Apéndice A

Árboles de decisión
para el diagnóstico diferencial

El propósito de estos árboles de decisión es el de ayudar a que el clínico comprenda la es-

tructura jerárquica de la clasificación DSM-IV. Cada árbol de decisión empieza con un conjunto
de características clínicas. Cuando una de estas características destaca en el contexto del cuadro
clínico, se formulan una serie de preguntas para confirmar o descartar diferentes categorías diag-
nósticas. Obsérvese que las preguntas son únicamente aproximaciones a los criterios diagnósticos
y, por tanto, no pueden reemplazarlos.
El árbol de decisión para los trastornos psicóticos es el único que contiene categorías diagnós-
ticas mutuamente excluyentes (p. ej., sólo se puede diagnosticar un trastorno de esta sección, en un
individuo dado, para un episodio particular). Para otros árboles de decisión, es importante referir el
conjunto de criterios individuales para determinar cuándo es necesario más de un diagnóstico.

Contenidos

I. Diagnóstico diferencial de los trastornos mentales de- 706

bidos a una enfermedad médica
II. Diagnóstico diferencial de los trastornos inducidos por 708
sustancias
III. Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos 710
IV. Diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de 712
ánimo
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

V. Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad 714

VI. Diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos 716

Nota: Confeccionados por Michael B. First, M.D.; Allen Frances, M.D., y Harold Alan Pin-
cus, M.D.

705
706 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de los trastornos mentales

debidos a una enfermedad médica

Síntomas debidos al
efecto fisiológico directo
de una enfermedad
médica
©

Sí No
Alteraciones de la © Evidencia de que la © DELIRIUM DEBIDO A
conciencia y cambios alteración tiene más de UNA ENFERMEDAD
cognoscitivos una etiología (p. ej., MÉDICA
sustancia y enfermedad Sí
médica)

No
©
DELIRIUM DEBIDO A
MÚLTIPLES
ETIOLOGÍAS
©

Deterioro de la memoria Si Por lo menos un déficit Sí Evidencia de que la Sí

© ©
cognoscitivo adicional
© DELIRIUM DEBIDO A
alteración tiene más de MÚLTIPLES
una etiología (p. ej., ETIOLOGÍAS
enfermedad
cerebrovascular y
enfermedad de Alzheimer)

No No No
©

Evidencia de que la Sí
© DEMENCIA
enfermedad VASCULAR
cerebrovascular está
etiológicamente
relacionada con la
alteración

No
©

Sí
La alteración se debe a © DEMENCIA DEBIDA A
una enfermedad del SNC UNA ENFERMEDAD
o a una enfermedad MÉDICA
sistémica que causa la
demencia

No
©

Comienzo gradual y Sí DEMENCIA TIPO

deterioro cognoscitivo © ALZHEIMER
continuo

No

©
DEMENCIA NO
ESPECIFICADA

TRASTORNO
©
AMNÉSICO DEBIDO A
UNA ENFERMEDAD
MÉDICA
©
 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 707

Sí
Predominio de ideas © TRASTORNO
delirantes o de PSICÓTICO DEBIDO A
alucinaciones UNA ENFERMEDAD
MÉDICA

No
©

Sí
Predominio de una © TRASTORNO DEL
alteración del estado de ESTADO DE ÁNIMO
ánimo intensa y DEBIDO A UNA
persistente ENFERMEDAD
MÉDICA
No
©

Sí
Predominio de ansiedad © TRASTORNO DE
intensa, crisis de ANSIEDAD DEBIDO A
angustia, obsesiones o UNA ENFERMEDAD
compulsiones MÉDICA

No
©

Sí
Disfunción sexual © DISFUNCIÓN SEXUAL
clínicamente significativa DEBIDA A UNA
debida exclusivamente a ENFERMEDAD
una enfermedad médica MÉDICA

No
©

Sí
Alteración del sueño de © TRASTORNO DEL
gravedad suficiente como SUEÑO DEBIDO A
para merecer atención UNA ENFERMEDAD
clínica independiente MÉDICA

No
©

Sí
Catatonía © CATATONÍA DEBIDA
A UNA ENFERMEDAD
MÉDICA
No
©

Sí
Cambio del patrón previo © CAMBIOS DE
de personalidad PERSONALIDAD
DEBIDOS A UNA
ENFERMEDAD
MÉDICA

No
©

Sí
Síntomas clínicamente © TRASTORNO MENTAL
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

significativos, NO ESPECIFICADO
relacionados DEBIDO A UNA
etiológicamente con una ENFERMEDAD
enfermedad médica, que MÉDICA
no cumplen los criterios
para un trastorno mental
específico debido a una
enfermedad médica

No
©

Sin trastorno mental

(síntomas que no son
clínicamente
significativos)
708 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de los trastornos inducidos por sustancias

(no se incluyen la dependencia ni el abuso)

Síntomas debidos al
efecto fisiológico directo
de una sustancia (p. ej.,
una droga, un
medicamento o un tóxico)
©

Sí No Sí
Una alteración de la © Evidencia de que la © Comienzo del delirium © DELIRIUM POR
conciencia y un cambio alteración tiene más de durante la abstinencia de ABSTINENCIA DE
cognoscitivo que exceden una etiología (p. ej., una sustancia SUSTANCIAS
de lo que cabría esperar sustancia y enfermedad
en la intoxicación o en la médica)
abstinencia y que
requieren atención clínica
independiente
No Sí No

© DELIRIUM POR
INTOXICACIÓN POR
SUSTANCIAS

© DELIRIUM DEBIDO A
MÚLTIPLES
ETIOLOGÍAS
©

Sí Sí No
Deterioro persistente de © Por lo menos, un déficit © Evidencia de que la © DEMENCIA
la memoria cognoscitivo adicional alteración tiene más de PERSISTENTE
una etiología (p. ej., INDUCIDA POR
sutancia y enfermedad SUSTANCIAS
médica)
No No Sí

©
DEMENCIA DEBIDA A
MÚLTIPLES
ETIOLOGÍAS

© TRASTORNO
AMNÉSICO
PERSISTENTE
INDUCIDO POR
©

SUSTANCIAS
 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 709

Sí
Predominio de ideas delirantes o alucinaciones, que © TRASTORNO
exceden de lo que cabría esperar en la intoxicación o PSICÓTICO INDUCIDO
en la abstinencia y que requieren atención clínica POR SUSTANCIAS
independiente Especificar si se inicia
durante la intoxicación o
la abstinencia
No
©

Sí
Predominio de una alteración del estado de ánimo, que © TRASTORNO DEL
excede de lo que cabría esperar en la intoxicación o la ESTADO DE ÁNIMO
abstinencia y requiere atención clínica independiente INDUCIDO POR
SUSTANCIAS
Especificar si se inicia
durante la intoxicación o
la abstinencia

No
©

Sí
Predominio de ansiedad, crisis de angustia, obsesiones © TRASTORNO POR
o compulsiones que exceden de lo que cabría esperar ANSIEDAD INDUCIDO
en la intoxicación o en la abstinencia y que requieren POR SUSTANCIAS
atención clínica independiente Especificar si se inicia
durante la intoxicación o
la abstinencia

No
©

Sí
Disfunción sexual clínicamente significativa, debida © DISFUNCIÓN SEXUAL
exclusivamente a sustancias, que excede de lo que INDUCIDA POR
cabría esperar en la intoxicación y que requiere SUSTANCIAS
atención clínica independiente

No
©

Sí
Alteración del sueño de suficiente gravedad como para © TRASTORNO DEL
merecer atención clínica independiente, que excede de SUEÑO INDUCIDO
lo que cabría esperar en la intoxicación o en la POR SUSTANCIAS
abstinencia Especificar si se inicia
durante la intoxicación o
la abstinencia

No
©

Sí
Presencia de un síndrome reversible debido al uso © INTOXICACIÓN POR
reciente de sustancias SUSTANCIAS

No
©

Sí
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Presencia de un síndrome debido a la disminución o el © ABSTINENCIA DE

cese del consumo de sustancias SUSTANCIAS

No
©

Sí
Síntomas clínicamente significativos debidos a © TRASTORNO
sustancias que no cumplen los criterios para uno de los RELACIONADO CON
trastornos relacionados con sustancias SUSTANCIAS NO
ESPECIFICADO
No
©

Sin trastorno inducido por sustancias (síntomas

inducidos por sustancias que no son clínicamente
significativos)
 Diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos

Delirios, alucinaciones, lenguaje

desorganizado o comportamiento
claramente desorganizado
©

Sí
Debido a los efectos fisiológicos directos © TRASTORNO
de una enfermedad médica PSICÓTICO
DEBIDO A UNA
ENFERMEDAD
MÉDICA

No
©

Sí
Debido a los efectos © TRASTORNO
fisiológicos directos de PSICÓTICO
una sustancia (p. ej., una INDUCIDO POR
droga, un fármaco o un SUSTANCIAS
tóxico)

No
©

Sí No
Síntomas de la © Depresión mayor o
fase activa de la episodio maníaco
esquizofrenia, concurrente con
que duran desde síntomas de la fase
hace 1 mes activa

No Sí
©
©

Sí Sí
La duración total © Duración no © ESQUIZO-
de los episodios inferior a FRENIA
del estado de 6 meses
ánimo ha sido
breve en
relación con la No
duración de los
períodos activos
y residuales

No

©
TRASTORNO
ESQUIZO-
FRENIFORME
©

Sí
Por lo menos 2 © TRASTORNO
semanas con ESQUIZO-
delirios o AFECTIVO
alucinaciones en No
ausencia de
síntomas
prominentes del

TRASTORNO
DEL ESTADO
DE ÁNIMO CON
©
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
(v. el árbol de los
trastornos del
estado de ánimo)
©

710
 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 711
©

Sí Sí Sí
Ideas delirantes © La duración total © Al margen de las ©
TRASTORNO
no extrañas de de los episodios ideas delirantes, DELIRANTE
por lo menos 1 de alteración del la actividad
mes de duración estado de ánimo general no está
ha sido breve en muy deteriorada
relación con la No
duración de los
períodos
delirantes

No No
©

Las ideas No ©
TRASTORNO
©
delirantes PSICÓTICO NO
aparecen ESPECIFICADO
exclusivamente Sí
durante los
episodios de
alteración del
estado de ánimo

TRASTORNO
DEL ESTADO
©
DE ÁNIMO
CON
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS
(v. árbol de
trastornos del
estado de ánimo)
©

Sí
Duración de más ©
PSICOSIS
de 1 día, pero REACTIVA
menos de 1 mes BREVE
No

TRASTORNO
©
PSICÓTICO NO
ESPECIFICADO
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 Diagnóstico diferencial de los trastornos del estado de ánimo

Estado de ánimo deprimido,

elevado, expansivo o irritable
©

Debido a los efectos fisiológicos Sí

© TRASTORNO DEL ESTADO
directos de una enfermedad DE ÁNIMO DEBIDO A UNA
médica ENFERMEDAD MÉDICA

No
©

Sí
Debido a los efectos fisiológicos © TRASTORNO DEL ESTADO
directos de una sustancia (p. ej., DE ÁNIMO INDUCIDO POR
una droga, un medicamento o un SUSTANCIAS
tóxico)

No
©

Determinar el tipo de los

episodios de alteración del estado
de ánimo presentes y pasados
©

Sí
Estado de ánimo elevado, © EPISODIO MANÍACO
expansivo o irritable, de por lo
menos 1 semana de duración;
deterioro acusado u hospitalización
No
©

Sí
Estado de ánimo elevado, © EPISODIO HIPOMANÍACO
expansivo o irritable, de por lo
menos 4 días de duración;
cambios observables por los
demás, pero menos graves que
los de un episodio maníaco
No
©
©

Sí
Por lo menos 2 semanas de © EPISODIO DEPRESIVO
estado de ánimo depresivo o MAYOR
pérdida de interés, más síntomas
asociados, y que no se explica
mejor por la presencia de duelo
No ©
©

Sí
Cumple criterios para un © EPISODIO MIXTO
episodio maníaco y para un
episodio depresivo mayor casi
cada día durante por lo menos
1 semana
No ©
©

Sí No
Ha tenido antes un EPISODIO © Los síntomas psicóticos aparecen © TRASTORNO BIPOLAR
MANÍACO o un EPISODIO al margen de los episodios

No Sí
©

Aparece exclusivamente durante Sí TRASTORNO

un trastorno esquizoafectivo ©
ESQUIZOAFECTIVO, TIPO
(revisar el árbol de los trastornos BIPOLAR
psicóticos) No

TRASTORNO BIPOLAR NO
ESPECIFICADO (superpuesto a
©

un trastorno psicótico)
©

712
 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 713

©
Sí
Ha tenido antes un EPISODIO © TRASTORNO BIPOLAR II
HIPOMANÍACO y por lo menos
UN EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR

No
©

Sí
Dos años de síntomas © TRASTORNO CICLOTÍMICO
hipomaníacos y períodos de
estado de ánimo depresivo

No
©

Sí
Síntomas maníacos/hipomaníacos © TRASTORNO BIPOLAR NO
clínicamente significativos que ESPECIFICADO
no cumplen los criterios para un
trastorno bipolar específico

No
©

Sí No
Ha tenido antes un EPISODIO © Síntomas psicóticos que aparecen © TRASTORNO DEPRESIVO
DEPRESIVO MAYOR al margen del episodio depresivo MAYOR
mayor

No Sí
©

Sí
Aparece exclusivamente durante © TRASTORNO
un trastorno esquizoafectivo ESQUIZOAFECTIVO, TIPO
(revisar árbol de trastornos DEPRESIVO
psicóticos)
No

TRASTORNO DEPRESIVO NO
©

ESPECIFICADO
©

Sí
Estado de ánimo depresivo la © TRASTORNO DISTÍMICO
mayoría de los días, por lo
menos durante 2 años, con
síntomas asociados

No
©

Sí
Estado de ánimo depresivo que © TRASTORNO ADAPTATIVO
no cumple los criterios para uno CON ESTADO DE ÁNIMO
de los trastornos del estado de DEPRESIVO
ánimo presentados antes y que
aparece en respuesta a un
estresante
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

No
©

Sí
Síntomas depresivos clínicamente © TRASTORNO DEPRESIVO NO
significativos que no cumplen los ESPECIFICADO
criterios para un trastorno del
estado de ánimo específico

No
©

Sin trastorno del estado del ánimo

(síntomas de alteración del estado
del ánimo que no son
clínicamente significativos)
714 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad

Síntomas de ansiedad, miedo,

evitación o activación excesiva
©

Sí
Debido a los efectos fisiológicos © TRASTORNO DE ANSIEDAD
directos de una enfermedad DEBIDO A UNA
médica ENFERMEDAD MÉDICA

No
©

Sí
Debido a los efectos fisiológicos © TRASTORNO DE ANSIEDAD
directos de una sustancia (p. ej., INDUCIDO POR SUSTANCIAS
una droga, un medicamento, un
tóxico)

No
©

Sí
Crisis de angustia recidivantes e
inesperadas, más 1 mes de
malestar, preocupación por las
crisis o cambio de
comportamiento
Sí
© Agorafobia, por ejemplo, © CRISIS DE ANGUSTIA CON
ansiedad en lugares de los que no AGORAFOBIA
se puede escapar o aprensión en
las situaciones en las que ha
tenido la crisis

No No

© CRISIS DE ANGUSTIA SIN

AGORAFOBIA
©

Sí
Agorafobia, por ejemplo, © AGORAFOBIA SIN HISTORIA
ansiedad en lugares de los que no DE TRASTORNO POR
se puede escapar o aprensión en ANGUSTIA
las situaciones en las que ha
tenido la crisis

No
©

Sí
Ansiedad relacionada con la © TRASTORNO DE ANSIEDAD
separación de las personas con POR SEPARACIÓN
las que está vinculado, de inicio
en la infancia

No
©

Sí
Miedo a la humillación o © FOBIA SOCIAL (ANSIEDAD
aprensión a las situaciones SOCIAL)
sociales o laborales

No
©

Sí
Miedo provocado por un objeto o © FOBIA ESPECÍFICA
situación

No
©

Sí
Obsesiones o compulsiones © TRASTORNO OBSESIVO-
COMPULSIVO

No
©
 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 715

©
Sí No
Período de 6 meses de ansiedad © Aparece exclusivamente durante © TRASTORNO DE ANSIEDAD
excesiva y preocupación más un trastorno del estado de ánimo GENERALIZADA
síntomas asociados o psicótico
No Sí

©
Véase el árbol de los trastornos
del estado de ánimo o de los
trastornos psicóticos
©

Sí
Ansiedad en respuesta a un
acontecimiento traumático grave
© Reexperiencia de un
acontecimiento, hipervigilancia y
evitación de los estímulos
asociados a un acontecimiento
traumático

No No Sí
©
©

Sí
Duración de más de 1 mes © TRASTORNO POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO
No

©
TRASTORNO POR ESTRÉS
AGUDO
©

Sí
Ansiedad que no cumple los © TRASTORNO ADAPTATIVO
criterios para ninguno de los CON ANSIEDAD
trastornos de ansiedad citados
antes y que aparece en respuesta
a un estresante

No
©

Sí
Síntomas clínicamente ©
TRASTORNO DE ANSIEDAD
significativos que no cumplen los NO ESPECIFICADO
criterios para un trastorno de

No
©

No hay trastorno de ansiedad

(síntomas de miedo, ansiedad o
evitación que no son clínicamente
significativos)
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
716 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de los trastornos somatomorfos

Síntomas somáticos o
ansiedad irracional sobre
la enfermedad o la propia
apariencia
©

Los síntomas somáticos
se explican por una
enfermedad médica y no
son desproporcionados
Sí Sí
© ENFERMEDAD © Los factores psicológicos © FACTORES
MÉDICA específica (sin afectan de un modo PSICOLÓGICOS QUE
trastorno somatomorfo) adverso a la enfermedad AFECTAN A LA
médica ENFERMEDAD
MÉDICA

No
©

Si Sí
Los síntomas somáticos © No hay incentivos © TRASTORNO
son producidos de un externos FACTICIO
modo intencional No
No
©

SIMULACIÓN
©

Sí
Historia de síntomas © TRASTORNO DE
somáticos múltiples con SOMATIZACIÓN
por lo menos cuatro
síntomas de dolor, dos
síntomas gastrointestinales,
un síntoma sexual y un
síntoma seudoneurológico

No
©

Sí
Síntoma o déficit que © TRASTORNO DE
afecta la función motora CONVERSIÓN
voluntaria o la sensorial

No
©

Sí
Síntoma o déficit que © DISFUNCIÓN SEXUAL
afecta a la respuesta
sexual

No
©

Sí
El dolor es centro de © TRASTORNO POR
agitación clínica y los DOLOR
factores psicológicos
desempeñan un papel
importante
No
©

Sí
Otros síntomas somáticos © TRASTORNO
que duran por lo menos SOMATOMORFO
desde hace 6 meses INDIFERENCIADO

No
©
 Árboles de decisión para el diagnóstico diferencial 717

Sí No
Preocupación por la idea © La creencia tiene la © HIPONCODRÍA
de tener una enfermedad intensidad de una idea
grave delirante

No Sí

©
Véase el árbol de los
trastornos psicóticos
©

Sí
Preocupación por un © TRASTORNO
defecto imaginado del DISMÓRFICO
aspecto físico CORPORAL (si hay
ideas delirantes, v. el
árbol de decisión de los
trastornos psicóticos)
No
©

Sí
Síntomas somatomorfos © TRASTORNO
clínicamente SOMATOMORFO NO
significativos que no ESPECIFICADO
cumplen los criterios para
un trastorno somatomorfo
específico

No
©

No hay trastorno
somatomorfo (síntomas
somatomorfos que no son
clínicamente
significativos)
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.