronuncia el Convenio europeo de Bioética

investigación) ésta sólo podrá efectuarse con autorización de su

su artículo 10.10 el Código de Ética y Deontología Médica7 este aspecto de

Desde el año 2003 está vigente la Ley 41/2002 básica reguladora de

En el capítulo IV de la nueva norma se introduce la cuestión de

Las modificaciones que aporta la ley básica en relación con la

facultativo que lo atiende (médicos, psicólogos clínicos) para comprender

Los médicos que atienden niños y adolescentes deberían moverse (y

En los menores capaces o maduros, especialmente entre los 12 y 16

necesidad) de decidir si su paciente tiene la suficiente madurez para actuar

sigue siendo una responsabilidad médica no regulada.9 Persisten, por tanto,

Por otra parte hay unos límites al derecho a la confidencialidad y a la

• Cuando exista un riesgo serio de dañar la propia vida o la

• Cuando haya riesgo de perjudicar a terceras personas, como

• Cuando el menor haya sido víctima de maltrato o abuso sexual

limitada, y se debería denunciar la situación para protegerlo,

3.1 Cuando el médico y los padres no están de acuerdo: conflictos de

Los conflictos de valores entre médico y paciente –como el que

Por una parte continúa vigente el deber médico de procurar el bien

En los últimos años se ha generalizado en distintos países la

motivos médicos (contraindicaciones reales o supuestas) y familiares

En el caso inicial, ¿por qué se plantea un problema ético además del

1) La vacunación es una actividad preventiva que se realiza de forma

2) Supone una agresión, aunque sea mínima, sobre individuos sanos.

3) El sujeto es un niño pequeño que no ha desarrollado su autonomía

4) Aunque la administración del programa de vacunaciones es de