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Actualización
Enfermedad de
células falciformes:
Puntos clave
papel del pediatra
Susana Rives Solà
La enfermedad de Servicio de Hematología Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España
células falciformes srives@hsjdbcn.org
(ECF) es multisistémica. El
pediatra debe conocerla
para prevenir y reconocer
las complicaciones agudas
que pueden ser mortales.
Introducción que una de las manifestaciones clínicas es la
anemia hemolítica. Además, los hematíes
La enfermedad de células falciformes (ECF) falciformes tienden a formar agregados en las
Los pacientes con
o drepanocitosis es una enfermedad multisis- vénulas poscapilares que obstruyen la circu-
ECF tienen una
asplenia funcional y un témica que cursa con complicaciones agudas lación (vasooclusión) e interaccionan con el
riesgo alto de sepsis por y lesiones crónicas en diversos órganos. Es endotelio, leucocitos y plaquetas, producien-
neumococo. La profilaxis una de las enfermedades monogénicas más do isquemia y lesiones crónicas en diversos
con penicilina oral y frecuentes en el mundo y se debe a una muta- órganos. La hemólisis tiene un papel central
vacunación, así como
ción en el gen beta de la hemoglobina. Afecta en algunas de las complicaciones de esta en-
el tratamiento empírico
frente a este germen en predominantemente, pero no de forma ex- fermedad, como son la hipertensión pulmo-
los episodios febriles, clusiva, a individuos de origen africano1. De- nar, las úlceras maleolares y el priapismo5. La
reducen la mortalidad bido a la inmigración, el número de casos en hemólisis intravascular da lugar a la liberación
infantil por ECF. España ha aumentado mucho en los últimos de hemoglobina libre y a arginasa con lo que
años 2. En la actualidad, es imprescindible disminuye la disponibilidad de óxido nítrico
El secuestro esplénico
puede ocasionar un que el pediatra conozca la ECF para reducir (NO). La disminución de NO inhibe la vaso-
shock hipovolémico y ser la morbimortalidad infantil. Será el pediatra dilatación y estimula la activación y prolifera-
mortal en menos de una quien, con frecuencia, diagnostique a estos ción del endotelio.
hora si no se transfunde niños, dé un consejo genético, inicie la profi- En algunos pacientes predominan las com-
urgentemente.
laxis infecciosa y derive a un centro hospita- plicaciones derivadas de la hemólisis; suelen
El papel del pediatra lario ante la sospecha de alguna complicación ser aquellos con mayor anemia basal y más
es esencial en la aguda, que puede ser muy grave. Esta revisión datos de hemólisis (reticulocitosis más alta,
prevención de nuevos trata de la fisiopatología de esta enfermedad, lactatodeshidrogenasa más elevada). En otros
casos y en el diagnóstico su diagnóstico, sus manifestaciones clínicas y pacientes predominan las complicaciones por
precoz mediante estudio
tratamiento, con especial énfasis en el papel vasooclusión, como son las crisis de dolor y el
familiar y consejo genético.
del pediatra generalista. síndrome torácico agudo. Estos últimos sue-
Para prevenir crisis len tener hematocritos más altos.
vasooclusivas los
pacientes deben estar bien Fisiopatología
hidratados, evitar el frío y
el calor, y hacer ejercicio
Herencia y variantes
moderado. La drepanocitosis es la primera enfermedad
en la que se conoció su base molecular3. Se La ECF se transmite de forma autosómica
Se debe evitar una debe a una mutación en el gen de la cadena recesiva. Los individuos heterocigotos (AS)
hemoglobina superior beta de la hemoglobina que produce la sus- son portadores asintomáticos. La enfermedad
a 10 g/dl postransfusión
titución de un aminoácido (glutamina por tiene lugar cuando se hereda de forma homo-
para evitar un aumento en
la viscosidad sanguínea y valina) en dicha cadena. Este cambio altera cigota el gen S de ambos progenitores (SS) o
del riesgo de vasooclusión. las propiedades físico-químicas de esta molé- bien de forma doble heterocigota, junto con
cula, denominada hemoglobina S (HbS), de otra hemoglobinopatía como HbC (SC), D
manera que cuando está desoxigenada forma (SD) y otras. Si se hereda de un progenitor
polímeros intracelulares y el hematíe adopta el gen S y de otro un gen de betatalasemia, el
forma alargada o de hoz (sickle en inglés)4. individuo tendrá una drepanocitosis doble he-
Los hematíes falciformes o drepanocitos son terocigota beta-S (Sβ0 o Sβ+). Las mutaciones
rígidos y pierden la elasticidad necesaria para del gen beta pueden acarrear la incapacidad
que la circulación sanguínea sea fluida. Estos absoluta de producir una cadena beta normal
hematíes se destruyen con facilidad, por lo (β0) o resultar en una reducción de su produc-
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ción (β+). Tanto en la forma homocigota co- tudio de hemoglobinas (electroforesis o cro-
Lectura rápida mo en la doble heterocigota, la consecuencia matografía HPLC). Debido a la sustitución
es un predominio de HbS en lugar de HbA6. de un aminoácido, la HbS tiene una carga y
En general, las formas SC y la Sβ+ suelen ser un peso molecular diferentes de la HbA y ello
más leves que las SS y Sβ0 (véase la tabla 1). hace que tenga una movilidad distinta y apa-
rezca una banda anómala en la electroforesis
o un pico de distinta movilidad por HPLC.
Epidemiología En los casos de individuos heterocigotos (AS)
mayores de un año, se observa un pico o
La enfermedad de células
falciformes (ECF) es una
El estado de portador de la anemia falciforme banda de HbS alrededor del 30%, siempre in-
hemoglobinopatía de (heterocigoto o AS) se ha asociado a protec- ferior al 50%, mientras que en los individuos
herencia autosómica ción frente a la malaria y la prevalencia de es- homocigotos SS o en los Sβ, la HbS será la
recesiva. Los individuos ta enfermedad coincide geográficamente con mayoritaria. En los individuos doble hete-
heterocigotos son las áreas donde históricamente la incidencia rocigotos SC, la HbS y la HbC constituirán
portadores sanos (AS)
y los homocigotos (SS)
de malaria ha sido más alta7,8. La prevalencia alrededor del 50% cada una. Estas proporcio-
o doble heterocigotos más alta de la mutación se halla en el África nes varían en los primeros meses de vida, en
(SC, S-betatalasemia) subsahariana, pero también afecta al Magreb, los que predomina la HbF y el porcentaje de
presentan la enfermedad. Grecia, Arabia Saudí e India9. Debido los HbS será menor (véase la tabla 1).
En España, ha aumentado movimientos migratorios, su prevalencia es El diagnóstico también puede confirmarse
mucho su incidencia
debido a la inmigración,
alta en América (afroamericanos) y, más re- por técnicas moleculares, en las que se detecta
pues la ECF afecta cientemente, en algunos países de Europa10. el cambio de un nucleótido por otro. El diag-
principalmente a nóstico molecular se utiliza para el diagnósti-
individuos procedentes co prenatal.
de África, Arabia Saudí,
Grecia, India y América.
Diagnóstico La ECF debe sospecharse ante todo paciente
que presente alguna complicación caracte-
Fisiopatología El diagnóstico se sospecha por morfología rística de la enfermedad (anemia hemolítica,
Se debe a una mutación eritrocitaria (presencia de hematíes falcifor- dolor óseo o esplenomegalia, entre otras) y
en el gen beta de la
mes, véase la figura 1) y se confirma por es- sea de grupo étnico de riesgo o proceda de
hemoglobina que altera
las propiedades físico-
químicas de la molécula,
denominada hemoglobina Tabla 1. Síndromes drepanocíticos: características clínicas y analíticas
S, de modo que cuando
está desoxigenada forma
polímeros intracelulares
y el hematíe adopta Síndromes Estudio Estudio Hemograma VCM Fenotipo Fenotipo Gravedad
forma alargada o de drepanocíticos de Hb de Hb y datos de habitualb habitual b en el
hoz. Los hematíes en < 2 en > 1 hemólisis en un otro progenitor
falciformes son rígidos mesesa año a (> 1 año) progenitor
y pierden la elasticidad SS FS SF Anemia Normal o AS AS ++++
necesaria para que la hemolítica aumentado
circulación sanguínea
sea fluida. Se destruyen SC FSC SCF Anemia Normal o AS AC +++
con facilidad y, además, hemolítica disminuido
forman agregados en leve o
las vénulas poscapilares hemólisis
(vasooclusión) que compensada
obstruyen la circulación Sβ0 FS SF Anemia Disminuido AS Betatalasemia ++++
produciendo isquemia. hemolítica minor (VCM
disminuido y
HbA2 > 3,5%)
Sβ+ FSA SFA Anemia Normal o AS Betatalasemia ++
hemolítica disminuido minor (VCM
leve o disminuido y
hemólisis HbA2 > 3,5%)
compensada
Rasgo o
portador
FAS AS No anemia
ni hemólisis
Normal AS AA o AS
-
AS
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alguna zona geográfica de alta prevalencia. vo obtenido por punción o biopsia ósea o en
En España, debido a la inmigración, la ma- hemocultivo. La resonancia magnética puede Lectura rápida
yoría de los casos son en individuos de raza ser de ayuda en algunos casos. Se debe tener en
negra de origen subsahariano pero también cuenta que el infarto óseo por crisis vasooclusi-
se observa en personas de origen familiar de va es mucho más frecuente que la osteomielitis
Magreb y de Latinoamérica2. y, en los casos que curse con fiebre, se puede
iniciar tratamiento para la crisis vasooclusiva y
valorar la posibilidad de osteomielitis si la evo-
Manifestaciones lución de la misma es tórpida o si se confirma
El diagnóstico se
clínicas por datos analíticos o microbiológicos14. puede realizar por
morfología eritrocitaria
La ECF tiene un fenotipo muy variable. Hay Crisis vasooclusivas o de dolor y confirmar por estudio
pacientes que presentan pocas complicacio- El dolor es uno de los síntomas principales de de hemoglobinas. El
nes y otros que precisan varios ingresos al la ECF y suele deberse a crisis vasooclusivas estudio molecular es
útil en el diagnóstico
año y padecen una enfermedad grave11,12. Las óseas. La intensidad y la frecuencia de las cri- prenatal. Se puede
principales manifestaciones clínicas se deben, sis de dolor óseo son muy variables entre pa- realizar un diagnóstico
por un lado, a la hemólisis y, por otro, a los cientes. En los casos graves, se manifiestan en precoz mediante cribado
fenómenos vasooclusivos. Estos pacientes forma de dolor intenso y pueden asociarse ca- de sangre de talón en
presentan complicaciones agudas y otras cró- lor, edema, impotencia funcional y fiebre. A el neonato que permite
instaurar medidas
nicas por la vasculopatía progresiva que afecta menudo, es necesario tratamiento con morfi- preventivas de la sepsis
a distintos órganos. na. En los niños menores de 2 años estas cri- neumocócica, educación
sis afectan a los huesos de las manos y los pies sanitaria y consejo
(dactilitis o síndrome de mano-pie). En los genético.
Complicaciones niños de mayor edad, las crisis dolorosas son
agudas y su más frecuentes y suelen afectar a la columna
vertebral, la pelvis y los huesos largos. Es-
tratamiento tos pacientes pueden también tener crisis de
dolor abdominal pero este diagnóstico debe
Infecciones ser uno de exclusión, tras haberse descartado
Una de las principales complicaciones de la otras causas de dolor abdominal agudo12,14.
drepanocitosis en la edad pediátrica, prin-
cipalmente en los primeros años de vida, es Anemia aguda
la sepsis neumocócica. Debido a fenómenos La hemólisis crónica da lugar a una anemia
vasooclusivos se producen infartos espléni- crónica que puede variar entre pacientes, con
cos que, ya en los primeros meses de vida, hemoglobinas basales entre 6 y 11 g/dl. Los
producen una pérdida de función esplénica13. pacientes pueden presentar agudización de
Este hipoesplenismo funcional resulta en una su anemia basal. Las principales causas de
susceptibilidad aumentada a presentar in- anemización aguda en estos niños son el se-
fecciones graves por gérmenes encapsulados, cuestro esplénico, las crisis aplásicas y la hi-
como el neumococo, Haemophilus influenzae perhemólisis en el contexto de una infección
y meningococo. Por ello, estos pacientes, en o de una crisis vasooclusiva12,15,16.
caso de fiebre, deben recibir tratamiento con
ceftriaxona, cefotaxima u otro antibiótico que
cubra estos gérmenes. Se debe considerar la
posibilidad de sepsis neumocócica ante todo
paciente con esta enfermedad y fiebre10. En
los niños menores de un año con fiebre se
recomienda ingreso.
Otra infección que presentan estos enfermos
con mayor frecuencia es la osteomielitis. El
principal agente causante es la Salmonella, se-
guido en frecuencia por el S. aureus. El diag-
nóstico diferencial entre osteomielitis y crisis
vasooclusiva ósea a menudo es difícil. Ambos
pueden cursar con fiebre, dolor e inflamación
local. La gammagrafía ósea no permite dis- Figura 1 . Drepanocitos o hematíes falciformes.
tinguir una entidad de otra. La osteomielitis Microfotografía (microscopía óptica ×100) de
puede sospecharse en los casos de fiebre alta una extensión de sangre periférica en la que
y leucocitosis importante con desviación a la se pueden observar los hematíes alargados o
izquierda, y confirmarse por aislarse en culti- falciformes, característicos de esta enfermedad.
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Hipoesplenismo funcional:
se debe a fenómenos
Síndrome torácico agudo Complicaciones
vasooclusivos en el bazo
y los predispone a sepsis
El síndrome torácico agudo (STA) es una de las
complicaciones más frecuentes de la ECF y uno
crónicas
por neumococo. Para de los principales motivos de ingreso hospitala- Debido a la vasculopatía progresiva en distin-
disminuir la mortalidad rio. En ocasiones, se presenta tras una crisis de tos órganos, estos pacientes presentan com-
infantil en estos pacientes dolor óseo. Se define por la presencia de clínica plicaciones crónicas que ya pueden empezar
es importante la
vacunación precoz frente a
respiratoria (tos, dolor torácico y/o dificultad en la edad pediátrica. Entre ellas destacan
neumococo y la profilaxis respiratoria) junto con aparición de un infiltrado por su frecuencia y gravedad las complica-
con penicilina. nuevo en la radiografía de tórax. Puede deber- ciones renales (microalbuminuria, enuresis,
se a infección (neumonía), vasooclusión de la incapacidad de concentrar la orina e insufi-
Anemia hemolítica: estos circulación pulmonar y a embolia grasa. A me- ciencia renal)21, la hipertensión pulmonar,
niños presentan una
anemia crónica variable
nudo, una se complica con otra y clínicamente en especial en aquellos pacientes con mayor
(hemoglobina basal entre es difícil distinguirlas, por lo que se engloba con hemólisis22,23, la osteonecrosis avascular, el
6 y 11 g/dl). Pueden la denominación de STA. La gravedad de esta deterioro cognitivo por infartos «silentes»24,25
presentar crisis aplásicas complicación es variable pero puede ser mortal y las alteraciones oculares (desprendimiento
agudas y graves por y más de un 10% de los casos requieren venti- de retina, glaucoma postraumático)26. Todo
infección por parvovirus
B19 que precisan
lación mecánica17. El tratamiento consiste en ello requiere de un seguimiento en una uni-
transfusión urgente. antibióticos que cubran neumococo y Mycoplas- dad especializada en estos pacientes, multi-
ma pneumoniae, broncodilatadores y oxígeno. disciplinar, con especialistas pediátricos que
La transfusión sanguínea está indicada en los conozcan esta enfermedad.
casos en que haya un descenso importante de la
cifra de hemoglobina o cuando el paciente pre-
sente un empeoramiento clínico. Los casos más Manejo general
graves pueden requerir ventilación mecánica y
exanguinotransfusión. Prevención de las infecciones
Una de las medidas que han demostrado re-
Accidente cerebrovascular ducir de forma significativa la mortalidad
El accidente cerebrovascular (ACV) es una de infantil en estos pacientes ha sido la profilaxis
las complicaciones más temibles de la ECF, de la infección neumocócica27. Se debe iniciar
que tiene lugar hasta en un 10% de los niños a los 2 meses de edad o en cuanto se conozca
y un pico de incidencia entre 2 y 6 años. En el diagnóstico de ECF y consiste en la admi-
la infancia suele ser isquémico aunque puede nistración de penicilina por vía oral diaria (al
ser hemorrágico. El tratamiento consiste en menos hasta los 5 años de vida) y la vacuna-
exanguinotransfusión urgente con el objetivo ción precoz frente a neumococo. La vacuna
de alcanzar una hemoglobina S inferior al conjugada puede iniciarse ya a los 2 meses de
30%. Más de la mitad de los niños presenta- edad y la vacuna polisacárida (23-valente) a
rán un segundo ACV, pero este riesgo puede partir de los 2 años (véase la tabla 2).
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