Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Sindrome Del Niño Maltratado PDF
Sindrome Del Niño Maltratado PDF
Época 1
Montevideo: INAME-Escuela de Funcionarios, 1996. pp. 6-8.
1. DEFINICION y CONCEPTO
El maltrato a los menores fue señalado desde hace siglos, pero recién en este siglo fue
descrito sistemáticamente, luego de los estudios del radiólogo pediatra norteamericano J.
Caffey en 1946, desarrollados por sus compatriotas Silverman y Kempe, en 1953 y 1962,
respectivamente.
El Síndrome del Niño Maltratado (en adelante, SNM) es una de las formas que asume el
fenómeno de la violencia doméstica, constituyendo una entidad pediátrica y médico-legal
que puede definirse por el daño físico o psicológico inferido a un niño mediante agresiones
reiteradas en el tiempo provocadas por uno o más adultos que están a cargo de la víctima.
De acuerdo con la definición propuesta, los elementos esenciales del SNM son: la víctima
es un niño, en cualquier etapa de su desarrollo; el agresor es uno o más adultos,
vinculados al niño por una relación de poder, asimétrica, sea parental o institucional:
padres, hermanos mayores, cuidadores, etcétera; la agresión es crónica, conformando una
forma de relación víctima-agresor; el daño puede ser físico o psicológico.
2. CLASIFICACION
La amplia variedad de formas del SNM se puede clasificar, según se trate de violencia
física o psicológica, y el daño se produzca por acción u omisión.
Así, dentro del maltrato físico se reconocen formas activas (contusiones, quemaduras) y
formas omisivas (privación de la alimentación, las inmunizaciones o los cuidados médicos).
Igualmente, el daño psicológico puede obedecer a conductas activas (amenazas, encierro,
encadenamiento) u omisivas (de privación afectiva, no escolarización). La violencia sexual
(violación, incesto) se clasifica como una categoría específica y diferenciada.
Además, suelen incluirse dentro de este vasto fenómeno algunas formas muy particulares
que son objeto de consideración teórica y resolución práctica, específicas. Estas son,
entre otras, el abuso fetal, la simulación o provocación de patologías orgánicas (Síndrome
de Münchausen por poder), el ritualismo, algunas formas del maltrato institucional
(menores privados de libertad, la escuela maltratadora) los niños de y en la calle o los
niños víctimas del terrorismo.
Las consideraciones que siguen refieren esencialmente al maltrato físico.
3. LAS LESIONES
Ya es clásico caracterizar las lesiones del niño maltratado por su multiplicidad,
antigüedad diversa, coexistencia de diferentes tipos lesionales y predilección por regiones
corporales expuestas (cabeza, cara, dorso).
El desafío para el pediatra consiste en poder sospechar el diagnóstico antes de que las
lesiones alcancen sus expresiones mayores.
Si bien la gravedad de las lesiones varía por su intensidad, mecanismo de producción y
topografía, siempre deben considerarse de mal pronóstico y de eventual compromiso
vital.
Se señalarán los patrones lesionales más frecuentes o más característicos del SNM.
3.4 Intoxicaciones
Las intoxicaciones también son un mecanismo productor de daño.
Dentro de los tóxicos empleados ocupan un lugar preferencial los medicamentos y, dentro
de éstos, los de acción sobre el sistema nervioso central.
Se ha dicho que para que se produzca el fenómeno del SNM debe existir un niño especial,
un agresor y un detonante.
Se mostrarán algunas cualidades de la víctima, el maltratador y el ambiente, que han sido
reconocidas como factores de riesgo.
4.3 El ambiente
Es conocido que el maltrato infantil no respetó épocas ni regímenes sociales.
Por otra parte, estudios realizados en diversos países coinciden en señalar que en modo
alguno es un fenómeno exclusivo de las familias carenciadas desde el punto de vista
socioeconómico o cultural. Igualmente, la valoración del medio resulta fundamental para
distinguir lo que puede ser un auténtico maltrato de ciertas conductas dañosas aceptadas
por el entorno cultural de determinada familia.
El maltrato se produce en una familia disfuncional, donde la violencia actúa compensando
las tensiones allí acumuladas, generadas y desarrolladas.
Las dificultades económicas -sea cual sea el nivel social de la familia- tienen importancia
como generadoras de estrés, ansiedad y agresividad. Idéntico papel juegan las tensiones y
frustraciones del ámbito laboral.
Se ha destacado el papel del hacinamiento como favorecedor del alcoholismo y la
agresividad, al tiempo que se asocia con mayor riesgo de abuso sexual. .
Cobra particular relevancia la situación de la pareja. Entre los niños maltratados se
detecta un claro predominio de padres con uniones inestables, o en crisis. Ofrecen mayor
riesgo las parejas en las edades extremas.
Sobre el fondo descrito, habitualmente se agregan detonantes de menor significación
(como la enuresis, la negativa del niño a alimentarse, un llanto que interrumpe el coito de
los padres), que sobrepasan la capacidad de adaptación del maltratador y disparan la
respuesta violenta.
Los días en que ocurre el maltrato se vinculan a la presencia de los factores
desencadenantes. Los fines de semana parecen tener un mayor riesgo, probablemente
derivado de un mayor consumo de alcohol y mayor tiempo de contacto del niño con sus
maltratadores.
5. DIAGNOSTICO
Dejando de lado los casos extremos con una presentación clínica florida, el diagnóstico
positivo de SNM requiere la participación de un equipo multidisciplinario, que cuente con
el aporte del pediatra, el psiquiatra infantil y de adultos, el asistente social y el médico
legista.
En la mayoría de los casos se realiza un primer "diagnóstico de sospecha", en general, a
cargo del pediatra, pero en el que los maestros juegan un papel importante y creciente.
En otros casos son parientes o vecinos quienes denuncian situaciones que perciben como
de maltrato.
Para el diagnóstico de SNM se toman en cuenta datos del interrogatorio y el examen
clínico, los extraídos de la encuesta social y, eventualmente, de algunos exámenes
complementarios.
Dentro del interrogatorio, debe pesquisarse la existencia de los factores de riesgo ya
señalados referentes al niño, los presuntos maltratadores, la familia y su entorno. La
historia clínica del niño puede aportar otros datos de interés, como la sucesión de
"accidentes", múltiples internaciones, elementos de la historia perinatal que sugieran
rechazo al embarazo no deseado, el control pediátrico del niño, el cumplimiento de las
inmunizaciones, etcétera. Es típica la no correspondencia entre las lesiones constatadas y
la causa a que se atribuyen, así como la consulta tardía.
Del examen físico se destaca la observación de la actitud del niño. Es típica, pero no
constante, la postura temerosa, el rechazo a la mano del examinador y mirada de miedo.
El estado general, la valoración del estado nutricional, la higiene, la vestimenta pueden
traducir una omisión en los cuidados elementales.
El examen debe ser completo y sistemático, orientado al hallazgo de las lesiones típicas
en las topografías habituales. El examen ginecológico y perineoanal nunca debe omitirse.
Dentro de los exámenes complementarios se destacan la radiografía del esqueleto (por la
importancia de la presencia de fracturas actuales o consolidadas desapercibidas), el fondo
de ojo y la ecografía o tomografía de cráneo (por la gravedad de las lesiones
meningoencefálicas) y el hemograma y el estudio de la crasis (para descartar que las
lesiones equimóticas de piel obedezcan a un trastorno hematológico). En los casos del
abuso sexual es imprescindible investigar enfermedades de transmisión sexual-por su
importancia diagnóstica y terapéutica, y eventualmente como prueba judicial- y practicar
test de embarazo en las niñas púberes.
6. CONDUCTA
La conducta ante la sospecha de SNM consiste en referir al niño a un ámbito asistencial
adecuado.
El niño debe quedar internado hasta que se pueda confirmar o descartar el diagnóstico. Se
subraya la importancia de la internación que, por un lado, separa al niño transitoriamente
del hogar presuntamente maltratador y, por otro, elimina la obligación de afirmar o
descartar el diagnóstico prematuramente. Hay que tomar en cuenta que la sola evolución
es un elemento diagnóstico de la mayor importancia, al demostrar si las lesiones
sospechosas persisten, se desarrollan o tienden a desaparecer una vez que el niño fue
separado del ambiente.
Además, con la internación se gana tiempo para lograr la participación de todo el equipo
asistencial, reinterrogar a los familiares, lograr un mejor vínculo con el niño orientado a
recabar su versión de los hechos e indicar los exámenes complementarios que se estimen
convenientes.
Más allá de las respuestas judiciales, cuando se diagnostica el SNM la obligación esencial
del médico consiste en poner en marcha un plan terapéutico que incluya al niño y sus
maltratado res, quienes, en todo caso, son víctimas de patología social, familiar o
psicológica. Por otra parte, la ayuda terapéutica al maltratador representa, de hecho, lo
mejor a ofrecer al niño maltratado, cuyo principal soporte afectivo, en la mayoría de los
casos, no deja de ser sus propios victimarios.
Con respecto a la denuncia, no existe aún en nuestro país una pauta por todos aceptada.
El dilema se debe resolver ante cada situación concreta sobre la base de considerar:
2. el enorme daño que puede ocasionar una intervención policial, o incluso judicial,
injustificada;
Para los casos en que no existe un diagnóstico positivo, pero sí un elevado índice de
sospecha basada en elementos concretos, unido a la existencia de factores de riesgo, es
aconsejable la comunicación escrita al Juzgado de Menores, incluyendo informe
pediátrico, social, médico-legal y psiquiátrico. Con ello se asegura conservar un valioso
antecedente que puede ser decisivo en caso de existir una nueva intervención en el fu-
turo.
Cuando la situación sea de riesgo pero sin elementos concluyentes, parece recomendable
manejar el caso dentro del sistema sanitario, recurriendo a controles pediátricos
programados en policlínicas periféricas y a visitas domiciliarias sorpresivas del Servicio
Social. De acuerdo al cumplimiento del plan de controles y de la evolución clínica del niño
podrá recurrirse, de ser necesario, a la denuncia judicial.
Lo señalado anteriormente no pretende ser un algoritmo de pautas de conductas, sino
criterios generales aplicables sobre el supuesto de la siempre compleja singularidad que
encierra cada niño real o presuntamente maltratado.