ACTIVIDAD ORIENTADORA 02

EXPLORACIÓN FÍSICA Y SEMIOLOGÍA

DEL SISTEMA DIGESTIVO
PRINCIPALES SÍNDROMES
DIGESTIVOS,
EVIDENCIAS DE LABORATORIO E
IMAGENOLOGÍA
 Los principales síndromes del sistema digestivo nos referimos al síndrome
ictérico, el síndrome diarreico crónico y el síndrome de sangramiento
digestivo.

SÍNDROME ICTÉRICO
La coloración amarilla se impregna tanto en piel, mucosas y órganos. Su
intensidad varia desde flavínico o amarillo claro a melánico u oscuro. En los
primeros días puede ser de tonalidad leve llamado íctero subclínico, lo cual
ya es conocido por ustedes desde la asignatura anterior.

Los síntomas y signos asociados a él son: el prurito, la anorexia, astenia,

hipotensión, bradicardia, insomnio. Y trastornos visuales como la
xantopsia.

SIMDROMOGÉNESIS

El mecanismo de producción son:

1. Aumento de la producción de bilirrubina libre o no conjugada:
Ictericias hemolíticas.
2. Trastornos en la captación de bilirrubina por el hepatocito: post
hepatitis, Enfermedad de Gilbert o íctero familiar congénito.
3. Trastornos de la conjugación dentro del hepatocito: inmadurez,
ausencia o inhibición de la enzima glucooroniltransferasa.
 4. Trastornos de la excreción de bilirrubina conjugada: colestasis
intrahepática y extrahepática.
SIMDROMOGRAFÍA

El íctero hemolítico se caracteriza semiológicamente por ser de color

amarillo claro o flavínico, puede acompañarse de palidez, dolores
reumáticos, y crisis dolorosa abdominal y se presenta en el curso de: anemias
hemolíticas como la, talasemia, anemia hemolítica autoinmune o
diseritropoyesis, la sikclemia, anemias por agentes inmunitarios y grandes
aplastamientos hísticos.

ÍCTERO POR TRASTORNOS EN LA CAPTACIÓN

El íctero por trastornos en la captación es similar al anterior, ya que

predomina la bilirrubina libre o no conjugada, (no de causa hemolítica), se
presenta en el recién nacido, post hepatitis o en la llamada enfermedad de
Gilbert donde hay trastornos en al transportación desde el plasma al
hepatocito.

TRASTORNOS EN CONJUGACIÓN INTRAHEPÁTICA

El íctero que se produce por trastorno en la conjugación intrahepática,

como ocurre en el recién nacido y el prematuro donde la deficiencia de la
enzima es transitoria, la coloración amarilla es transitoria y cuadro poco
florido, si este íctero es por déficit de glucoroniltransferasa o enfermedad de
Crigler Najjar o familiar aparece el íctero desde los primeros días de nacido y
se puede impregnar en los núcleos grises de la base llamado querníctero, lo
que provoca la muerte en el primer ano de vida.

TRANSTORNOS EN LA EXCRECIÓN V DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

Si el íctero es por trastornos en la excreción de la bilirrubina conjugada

como puede observarse en las colestasis intra hepática en cualquier nivel de
las vías de causa funcional o mecánica, por ejemplo: en las posthepatitis,
colangiocarcinoma, las metástasis hepática, cirrosis, se crea desorden en la
estructura lobulillar, y el cuadro clínico varia dependiendo de su causa. Por
lo general el íctero suele ser intenso, con prurito marcado, hasta la presencia
de hepatomegalia, ascitis y esplenomegalia.

COLESTASIS EXTRAHEPÁTICA

En las ictericias por colestasis extrahepática, el obstáculo es demostrable

por los exámenes diagnósticos: nos referimos a cálculos biliares, cáncer de
las vías extra hepáticas, compresiones extrínsecas etc.

Estas se presentan en adultos, y se obtiene entre los antecedentes la

presencia de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho, o dolor
difuso, y otros síntomas y signos en dependencia de la causa: astenia
anorexia perdida de peso, prurito, hepatomegalia, el íctero tiende a ser
intenso de tonalidad verdínico a melánico.

CAUSAS
La variada sintomatología de este síndrome, está en relación a las
múltiples causas entre las que se encuentran hematológicas, digestivas,
congénitas, neoplásicas, toxicas, traumáticas entre otras.

Es por ello que el interrogatorio minucioso y el examen físico general,

regional y por sistemas nos permite corroborar la presencia de los signos y
síntomas que componen el cortejo del síndrome.

EVIDENCIAS ANÁLITICAS
En este síndrome define el mecanismo que produce el íctero. En todos los
tipos de ícteros las concentraciones séricas de bilirrubina total se encuentran
incrementadas. Pero el resto de los estudios de laboratorio clínico variarán
como sigue:

ÍCTERO HEMOLÍTICO

En el íctero hemolítico la bilirrubina que aumenta es la libre o no

conjugada, la orina es de color amarillo rosado con espuma blanca por la
presencia de niveles elevados de urobilina. Las heces son de color pardo
oscuras por incremento del estercobilinógeno, existe anemia importante y la
eritrosedimentación se encuentra acelerada. Se observan alteraciones
morfológicas en los hematíes, que se evidencian en la lámina de periferia,
compatibles con anemia hemolítica.

ÍCTERO HEPATOCELULAR

En los ícteros de causa hepatocelular Se incrementa considerablemente la

bilirrubina sérica conjugada. La orina es de color pardo o ámbar, posee
espuma amarilla y esto se debe a niveles elevados de bilirrubina y
urobilinógeno en la orina. Los pigmentos biliares son positivos. Las heces
pueden ser claras por la disminución de la formación de urobilinógeno y
estercobilinógeno La actividad enzimática de Aspartato amino transferasa,
Alanino amino tranferasa y Láctico deshidrogenasa se incrementan como
expresión del daño celular que acontece en el hepatocito. La mayor elevación
se encuentra en la actividad de ALAT.

ÍCTERO OBSTRUCTIVO

Se incrementa considerablemente La concentración de bilirrubina sérica

conjugada la orina es de color ámbar y se acompaña de espuma amarilla. Los
pigmentos biliares son positivos. Las heces son claras como la arcilla porque
contienen poca cantidad de urobilinógeno y estercobilinógeno

ÍCTERO OBSTRUCTIVO
 La actividad enzimática de ASAT, ALAT se incrementan ligeramente. Se
eleva considerablemente la actividad de la Fosfatasa alcalina,
Gammaglutamil transferasa y 5´nucleotidasa como expresión del daño
celular que ocurre en las vías biliares.

SÍNDROME DIARREICO

En primer termino, como regla general se considerara cuando se expulsan

mas 200 gramos al día de materia fecal, sin embrago para el paciente el
aumento en al frecuencia de materia fecal, ya es considerada diarrea.
Síntoma que ya fue estudiado semiológicamente en al actividad anterior y
ustedes han tenido al oportunidad de evaluarlo en al practica medica diaria
su frecuencia

SÍNDROME DIARREICO SE CLASIFICA EN AGUDO Y CRÓNICO

El síndrome diarreico se clasifica en agudo y crónico.

Hoy nos ocuparemos del síndrome diarreico crónico donde se incluyen el
característico síndrome de mala absorción. Algunos autores consideran las
diarreas crónicas cuando las deposiciones persisten durante 4 semanas o
mas, y son de etiología variada.
 SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN

El síndrome de mala absorción implica absorción defectuosa de grasas,

proteínas, hidrato, carbono y vitaminas con las consiguientes
manifestaciones clínicas por estas circunstancias: perdida de peso, astenia,
aftas bucales, glositis como manifestación de déficit vitamínico, anemia,
hipoproteinemia, manifestaciones hemorrágicas , dolores óseos, parestesias,
edema, distensión abdominal, a los que se añaden los síntomas propio de la
enfermedad que lo produce.

Las diarreas como síntoma capital, tienen las características del tipo alta,
liquidas, o pastosas abundantes en cantidad, con resto de alimentos grasosas
o esteatorrea las que se reconocen por que flotan son hipocoloreadas y
brillantes, que ocasionan ardor anal.

SINDROMOGÉNESIS
Entre los principales elementos de la sindromogénesis o fisiopatología se
encuentran:

Déficit de cofactores necesarios para preparación de los nutrientes que

van a ser absorbidos: nos referimos a insuficiencia pancreática, gástrica, o
hepática.
 Acortamiento del tiempo de contacto de los nutrientes con la mucosa
intestinal como en las fístulas y resecciones amplias de intestino.

Disminución de las enzimas digestivas propias de la mucosa intestinal:

encontrándose la conocida enfermedad celiaca o déficit de enzimas para
digerir el gluten como la disacaridasa, lactasa.

SINDROMOGÉNESIS

Trastornos en mecanismo de transporte especifico casi siempre genética

ejemplo dificultad par absorber la vitamina B12.

Trastorno de salida vascular desde el intestino: por procesos inflamatorios

o procesos neoplásicos.

Presencia de flora intestinal anormal: procesos que favorecen esta como al

diverticulosis del yeyuno, hipomotilidad en la Diabetes mellitus, alteración
del metabolismo de las sales biliares. Son múltiples y complejos los
mecanismos fisiopatológicos por lo que debes profundizarlos en el material
tu libro de texto.

SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN

El síndrome de mala absorción puede ser primario o secundario.

 Se consideran: el esprue no tropical, la enfermedad celiaca y la
hipolactasemia las que causan trastornos de insuficiencia digestiva.

Entre los secundarios: insuficiencia pancreática gástrica, hepática, y las

mala absorción por parásitos: la giardia y de causa inflamatoria como la
Tuberculosis intestinal, los que causan trastornos de absorción.

EXAMEN FÍSICO

Atendiendo a los aspectos anteriores debemos ser cuidadosos en el

interrogatorio los antecedentes personales y familiares y luego orientarnos
al examen físico el que debe priorizar el general en busca de la piel, las
mucosas, la lengua, el estado de hidratación del paciente, el peso, el examen
del abdomen, y los sistemas implicados por la enfermedad de base.

EVIDENCIAS ANÁLITICAS

Los estudios analíticos que exploran el síndrome diarreico crónico son:

Generales: Hemograma y VSG. Y Específicos: Estudio de las heces fecales,
estudios bioquímicos y pruebas de absorción.
 EVIDENCIAS ANÁLITICAS ESTUDIOS GENERALES
SÍNDROME. DIARREICO CRÓNICO

Debido al efecto sobre la nutrición que tiene la malabsorción intestinal

sobre el paciente afectado, en el hemograma se reportarán cifras de Hb y Hto
compatibles con anemia, específicamente carencial (por déficit de Fe,
coenzimas como el ácido fólico o la vitamina B12 y oligoelementos como el
Cobre, Zinc o Manganeso). La velocidad de sedimentación globular (VSG) se
acelera en el orden de 2 a 3 cifras, en dependencia de la causa que ocasione
el síndrome.

EVIDENCIAS ANÁLITICAS ESTUDIOS BIOQUÍMICOS,

SÍNDROMES. DIARREICO CRÓNICO

La Cuantificación de analitos séricos o estudios bioquímicos revela cómo se

encuentran las concentraciones de glucosa en ayunas, la cual se obtiene baja
cuando la absorción de los glúcidos se encuentra comprometida. El colesterol
y los triglicéridos disminuyen en los trastornos de absorción. Las proteínas
totales y la albúmina sérica disminuyen, cuando existe enteropatía perdedora
de proteínas o enteropatía exudativa.

La actividad defectuosa de algunas enzimas como la amilasa y lipasa

séricas puede evidenciarse insuficiente como ocurre en la insuficiencia
pancreática responsable de diarrea crónica por malabsorción intestinal.
 EVIDENCIAS ANÁLITICAS ESTUDIOS DE LAS HECES
SÍNDROME. DIARREICO CRÓNICO

El estudio de las heces incluye un análisis macroscópico que puede

evidenciar la existencia de parásitos del tipo de los helmintos, y algunas
características físicas como el peso, el color, el aspecto y la presencia de
restos de alimentos, todo lo cual se altera en la diarrea crónica. Un análisis
químico que confirma cantidades anormales de lípidos y nitrógeno fecales lo
cual caracteriza a este síndrome.
El estudio microscópico y el cultivo de las heces precisan la existencia de
parásitos microscópicos y bacterias patógenas que originen este síndrome.

EVIDENCIAS ANÁLITICAS ESTUDIOS DE ABSORCIÓN

SÍNDROME. DIARREICO CRÓNICO
Los estudios de absorción constituyen pruebas dinámicas que se realizan
en el propio paciente, informan acerca de cómo se encuentra la absorción de
los glúcidos, los lípidos y otros nutrientes en el tubo digestivo del paciente,
estas pruebas son confirmativas del diagnóstico de malabsorción intestinal y
las más utilizadas son la prueba de la D-Xilosa y el test de Shilling.

SÍNDROME SANGRAMIENTO DIGESTIVO

El síndrome de sangramiento digestivo: alto y bajo es otro de los temas a

orientar su estudio en esta actividad.
 La expulsión de sangre procedente de una lesión situada en el tractus
desde la boca al ano constituye su principal síntoma y se puede manifestar de
diferentes maneras:

Hematemesis, enterorragia o melena, los que sugieren la localización del

sangramiento.

Estudiados como síntoma la semana anterior, su Semiografía,

Semiogénesis y semiodiagnóstico que nos permite profundizar en el
síndrome. La intensidad del sangramiento, sus síntomas acompañantes y los
hallazgos al ex físico presentan diversidad en su cuadro clínico.

SINDROMOGÉNESIS

Los mecanismos de producción son lesiones vasculares, capilares o

arteriales los que ya fueron abordados en el estudio de los síntomas.

El cuadro clínico dependerá de la causa y de la cantidad de sangre

expulsada, en relación a esta ultima se asocian vértigos mareos, palidez,
astenia, taquicardia, que puede llegar al shock en caso de sangramiento
masivo. Otros síntomas específicos como el dolor y la acidez acompañan a
las ulceras gastroduodenales.
 SÍNDROMOGRAFÍA

Los signos de hepatomegalia y esplenomegalia señalan una posible

hipertensión portal con várices esofágicas sangrantes.

Los periodos de constipación alternando con diarreas y cólicos

abdominales sugieren lesiones colicorrectales.

Las principales causas de sangramiento digestivo alto que representan el

90 % son: la Ulcera gastroduodenal, las Gastroduodenitis, recuerda aquí los
principales medicamentos que la producen: los antiinflamatorios no
esteroideos, las Varices esofágicas y el Síndrome de Mallory Weiss el que se
caracteriza por vómitos frecuentes, hematemesis en pacientes con
antecedentes de alcoholismo.

CAUSAS DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO

Las principales causas de sangramiento digestivo bajo son:

Diverticulosis, las neoplasias, las alteraciones ano rectal como son las
fisuras y hemorroides, la colitis isquémica.

Veamos a continuación un resumen de las causas de sangramiento

digestivo el que puedes profundizar en tu libro de texto.
 CAUSAS DEL SANGRAMIENTO DIGESTIVO

Enfermedades de la boca y la faringe.

Enfermedades del esófago.
Enfermedades de las vías biliares.
Enfermedades del intestino delgado.
Enfermedades del colon y recto.
Hemopatías.

Representados todos los segmentos del tubo digestivo y otras relacionadas

como la uremia entre otras.

COMO REALIZAR EL EXAMEN FÍSICO

No dejes de revisar la boca y faringe al paciente ahí puede estar un

sangramiento que no se incluye entre las causas de sang digestivo como son:
las gingivorragias, la estomatorragia. No olvides realizar un tacto rectal
cuando sospeches de sangramiento digestivo te puede ayudar a precisar la
localización alta o baja.

La evaluación de los signos vitales sobre todo en los sangramientos de

mediana y gran cuantía es esencial.
 Puedes recurrir a aspirar a través de una sonda el contenido gástrico para
comprobar si es roja u oscura como borra de café que indica que el
sangramiento a ese nivel ha cesado. Si sospechas la ingestión de cáustico esta
contraindicado este proceder.

INTERROGAR

Antes de realizar cualquier maniobra o técnica debes interrogar

detalladamente al paciente El examen físico lo dirigirás a la búsqueda de
hepatopatías, estado de las mucosas, presencia de lesiones hemorrágicas en
piel, tumoraciones abdominales, realizaras el examen físico general completo
y el del sistema digestivo incluyendo el tacto rectal.

EVIDENCIAS ANÁLITICAS DEL SÍNDROME

SANGRAMIENTO DIGESTIVO HEMOGRAMA

El hemograma es el estudio diagnóstico fundamental para en el SD, no

tiene que existir anemia entre sus resultados, Lo más frecuente es que revele
cifras bajas de Hb y de hematocrito compatibles con anemia cuya intensidad
está determinado por el volumen de las pérdidas sanguíneas. Pero solo con la
disminución de 1,5 gramos de las cifras de hemoglobina habitual y reciente
en un paciente, ya es sugestivo de plantear un sangramiento.
 El conteo de reticulocitos se eleva considerablemente lo que se denomina
reticulocitosis y se distingue de la reticulocitosis que se presenta durante la
hemólisis por no ir acompañada de ictericia.

Es importante señalar que los estudios analíticos en este síndrome no

pueden precisar la topografía del sangramiento, ni las causas excepto en los
defectos de la hemostasia.

EVIDENCIAS ANÁLITICAS DEL SÍNDROME.

SANGRAMIENTO DIGESTIVO DETECCIÓN DE SANGRE EN LAS HECES

La detección de sangre oculta en las heces confirma la existencia de

sangramiento digestivo. Para que la prueba tenga valor es necesario orientar
al paciente acerca de ciertas condiciones que debe cumplir para una
adecuada toma de la muestra, tales como: Desde los tres días anteriores a
la misma:

1. No debe ingerir aspirina por encima de 325mg al día.

2. No debe ingerir medicamentos que contengan sales de hierro ni
bismuto.
3. No debe comer alimentos cárnicos.
4. No debe comer alimentos que contienen peroxidasas y catalasas como
pepino, rábanos y coliflor.
 Todas estas condiciones deben cumplimentarse para evitar resultados
falsos positivos.

EVIDENCIAS ANÁLITICAS DEL SÍNDROME.

SANGRAMIENTO DIGESTIVO COAGULOGRAMA

Otros estudios que se indican y son de importancia para el diagnóstico de

las causas que originan el síndrome son: El coagulograma donde
apreciaremos incrementos en el tiempo de sangramiento debido a defectos
plaquetarios, Tiempo de coagulación prolongado por defectos en las
proteínas que participan en la fase intrínseca del mecanismo de la
coagulación, y tiempo de protrombina prolongado en el curso de
enfermedades hepáticas que cursen con insuficiencia de la glándula. Todas
estas entidades pueden ocasionar sangramiento digestivo tanto alto como
bajo.
La determinación de las concentraciones séricas de los marcadores
tumorales: Antígeno Carcinoembrionario y el CA 19-9 se detectan elevadas
en pacientes afectados por cáncer colorectal y cáncer gástrico lo que
significa una orientación acerca de la causa tumoral que genera el
sangramiento digestivo.
 EXAMENES IMAGENOLÓGICOS

Los signos radiológicos de las vías digestivas son. Imagen de adición,

imagen de defecto de lleno o sustracción, dilatación, mancha suspendida y
de estenosis.

VARICES ESOFÁGICAS

Las várices esofágicas brindan imágenes en defecto de lleno interpliegues,

en forma de cuentas de rosario el examen por excelencia es la mucosografía
esofágica, lo que revela la causa de un sangramiento digestivo alto.

ULCERA GÁSTRICA

Otra lesión frecuente en al practica medica es La ulcera gástrica de

curvatura menor, esta se muestra en un examen contrastado de estomago,
como una imagen de adición con contractura contralateral, denominada el
dedo que señala el sitio ulceroso, tal y como estas observando en la
radiografía que aparece en la pantalla.
La ulcera de cara mostrara una imagen en mancha suspendida,
 Rx DE ESTOMAGO Y DUODENO

La ulcera duodenal mas frecuente es la de cara, apareciendo en la

radiografía contrastada una imagen en mancha suspendida, convergencia de
pliegues, rodete inflamatorio y en caso de curación, deformidad en hoja de
trébol, esta puede ser causa de un sangramiento digestivo alto.

Rx DE ESTOMAGO Y DUODENO NEOPLASIA DEL ESTOMAGO

Otros ejemplos de patologías gastroduodenales que pueden ocasionar

sangramientos digestivos son: La neoplasia gástrica se presenta con defecto
de lleno que toma la curvatura mayor y puede en ocasiones estenosar el
estomago, los contorno son irregulares e infiltrantes.

NEOPLASIA DEL COLON DERECHO

Los estudios radiológicos contrastados del colon evidencian la existencia

de las lesiones que provocan algunos de estos síndromes como el diarreico
crónico y de sangramiento digestivo, en la imagen se muestra un defecto de
lleno infiltrante, imagen en mordedura de manzana o en anillo de servilleta,
desfiladero y pase de lo normal a lo patológico y estenosis del órgano que se
corresponde con una neoplasia de colon derecho.
 COLITIS ULCERATIVA

Como causa de sangramiento digestivo citamos anteriormente La colitis

ulcerativa la que por estudio contrastado del colon puede mostrar imágenes
como espículas en la pared del órgano por las ulceraciones, forma tubular,
disminución del calibre y longitud del colon, aumento del espacio presacro y
perdido de las austras, como se muestra en la imagen que aparece en la
pantalla.

DIVERTICULOSIS

Los divertículos del colon como causa de sangramiento y de diarrea se

presentan como imágenes de adición con cuello por fuera de la luz del
órgano, que pueden ser únicos o múltiples.

POLIPOS DE COLON

Los pólipos del colon se presentan como imágenes de defecto de lleno,

redondeadas en el interior del colon no infiltrantes, ni estenosantes. Estos
pueden producir enterorragia y por lo tanto la radiografía contrastada de
este órgano ayuda a establecer el diagnóstico.
 NEOPLASIA DE PANCREAS

La neoplasia de páncreas, se estudia con la ecografía, se aprecian

imágenes hipoecoicas de agrandamiento de la cabeza del páncreas con
dilatación de vías biliares y en TAC y RM donde se aprecia la imagen tumoral
del mismo.

LITIASIS VERSICULAR

La litiasis vesicular, causa estas de síndrome digestivos, se observan casi

siempre en ecografías del hemiabdomen superior mostrando imágenes
ecogénicas que producen sombra acústica o túnel sónico, son movibles,
pueden ser únicas o múltiples. Observa en la pantalla la imagen de una
ecografía.